CC BY
502ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Е.С. Мазур, 2010 УДК 616.89-008-08
Для корреспонденции
Мазур Елена Степановна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (499) 727-34-60 Е-таН: [email protected]
Е.С. Мазур
Роль личностной саморегуляции в процессе психотерапии психической травмы у пациентов с пограничными психическими расстройствами
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
#
Personal self-regulation in psychotherapy of traumas in patients with borderline psychic disorders
E.S. Mazur
Disturbances in personal self-regulation in patients with borderline psychic disorders suffering from psychic traumas and its restoration during psychotherapy are described. A special program for psychotherapy of psychic trauma is presented with emphasis on application of a new approach - somatic therapy of trauma. Results of experimental-psychological research and records of psychotherapeutic work are highlighted. It is demonstrated that restoration of self-regulation is an essential condition for overcoming of psychic traumas. Key words: psychological trauma, psychotherapy, personality, self-regulation, psychogenic
Описаны особенности нарушения личностной саморегуляции у пациентов с пограничными психическими расстройствами, переживающих психические травмы, и ее восстановление в ходе психотерапии. Представлена специальная программа по психотерапии психической травмы, акцент сделан на новом методе - соматической терапии травмы. Раскрыты результаты экспериментально-психологического исследования и материалы психотерапевтической работы. Показано, что восстановление саморегуляции личности является необходимым условием преодоления психических травм.
Ключевые слова: психическая травма, психотерапия, личность, саморегуляция, психогении
В последние десятилетия значительно выросла распространенность пограничных психических расстройств (ППР), включающих широкий спектр невротических и личностных нарушений. Существенной характеристикой ППР является ведущая роль психотравмирующего фактора в возникновении и декомпенсации болезненных проявлений, а также взаимосвязь психических расстройств с соматическими проявлениями, вегетативными дисфункциями и с личностно-типологи-ческими особенностями больных [1]. Тяжелая психическая травма, как правило, вызывает ограничение или искажение функционирования личности, запуская сложный процесс патогенеза [19].
Чрезвычайная распространенность в наши дни психотравмиру-ющих событий делает особенно актуальным поиск новых методов психологической реабилитации для пациентов с ППР, подверженных воздействию психических травм. Поиск эффективных методов психотерапии травмы должен опираться на знание психологических механизмов психических расстройств, вызванных такого рода воздействиями. Одним их таких механизмов является механизм личностной саморегуляции. Настоящая статья посвящена раскрытию роли
58
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
Е.С. Мазур
и динамики личностной саморегуляции в процессе психотерапии у пациентов с ППР, переживающими разного рода психические травмы.
Современные исследования в области клинической психологии показывают, что процесс саморегуляции играет важную роль и является необходимым условием преодоления психотравмирующих ситуаций, выхода из жизненных кризисов, разрешения конфликтов [2, 4, 6]. Понятие саморегуляции было введено как способность личности к опосредованию, к сознательному и произвольному управлению своим поведением, как устойчивое свойство зрелой личности [5, 6]. Саморегуляция в более широком смысле рассматривается как системный процесс, обеспечивающий адекватную условиям изменчивость и пластичность жизнедеятельности на любом ее уровне [18]. Психологические исследования свидетельствуют о том, что при травмах у больных с психическими расстройствами происходит нарушение разных уровней и аспектов личностной саморегуляции. В литературе описаны нарушения смыслового уровня саморегуляции [7, 9, 13], исследованы нарушения эмоциональной саморегуляции [8]. Работы в области современной психотерапии показывают, что психические травмы затрагивают также процессы саморегуляции на телесном (организмическом) уровне. Этот уровень пока достаточно слабо представлен в научных исследованиях. В гештальт-терапии он назван организмической саморегуляцией [17]. В телесно-ориентированной психотерапии, в частности, в одном из ее современных направлений -соматической терапии травмы, разработанной П. Левином, телесная саморегуляция рассматривается как работа гомеостазиса организма, направленная на поддержание состояния его внутреннего баланса и способствующая исцелению от травмы [10]. Саморегуляция понимается автором как естественная природная способность организма к самоорганизации, к самоисцелению. П. Левин подчеркивал существенную роль соматического (телесного) аспекта регуляции для возникновения и разрешения симптомов травмы. Травматические симптомы, по его мнению, формируются в результате прерывания телесной защитной реакции бегства или борьбы как естественного ответа организма на травматическое событие [11]. И именно в ходе соматической терапии актуализируется саморегуляция на телесном уровне, в процессе которой происходит завершение незавершенных телесных реакций и освобождение от травматических переживаний и симптомов. Саморегуляция в психотерапии травмы осуществляется в виде соматического процесса, который проявляется в чувствовании, осознавании и трансформации телесных ощущений.
Проблема выявления роли и динамики личностной саморегуляции при переживании психической травмы в ходе психотерапии при ППР слабо иссле-
дована и интересна для дальнейшей научной и практической разработки.
В отделе проблем реабилитации ГНЦССП им. В.П. Сербского нами было проведено научное исследование роли и динамики личностной саморегуляции в процессе психотерапии травм у пациентов с ППР. Кроме того, была разработана и реализована специальная программа психотерапевтической работы с последствиями разного рода психических травм у данной группы пациентов.
Теоретической базой исследования стала психологическая концепция, которая рассматривает личностную саморегуляцию как системное образование с разными уровнями функционирования [7]. Мы выделили смысловой, эмоциональный и телесный уровни саморегуляции, которые могут взаимодействовать между собой и взаимовлиять друг на друга. В работе был сделан акцент на уровнях смысловой и телесной саморегуляции, которые мало исследованы и особенно важны для разрешения травмы.
В основу исследования были положены гипотезы о том, что личностная способность к саморегуляции нарушается при психической травме у больных с ППР и эффективное преодоление травм требует восстановления процессов личностной саморегуляции. Предполагается, что личностная способность к саморегуляции будет восстанавливаться в ходе психотерапии травмы и выступит в качестве важного условия для разрешения травмы. Восстановление телесного уровня саморегуляции активизирует смысловой и эмоциональный уровни саморегуляции.
Целью исследования явилось изучение динамики личностной саморегуляции - ее нарушения и восстановления - у пациентов с ППР, переживающих психические травмы, в процессе специально разработанной программы травмотерапии.
В исследовании использовался методический комплекс, включающий в себя как психологические опросники, так и экспериментально-психологические методики, направленные на изучение динамики саморегуляции на смысловом, эмоциональном и телесном уровнях. Применялись следующие методики: клиническая беседа, анализ истории болезни, пиктограмма, модифицированный вариант методики «самооценка» (Дембо-Рубинштейн), тест смыс-ложизненных ориентаций - СЖО (Д. Леонтьев), тест уровня субъективного контроля - УСК (Е.Ф. Бажин), тест «индикатор стратегии преодоления» (Амирхан), клинический опросник Б^-90.
Экспериментально-психологическое обследования проводилось дважды - до и после психотерапии. Результаты обследования дополнялись данными наблюдения и описаниями вербальных, эмоциональных и поведенческих проявлений пациентов в ходе психотерапии. Это позволило проследить динамику восстановления процессов личностной саморегуляции при психотерапии.
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
59
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
Психотерапевтическая работа у пациентов с ППР с психическими травмами проводилась по специально разработанной программе. Эта программа была создана нами на основе многолетней работы на клинических базах Отдела пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского: на базе Клинической психиатрической больницы № 12 и Специализированной клинической больницы № 8 им. З.П. Соловьева (Клинике неврозов) [12, 14].
Программа по работе с травмой строилась на основе интеграции ряда психотерапевтических подходов и включала целый комплекс методов и техник психотерапии. Основным и ведущим в нашей программе был метод соматической терапии травмы, специально созданный для разрешения травматических симптомов и исцеления от травмы [11]. Этот метод достаточно новый для отечественной психотерапии. В нашей программе он впервые использовался для терапии травм у пациентов с ППР. Соматическая терапия делает акцент на работу с телесными аспектами травматического опыта, и в нашей работе она использовалась для восстановления именно телесной саморегуляции. Саморегуляция восстанавливалась на основе развития и использования внешних и внутренних ресурсов, причем значительная роль отводилась ресурсам тела. Согласно определению, ресурсы -это то, что помогает человеку сохранять и поддерживать ощущения себя и своей внутренней целостности перед лицом возможного разрушения при травме; это позитивное ощущение себя, которое сопровождается позитивным телесным самоощущением [11]. В ходе соматической терапии происходило превращение дезадаптивных травматических реакций в адаптивные защитные реакции, пациентов учили сознательно управлять своими ресурсами для того, чтобы освободиться от травматических симптомов. В программе широко использовались разнообразные соматические техники, которые позволяли прорабатывать целостное травматическое переживание, задействуя не только уровень телесной саморегуляции, но и уровни смысловой и эмоциональной саморегуляции [14].
В качестве дополнительных в программе применялись методы экзистенциальной терапии и гештальт-терапии. Методы экзистенциальной терапия были направлены на восстановление смыслового уровня саморегуляции. Они использовались для поддержания процесса смысловой трансформации травматических переживаний: на работу с «глубинными смыслами» пациентов, нарушенными травмой и затрагиющими отношение к себе, к собственной жизни, к своему будущему [3, 15, 20]. Методы гештальт-терапии прежде всего были ориентированы на активацию эмоционального уровня саморегуляции. Использовался гештальт-метод работы с травмой как с незавершенным действием [15]. Гештальт-техники работы с чувствами, с телом,
техники диалога создавали возможности завершить переживания травмы на разных уровнях [16].
Интегративное сочетание в программе указанных подходов, методов и техник психотерапии позволяло осуществить целостную многоуровневую работу процесса личностной саморегуляции на смысловом, эмоциональном и телесном уровнях и преодолеть и завершить травму.
Практическая работа по разрешению психических травм у пациентов с ППР соответствовала принципам и задачам психотерапии травмы (травмо-терапии) [14]. Она проводилась в форме групповой психотерапии и включала 4 этапа.
Первый этап - этап адаптации - был направлен на создание групповой атмосферы безопасности, доверия и открытости, на установление эмоциональных контактов, основанных на поддержке, понимании, принятии и сопереживании между членами группы. Данные групповые и межличностные отношения выступали в качестве внешних ресурсов, необходимых для разрешения психической травмы. Здесь широко использовались методы гештальт-терапии
Основная задача второго этапа - этапа работы с ресурсами - состояла в развитии внутренних ресурсов пациентов как средств саморегуляции. Здесь использовались телесные техники на создание ощущения опоры, внутреннего баланса, равновесия, центрированности, на развитие способности к телесному осознавания. На этом этапе у пациентов формировался опыт переживания своего тела как источника позитивных ощущений. Эти позитивные телесные ощущения использовались пациентами в качестве ресурсов для саморегуляции своего внутреннего состояния в целях поддержания и сохранения состояния спокойствия и комфорта.
На третьм этапе - этапе работы с травматическим опытом - решались задачи переработки собственно травматических переживаний и разрешения психологических травмы пациентов. Психотерапия здесь была направлена на освобождение от травматических симптомов, изменение смысла психотравмы, поиск выхода из травматической ситуации. Внутренние ресурсы использовались в качестве средства саморегуляции для разрешения травматического переживания. Широко применялась техника «соматического переживания», сочетающая в себе работу с «воронкой травмы» и «воронкой исцеления». Для работы с глубинными травматическими смыслами также применялись техники экзистенциального поиска.
На четвертом этапе психотерапии травмы подводились итоги проделанной работы. Подводя итоги, пациенты завершали переживание травмы и выходили на новый уровень осмысления своего травматического опыта - на уровень философского осмысления жизненных трудностей, на уровень жизненной философии.
60
Е.С. Мазур
В психотерапевтической работе приняли участие 8 пациентов с депрессивными психическими расстройствами, в анамнезе перенесшие интенсивное психотравмирующее воздействие в виде утраты близкого человека (смерть, развод), затянувшегося межличностного конфликта, угрозы неизлечимого заболевания. Все пациенты находились на лечении в специализированной клинической больнице № 8 им. З.П. Соловьева (Клинике неврозов). Психотерапевтическая группа работала в течение месяца, 2 раза в неделю, и включала 10 занятий. Помимо групповой работы по запросу некоторых пациентов проводились индивидуальные психотерапевтические сессии.
Результаты проведенного экспериментального исследования и практической психотерапевтической работы с пациентами выявили отчетливые нарушения и позитивную динамику личностной саморегуляци в процессе психотерапии. Данные проводимых методик показали динамику саморегуляции на смысловом, эмоциональном и телесном уровнях.
При первом обследовании методикой «самооценка» у пациентов было обнаружено снижение самооценок по шкалам «Здоровье», «Эмоциональная устойчивость», «Счастье», «Уверенность в себе», также было отмечено расхождение реальных и желаемых самооценок по этим шкалам. Эти данные указывают на преобладание негативного самоотношения, на ослабление личностной саморегуляции, которое уменьшает ощущение устойчивости, уверенности, чувство психического и физического благополучия. Результаты повторного обследования обнаружили рост самооценки пациентов и высокий процент совпадения их желаемых и реальных самооценок по указанным шкалам: «Здоровье» - 87,5%, «Эмоциональная устойчивость» и «Уверенность в себе» - 62,5%, «Счастье» - 50% случаев. Рост позитивного самоотношения после терапии травмы указывает на усиление смысловых, эмоциональных и телесных аспектов саморегуляции, связанных с ощущением счастья, эмоциональной устойчивости, уверенности и здоровья. Особенно обращает на себя внимание усиление устойчивости и уверенности. Эти экспериментальные данные совпадали с материалами психотерапевтической работы. По материалам групповой психотерапии, эмоциональная устойчивость проявлялась у пациентов в ощущениях спокойствия, внутреннего равновесия, уверенности. Она сопровождалась усилением телесной опоры. Пациенты обретали способность сохранять спокойствие, чувствовать себя более уверенно и управлять своим поведением в эмоционально-напряженных ситуациях. Эти данные указывают также, что в ходе психотерапии происходит восстановление личностной саморегуляции, проявляющееся в усилении таких качеств, как эмоциональная устойчивость, уверенность.
Первое обследование методикой «пиктограмма» выявило снижение уровня опосредования эмоционально-значимых слов (47% по сравнению с 57% общего опосредования), что указывает на ослабление способности регуляции травматическими эмоциями. Результаты повторного обследования выявляют рост у пациентов способности к общему опосредованию (18%) и опосредованию эмоционально значимого материала (22%). Эти данные указывают на восстановление, усиление эмоционального уровня саморегуляции в процессе терапии травмы.
Тест СЖО выявил отчетливое снижение показателей при травме, что указывало на неверие в свои силы, отсутствие перспектив жизни и снижение ее осмысленности. Повторное исследование тестом СЖО после проводимой терапии обнаружило статистически значимую позитивную динамику показателей по группе пациентов (р<0,05) по шкалам «Осмысленность жизни», «Процесс», «Локус контроля "Я"» и «Локус контроля "Жизнь"». Эти данные свидетельствовали о восстановлении, усилении у пациентов способности к смысловой регуляции, что проявлялось в развитии ощущения включенности в жизнь и ее большей осмысленности, в возникновении ощущения возможности контролировать свою жизнь и самостоятельно принимать и осуществлять свои решения.
На восстановление способности к смысловой саморегуляции также указывали данные теста УСК. Результаты этого теста показали статистически значимую позитивную динамику (р<0,05) изменений показателей по ряду шкал: по шкале общей интернальности, интернальности в области семейных отношений, здоровья, достижений и в области межличностных отношений. Обращает на себя внимание тот факт, что изменения затрагивают те сферы жизни, которые связаны с содержанием психических травм больных. Эти данные указывает на усиление у пациентов после проводимой терапии способности активно воздействовать на события своей жизни, управлять своими реакциями на жизненные события, включая и травматические. Они также косвенно указывают на изменение смыслового отношения к травме.
О росте способности к личностной саморегуляции свидетельствовали также изменения реакции на травматические жизненные ситуации, выявленные при сравнении по данным теста Амирхана («индикатора стратегии преодоления») при первом и втором обследовании. Статистически значимые изменения (р<0,05) были получены по шкалам «Стратегия решения проблемы» и «Стратегия избегания», а также наблюдался рост использования конструктивной стратегии решения проблем. Эти данные указывают на усиление активного и самостоятельного участия пациентов в преодолении жизненных кризисов и травматических событий.
Российский психиатрический журнал № 6, 2010
61
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
Описанные изменения показателей саморегуляции по результатам проведенного исследования свидетельствуют о восстановлении процессов саморегуляции на эмоциональном и смысловом уровнях в ходе психотерапии, направленной на разрешение психологических травм.
Полученные нами данные позволяют говорить и о росте телесной саморегуляции в ходе психотерапии, о восстановлении и развитии у пациентов способности осознавать свои телесные переживания и процессы и управлять ими. На это указывали статистически значимые изменения (р<0,05) по ряду шкал теста Б^-90. У пациентов отмечалась позитивная динамика в виде снижения уровней соматизации, тревоги и депрессии при повторном обследовании по сравнению с первичным. Факт уменьшения уровня соматизации, на наш взгляд, свидетельствовал об уменьшении травматических психосоматических симптомов, об увеличении осознанности и управляемости пациентами своими телесными переживаниями. Эти изменения являются следствием восстановления телесной саморегуляции, которая усиливалась в результате проводимой соматической терапии травмы.
Материалы психотерапевтической работы также указывали на активизацию процессов саморегуляции на телесном уровне. При использовании метода «соматического переживания» осозна-вание и прослеживание динамики «неприятных» травматических телесных ощущений приводили к трансформации их в приятные здоровые ощущения. Например, ощущения тяжести, напряжения, дискомфорта, боли, дрожи у пациентов постепенно сменялись ощущениями приятного тепла, энергии, легкости, расслабленности. Данная смена ощущений стала проявлением процессов непроизвольной саморегуляции на телесном уровне. П. Левин связывал эти процессы с работой гомеос-тазиса, который поддерживает состояние внутреннего баланса и равновесия организма и принимает участие в восстановлении после травмы.
В результате проводимой соматической терапии у пациентов развивалось устойчивое позитивное телесное переживание, которое становилось внутренним ресурсом и использовалось пациентами в качестве средства саморегуляции для освобождения от травмы и сохранения позитивного самочувствия. К такому позитивному переживанию относилось ощущение спокойного и глубокого дыхания, внутренней целостности и уравновешенности, устойчивой телесной опоры, ощущение центрированности тела и др. По ходу психотерапии пациенты обучались использовать телесные ресурсы в целях произвольной саморегуляции своего состояния не только на групповых занятиях, но и в реальных жизненных ситуациях. Концентрируя свое внимание на позитивных ощущениях своего тела, дыхания, ощущении опоры в ногах, пациенты могли сохранять
внутреннее равновесие и управлять своим состоянием в ситуациях напряжения, ссор, конфликтов.
Анализ материалов психотерапевтических сессий показал, что изменения на телесном уровне саморегуляции сопровождались изменениями на смысловом и эмоциональном уровнях. Позитивная динамика телесных ощущений, как было описано выше, приводила к изменениям смысловых и эмоциональных переживаний травмы. Позитивные телесные состояния облегчали поиск смыслов, позволяли пациентам увидеть новый смысл психот-равмирующей ситуации и преодолеть фиксацию на негативных смыслах травмы. Пациенты начинали более спокойно принимать свою ситуацию и стремились позитивно переосмыслить травму для себя. Например, они начинали понимать, что случившееся помогает им меняться, стать более активными, самостоятельными, гибкими, уверенными. «Стать личностью», - как выразилась одна пациентка. Пациенты завершали переживание травмы, выходя на новый уровень осмысления полученного ими жизненного опыта: травма включалась в более широкий контекст опыта преодоления жизненных трудностей. Новые смыслы раскрывались пациентами часто в историях и притчах. Приведем пример некоторых смысловых позиций: «Все, что происходит, надо принимать спокойно», «Когда трудно, надо не замыкаться в себе, а идти к людям», «Надо делать то, что хочешь, самому строить свою судьбу». Можно сказать, что преодоление травм у пациентов завершалось при трансформации смысла травматического события и обретении новой смысловой направленности для будущей жизни. Завершение травмы требовало переработки целостного переживания травматического события, включая эмоциональные, смысловые и телесные переживания.
Результаты проведенного нами экспериментального исследования динамики саморегуляции, а также данные психотерапевтической работы свидетельствуют об эффективности проведенной психотерапии, направленной на позитивное разрешение психической травмы. В ходе психотерапии у пациентов происходило восстановление и усиление способности к личностной саморегуляции как некоторой внутренней работе по преодолению психотравмы и ее последствий.
Полученные данные подтверждают предположение о том, что для преодоления психологической травмы необходимо восстановление процессов личностной саморегуляции на смысловом, эмоциональном и телесном уровнях. Работа на телесной саморегуляции является существенным элементом эффективной психотерапевтической психотерапии по разрешению психической травмы.
Психотерапевтическая программа, предложенная в работе, может служить основой для построения реабилитационных мероприятий по разрешению психологических травм у пациентов с пограничными психическими расстройствами.
62
Литература
Е.С. Мазур
7.
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2000.
2. Берток Н.М. Жизненные стереотипы больных истерией как особая форма нарушения саморегуляции: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 1988.
Бъюдженталь Д. Искусство психотерапевта. - СПБ., 2001. ВасилюкФ.Е. Психология переживания. - М., 1984. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. -М., 1960.
Зейгарник Б.В. Опосредование и саморегуляция в норме и патологии // Вестн. Моск. ун-та. Сер. Психология. - 1981. -№ 2. - С. 9-15.
Зейгарник Б.В, Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии // Психол. журн. - 1989. -№ 2. - С. 122-132.
8. Кулыгина М.А. Психологические факторы эмоциональной регуляции поведения при депрессии: Автореф. дис. . канд. психол. наук. - М., 1992.
9. Леонтьев Д.А. Психология смысла. - М., 2001.
10. Левин П. Исцеление травмы: уроки природы // Моск. пси-хотер. журн. Спец. вып. «Работа с психической травмой». -2003. - № 1. - С. 53-69.
11. Левин П. Пробуждение тигра. Исцеление травмы. -М., АСТ, 2007.
12. Мазур Е.С. Гештальт-терапия пациентов с пограничными психическими расстройствами // Старые и новые проблемы
пограничной психиатрии / Под ред. Ю.А. Александровского. -М., 1997. - С. 132-142.
13. Мазур Е.С. Смысловая регуляция деятельности: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - М., 1983.
14. Мазур Е.С. Соматическая терапия психической травмы // Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сб. науч. тр. / Под ред. В.А. Тихоненко. - М., 2005. - С. 17-40.
15. Мазур Е.С. Экзистенциально-соматический подход в работе с психологической травмой // Психология телесности. -М., 2005. - С. 674-700.
16. Мазур Е.С. Эффект Зейгарник и концепция незавершенных действий в гештальт-терапии // Сб. матер. Моск. ин-та гештальта и психодрамы. - М., 1998. - С. 6-17.
17. Перлс Ф, Гудмен П. Теория гештальт-терапии. -М., 2001.
18. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных психических расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
19. Тихоненко В.А. Проблемы реабилитации больных с пограничными психическим и расстройствами//Нелекарственные методы реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами: Сб. науч. тр. / Под ред. В.А. Тихоненко. - М., 2005. - С. 6-16.
20. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. - М., 2004.
63
