CC BY
2231
ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
П.Б. Зотов1,2, С.А. Ральченко2,
А.Б. Хисматуллина3, М.Ю. Книга2, И.И. Бутков2
-'Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия
2МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
3Областная больница №3, г. Тобольск, Россия
В статье представлены данные по диагностике и системной фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных. Дана характеристика отдельных анальгетиков, отмечены особенностям их применения в клинической практике паллиативной онкологии.
Ключевые слова: боль, хроническая боль, паллиативная помощь, акупан, таргин, трансдермальная терапевтическая система, фендивия.
В последние годы, как в целом по стране, так и отдельных регионах, отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями [5, 6, 9]. При этом нередко опухолевый процесс уже на этапе диагностики имеет распространенный характер, что ограничивает возможность радикального и/или снижает эффективность специальных методов лечения. При прогрессировании заболевания многим больным показано паллиативное лечение [4, 14, 22].
Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ хронической болью страдают до 95% больных в конечной стадии заболевания [14]. При этом международный опыт показывает, что даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь достаточного болеутоляющего эффекта не удается [14]. Между тем, длительное сохранение алгических проявлений является одной из ведущих причин инсомнии [15], эмоциональных нарушений, формирования чувства безнадежности [12, 17, 19] и повышения суицидальной активности этих пациентов [8, 16], снижения качества их жизни [10], в связи с чем, вопросы адекватной лекарственной терапии ХБС у больных распространенным раком имеют большое значение.
Проводимое специальное противоопухолевое лечение у многих больных так же ведет к дефициту способности восстановления [18, 22].
Основной целью данной работы является краткое освещение основных подходов к системной болеутоляющей терапии ХБС у больных распространенным раком.
В настоящее время эффективная терапия боли основана на применении анальгетиков согласно силе их болеутоляющего эффекта, соответствующего интенсивности боли, а так же учёта ведущего патогенетического механизма ХБС.
В широкой клинической практике для оценки интенсивности болевых проявлений удобна и чаще используется 5-тибальная субъективная Шкала Вербальных Оценок (ШВО):
0 баллов - нет боли;
1 балл - слабая боль;
2 балла - умеренная (средняя) боль;
3 балла - сильная боль;
4 балла - самая сильная (нестерпимая) боль.
Важным условием применения данной шкалы
является предоставление указанных вербальных критериев оценки непосредственно пациенту, из которых он должен выбрать категорию, соответствующую силе его субъективных ощущений (балл). Полученный уровень интенсивности боли (балл) определяет категорию анальгетиков и адъ-ювантных средств, которые должны быть назначены врачом.
Согласно рекомендациям ВОЗ по применению классической «трехступенчатой анальгетической лестницы» [14] при слабой боли используются периферический анальгетик в сочетании с адъювант-ными средствами. При умеренной боли (2 балла по ШВО) добавляется слабый опиоид - кодеин, который при усилении боли (3 балла по ШВО) заменяется на сильный опиоид - морфин.
В отечественной клинической практике применяются на каждой ступени следующие лекарственные средства (рис. 1).
Среди периферических анальгетиков чаще применяются неселективные ингибиторы циклоок-сигеназы. В нашей клинической практике широко используется ксефокам (лорноксикам), к преимуществам которого относятся: достаточно длительный болеутоляющий эффект (8-12 часов), что позволяет назначать его 2-3 раза в сутки; наличие помимо инъекционной формы (флаконы по 8 мг), таблеток в дозировке 4 и 8 мг, в том числе и рапидной форме, а так же малая частота побочных действий. Так же применяется кетопрофен (кетонал, флексен) - 100 мг, одним из преимуществ которого является наличие кроме инъекционной и таблетированной форм, ректальных свечей (100 мг). Среди других периферических анальгетиков у онкологических больных врачами общей практики часто используется кето-рол (кеторолак, кетанов и др.). Однако данный анальгетик может проявлять нефротоксичность, в связи с чем, рекомендуется его применять при креа-тинине плазмы крови выше 50 мг/л и непродолжительный период, что особенно важно у больных с патологией почек.
При болевых проявлениях умеренной (средней) интенсивности (2 балла по ШВО) в дополнение к периферическому назначается опиоид-ный анальгетик. В отличие от классической схемы ВОЗ место кодеина занимают трамадол (трамал) и промедол. Трамадол более предпочтителен, так как вызывает менее значимый психотропный эффект.
В последние годы общими рекомендациями является уход от использования промедола при хронической боли онкологического генеза в связи с быстрым развитием толерантности большинства пациентов к данному анальгетику и соответственно быстрому снижению его эффективности. Возможными ситуациями назначения промедола являются: первые сутки при переводе пациента на транс-дермальную систему фентанила (см. ниже) и/или с целью кратковременного усиление болеутоляющего эффекта при так называемых «прорывных» болях: появление и/или усиление болей на фоне эффективного контролирования. Среди причин прорывных болей могут быть повышение физической активности больного или резкое изменение состояние организма (например, патологический перелом).
Уменьшение частоты применения промедола возможно не только путем полного перевода пациентов на трамадол. В современную клиническую практику активно внедряются новые анальгетики, позволяющие эффективно контролировать боль умеренной интенсивности (2 ступень «анальгетиче-ской лестницы» ВОЗ) - Акупан (нефопам) и Проси-дол.
Акупан (нефопам) относится к неопиоидным центральным анальгетикам действие, которого заключается в ингибировании путей обратного захвата дофамина, серотонина, норадреналина на синап-тическом уровне. Препарат так же угнетает высвобождение глутамата на пресинаптическом уровне, и участвует в активации рецепторов N-метил-О-аспартата на уровне постсинаптических мембран. Нефопам обладает обезболивающим действием, сравнимым с опиатами. При этом не угнетает дыхательный центр, не изменяет перистальтику кишечника, не обладает противовоспалительными и анти-приретическими эффектами. Оказывает минимальное антихолинергическое действие. Выпускается в инъекционной форме по 20 мг в амп. 1,0. При в/м инъекции вводится глубоко в мышцу. Длительность болеутоляющего эффекта - 6 часов. Однократная инъекция - 20 мг. Кратность введения - 4-6 раз в сутки. Максимальная кумулятивная доза - 120 мг/сут [2].
К преимуществам Акупана относится неопио-идный механизм действия. Альтернативно достигаемый болеутоляющий эффект позволяет его использование у лиц с формирующейся толерантностью к опиатам, а так же возможностью сочетанного применения с морфином [11, 21]. Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что неопиоид-ный механизм позволяет использовать препарат при переводе пациентов на трансдермальную систему (ТТС) фентанила - одновременное назначение Аку-пана в первые сутки при первичном назначении ТТС (см. ниже).
К недостаткам Акупана можно отнести отсутствие таблетированных лекарственных форм.
Отдельного внимания заслуживает отечественный опиатный анальгетик Просидол (пропионилфе-нилэтоксиэтилпиперидин), по анальгетическому эффекту, несколько превышающий Промедол, но со схожими побочными действиями. Просидол выпускается в инъекционной (1%, амп. 1 мл) форме и таблетках для приема внутрь (25 мг) и защечного применения (10 и 20 мг). Длительность анальгезирую-щего действия при приеме внутрь и суббукально -4-6 ч, при парентеральном введении - до 6 ч. При длительном применении анальгетическая активность, как и у многих опиатных анальгетиков, снижается (вследствие развития толерантности). При хроническом болевом синдроме у онкологических больных предпочтителен суббукальнный прием по 10-20 мг (до 250 мг/сут) [1].
При выраженном болевом синдроме (3 балла по ШВО) традиционно используется морфина гидрохлорид (1% р-р для инъекций, 1 мл). Однако инъекционная форма введения и небольшие сроки развития толерантности обосновывают постепенный отказ от его широкого применения при хронической боли.
С середины 90-х годов прошлого века в нашей стране у больных с выраженным болевым синдромом применяется сульфатная форма морфина -МСТ-континус. Послойное расположение действующего вещества в таблетке при ее пассаже по кишечнику обеспечивает постепенное высвобождение морфина в течение 12 часов. Соответственно двукратный прием МСТ-континус позволяет обеспечить полный контроль боли в течение суток. Препарат выпускается в дозировках по 10, 30, 60, 100 мг. В клинической практике чаще используется дозировка по 30 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу повышают до 60 мг 2 раза в сутки, значительно реже до 200 мг/сут.
МСТ-континус позволяет получить хороший болеутоляющий эффект у большинства пациентов. Однако имеются и некоторые ограничения его применения у больных с дисфагией, выраженной рвотой, синдроме мальабсорбции и др. К недостаткам препарата можно отнести высокую частоту запоров. Морфин, являясь чистым агонистом, активируя ц2-опиатные рецепторы кишечника, вызывает ослабление перистальтики ЖКТ, что нередко значимо снижает качество жизни больных. Поэтому при применении МСТ-континус и других морфинсодержащих препаратов всегда рекомендуется одновременное назначение слабительных средств.
С целью уменьшения частоты запоров при системном и длительном назначении опиатных анальгетиков проводился поиск альтернативных путей. Вариантом решения было предложено одновремен-
ное использование агонистов и антагонистов опиат-ных рецепторов. Важным условием являлось энте-ральное введение малых доз налоксона, основной эффекторной целью которого было антагонистическое действие на опиатные рецепторы кишечника. Низкая концентрация должна была ограничить уровень работы опиатного антагониста (налоксон) желудочно-кишечным трактом, и не позволить ему проникнуть через гематоэнцефалический барьер. Исследования О. Lowenstein и соавт. [20] показали, что благодаря локальному конкурентному антагонизму в отношении эффекта осикодона на опиоид-ные рецепторы в кишечнике, налоксон уменьшает выраженность нарушений функции кишечника и позволяет снизить частоту запоров в 5 раз. Это было предложено использовать в широкой практике.
Для клинического применения была разработана оригинальная форма препарата Таргин, включающего частичный агонист опиатных рецепторов -оксикодон, и антагонист опиатный рецепторов -налоксон. Как и в случае МСТ-континус длительность болеутоляющего эффекта Таргина составляет 12 часов, а дозировка определяется формой выпуска - таблетки, содержащие 5, 10, 20 и 40 мг оксикодо-на. Количество налоксона в каждой таблетке в 2 раза ниже от определенной для опиатного анальгет-киа - 2,5, 5, 10 и 20 мг (табл. 1).
Наличие различных доз препарата позволяет его использование при сильной (3 балла) и очень сильной (4 балла) хронической боли.
При сильном болевом синдроме (3-я ступень «анальгетической лестницы» ВОЗ) обычная доза Таргина для взрослых составляет 20 мг/сут (по 10 мг 2 раза в день). При недостаточном болеутоляю-
щем эффекте доза Таргина должна быть увеличена (более 20 мг/сут). Повышение дозы при длительном применении должно проводиться постепенно -каждые 1 -2 дня при двукратном приеме доза препарата может быть увеличена на 5-10 мг в сутки. Цель пошагового увеличения - достижение необходимой для каждого пациента индивидуальной дозы препарата при приеме 2 раза в день. Максимальная суточная доза Таргина 80 мг.
Таблица 1
Дозы компонентов опиатного анальгетика Таргин
Препарат Действующее вещество, мг
Оксикодон Налоксон
Таргин 5 мг 5 2,5
Таргин 10 мг 10 5
Таргин 20 мг 20 10
Таргин 40 мг 40 20
В последние годы в клиническую онкологию с целью контроля выраженного болевого синдрома успешно внедряются анальгетики на основе фента-нила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) - Фендивия. Особенностью этой лекарственной формы является: накожное использование - пластырь, длительность эффекта одной аппликации - 72 часа. Доза препарата определяется количеством проникающего в кровоток фентанила за один час. Для взрослого человека с учетом ин-тенсивнсти боли используются пластыри - 50, 75 и 100 мкг/час.
4 балла по ШВО
(самая сильная, нестерпимая боль)
3 балла по ШВО (сильная боль)
2 балла по ШВО (умеренная боль)
Трамал 400 мг/сут +
Ксефокам, кетопрофен + адъювантные средства
max дозы,
блокады, нейролизис
Таргин > 20 мг/сут или Фендивия 25-100 мкг/ч и >, или
МСТ-континус 60 мг/сут и более +
Ксефокам, кетопрофен + адъювантные средства
1 балл по ШВО (слабая боль)
Ксефокам, кетопрофен
+ адъювантные средства
Рис. 1. «Болеутоляющая лестница», и анальгетики используемые в соответствии с интенсивностью боли.
Диффузия фентанила через кожу происходит медленно, что и определяет большую длительность действия одной аппликации. Однако это необходимо учитывать при первичном назначении препарата. Достижение терапевтической концентрации фентанила в плазме крови происходит через 17-21 час, поэтому для контроля боли в течение первых суток требуется параллельное назначение другого опиоидного препарата с плановой отменой на следующие сутки. То есть в первые сутки больной должен получить и Фендивию и другой центральный анальгетик. Наиболее частые сочетания: Фендивия + Трамадол; Фенди-вия + Промедол. Как показывает практика, первичное назначение Фендивии без предварительного использования опиатов бывает редко. Чаще перевод на трансдермальную систему фентанила производится при недостаточной эффективности Трамадола и / или Промедола. И соответственно эти препараты пациенты продолжают получать в последующие 17-21 час после аппликации Фендивии.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что период перехода на Фендивию у многих пациентов нередко сопровождается рядом побочных действий, частота которых при предварительном применении Трамадола и Промедола значительно различается (табл. 2).
Таблица 2
Основные побочные действия при применении Трамадола / Промедола на фоне ТТС фентанила, %
Проявления Трамадол (n=52) Промедол (n=44)
Тошнота *34,6 13,6
Головокружение *26,9 11,4
Потливость 23,1 8,1
Сухость во рту 23,1 13,6
Диссомния 21,1 9,1
Галлюцинации *19,2 4,5
Примечание: *P<0,05
Можно отметить, что наиболее часто и в более тяжелых формах побочные явления наблюдаются в первые сутки при переводе больных с трамадола. Объяснить такую негативную динамику вполне
возможно разнонаправленным действием Трамадо-ла на отдельные классы опиатных рецепторов (аго-низм / антагонизм) на фоне агонистической активности на те же рецепторы фентанила. При одновременном применении Промедола и фентанила все рецепторы потенцируются в одном направлении, что не вызывает клинически значимого дисбаланса опиоидной системы. Это подтверждает и перевод больных с классического агониста всех классов опиатных рецепторов - морфина гидрохлорида: частота побочных действий значительно меньше.
В качестве дополнения к данной теме, можно отметить, что независимыми отягчающими факторами, повышающими частоту указанных побочных проявлений при смене опиатов, являются регистрируемые у больных психоорганические симптомы, обусловленные церебральной сосудистой патологией, гипертонической болезнью, перенесенными ранее ЧМТ, последствиями химиотерапии. Наличие в клинике и анамнезе этой патологии должно являться для врача ориентиром для отнесения данного больного к группе риска.
Таким образом, в клинической практике с целью уменьшения риска побочных действий при назначении Фендивии предпочтителен перевод больных с чистого опиата - Промедола или морфина. В случае, если больной до этого получал трама-дол, то при первичной аппликации Фендивии в течение первых суток оптимальна замена Трамадола на Промедол или Акупан.
Пример назначения анальгетиков в первые сутки при сильной боли (ХБС3) представлен в табл. 3.
Важным и обязательным элементом системной фармакотерапии хронической боли являются адъ-ювантные средства, обладающие опосредованным болеутоляющим действием (так называемые «ко-анальгетики»). Среди наиболее часто используемых классов препаратов назначаются [3, 13, 14]:
1. Нейролептики (обычно - тизерцин в суточной дозе 25-50 мг, неулептил 10-20 мг и др.).
2. Антидепрессанты (амитриптилин 25-50-75 мг, реже 100 мг/сутки).
3. Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.).
4. Антиконвульсанты (карбамазепин 200-1000 мг/сут и др.).
Таблица 3
Пример назначения анальгетиков в первые сутки аппликации ТТС при сильной боли (ХБС3)
Препараты 23.11 24.11 25.11 26.11
ТТС Фендивия 75 мкг/ч 1 раз в 72 часа + +
Р-р Промедола 2% 1,0 в/м 4 раза в сутки, начиная с 1200 (режим: 1200-1800-2400-600) Плановая отмена с 1200 24.11. + + + +/ отм
Таб. Ксефокама 8 мг 3 раза в день + + + + + + + + + + + +
Включение в схему лечения адъювантного средства может определяться недостаточной эффективностью «классических» анальгетиков, индивидуальными особенностями болевых проявлений, а так же появлением и / или доминированием в патогенезе боли нейропатического механизма, обусловленного вовлечением в патологический процесс нервных структур - «нейропатическая боль». Клинически это проявляется жалобами на «стреляющий», «как электрический разряд», «жгучий» характер болей, появлением парастезий («бегание мурашек», чувства покалывания, зуда и др.). Среди вербальных оценок такой боли пациенты нередко используют слово «мозжит».
Болевой синдром у онкологических больных может манифестировать нейропатической болью. Чаще нейропатический компонент постепенно прогрессирует и занимает ведущие позиции в клинических проявлениях по мере усиления болевых проявлений. В отдельных исследованиях показано, что при слабой боли (1 балл по ШВО) частота нейропатического компонента составляет 22,2%; при умеренной боли (2 балла по ШВО) - 56,0%, при сильной боли (3 балла по ШВО) - 69,1% [7].
Появление в жалобах пациента признаков нейропатических болей нередко свидетельствует о метастатическом поражении скелета и требует адекватного обследования (ОФЭКТ/КТ скелета, МРТ или ПЭТ/КТ). Группы риска: больные раком молочной железы, легкого, простаты, щитовидной железы. При подтверждении очагового поражения костной системы - консультация радиолога с целью возможного паллиативного лучевого лечения на очаг максимальной болезненности. Одновременно решается вопрос о назначении или коррекции системной болеутоляющей фармакотерапии.
При нейропатическом болевом синдроме приоритеты назначаемых средств представляют следующую иерархию и их сочетания:
1. Нейротропные средства группы антикон-вульсантов. Препарат выбора - карбамазепин (фин-лепсин, тегретол, кардак). Наш опыт применения карбамазепина у данной категории больных свидетельствует о необходимости постепенного повышения дозы - начиная со 100 мг (обычно в первый день на ночь - % таблетки) с постепенным повышением дозы по 100 мг/сут (% таблетки) каждый последующий день - до достижения рекомендуемой терапевтической суточной дозы 600 мг (макс 1000 мг/сут).
Такой подход позволяет максимально нивелировать часто регистрируемые у многих больных при обычной дозировке диспепсические нарушения (тошнота), сонливость и головокружение, обычно ассоциируемые с церебральной сосудистой патологией.
В последние годы вместо карбамазепина нередко используются габапептин, прегабалин (Лирика).
2. Местные анестетики на зону кожной гиперестезии - обычно используется лидокаин в виде трансдермальной терапевтической системы и / или спрея (Лидокаин спрей 10% р-р).
3. Периферический анальгетик (с целью уменьшения отёка и воспалительной реакции вокруг нервных структур).
4. Антидепрессант, нейролептик или их сочетание (цель: центральный анальгетический эффект). Особенностью применения препаратов этой группы является необходимость контроля АД у пожилых больных, так как большинство психотропных лекарственных средств могут снижать артериальное давление самостоятельно или опосредовано, взаимодействуя с принимаемыми пациентами гипотензивными средствами.
5. Классические опиатные анальгетики (про-медол, морфин) при нейропатической боли обычно малоэффективны. Часто наблюдаемый положительный эффект в первые дни применения промедола и морфина обусловлен седативным действием, который в последующем быстро нивелируется. Среди этой группы препаратов предпочтительно использовать анальгетики на основе фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (Фендивия).
Заключение.
Лечение хронического болевого синдрома при распространенном онкологическом процессе имеет важное значение. Применение системной фармакотерапии должно проводиться с учетом интенсивности и ведущего патогенетического механизма болевых проявлений, оцениваемых клинически. Имеющийся в современной клинической практике арсенал анальгетиков различных классов и адъювант-ных средств может позволить проведение адекватной и эффективной терапии боли.
Литература:
1. Абузарова Г.Р., Алексеева Г.С., Сарманаева Р.Р., Душакова Л.В. Современные возможности импортозамещения в лечении болевых синдромов у онкологических больных // Исследования и практика в медицине. - 2014. - Том 1, № 1. - С. 8-15.
2. Андрющенко В.П., Маглеваный В.А., Куновский В.В. Акупан: принципиально новый подход к купированию острого болевого синдрома (обзор литературы) // Медицина неотложных состояний. - 2013. - № 2 (49). - С. 9-12.
3. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике / под ред. А.М. Вейна, С.Н. Мосолова. - СПб: МИА, 1994. - 336 с.
4. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Чулкова В.А. и др. Комплексное паллиативное лечение - путь к улучшению качества жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1997. - Том 43, № 1. - С. 67-70.
5. Бондученко Н.А., Асеев Н.И. Экономические потери от злокачественных новообразований в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - Том 9, № 5. - С. 29-30.
6. Злокачественные новообразования в России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им П.А. герцена» МР России, 2014. - 232 с.
7. Зотов П.Б. Структурный анализ хронической боли при распространенном раке // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - Том 9, № 1. - С. 22-23.
8. Зотов П.Б. Суицидальное поведение онкологических больных. Отношение врачей онкологов // Суицидология. - 2011. - № 4. -С. 18-25.
9. Информационный бюллетень о состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. - Тюмень, 2015. - 48 с.
10. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1998. - N° 6. - С. 749-752.
11. Климчук Л.В. Опыт применения Акупана для профилактики послеоперационной дрожи после хирургических вмешательств в онкологии // Медицина неотложных состояний. - 2013. - № 2 (49). - С. 85-88.
12. Мидько А.А. Чувство безнадёжности и личностная предиспози-ция к суицидальному поведению // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 30-31.
13. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб: МИА, 1995. - 568 с.
14. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // ВОЗ. - Женева, 1992. - 78 с.
15. Прохорченко А.В., Ральченко С.А., Мойсиев А.А., Хисматулл-лина А.Б. Нарушения сна при различных типах гастралгии у больных распространённым раком желудка // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 51-53.
16. Решетова Т.В. О суицидальном поведении больных соматической клиники // Суицидология. - 2011. - № 3. - С. 37-38.
17. Розанов В.А., Мидько А.А. Метафакторы Big Five и феномен безнадёжности в предикции суицидальности // Суицидология. -2012. - № 2. - С. 34-43.
18. Солнцева Ю.В. Уровень депрессии по тесту Зунга у женщин, получающих курсы полихимиотерапии при раке молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 53-54.
19. Ткаченко Г.А. Психологическая коррекция психоэмоциональных нарушений у онкологических больных // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 43.
20. Lowenstein O., Leyendecker P., Lux E.A. et al. Efficacy and safety of combined prolonged-release oxycodone and naloxone in the management of moderate/severe chronic non-malignant pain: results of a pro-spectively designed pooled analysis of two randomised, double-blind clinical trials // BMC Clinical Pharmacology. - 2010. - № 10. - Р. 12.
21. McLintock T.T., Kenny G.N., Howie J.C. et al. Assessment of the analgesic efficacy of nefopam hydrochloride after upper abdominal surgery: a study using patient controlled analgesia // Br. J. Surg. -1988. - № 75. - Р. 779-781.
22. Woodruff, R. Palliative Medicine // Asperula Pty Ltd, Melbourne, 1993. - 422 р.
CHRONIC PAIN SYNDROME IN PALLIATIVE ОNCOLOGY: CLINICAL ASPECTS OF DRUG THERAPY
P.B. Zotov, S.A. Ralchenko, M.Y. Kniga, I.I. Butkov
The article presents data on the diagnosis and systemic pharmacotherapy of chronic pain in cancer patients. The characteristics of certain analgesics, marked peculiarities of their application in the clinical practice of palliative oncology.
Keywords: pain, chronic pain, palliative care, аcupan, targin, trans-dermal therapeutic system, fendiviya.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПОФРАКЦИОНИРОВАНИЯ В СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ
А.В. Логвиненко, А.А. Терентьева
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Метастазы в кости - одно из наиболее распространенных проявлений прогрессирования многих онкологических заболеваний, таких как рак молоч-
ной железы, рак предстательной железы, рак почки и др. [2, 9]. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 12-28 мес. [6, 9]. Все это время у большинства из них отмечается выраженный болевой синдром, существенно снижающий качество жизни [1, 5]. Использование лекарственных средств для купирования боли не приостанавливает прогрессиро-вания заболевания и нередко сопряжено с целым рядом нежелательных побочных явлений [8].
Основными и частыми локализациями метаста-зирования в скелет является: позвоночник (70% при раке предстательной железы, 59% при раке молочной железы), кости таза (25% при раке предстательной железы, 62% при раке молочной железы), бедренные кости (10% при раке предстательной железы, 54% при раке молочной железы) и ребра (25% при раке предстательной железы, 39% при раке молочной железы) [7, 8]. Реже костные метастазы выявляются в костях черепа, плечевых костях, лопатках, ключицах и грудине. Костные метастазы могут вызвать сильную боль, вести к патологическим переломам и компрессии спинного мозга, угрожающей жизни гиперкальциемии и др. [3, 4, 9].
В мировой практике все чаще прибегают к паллиативной и симптоматической лучевой терапии, которая представлена значительным спектром методик. Симптоматическая дистанционная лучевая терапия продолжает оставаться основным методом лечения болевого синдрома и профилактики осложнений, которые могут вызвать костные метастазы. Показания для дистанционной лучевой терапии: сохраняющийся на фоне химиотерапии / гормонотерапии болевой синдром, нарастающая неврологическая симптоматика, угроза патологического перелома / компрессии спинного мозга, противопоказания к химио-гормоно-таргетной терапии, конститутивно резистентные к химио-гормоно-таргетной терапии опухоли.
Цель симптоматического лучевого лечения снять болевой синдром, уменьшить компрессию спинного мозга, улучшить двигательные функции, предотвратить патологические переломы улучшить качество жизни больных.
В последние годы особое внимание привлекает метод гипофракционирования - облучение одной фракцией 4-10 Гр и сравнение его эффективности с другими режимами фракционирования. Исследования однофракционного режима по сравнению с многофракционным режимом паллиативной лучевой терапии выявили отсутствие различий в ответе по анальгезирующему эффекту, а также в сроках и продолжительности облегчения симптомов. Использование одной крупной фракции 6-8 Грей равноценно пролонгированным курсам лучевой терапии множественных метастазов в кости [6, 7].
Цель настоящего исследования: оценить собственный опыт применения гипофракционирования в симптоматической лучевой терапии кост-
