CC BY
3
13. Цыганков Д. А., Поликутина О. М. Ожирение как фактор риска кардиоваскулярной патологии: фокус на ультразвуковые исследования. Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26. № 5. С. 170-175. [Tsygankov D. A., Polikutina O. M. Obesity as a risk factor for cardiovascular disease: focus on ultrasound. Russian Journal of Cardiology. 2021; 26 (5): 4371. (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.15829/ 1560-4071-2021-4371.
14. Корноухова Л. А. Значение предикторов кардио-васкулярных нарушений у пациентов с абдоминальным ожирением, неалкогольной жировой болезнью пе-
чени и различными компонентами метаболического синдрома // Медицинский алфавит. 2017. Т. 1. № 6. С. 51-56. [Kornoukhova L. A. Value of cardiovascular disorders' predictors in patients with abdominal obesity, nonalcoholic fatty liver disease and various metabolic syndrome components. Medical Alphabet. 2017; 1 (6): 51-56. (In Russ.)]
15. Yu S. R., Shin K. A. Visceral Adiposity Index and Lipid Accumulation Product as effective markers of different obesity phenotypes in Korean sdults: A cross-sectional analysis. Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2023; 16: 495-504. DOI: 10.2147/ DMS0.S397043.
УДК 680.09 DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-7-11
НАРУШЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛИ У ПАЛЛИАТИВНЫХ БОЛЬНЫХ: НАЗНАЧЕНИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ
1Гарагашева Е.П., 'Василькова Т.Н.,2Беленькая В.А., '2Вельчева А.И.
'ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: e.p.note@mail.ru
2ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5», Тюмень, Россия (625049, г. Тюмень, Московский тракт, 35а)
Цель исследования: оценить характер нарушений системной лекарственной терапии хронического болевого синдрома (ХБС) у больных паллиативного этапа наблюдения, получающих лечение в условиях общей лечебной сети. Обследовано 113 пациентов (средний возраст - 57,9±8,9 года) паллиативного этапа наблюдения с ХБС, из них 58 с жалобами на недостаточный болеутоляющий эффект (основная группа) и 55 с эффективным контролем боли (группа сравнения). В основной группе больных различные формы отклонений от рекомендованной системной лекарственной терапии, назначенной лечащим врачом, выявлялись в 58,6%. Это более чем в 2,5 раза превышало аналогичный показатель группы сравнения (21,8%). Наиболее частыми ошибками были: недостаточная доза анальгетика (20,7%) и несоответствие ее выраженности боли (13,8%), патофизиологическому механизму (19,0%), назначение болеутоляющих средств вне почасового режима («при болях») (13,8%). В группе сравнения подобные отклонения встречались реже (p<0,05) и не приводили к неудовлетворительному эффекту лечения, что подтверждает важность следования клиническим рекомендациям по фармакотерапии хронической боли. В заключение авторы делают вывод о необходимости повышения качества подготовки врачей общей лечебной сети и более широкого внедрения современных образовательных моделей в систему постдипломного образования.
Ключевые слова: боль, хроническая боль, лечение боли, ошибки в лечении боли, анальгетики, системная лекарственная терапия боли, паллиативная медицина.
VIOLATIONS IN DRUG THERAPY OF PAIN IN PALLIATIVE PATIENTS: PRESCRIPTION OF ANALGESICS
'Garagasheva E.P., 'Vasil'kova T.N., 2Belen'kaya V.A., 12Vel'cheva A.I.
'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya St., 54), e-mail: e.p.note@mail.ru 2City polyclinic No.5, Tyumen, Russia (625049, Tyumen, Moskovsky trakt, 35a)
The aim of the study was to assess the nature of violations in systemic drug therapy for chronic pain syndrome (CPS) in patients of the palliative stage receiving treatment in a general treatment network. 113 patients (average age - 57.9±8.9 years) of the palliative care stage with CPS were examined, 58 of them suffering from insufficient analgesic effect (main group) and 55 with effective pain control (comparison group). In the main group patients had various forms of deviations from the recommended systemic drug therapy prescribed by the attending physician, which were detected in 58.6%. This was more than 2.5 times higher than the same indicator in the comparison group (21.8%). The most common errors were the following: insufficient dose of analgesic (20.7%) and its inconsistency to pain severity (13.8%), pathophysiological mechanism (19.0%), prescription of painkillers outside the hourly regime - when "in pain" (13.8%). In the comparison group, such deviations were significantly less common (p<0.05) and did not lead to an unsatisfactory treatment effect, which confirms the importance of following clinical recommendations for pharmacotherapy of chronic pain. In conclusion, the authors highlighten, that it is necessary to improve the quality of training general practitioners within the healthcare network and to increase the range of up-to-date educational models into postgraduate medical education.
Keywords: pain, chronic pain, pain management, errors in pain management, analgesics, systemic drug therapy of pain, palliative medicine.
Введение
Улучшение доступности и качества медицинской помощи пациентам паллиативного этапа наблюдения является важной задачей здравоохранения. Исследования свидетельствуют о высокой потребности в этом виде системы поддержки в России [1, 2]. Совершенствование законодательной базы, расширение коечного фонда, перечня рекомендуемых лекарственных средств и другие организационные меры, проводимые в течение последнего десятилетия в нашей стране, способствовали значительному улучшению ситуации в рамках доступности и качества лечения для многих категорий паллиативных больных. Тем не менее дальнейшее совершенствование системы требует развития и ряда отдельных направлений [3, 4].
Одним из самых сложных остается вопрос лечения хронической боли (ХБ) как наиболее частого и тягостного синдрома, негативно влияющего на самочувствие, сон и эмоциональное состояние [5, 6], как правило, ограничивающего физическую активность и качество жизни пациентов [7]. Частота и причины хронической боли у отдельных категорий больных значительно различаются [8]. При распространенном раке ХБ страдают не менее 74% больных. Хроническая боль от умеренной до сильной присутствует примерно в 40-50%, очень сильная или мучительная - в 25-30% случаев [9]. При обращении этих лиц в специализированную клинику жалобы на сильную боль могут регистрироваться в 86% [10]. У больных ВИЧ частота выявления боли на этапе соматических осложнений достигает 83-90% со значительной долей нейропатичес-кой формы алгий, для лечения которой не существует патогенетически эффективного обезболивающего средства [11, 12]. При многих других заболеваниях и состояниях, приведших пациентов на паллиативный этап наблюдения, боль также входит в перечень наиболее распространенных симптомов. В этой связи главной задачей для многих специалистов первичного звена, оказывающих паллиативную поддержку, является организация медицинской помощи, направленной на максимальный контроль болевых проявлений и ассоциированных с ними симптомов [12, 13].
В 1986 году экспертами ВОЗ для лечения хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных была предложена трехступенчатая анальге-тическая лестница. Первый опыт в целом подтвердил эффективность предложенных принципов, но также показал, что в 10-15% случаев достичь необходимого уровня анальгезии не удается [9]. Среди причин, отмеченных уже на первых этапах, - недостаток анальгетиков и отдельных лекарственных форм, малая подготовка медицинского персонала, организационные и др. проблемы [10]. В дальнейшем, на фоне совершенствования системы паллиативной помощи, можно было ожидать улучшение ситуации. Однако исследования, проводимые спустя 20-30 лет, показали, что, несмотря на преодоление многих из отмеченных трудностей, доля пациентов, указывающих на недостаточный болеутоляющий эффект, напротив, возросла и по отдельным оценкам на текущий момент может достигать 30-40% [6, 14].
Анализ случаев неудовлетворительного лечения боли позволяет выделить среди всех причин как минимум три ключевые категории, условно разделив их по критерию участия в лечебном процессе. Среди них:
1. Врач и средний медицинский персонал -ошибки в диагностике и тактике лечения боли [15, 16].
2. Пациент и его: а) следование рекомендациям врача (положительный или отрицательный комплаенс); б) «болевое поведение» - изменение характера поведения под влиянием хронической боли, необходимости длительной поддерживающей болеутоляющей терапии и контроля / принятия других, ассоциированных с болью факторов (ограничение подвижности, потребность в уходе и др.) [17, 18].
3. Влияние немедиков (семья, близкие и др.), включая получаемую информацию из средств массовой информации (СМИ) и интернет-ресурсов.
На наш взгляд, такой вариант позволяет максимально персонифицировать работу с каждым пациентом и определить пути преодоления трудностей при разборе случаев «резистентного» болевого синдрома.
В предыдущих работах [19] нами были подробно рассмотрены вопросы приверженности терапии пациентов с хронической болью и выделены ключевые формы нонкомплаенса, снижающие эффективность контроля боли, даже в случаях назначения врачом анальгетиков, выполненных в соответствии с Клиническими рекомендациями Минздрава. Для преодоления подобных форм поведения больных нами также были предложены «микростратегии», использование которых в повседневной клинической практике позволяет медицинским работникам (врачи, медицинские сестры) значительно повысить вероятность следования пациентом врачебным рекомендациям. Однако это направление работы не исключает ошибок со стороны врача при проведении лекарственного контроля боли.
Цель настоящей статьи - оценить характер нарушений системной лекарственной терапии хронического болевого синдрома у больных паллиативного этапа наблюдения, получающих лечение в условиях общей лечебной сети.
Материал и методы
На первом этапе проведено сплошное невыборочное исследование 127 пациентов (мужчины - 60; женщины - 67), в возрасте от 33 до 83 лет (средний -57,9±8,9 года), наблюдающихся в первичном амбулаторном звене (городская поликлиника). У всех по результатам заключения врачебной комиссии ЛПУ был установлен диагноз онкозаболевания паллиативного этапа наблюдения. У женщин преобладал рак молочной железы (35,1%), у мужчин - новообразования простаты (25,7%).
Критериями включения в группу сплошного исследования были: 1) наличие ХБС различной степени выраженности; 2) наблюдение у врача первичного звена и наличие соответствующих назначений (болеутоляющие средства и коанальгетики).
По итогам первичного набора все пациенты были распределены на 2 группы:
- основная (п=58) - с жалобами на недостаточный болеутоляющий эффект на фоне приема назначенных врачом препаратов (критерий - наличие болей, оцениваемых по НОШ в 2 и более баллов). Степень выраженности боли вне лекарственного контроля у этих пациентов составляла: ХБС1 (слабая боль) - 19 (32,8%), ХБС2 - 27 (46,5%), ХБС3 - 12 (20,7%);
- сравнения (п=55) - пациенты, указывающие на достаточный болеутоляющий эффект (при оценке по НОШ - 0-1 балл). Данная группа была сформирована с учетом критериев сопоставимости по степени выраженности боли с основной. ХБС1 (слабая боль) -
присутствовал у 17 (30,1%), ХБС2 - 26 (47,1%), ХБС3 -12 (21,8%). Четырнадцать пациентов, не соответствующих критериям сопоставимости, из дальнейшего исследования были исключены.
Для оценки интенсивности боли использовалась Нумерологическая оценочная шкала (НОШ) -от 0 до 10 баллов. Анализ характера системной лекарственной терапии проводился путем непосредственного опроса пациентов и их близких, изучения медицинской документации, дневниковых записей больных и других доступных источников. Соответствие назначаемой болеутоляющей терапии клини-
ческой ситуации оценивали согласно Клиническим рекомендациям Минздрава [31].
Математическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica. Для сопоставления частот использовался критерий х2. За достоверность различий принимали р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Различные формы нарушений при назначении лекарственной терапии анальгетиками ХБС выявлены у 46 из 113 больных, включенных в исследование, структура которых представлена в таблице.
Таблица
Нарушение системной лекарственной терапии анальгетиками ХБС у больных паллиативного этапа наблюдения
№ Вид нарушений при назначении анальгетиков Группа
основная п=58 сравнения п=55
п % п %
1 Недостаточная суточная доза *12 20,7 2 3,6
2 Несоответствие анальгетика механизму боли *11 19,0 1 1,8
3 Несоответствие анальгетика силе боли (некорректная оценка силы боли) *8 13,8 2 3,6
4 Назначение «при болях» (т.е. по показаниям) *8 13,8 2 3,6
5 Отмена неопиоидных анальгетиков при назначении опиатов (при наличии показаний для параллельного применения НПВП) *7 12,1 1 1,8
6 Несоблюдение необходимой кратности анальгетика по часам 5 8,6 2 3,6
7 Назначение двух анальгетиков одной группы: а) НПВП+НПВП; б) опиат (опиоид) + опиат (опиоид) 4 6,9 1 1 1,8 1,8
8 Назначение более сильных анальгетиков при неиспользовании максимальных суточных доз слабых 3 5,2 1 1,8
9 Превышение суточной дозы 3 5,2 2 3,6
10 Системное применение анальгетиков в инъекционной форме 3 5,2 - -
11 Другие 3 5,2 1 1,8
12 Нарушений всего *67 115,5 16 29,1
13 Всего больных с нарушениями в назначениях лекарственной терапии *34 58,6 12 21,8
14 Среднее количество нарушений в назначении лекарственной терапии на 1 больного с нарушениями 1,97 1,33
15 Среднее количество нарушений лекарственной терапии на 1 больного из группы в целом 1,15 0,29
Примечание: * - статистическая значимость различий (р<0,05).
Можно отметить, что в основной группе больных с недостаточным болеутоляющим эффектом те или иные формы отклонений от рекомендованной системной лекарственной терапии, назначенной лечащим врачом, выявлялись у 58,6% лиц. Это более чем в 2,5 раза превышало аналогичный показатель у пациентов, указывающих на достаточный болеутоляющий эффект, - 21,8% (группа сравнения).
В структуре нарушений у пациентов основной группы наиболее часто (20,7%) регистрировалось назначение недостаточной суточной дозы анальгетика, необходимой для эффективного контроля боли в каждом конкретном случае. Как правило, это явление отмечалось при выписке слабых (трамадол, просидол и др.) и сильных (морфин, фентанил, тапентадол) опиатов. Пациентам назначались минимальные суточные дозы этих препаратов с выдачей на руки (по рецепту) соответствующего количества, кратного упаковке.
При опросе больные нередко указывали на высказываемые при этом опасения врача и/или медицинской сестры в отношении «особого» внимания в использовании «наркотических» анальгетиков, подчеркивание нежелательности повышения дозы, возможного развития «привыкания» или наркозависимости. Анализ этих ситуаций позволяет квалифицировать их как описываемый в литературе феномен «опиофобии». Например, по данным А. ЗДага1атЬош с соавторами (2019), опиофобию признают основным препятствием для надлежащего обезболивания 69,8% врачей, и у 49,3% это определяет их нежелание назначать опио-иды при средней и тяжелой боли [20].
По нашим наблюдениям, подобные ограничения суточной дозы приводили к соответствующему расчету выдаваемого на руки анальгетика на будущий период с рекомендованной явкой за следующей партией препарата. В этой ситуации следование подобным
ограничительным врачебным рекомендациям с расчетом выписанного анальгетика на весь период вело к неполучению болеутоляющего эффекта. Из боязни нарушить рекомендации большинство пациентов прибегало к дополнительному приему неопиатных лекарств, доступных в общей аптечной сети, как правило, в дозах, значительно превышающих максимальную суточную.
Другим вариантом назначения некорректной суточной дозы являлись случаи при переводе больного с одного опиатного анальгетика на другой (например, морфин ^ ТТС фентанила или оксикодон + налоксон). Как правило, ведущей причиной было игнорирование врачом рекомендованных таблиц или электронного калькулятора эквивалентных доз препаратов, реже -случаи отсутствия в территориальной аптеке соответствующей дозировки препарата.
Чуть с меньшей частотой (19,0%) регистрировалось несоответствие анальгетика механизму боли. Большинство подобных нарушений касалось случаев неправильной оценки нейропатического ХБС, связанного с вовлечением в патологический процесс периферических нервных структур. Типичная клиническая симптоматика (боль жгучая, как «электрический разряд», парастезии и др.) не оценивалась корректно, и вместо назначения препаратов соответствующего класса (антиконвульсанты) пациентам рекомендовалось использование периферических или опиатных анальгетиков. Подобная тактика нередко создавала иллюзию «резистентного» болевого синдрома и у трех пациентов (5,2%) вела к необоснованному повышению дозы опиатных анальгетиков вместо применения адъювантных средств, с патогенетически ожидаемым положительным эффектом (что и подтвердили дальнейшие наблюдения за этими больными).
Большинство из отмеченных выше трех групп факторов также было среди причин, квалифицированных как «несоответствие анальгетика силе боли» (15,5%).
У 13,8% больных основной группы прием обезболивающих средств был рекомендован по показаниям («при болях»), вместо кратного почасового приема очередной дозы согласно фармакокинетической длительности действия препаратов, и до первых алгиче-ских признаков - «по часам» [13]. В этих ситуациях возобновление боли по мере окончания действия предыдущей дозы анальгетика часто являлось основанием оценки пациентами проводимой терапии как малоэффективной и заставляло их запрашивать назначение более сильных средств, что нередко способствовало еще большему отклонению от рекомендованных стандартов фармакотерапии.
Близким по характеру нарушений было несоблюдение необходимой кратности анальгетика по часам (8,6%), например, при трехкратном назначении интервал между приемами вместо расчетных 8 мог варьировать от 6 до 12 часов. В этих случаях, при формально достаточной суточной дозе анальгетика, смещение в ту или иную сторону нередко приводило к появлению «прорывных» болей, что также негативно отражалось на самочувствии пациентов.
Отмена периферических анальгетиков при назначении опиатов как ошибка лечебной тактики отмечена 12,1% больных. Сохранение параллельного применения НПВП у этих пациентов было обусловлено доминированием воспалительного компонента в патогенезе боли (подтвержденная при КТ-контроле
инвазия опухоли в окружающие мягкие ткани, пара-неопластический артрит и др.). Отказ от подавления циклооксигеназных механизмов в этих случаях мог акцентировать ноцицептивный компонент, что не только проявлялось усилением боли на фоне назначения опиатов, но и способствовало потребности в повышении их дозы.
Реже (6,9%) выявлялись нарушения в виде одновременного назначения двух анальгетиков одной группы. Среди них: морфин + трамадол или промедол, ТТС фентанила + морфин. Подобное смешивание препаратов часто приводит к усилению негативных эффектов каждого из них.
У трех больных (5,2%) отмечено назначение более сильных анальгетиков при неиспользовании максимальных суточных доз слабых, что может рассматриваться как необоснованный переход на следующую ступень «болеутоляющей лестницы».
Еще одной выявленной формой нарушения, отмеченной только у пациентов основной группы, было системное применение анальгетиков в инъекционной форме. У трех больных (5,2%) трамадол, промедол или морфин длительное время назначался парентерально, при отсутствии ограничений доступности неинвазивных препаратов и противопоказаний к их применению (дисфагия, кахексия, аллергия и др.).
В целом, обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что нарушения в лекарственной терапии у пациентов с жалобами на недостаточный болеутоляющий эффект достаточно распространены (в среднем на каждого - 1,15 ошибки) и разнообразны. В группе сравнения спектр отклонений от стандартов лечения также достаточно широк, однако эти негативные явления встречаются практически в 4 раза реже и на 1 больного приходится лишь 0,29 нарушения. Можно с достаточной долей уверенности предположить, что именно меньшая подверженность этих больных некорректным назначениям со стороны медицинского персонала во многих случаях позволяет избежать ситуаций недостаточного контроля болей.
Вместе с тем отсутствие замечаний к лекарственной терапии у 41,4% лиц основной группы с жалобами на сохраняющуюся боль и указывающих на необходимость повышения эффективности контроля алгиче-ских проявлений свидетельствует об участии других, не связанных с врачебными назначениями, факторов. Среди них могут быть приверженность к лечению самих пациентов, их эмоциональное состояние, вмешательства третьих лиц (близкие, средства массовой информации) и другие факторы.
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что случаи некорректного лекарственного контроля хронической боли у пациентов паллиативного этапа наблюдения достаточно распространены. При ведении этих больных в условиях амбулаторно-поликлинического звена наиболее частыми ошибками являются: недостаточная доза анальгетика и несоответствие ее выраженности боли, патофизиологическому механизму, назначение болеутоляющих средств вне почасового режима («при болях»). В этой связи повышение уровня знаний медицинского персонала общей лечебной сети по основам лекарственного контроля хронического болевого синдрома и необходимости следования в назначениях клиническим рекомендациям, внедрение современных образователь-
ных моделей следует рассматривать как необходимые и важные элементы работы системы постдипломного образования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Готовкина М. С. Паллиативная помощь в современной России: социологическая оценка // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Философия. Социология. Право. 2013. № 23 (166). С. 69-75. [Gotovkina M. S. Palliative care in modern Russia: a sociological assessment. Scientific bulletin of Belgorod State University. Series: Philosophy. Sociology. Right. 2013; 23 (166): 69-75. (In Russ.)]
2. Галиулина О. В., Лапик С. В., Набойченко Е. С. и др. Актуальные аспекты организации медико-социального сопровождения лиц пожилого и старческого возраста с множественными хроническими заболеваниями // Академический журнал Западной Сибири. 2019. Т. 15. № 4. С. 57-58. [Galiulina O. V., Lapik S. V., Naboichenko E. S., at al. Current aspects of the organization of medical and social support for elderly and senile people with multiple chronic diseases. Academic Journal of West Siberia. 2019; 15 (4): 57-58. (In Russ.)]
3. Чайковская М. В., Кутергин А. В., Зырянова О. И. и др. Медицинское сопровождение паллиативного пациента // Научный форум. Сибирь. 2020. Т. 6. № 1. С. 67-70. [Oiaikovsky M. V., Kutergin A. V., Zyryanova O. I. et al. Medical support of a palliative patient. Scientific Forum. Siberia. 2020; 6 (1): 67-70. (In Russ.)]
4. Петров И. М., Мальцева О. Н., Спадерова Н. Н. Информационная среда пациентов геронтологического профиля и ее восприятие // Академический журнал Западной Сибири. 2019. T. 15. № 6. С. 32-34. [Petrov I. M., Mal'tseva O. N., Spaderova N. N. The information environment of gerontological patients and its perception. Academic Journal of West Siberia. 2019; 15 (6): 32-34. (In Russ.)]
5. Зотов П. Б., Любов Е. Б., Фёдоров Н. М. и др. Хроническая боль среди факторов суицидального риска // Суици-дология. 2019. Т. 10. № 2. С. 99-115. [Zotov P. B., Lyubov E. B., Fyodorov N. M. et al. Chronic pain among suicidal risk factors. Suicidology. 2019; 10 (2): 99-115. (In Russ.)] DOI: 10.32878/ suiciderus.19-10-02(35)-99-115.
6. Fumic Dunkic L., Hostic V., Kustura A. Palliative treatment of intractable cancer pain. Acta Clin. Croat. 2022 Sep; 61 (Suppl 2): 109-114. DOI: 10.20471/acc.2022.61.s2.14.
7. Зотов П. Б., Любов Е. Б., Скрябин Е. Г., Гарагаше-ва Е. П. Качество жизни в клинической практике // Девиан-тология. 2022. Т. 6. № 2. С. 48-56. [Zotov P. B., Lyubov E. B., Skryabin E. G., Garagasheva E. P. Quality of life in clinical practice. Deviant Behavior (Russia). 2022; 6 (2): 48-56. (In Russ.)] DOI: 10.32878/devi.22-6-02(11)-46-56.
8. Гарагашева Е. П., Беленькая В. А., Куцева Т. В. и др. Эпидемиологические аспекты хронической боли // Научный форум. Сибирь. 2023. Т. 9. № 1. С. 50-52. [Garagasheva E. P., Belen'kaya V. A., Kutseva T. V. et al. Epidemiological aspects
of chronic pain. Scientific Forum. Siberia. 2023; 9 (1): 50-52. (In Russ.)]
9. Ripamonti C., Bandieri E. Pain therapy. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2009 May; 70 (2): 145-159. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2008.12.005.
10. Grond S., Zech D., Dahlmann H. et al. [Intractable cancer pain as a reason for referral: Analysis of pain etiology and previous drug treatment.] Schmerz. 1990 Dec; 4 (4): 193-200. DOI: 10.1007/BF02527903. PMID: 18415236.
11. Parker R., Stein D. J., Jelsma J. Pain in people living with HIV/AIDS: a systematic review. J. Int. AIDS Soc. 2014 Feb 18; 17 (1): 18719. DOI: 10.7448/IAS.17.1.18719.
12. Ngassa Mbenda H. G., Wadley A., Lombard Z. et al. Genetics of HIV-associated sensory neuropathy and related pain in Africans. J. Neurovirol. 2017 Aug; 23 (4): 511-519. DOI: 10.1007/s13365-017-0532-1.
13. Абузарова Г. Р., Сидоров А. В. Лечение хронического болевого синдрома у паллиативных пациентов в проекте обновленных отечественных рекомендаций // Pallium: паллиативная и хосписная помощь. 2022. Т. 2. № 15. С. 11-21. [Abuzarova G. R., Sidorov A. V. Treatment of chronic pain syndrome in palliative patients in the draft of updated domestic recommendations. Pallium: palliative and hospice care. 2022; 2 (15): 11-21. (In Russ.)]
14. Mestdagh F., Steyaert A., Lavand'homme P. Cancer pain management: a narrative review of current concepts, strategies, and techniques. Curr. Oncol. 2023 Jul. 18; 30 (7): 6838-6858. DOI: 10.3390/curroncol30070500.
15. Зотов П. Б. Хроническая боль в паллиативной онкологии. Часть I: оценка интенсивности // Академический журнал Западной Сибири. 2020. Т. 16. № 5. С. 26-34. [Zotov P. B. Chronic pain in palliative oncology. Part I: Intensity assessment. Academic Journal of West Siberia. 2020; 16 (5): 26-34. (In Russ.)]
16. Книга М. Ю., Ральченко Е. С. Ошибки в лекарственном контроле боли у онкологических больных // Научный форум. Сибирь. 2017. Т. 3. № 1. С. 69-70. [Kniga M. Yu., Ral'chenko E. S. Errors in drug control of pain in cancer patients. Scientific Forum. Siberia. 2017: 3 (1): 69-70. (In Russ.)]
17. Зотов П. Б. «Болевое поведение» при хроническом болевом синдроме в паллиативной онкологии // Девианто-логия. 2017. Т. 1. № 1. С. 36-41. [Zotov P. B. "Pain behavior" in chronic pain syndrome in palliative oncology. Deviant Behavior (Russia). 2017; 1 (1): 36-41. (In Russ.)]
18. Kipping K., Maier C., Bussemas H. H., Schwarzer A. Medication compliance in patients with chronic pain. Pain Physician. 2014; 17 (1): 81-94.
19. Зотов П. Б., Гарагашева Е. П. «Микростратегии» преодоления нарушений приверженности лечению у пациентов с хронической болью // Академический журнал Западной Сибири. 2024. Т. 20. № 1. С. 45-50. [Zotov P. B., Garagasheva E. P. "Microstrategies" for overcoming treatment adherence disorders in patients with chronic pain. Academic Journal of West Siberia. 2024; 20 (1): 45-50. (In Russ.)] DOI: 10.32878/sibir.24-20-01(102)-45-50.
20. Charalambous A., Zorpas M., Cloconi C., Kading Y. Healthcare professionals' perceptions on the use of opioid analgesics for the treatment of cancer-related pain in Cyprus: A mixed-method study. SAGE Open Med. 2019 Apr. 4; 7: 2050312119841823. DOI: 10.1177/2050312119841823.
