CC BY
143КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Е.С. Мазур, Е.Р. Гайда, 2013 Для корреспонденции
УДК 616.89-008:159.942.5 Мазур Елена Степановна - кандидат психологических наук,
старший научный сотрудник отделения проблем реабилитации
Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Государственный
научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (499) 727-34-60
E-mail: [email protected]
Е.С. Мазур2, Е.Р. Гайда2
Нарушения личностной саморегуляции
при переживании эмоциональной травмы у пациентов
с пограничными психическими расстройствами
Impairments in personality self-regulation in patients with borderline mental disorders experiencing an emotional trauma
E.S. Mazuri, E.R. Gayda2
Described are personality self-regulation impairments in patients with borderline mental disorders experiencing emotionally traumatic events. Three levels of self-regulation are discussed—semantic, emotional, and somatic. An innovative author's technique «Somatic code» designed for investigation of somatic experiences of trauma is highlighted. Key words: personality, self-regulation, emotional trauma, corporeality, borderline mental disorders
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет»
1 The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Moscow Municipal Psychological and Pedagogical University
Описаны нарушения личностной саморегуляции у пациентов с пограничными психическими расстройствами, переживающих эмоциональные травмы. Представлена саморегуляция на 3 уровнях - смысловом, эмоциональном и соматическом. Описана оригинальная авторская методика «Соматический код» для исследования телесных переживаний при травме. Ключевые слова: личность, саморегуляция, эмоциональная
травма, телесность, пограничные психические расстройства
Психотравмирующий фактор играет ведущая роль в возникновении и развитии пограничных психических расстройств (ППР), которые характеризуются также взаимосвязью психических расстройств с соматическими проявлениями, вегетативными дисфункциями и с личностно-типологическими особенностями больных [1]. Тяжелая психическая травма, как правило, вызывает ограничение или искажение функционирования личности, запуская сложный процесс патогенеза [25].
Среди многообразного круга психотравмирующих ситуаций можно выделить три вида травмы: шоковые травмы, связанные с событиями угрозы жизни; эмоциональные травмы, возникающие в межличностных отношениях и связанные с утратой или с угрозой утраты близкого, потери самоценности личности, своего «Я», и травмы развития, понимаемые как травмы детского возраста, которые привели к формированию нарушений структур характера [12, 16, 18]. В клинике погра-
56
Е.С. Мазур, Е.Р. Гайда
ничных состояний в настоящее время наибольшее распространение получили эмоциональные травмы, которые вызваны ситуациями утраты или угрозы утраты значимых близких - «значимого другого» (смертью, разводом, конфликтом, смертельной болезнью близкого). Актуальным является исследование психологического воздействия эмоциональных травм на больных с ППР в целях построения новых эффективных программ реабилитации и психотерапии. Сохраняют свою значимость научные исследования механизмов личностной саморегуляции при переживании разного рода психических травм, включая эмоциональные.
Современные исследования в области клинической психологии показывают, что процесс саморегуляции играет важную роль и является необходимым условием преодоления психотравмирующих ситуаций, выхода из жизненных кризисов, разрешения конфликтов [3, 4, 8]. Понятие саморегуляции было введено как способность личности к опосредованию, сознательному и произвольному управлению своим поведением, как устойчивое свойство зрелой личности [7]. Саморегуляция в более широком смысле рассматривается как системный процесс, обеспечивающий адекватную условиям изменчивость и пластичность жизнедеятельности на любом ее уровне [24]. Психологические исследования свидетельствуют, что у больных с психическими расстройствами происходит нарушение разных уровней и аспектов личностной саморегуляции. В литературе описаны нарушения смыслового уровня саморегуляции [8, 2, 13] при пограничных расстройствах, исследованы нарушения эмоциональной саморегуляции [11] при депрессиях, представлены особенности саморегуляции на телесном уровне у больных с психосоматическими расстройствами [5, 20, 23, 26, 29].
Исследования личностной саморегуляции при психических травмах немногочисленны. В работе Е.С. Мазур [5] было показано, что при переживании психических травм при ППР нарушается вся система саморегуляции на разных взаимосвязанных уровнях - смысловом, эмоциональном и телесном. Акцент был сделан на исследовании смыслового и телесного уровней, которые особенно важны для разрешения травмы в процессе психотерапии. Были раскрыты динамика и восстановление личностной саморегуляции в ходе психотерапии травмы у больных с ППР и показано, что личностная саморегуляция является существенным условием для разрешения травмы. Однако проблема личностной саморегуляции у пациентов с ППР именно при эмоциональной травме прицельно не исследовалась. Актуальность данного исследования подтверждается тем фактом, что эмоциональная травма достаточно распространена в клинической практике и служит существенным фак-
тором развития пограничных психических расстройств. Подобное исследование проводилось впервые.
В данной статье мы представляем результаты исследования нарушений личностной саморегуляции при эмоциональной травме у пациентов с ППР. Опираясь на системную модель саморегуляции, мы рассматривали ее на нескольких уровнях: мотива-ционно-смысловом, эмоциональном и соматическом (телесном). Мотивационно-смысловая саморегуляция понималась как способность произвольно управлять мотивационно-смысловой сферой, т.е. самостоятельно определять и в случае необходимости менять свои цели, мотивы, смыслы. Под эмоциональной саморегуляцией мы подразумевали способность управлять своими эмоциональными переживаниями. Соматическая саморегуляция определялась нами как способность управлять своим телесным опытом, изменять свое телесное самоощущение. Под телесным самоощущением мы понимали общее самочувствие, основанное на телесных ощущениях, которые сопровождались некоторой эмоциональной и смысловой оценкой (отношением). В общем, выделялись позитивное и негативное телесное самоощущении, комфортное и дискомфортное самоощущения. Телесное самоощущение отражало общее целостное переживание своего тела.
Мы использовали термин соматической саморегуляции в отличие от телесной саморегуляции, рассматривая телесный опыт в более целостном, соматическом контексте, с точки зрения более широких взаимосвязей телесных процессов с другими психическими процессами (например, с эмоциональными, смысловыми, поведенческими, образными). В случае соматической саморегуляции изменения на уровне телесных ощущений сопровождаются связанными с ними изменениями на уровне эмоций, смыслов, образов, действия, поведения. Наше понимание соматической саморегуляции опирается на ряд положений современной психотерапии. В гештальт-терапии этот уровень саморегуляции назван «организмическая саморегуляция» [22]. В соматической терапии травмы, разработанной П. Левином, саморегуляция на уровне тела рассматривается как работа гомеостазиса организма, направленная на поддержание состояния его внутреннего баланса и способствующая исцелению от травмы [15]. Саморегуляция понимается автором как естественная природная способность организма к самоорганизации, к самоисцелению [17]. И именно в ходе соматической терапии актуализируется саморегуляция на телесном уровне, в процессе которой происходят завершение реакций на травму, превращение дезадаптивных реакций в адаптивные, освобождение от травматических переживаний и симптомов. Саморегуляция в психотерапии травмы осуществляется в виде
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
57
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
соматического процесса, который проявляется в чувствовании, осознавании и трансформации телесных ощущений и связанных с ними смыслов, эмоций, действий, мотивов. Исследование соматической саморегуляции при переживании травмы при ППР является новым, перспективным и интересным направлением в современной клинической психологии. Целью нашего исследования было изучение эмоциональной и соматической саморегуляции во взаимосвязи со смысловой у больных с ППР, переживающих эмоциональную травму.
Материал и методы
Настоящее научное исследование было выполнено в отделе проблем реабилитации ГНЦССП им В.П. Сербского на базе специализированной клинической больницы №8 им. 3.П. Соловьёва «Клиника неврозов». Исследование личностной саморегуляции проводилось в 2 группах пациентов: в основной, состоявшей из пациентов с ППР, переживающих эмоциональную травму, и контрольной, состоявшей из пациентов без травмы. Каждая из исследуемых групп состояла из 30 пациенток в возрасте от 25 до 60 лет. Все пациенты были проконсультированы научными сотрудниками отделения.
В круг диагнозов, характерных для обеих из рассматриваемых групп, входили: депрессивный эпизод, реккурентное депрессивное расстройство, фобические тревожные расстройства, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, сомато-формные расстройства. У пациентов не было обнаружено хронических соматических заболеваний, а также органических поражений ЦНС.
В группе с эмоциональной травмой пациенты распределились следующим образом: 57,3% - пациенты, переживающие смерть близкого человека (детей, супругов, родителей); 31,2% - пациенты, переживающие болезненный разрыв отношений со значимыми близкими (развод, расставание); 8,4% - пациенты, переживающие конфликт с эмоционально значимыми людьми (угрозу разрыва отношений); 3,1% - пациенты, переживающие неизлечимую болезнь значимых близких и осуществляющие уход за ними (угрозу утраты). Подавляющая часть больных обратились за помощью в клинику спустя некоторое время после пережитой эмоциональной травмы (от 6 мес до 5 лет).
Изученные истории болезни показали, что у пациентов сохранялась актуальность травматических переживаний независимо от давности психо-травмирующего события. Большинство пациентов предъявляли жалобы на проблемы со сном (краткосрочность сна, невозможность заснуть), снижение аппетита, появление негативных телесных симптомов (боли в спине, повышение давления, головные боли головокружение, слабость и неустойчивостью в ногах), плаксивость, невозможность
справляться со своими эмоциями и отвлечься от травматических переживаний, снижение социальной активности, потерю интереса к жизни. Пациенты отмечали также появление у себя сильной тревожности, страхов за свою жизнь и здоровье, за здоровье близких, которые в большинстве случаев сопровождались негативными телесными ощущениями большой интенсивности (сердцебиением и болью в груди, слабостью и неустойчивостью в ногах т.д.). Данная симптоматика рассматривалась нами в связи с психотравмирующими переживаниями, она была связана также и с обострением болезненных проявлений пациентов.
Для исследования уровней личностной саморегуляции использовались следующие методики: для определения степени выраженности симптомов психической травмы - «Миссисипская шкала»: гражданский вариант Н.В. Тарабриной [27]; для выявления особенностей мотивационно-смыс-ловой саморегуляции - методика «Смысложизен-ные ориентации» (СЖО) Д.А. Леонтьева [10], «Уровень субъективного контроля» (УСК, вариант «Б», разработанный в НИПНИ им. Бехтерева), тест Амир-хана. Модифицированная методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, а также модифицированная «Пиктограмма» были направлены на исследование эмоциональной саморегуляции. Для изучения особенностей соматической саморегуляции при переживании травмы использовалась специально разработанная нами новая методика «Соматический код». Дополнительные сведения о состоянии всех уровнях саморегуляции давало клиническое интервью. Степень статистических различий независимых и зависимых выборок мы определяли с помощью {-критерия Стьюдента (р<0,05) [19].
Остановимся на методике «Соматический код» более подробно. Идея создания методики и название принадлежит Е.С. Мазур. Эта методика впервые использовалась в нашем научном исследовании эмоциональной травмы у больных с ППР. Методика позволяла исследовать выраженность телесных переживаний при травме и их динамику. При создании данной методики использовались некоторые идеи методики Г.А. Ариной «Семантический код» [28]. Согласно нашей методике «Соматический код», пациентам предлагалось оценить свои телесные ощущения в разных частях тела. Эти ощущения были выбраны на основе обобщения данных практической психотерапевтической работы с травмами, с использованием методов соматической терапии травмы [6, 12, 15]. Это были, с одной стороны, негативные телесные ощущения, которые отражали активацию травматического опыта («воронку травмы»), с другой стороны, позитивные телесные ощущения, которые отражали ресурсные состояния, а также ощущения, возникающие при освобождении от симптомов травмы в процессе психотерапии
58
Е.С. Мазур, Е.Р. Гайда
(«воронку исцеления») [15]. Были выбраны 20 пар противоположных телесный ощущений (например, напряжение-расслабление; замирание-пульсация; холод-тепло; спокойствие-возбуждение, сжатие-расширение, удовольствие-неудовольствие и др.) или шкалы, которые предлагалось оценить для каждой выбранной части тела по 10-балльной системе, отражающей выраженность ощущений (от «минус 5» до «5», где «минус 5» являлось крайней степенью негативных ощущений, а «5» - позитивных). Методика была оформлена в виде опросника. Полученные данные исследовались следующим образом.
1. Результаты, полученные по шкалам, обрабатывались методом факторного анализа. Шкалы мы объединяли в группы, которые отражали симптомы травмы на уровне тела и восстановление позитивного телесного самоощущения после разрешения данных симптомов. Были выделены следующие группы или факторы: «Управляемость» -способность управлять телесными ощущениями, «Диссоциация» - потеря связанности телесного чувствования, «Сжатие» - реакция телесной мобилизации для противостояния травме и «Телесное самоощущение» - эмоциональное оценивание телесных ощущений. Эти факторы, согласно работам по исследованию травмы в области соматической психологии [6, 12, 18], отражали базовые симптомы психической травмы на уровне тела и их разрешение в процессе терапии травмы.
2. Для каждого испытуемого был рассчитан общий балл по каждой группе для всех выбранных частей тела. Расчет общих баллов осуществлялся путем сложения положительных и отрицательных оценок по шкалам, входящим в состав выделенных групп.
Методика «Соматический код» позволила исследовать нарушение соматической саморегуляции у пациентов в виде снижения способности к изменению общего телесного самоощущения при эмоциональной траве, а также в виде преобладания травматических телесных симптомов на уровне разных частей тела.
Результаты и обсуждение
Степень выраженности симптомов психической травмы мы исследовали с помощью методики «Миссисипская шкала». Пациенты были отнесены к группе без травмы, если степень выраженности симптомов травмы по шкале методике была ниже 90 баллов (90 баллов - норма), а к группе в травмой были отнесены пациенты, переживающие эмоциональную травму и имевшие показатели по шкале методики гораздо выше 90 баллов (от 100 баллов и выше).
Вначале был проведен сравнительный анализ нарушений мотивационно-смысловой саморегуляции у пациентов с эмоциональной травмой и без
100 80 60 40 20
1* 2* 3* 4* 5* 6*
□ Пациенты с эмоциональной травмой 80 25 20 19 13 22
■ Пациенты без эмоциональной 97 32 28 25 20 29
травмы
I11H1
Рис. 1. Сравнительные данные результатов диагностики по методике «Смысложизненные ориентации» для групп пациентов с эмоциональной травмой и без травмы
Шкала по вертикали содержит баллы оценок смысловых ориен-таций для групп; по горизонтали - шкалы методики: 1 - «Общий показатель» (средняя норма - 95,76); 2 - «Цель» (средняя норма - 29,38); 3 - «Процесс жизни» (средняя норма - 28,8); 4 - «Результативность жизни» (средняя норма - 23,3); 5 - Локус контроля «Я» (средняя норма - 18,58); 6 - Локус контроля «Жизнь» (средняя норма - 28,7); * - различие баллов между группами по шкале статистически значимо.
нее. Оценивалась способность исследуемых пациентов к произвольной постановке целей, задач и смыслов, а также выявлялись различия между исследуемыми группами. Полученные результаты диагностики по методике «Смысложизненные ориентации» представлены на рис. 1.
Как видно на рис. 1, различия между группами статистически значимы по всем указанным шкалам (р<0,05). У пациентов с эмоциональной травмой в гораздо большей мере снижена способность к целеполаганию и поиску новых жизненных смыслов (шкала «Цель») по сравнению с пациентами без травмы. Дополнительные данные клинического интервью свидетельствовали о потере пациентами с эмоциональной травмой своих жизненных смыслов. Так, многие пациенты с переживаниями горя говорили: «Я не знаю ради чего теперь жить...; буду просто доживать.», «Он был главным человеком в моей жизни, я жила для него», «Ничего меня теперь в жизни не радует. ». Большинство пациентов отмечали у себя чувство беспомощности, безнадежности.
Переживание невосполнимой утраты, ощущение того, что они не в силах ничего изменить и вернуть, сопровождается потерей веры в способность влиять на свою жизнь, склонностью к фатализму, убежденностью в том, что жизнь человека неподвластна сознательному контролю, что бессмысленно что-либо загадывать на будущее. Об этом свидетельствуют данные шкал «Локус контроля "Я"» и «Локус контроля "Жизнь"». Пациенты с эмоциональной травмой имеют статистически значимо более низкие баллы по данным шкалам, чем пациентам
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
80 -| 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -
1* I 2* | з* 141 5 ' 6* 1 7* 1 8* 1 9' □ Пациент с эмоциональной травмой ■ Пациент без травмы
Рис. 2. Сравнительные данные для групп пациентов с эмоциональной травмой и без травмы по методике «Самооценка» Дембо-Рубинштейн
Шкала по вертикали содержит уровень выраженности самооценки в баллах для групп; по горизонтали - шкалы методики: 1 - «Активность»; 2 - «Воля»; 3 - «Раздражительность»; 4 - «Сдержанность»; 5 - «Эмоциональность»; 6 - «Самоконтроль»; 7 - «Уравновешенность»; 8 - «Гневливость»; 9 - «Самоценность»; 10 - «Целостность»; * - различие баллов между группами по шкале статистически значимо.
с ППР без травмы (см. рис. 1) (р<0,05). Эти данные указывают на потерю смысла жизни.
У пациентов с ППР ( без психотравмы) показатели по всем шкалам методики СЖО близки к показателям нормы (см. в пояснениях к рис. 1). Так, данные по шкале «Цель» соответствуют норме. По материалам интервью, для этих пациентов главной целью было восстановление своего состояния, выздоровление. Это указывает, что способность к целеполаганию у пациентов без психотравмы сохранялась. Данные интервью подтвердили, что преобладающая часть этих пациентов верила в то, что им под силу влиять на события своей жизни. У них сохранялась осмысленность будущей жизни. На вопрос о том, каким они видят свое будущее, большинство пациентов делали оптимистичные прогнозы: «Буду нянчиться с внуками... надеюсь, что это состояние не вернется больше», «Поеду в дом отдыха.».
Способность к саморегуляции в виде способности контролировать свое поведение было исследовано с помощью методики «Уровень субъективного контроля». Было выявлено, что пациенты с эмоциональной травмой имеют статистически значимо (р<0,05) более низкий уровень субъективного контроля, чем пациенты без травмы, прежде всего по шкалам: «Область достижения», «Область неудач», «Семья». Эти сферы оказываются наиболее уязвимыми при эмоциональной травме, так как сама травма чаще всего оказывается связана с потерей отношений в семье. Переживание ощущения своего бессилия
при травме сопровождалось потерей способности менять свое поведение в жизненной ситуации.
По результатам теста Амирхана выявились различия в предпочтении копинг-стратегий у пациентов с эмоциональной травмой и пациентов без травмы. Копинг-стратегии в данном исследовании мы рассматриваем как способы саморегуляции на уровне поведения, имеющие тесную связь с мотивацион-ной структурой личности.
Результаты теста выявили, что пациенты с эмоциональной травмой по сравнению с пациентами без травмы в меньшей степени ориентированы на преодоление проблем и больше склонны к избеганию. Это подтверждалось и данными клинического интервью. Пациенты с эмоциональной травмой старались ограждать себя от переживаний, связанных с травмой. Многие из них, описывая свое состояние, говорили, что стараются гнать от себя негативные мысли о произошедшем событии, не обсуждать болезненные темы с родными и друзьями. Самым простым и безболезненным способом для себя пережить травму они считали возможность отвлечься.
Пациентам с эмоциональной травмой также было свойственно избегать обращаться за социальной поддержкой. У 28% пациентов данной группы преобладал низкий уровень по шкале «Поиск социальной поддержки», тогда как у пациентов без травмы - всего у 9%.
В целом у пациентов с эмоциональной травмой значительно преобладала мотивация к избеганию.
Исследование эмоциональной саморегуляции у сравниваемых групп пациентов выявили некоторые различия. В модификации методики «Самооценка» Дембо-Рубинштейн пациентам было предложено оценить себя по шкалам: «Активность», «Воля», «Раздражительность», «Сдержанность», «Эмоциональность», «Самоконтроль», «Уравновешенность», «Гневливость», «Самоценность», «Целостность». Данные шкалы выражали оценки разных аспектов способности пациентов регулировать свои эмоциональные переживания.
На рис. 2 видна общая тенденция к более низким показателям самооценок по всем шкалам у пациентов с эмоциональной травмой по сравнению с пациентами без травмы. Эти различия оказались статистически значимы (р<0,05), кроме таких шкал, как «Сдержанность», «Эмоциональность» и «Гневливость». Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов, переживающих эмоциональную травму, гораздо в большей степени, чем у пациентов без травмы, нарушается способность к эмоциональной регуляции. Для данной группы пациентов характерно нарушение способности управлять своими эмоциональными переживаниями, повышение раздражительности. По данным клинического интервью выяснилось, что пациентам с травмой трудно справляться
60
Е.С. Мазур, Е.Р. Гайда
с негативными переживаниями, которые проявляются в постоянных воспоминаниях о случившемся, сопровождающихся чувствами отчаяния, безысходности, ощущением их «неподвластности»: «. боль настолько сильна, чувства сильнее меня». Также пациентам с эмоциональной травмой свойственно снижение общей жизненной активности и волевых процессов (в большей степени, чем для больных контрольной группы). Различия между сравниваемыми группами показаны на рис. 2. Особенно значимые различия отмечаются в сфере самоотношения - ценности себя и общего ощущения себя (шкалы «Самоценность», «Целостность»). Для пациентов, переживающих эмоциональную травму, в большей степени характерно негативное самовосприятие, которое выражается в виде снижения чувства собственной ценности. Анализ данных клинической беседы показал, что большинство данных пациентов отмечают у себя ощущение хаоса внутри: «Не могу понять, что с моими чувствами, тело тоже как будто не мое. ». Они связывают подобное состояние с сильным чувством вины, а также потерей ранее ценных для них жизненных смыслов. Клиническое интервью свидетельствует о том, что утрата самоценности при переживании эмоциональной травмы тесно связанна с утратой главного смысла жизни, заключающегося в отношениях с близким человеком - в «значимом другом». Понятие «значимый другой» было введено Н. БиШуэп [17] в 1930-е годы и определялось как личность, «отраженная субъективность которой оказывает влияние на других людей». В отечественной психологии А.В. Петровским [30] была разработана вероятностно-факторная модель, позволяющая оценить основные черты, которыми наделяется «значимый другой»: властность, рефе-рентность, эмоциональная привлекательность. По мнению Г.В. Старшенбаума [24], понятию потери «значимого другого» соответствует определение «объектная утрата».
Общими для обеих групп является снижение способности ощущать свои эмоции по отношению к событиям настоящей жизни - их яркость и полноту. Об этом свидетельствуют статистически значимое снижение по шкале «Эмоциональность» (р<0,05) и данные клинического интервью. Пациенты отмечали, что перестают чувствовать как позитивные, так и негативные эмоции, например, гнев: «Я замечаю, что не испытываю гнева, мне просто все безразлично.». Выявилась повышенная раздражительность, которая не воспринималась больными как эмоция, а характеризовалась как результат постоянного внутреннего напряжения. Обнаружено, что пациенты с эмоциональной травмой с особой яркостью и интенсивностью ощущали лишь эмоции, связанные с травмой, были фиксированы на них, в то время как другие эмоции теряли яркость и полноту. Наиболее сильными для данной группы паци-
ентов были чувства вины, отчаяния, беспомощности, боли. Это свидетельствует о потерей способности ощущать боле широкий круг эмоциональных переживаний. Можно сказать, что у пациентов нарушался нормальный здоровый баланс переживания негативных и позитивных чувств, преобладала фиксация на сильных негативных травматических переживаниях.
Результаты методики «Пиктограмма» выявляли способность к опосредованию травматических эмоциональных переживаниях у пациентов обеих групп. Было обнаружено некоторое снижение уровня опосредования эмоционально значимых слов для пациентов с эмоциональной травмой (56% по сравнению с 61% общего опосредования). Этот факт указывает на ослабление способности регуляции эмоций, связанных с травмой, фикси-рованность на негативных переживаниях, неспособности занять отстраненное отношение к ним. У данной группы пациентов само содержание рисунков отражало наличие сильных травматических переживаний (например: на слова «разлука», «печаль», «гнев» многие пациенты рисовали гроб, кресты или плачущие лица). У пациентов с ППР без травмы значимого снижения уровня опосредования эмоционально значимых слов выявлено не было (65% по сравнению с 68% общего опосредования).
Остановимся более подробно на особенностях соматической саморегуляции, выявленных с помощью методики «Соматический код». Применяя данную методику, мы выделили 4 фактора оценки телесного опыта - управляемость, сжатие, диссоциация, телесное самоощущение.
На рис. 3 отражена степень значимости различий между показателями исследуемых групп по шкале «Управляемость», обозначаемой нами как способность управлять телесными ощущениями, переживаемыми в области разных частей тела. В целом выявилось, что способность к произвольному управлению своими телесными ощущениями у пациентов с эмоциональной травмой снижена в гораздо большей степени, чем у пациентов без травмы (р<0,05).
Статистический анализ значимости различий показал, что у пациентов с эмоциональной травмой в наибольшей степени происходит снижение способности к управляемости ощущениями тела в области ног, стоп, плеч, головы, грудной клетки (р<0,05). Управляемость в области головы снижается в наибольшей степени (у пациентов с травмой -около 0 баллов, у пациентов без травмы - более 9 баллов). Пациенты отмечали у себя преобладание ощущений обездвиженности, неконтролируемости, бессилия.
Сравнение данных по шкале «Диссоциация» показало, что пациентам с эмоциональной травмой больше, чем пациентам без травмы, свойственна
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
61
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
14 121086420
-2- у 1 2
□ Ноги* 12 5,7
■ Стопы* 12,5 4,2
□ Руки 10,5 5,9
□ Спина 8,3 3,2
■ Плечи* 10,6 4
□ Шея 8,5 2,5
■ Голова* 9,1 -0,06
□Живот 7,9 6,4
■ Грудная клетка* 10,5 3,2
12-, 1086-
4-
2-
1 2
□ Ноги 10,2 5,5
■ Стопы* 8,2 2,6
□ Руки 7,4 5,7
□ Спина 3,7 -0,3
■ Плечи* 5,9 -0,5
□ Шея 5,5 0,4
■ Голова 6,3 1,2
□Живот 9 8
■ Грудная клетка 6,1 2,9
Рис. 3. Сравнительные данные оценки телесных ощущений для групп пациентов с эмоциональной травмой и без травмы по фактору «Управляемость»
Шкала по вертикали содержит баллы оценки телесных ощущений для групп; по горизонтали - группы: 1 - пациенты без эмоциональной травмы; 2 - пациенты с эмоциональной травмой; * - различие баллов между группами по шкале статистически значимо.
Рис. 4. Сравнительные данные оценки телесных ощущений для групп пациентов с эмоциональной травмой и без травмы по шкале «Диссоциация»
Шкала по вертикали содержит баллы оценки диссоциации для групп; по горизонтали - группы: 1 - пациенты без эмоциональной травмы; 2 - пациенты с эмоциональной травмой; * - различие баллов между группами по шкале статистически значимо.
6 —]
1 2
□ Ноги 1,8 -0,9
■ Стопы* 2,4 -3
□ Руки 4 3,6
□ Спина* -1,2 -6,9
■ Плечи* 0,6 -7,1
□ Шея -0,7 -6
■ Голова* -0,4 -7,7
□Живот 5,4 4,6
■ Грудная клетка* 3,1 -3,3
Рис. 5. Сравнительные данные оценки телесных ощущений для групп пациентов с эмоциональной травмой и без травмы по шкале «Сжатие»
Шкала по вертикали содержит баллы опенки сжатия для групп; по горизонтали - группы: 1 - пациенты без эмоциональной травмы; 2 - пациенты с эмоциональной травмой; * -различие баллов между группами по шкале статистически значимо.
склонность к диссоциации, которая проявляется в значительном снижении телесной чувствительности в различных частях тела.
У пациентов с эмоциональной травмой по сравнению с пациентами без травмы диссоциация более выражена в области стоп и плечей (рис. 4). Чувствительность в этих частях тела у данной группы в большей степени снижена. Кроме того, пациенты как с травмой, так и без нее отмечали снижение способности чувствовать телесные ощущения в области спины. Необходимо отметить, что наименее подверженной диссоциации у пациентов с эмоциональной травмой оказалась область живота, а у пациентов без травмы - область ног. Эти данные могут свидетельствовать о сохранности ресурсных позитивных ощущений в этой области тела и возможности использовать их в процессе саморегуляции.
Сравнение данных 2 исследуемых групп по шкале «Сжатие» (рис. 5) показывает, что у пациентов с травмой почти все части тела, кроме рук и живота, подвержены негативным ощущениям сжатия, сдавливания. Сжатие отражает базовый симптом травмы, вызванный реакцией мобилизации организма при встрече с травмой.
По сравнению с пациентами без эмоциональной травмы у пациентов с травмой в значимой степени сжатию подвержены стопы, спина, плечи, голова, грудная клетка. Данная группа пациентов сильнее
62
0
Е.С. Мазур, Е.Р. Гайда
всего ощущает сжатие в голове. Пациенты без эмоциональной травмы самое сильное сжатие отмечают в спине, которое было существенно меньше (-1,2) по сравнению с сжатием у пациентов с травмой (-6,9).
Сравнение данных оценки общего телесного самоощущения по шкале «Самоощущение» (рис. 6) у 2 исследуемых групп пациентов обнаружило, что у пациентов с травмой выявилось снижение общего эмоционально-позитивного самоощущения на уровне тела и преобладание негативного телесного самоощущения (р<0,05). В этой группе пациентов негативные телесные ощущения в большей степени оценивались как неприятные и сопровождались негативным эмоциональным отношением. Данные, полученные в клиническом интервью и в процессе терапевтической работы, показали, что негативные телесные ощущения часто сопровождались негативными чувствами, например, ощущение неустойчивости в ногах - чувством тревоги, а ощущение боли в груди - чувством вины и бессилия, что выражало преобладание общего негативного телесного самоощущения. На рис. 6 показано, что у пациентов без эмоциональной травмы телесные ощущения в меньшей степени сопровождаются негативной оценкой и отрицательным эмоциональным отношением, у них преобладало позитивное отношение. У пациентов с эмоциональной травмой, как правило, ощущения во всех частях тела, кроме рук, сопровождаются негативным эмоциональным отношением либо недостаточным позитивным отношением.
У пациентов с эмоциональной травмой, как показал статистический анализ, телесные ощущения в области плеч, шеи, головы в большей степени (р<0,05) сопровождаются негативным эмоциональным отношением (оценкой). Пациенты были фиксированы на негативных телесных ощущениях и не способны были самостоятельно изменить их. Это подтверждается данными клинического интервью. Описывая свои ощущения в теле, пациенты отмечали, что эти ощущения их пугают, приводят в отчаяние из-за невозможности от них избавиться, мешают нормально жить и привлекают внимание.
Проведенное нами исследование обнаружило, что у пациентов с эмоциональной травмой преобладали негативные телесные ощущения во всем теле, особенно в стопах, спине, плечах, голове и грудной клетке. Для пациентов данной группы характерны фиксация на негативных телесных ощущениях, потеря или снижение способности изменять и управлять своими телесными ощущениями, а также преобладание негативного общего телесного самоощущения. Эти данные свидетельствуют о нарушении способности соматической саморегуляции. Интересно, что позитивные телесные ощущения при травме сохранялись лишь в отдельных областях тела (руки
8 6420
-8- у 1 2
□ Ноги 4,5 -0,7
■ Стопы 7,3 -0,4
□ Руки 7,4 4,3
□ Спина 3,2 -3,2
■ Плечи* 6 -4
□ Шея* 2,2 -4,6
■ Голова* 4,3 -6,6
□Живот 7,8 0,6
■ Грудная клетка 7,9 1
Рис. 6. Сравнительные данные оценки телесных ощущений для групп пациентов с эмоциональной травмой и без травмы по шкале «Самоощущение»
Шкала по вертикали содержит балловые данные для групп; по горизонтали - группы: 1 - пациенты без эмоциональной травмы; 2 - пациенты с эмоциональной травмой; * - различие баллов между группами по шкале статистически значимо.
и живот) и в дальнейшем могли быть использованы в качестве телесного ресурса для восстановлении соматической саморегуляции в процессе терапии.
У больных без эмоциональной травмы негативные телесные ощущения выражены были в гораздо меньшей степени и только в отдельных частях тела в виде сжатия (в спине, шее и голове). Симптомов диссоциации и потери управляемости своими телесными ощущениями обнаружено не было. Преобладало общее позитивное телесное самоощущение (самочувствие), что являлось косвенным подтверждением сохранности соматической саморегуляции, направленной на поддержание состояния телесного благополучия, поддержание баланса телесных ощущений. Таким образов, у пациентов сохранялась возможность использования позитивных телесных ощущений как ресурсов для управления своим телесным состоянием.
Результаты исследования соматической саморегуляции обнаруживают ее нарушение в виде потери управляемости телесным опытом, фиксации на негативных телесных ощущениях. В исследовании получены новые интересные данные о выраженности травматического телесного опыта в области разных частей тела, а также о выраженности позитивного телесного опыта. Выявлены некоторые части тела, которые включены в реакцию на травму. Эти данные могут быть использованы при выбо-
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ре специфических психотерапевтических методов воздействия на травму.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что у пациентов с пограничными психическими расстройствами, переживающих эмоциональную травму, происходит нарушение личностной саморегуляции на разных уровнях:
• на эмоциональном уровне снижаются способность к управлению своими эмоциональными переживаниями, самоконтроль, формируется стремление к избеганию негативных эмоций травмы. Это выражается в чрезмерной фикси-рованности на травматических переживаниях, в потере способности переживать более широкий круг эмоций, в нарушении баланса позитивных и негативных эмоций;
• на соматическом уровне нарушается произвольная регуляция телесными переживаниями, что находит выражение в фиксации на негативных телесных ощущениях, в затруднениях их изменений и прежде всего в тех частях тела, которые вовлечены в реакцию на травму. Наруше-
ния соматической саморегуляции проявляются в телесных симптомах сверхсжатия и оцепенения, диссоциации, потере управляемости телесным опытом, а также в потере общего позитивного телесного самоощущения; • на мотивационно-смысловом уровне нарушается система прежних жизненных целей и смыслов, что проявляется в виде снижения целе-полагания, потере жизненно важных смыслов. Выявлено преобладание негативного осмысления в тех сферах жизни, которые связаны с утратой. Значительно снижена уверенность в своих силах и способности управлять событиями своей жизни. Обнаружено преобладание у пациентов мотивации к избеганию и прежде всего - в тех областях жизни, которые затронуты травмой (семья, отношения). Полученные данные могут быть использованы для подбора эффективных методов психологической реабилитации и психотерапии, направленных на активизацию процессов личностной саморегуляции у пациентов с ППР, переживающих эмоциональные травмы.
Сведения об авторах
Мазур Елена Степановна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Гайда Евгения Ярославовна - выпускница аспирантуры ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет» E-mail: [email protected]
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2000.
2. Берток Н.М. Жизненные стереотипы больных истерией как особая форма нарушения саморегуляции: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 1988.
3. Василюк Ф.Е. Психология переживания. - М., 1984.
4. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. -М., 1960.
5. Дорожевец А.Н. Когнитивные механизмы адаптации к кризисным событиям // Журн. практ. психолога. - М., 1998. -№ 4.
6. Ингл Дж. Случай краткосрочной терапии травмы // Консультативная психология и психотерапия. - 2011. - № 2.
7. Зейгарник Б.В. Опосредование и саморегуляция в норме и патологии.// Вестн. Моск. ун-та. Сер. Психология. -1981. - № 2. - С. 9-15.
8. Зейгарник Б.В, Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психол. журн. -1989. - № 2. - С. 122-132.
9. Кровяков В.М. Психотравмотология. - 2005.
10. Леонтьев Д.А. Тест смысло-жизненных ориентаций. -М., 2000.
11. Кулыгина М.А. Психологические факторы эмоциональной регуляции поведения при депрессии: Автореф. дис. . канд. психол. наук. - М., 1992.
12. Левин П. Пробуждение тигра. Исцеление травмы. - М.: АСТ, 2007.
13. Мазур Е.С. Роль личностной саморегуляции в процессе психотерапии психической травмы у пациентов с пограничными психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 6. - С. 58-63.
14. Мазур Е.С. Смысловая регуляция деятельности: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 1983.
15. Мазур Е.С. Соматическая терапия психической травмы // Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. В.А. Тихоненко. - М., 2005. -С. 17-40.
64
Е.С. Мазур, Е.Р. Гайда
16. Мазур Е.С. Психическая травма и психотерапия // Моск. психотер. журн. Спецвыпуск: работа с психической травмой. - 2003. - № 1. - С. 31-51.
17. Мазур Е.С., Гайда Е.Я. Случай работы с психической травмой // Консультатив. психология и психотер. - 2010. -№ 4. - С. 68-87.
18. Марчер Э, Олларс Л., Бернарж. Травма рождения: метод разрешения // Моск. психотер. журн. Спецвыпуск: работа с психической травмой. - 2003. - № 1. - С. 31-51, 92-120.
19. Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования: анализ и интерпретация данных. -СПб., 2008.
20. Николаева В.В., Арина Г.А. Клинико-психологические проблемы психологии телесности // Психол. журн. - 2003. -Т. 24, № 1. - С. 119-126.
21. Петровский А.В. Трехфакторная модель значимого другого // Вопр. психологии. - 1991. - № 1.
22. Перлс Ф, Гудмен П. Теория гештальт-терапии. - М., 2001.
23. Рупчев Г.Е. Психологическая структура внутреннего телесного опыта при соматизации: На модели соматоформ-
ных расстройств: Дис. ... канд. психол. наук: 19.00.04. -М., 2001.
24. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психология. - СПб.: Питер, 2005.
25. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных психических расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
26. Тихоненко В.А. Проблемы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами // Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. В.А. Тихоненко. - М., 2005. -С. 6-16.
27. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса. Ч. 1, 2. - М., 2007. - Ч. 2.
28. ТхостовА.Ш. Психология телесности. - М.: Смысл, 2002.
29. Чебакова Ю.В. Психологическая саморегуляция телесных феноменов у больных с соматической патологией: Дис. ... канд. психол. наук: 19.00.04. - М., 2006.
30. Sullivan H.S. The Interpersonal Theory of Psychiatry. -N.Y., 1953.
#
65
