CC BY
156
ПАЛЛИАТИВНАЯ ОНКОЛОГИЯ
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
П.Б. Зотов, С.А. Ральченко
Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
В последние годы отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями [4, 13]. При этом нередко опухолевый процесс уже на этапе диагностики имеет распространенный характер, что ограничивает возможность радикального и/или снижает эффективность специальных методов лечения. При прогрессировании заболевания многим больным показано паллиативное лечение [2, 12, 19].
Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ хронической болью страдают до 95% больных в конечной стадии заболевания [12]. При этом международный опыт показывает, что даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь достаточного болеутоляющего эффекта не удается [12]. Между тем, длительное сохранение алгических проявлений является одной из ведущих причин инсомнии [14], эмоциональных нарушений, формирования чувства безнадежности [10, 16, 18] и повышения суицидальной активности этих пациентов [6, 15], снижения качества их жизни [7], в связи с чем, вопросы адекватной лекарственной терапии ХБС у больных распространенным раком имеют большое значение.
Следует так же отметить, что большинство онкологических пациентов - лица старшего и пожилого возраста, что определяет к моменту развития злокачественного новообразования и его прогрессирования: высокую частоту коморбид-ной патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и др. систем [3, 8, 9], нередко значительно снижающей морфофункцио-нальные возможности организма к восстановле-
нию, физиологической детоксикации, в том числе переносимости и выведению лекарственных средств и их метаболитов, снижению порога чувствительности, в том числе болевой и т.д.
Проводимое специальное противоопухолевое лечение у многих больных так же ведет к дефициту способности восстановления [17, 19].
О с н о в н о й ц е л ь ю д ан н о й р а б о т ы является краткое освещение основных подходов к системной болеутоляющей терапии ХБС у пациентов пожилого возраста, страдающих распространенным раком.
В настоящее время эффективная терапия боли основана на применении анальгетиков согласно силе их болеутоляющего эффекта, соответствующего интенсивности боли, а так же учёта ведущего патогенетического механизма ХБС.
В широкой клинической практике для оценки интенсивности болевых проявлений удобна и чаще используется 5-ти бальная субъективная Шкала Вербальных Оценок (ШВО):
0 баллов - нет боли;
1 балл - слабая боль;
2 балла - умеренная (средняя) боль;
3 балла - сильная боль;
4 балла - самая сильная (нестерпимая) боль.
Важным условием применения данной шкалы
является предоставление указанных вербальных критериев оценки непосредственно пациенту, из которых он должен выбрать категорию, соответствующую силе его субъективных ощущений (балл). Полученный уровень интенсивности боли (балл) определяет категорию анальгетиков и адъювантных средств, которые должны быть назначены врачом.
Согласно рекомендациям ВОЗ по применению классической «трехступенчатой анальгети-ческой лестницы» [12] при слабой боли используются периферические анальгетики в сочетании с адъювантными средствами. При умеренной боли (2 балла по ШВО) добавляется слабый опиоид - кодеин, который при усилении боли (3 балла по ШВО) заменяется на сильный опиоид - морфин.
В отечественной клинической практике применяются на каждой ступени следующие лекарственные средства (рис. 1).
Среди периферических анальгетиков чаще применяются неселективные ингибиторы цикло-оксигеназы. В нашей клинической практике широко используется ксефокам (лорноксикам), к преимуществам которого относятся: достаточно
длительный болеутоляющий эффект (8-12 часов), что позволяет назначать его 2-3 раза в сутки; наличие помимо инъекционной формы (флаконы по 8 мг), таблеток в дозировке 4 и 8 мг, в том числе и рапидной форме, а так же малая частота побочных действий. Так же применяется кетопро-фен (кетонал, флексен) - 100 мг, одним из преимуществ которого является наличие кроме инъекционной и таблетированной форм, ректальных свечей (100 мг). Среди других периферических анальгетиков у онкологических больных врачами общей практики часто используется кеторол (ке-торолак, кетанов и др.). Однако данный анальгетик может проявлять нефротоксичность, в связи с чем рекомендуется его применять при креатинине плазмы крови выше 50 мг/л и непродолжительный период, что особенно важно у больных с патологией почек.
При болевых проявлениях умеренной (средней) интенсивности (2 балла по ШВО) в дополнение к периферическому назначается опиоидный анальгетик. В отличие от классической схемы ВОЗ место кодеина занимают трамадол (трамал) и промедол. Трамадол более предпочтителен, так как вызывает менее значимый психотропный эффект.
В последние годы общими рекомендациями является уход от использования промедола при хронической боли онкологического генеза в связи с быстрым развитием толерантности большинства пациентов к данному анальгетику и соответ-
ственно быстрому снижению его эффективности. Возможными ситуациями назначения промедола являются: первые сутки при переводе пациента на трансдермальную систему фентанила (см. ниже) и/или с целью кратковременного усиление болеутоляющего эффекта при так называемых «прорывных» болях: появление и/или усиление болей на фоне эффективного контролирования. Среди причин прорывных болей могут быть повышение физической активности больного или резкое изменение состояние организма (например, патологический перелом).
При выраженном болевом синдроме (3 балла по ШВО) традиционно используется морфина гидрохлорид (1% р-р для инъекций, 1 мл), а с середины 90-х годов прошлого века - МСТ-континус, важным преимуществом которого, помимо энтеральной формы (таблетки - 10, 30, 60, 100 мг), является длительный эффект - 12 часов.
В последние годы в клиническую онкологию с целью контроля выраженного болевого синдрома успешно внедряются анальгетики на основе фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТДТС) - Фендивия. Особенностью этой лекарственной формы является: накожное использование - пластырь, длительность эффекта одной аппликации - 72 часа. Доза препарата определяется количеством проникающего в кровоток фентанила за один час. Для взрослого человека наиболее часто используются пластыри - 50, 75 и 100 мкг/час.
4 балла по ШВО
(самая сильная, нестерпимая боль)
3 балла по ШВО (сильная боль)
2 балла по ШВО (умеренная боль)
Трамал
Ксефокам, Кетопрофен + адъювантные средства
тах дозы, блокады, нейролизис
Фендивия 25-100 мкг/ч ^ МСТ-континус 60 мг и более
Ксефокам, Кетопрофен
+ адъювантные средства
1 балл по ШВО (слабая боль)
Ксефокам, кетопрофен
+ адъювантные средства
Рис. 1. «Болеутоляющая лестница», используемая в клинической практике.
Диффузия фентанила через кожу происходит медленно, что и определяет большую длительность действия одной аппликации. Однако это необходимо учитывать при первичном назначении препарата. Достижение терапевтической концентрации фентанила в плазме крови происходит через 17-21 час, поэтому для контроля боли в течение первых суток требуется параллельное назначение другого опиоидного препарата с плановой отменой на следующие сутки. То есть в первые сутки больной должен получить и Фендивию и другой центральный анальгетик. Наиболее частые сочетания: Фен-дивия + Трамадол; Фендивия + Промедол. Как показывает практика, первичное назначение Фенди-вии без предварительного использования опиатов бывает редко. Чаще перевод на трансдермальную систему фентанила производится при недостаточной эффективности трамадола и / или промедола. И соответственно эти препараты пациенты продолжают получать в последующие 17-21 час после аппликации Фендивии.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что период перехода на Фендивию у многих пациентов сопровождается рядом побочных действий, частота которых при предварительном применении трамадола и промедола значительно различается (табл. 1).
Таблица 1
Основные побочные действия при применении Трамадола / Промедола на фоне ТДТС фентанила, %
Проявления Трамадол (П=52) Промедол (П=44)
Тошнота *34,6 13,6
Головокружение *26,9 11,4
Потливость 23,1 8,1
Сухость во рту 23,1 13,6
Диссомния 21,1 9,1
Галлюцинации *19,2 4,5
Примечание: *P<0,05
Можно отметить, что наиболее часто и в более тяжелых формах побочные явления наблюдаются в первые сутки при переводе больных с трамадола. Объяснить такую негативную динамику вполне возможно разнонаправленным действием трамадола на отдельные классы опиатных рецепторов (агонизм / антагонизм) на фоне аго-нистической активности на те же рецепторы фен-танила. При одновременном применении проме-
дола и фентанила все рецепторы потенцируются в одном направлении, что не вызывает клинически значимого дисбаланса опиоидной системы. Это подтверждает и перевод больных с классического агониста всех классов опиатных рецепторов -морфина гидрохлорида: частота побочных действий значительно меньше.
Таким образом, в клинической практике с целью уменьшения риска побочных действий при назначении Фендивии предпочтителен перевод больных с чистого опиата - промедола или морфина. В случае, если больной до этого получал трамадол, то при первичной аппликации Фенди-вии в течение первых суток оптимальна замена трамадола на промедол.
В качестве дополнения к данной теме, можно отметить, что независимыми отягчающими факторами, повышающими частоту указанных побочных проявлений при смене опиатов, являются регистрируемые у больных психоорганические симптомы, обусловленные церебральной сосудистой патологией, гипертонической болезнью, перенесенными ранее ЧМТ, последствиями химиотерапии. Наличие в клинике и анамнезе этой патологии должно являться для врача ориентиром для отнесения данного больного к группе риска.
Важным и обязательным элементом системной фармакотерапии хронической боли являются адъ-ювантные средства, обладающие опосредованным болеутоляющим действием (так называемые «ко-анальгетики»). Среди наиболее часто используемых классов препаратов назначаются [1, 11, 12]:
1. Нейролептики (обычно - тизерцин в суточной дозе 25-50-75 мг, неулептил 10-20 мг и др.).
2. Антидепрессанты (амитриптилин 25-50-75 мг, реже 100 мг/сутки).
3. Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.).
4. Антиконвульсанты (карбамазепин 2001000 мг/сут и др.).
Включение в схему лечения адъювантного средства может определяться недостаточной эффективностью «классических» анальгетиков, индивидуальными особенностями болевых проявлений, а так же появлением и / или доминированием в патогенезе боли нейропатического механизма, обусловленного вовлечением в патологический процесс нервных структур - «нейропатическая боль». Клинически это проявляется жалобами на «стреляющий», «как электрический разряд», «жгучий» характер болей, появлением парастезий
(«бегание мурашек», чувства покалывания, зуда и др.). Среди вербальных оценок такой боли пациенты нередко используют слово «мозжит».
Болевой синдром у онкологических больных может манифестировать нейропатической болью. Чаще нейропатический компонент постепенно прогрессирует и занимает ведущие позиции в клинических проявлениях по мере усиления болевых проявлений. В отдельных исследованиях показано, что при слабой боли (1 балл по ШВО) частота нейропатического компонента составляет 22,2%;, при умеренной боли (2 балла по ШВО) -56,0%, при сильной боли (3 балла по ШВО) -69,1% [5].
Появление в жалобах пациента признаков нейропатических болей обычно свидетельствует о метастатическом поражении скелета и требует адекватного обследования (ОФЭКТ/КТ скелета, МРТ или ПЭТ/КТ). Группы риска: больные раком молочной железы, легкого, простаты, щитовидной железы. При подтверждении очагового поражения костной системы - консультация радиолога с целью возможного паллиативного лучевого лечения на очаг максимальной болезненности. Одновременно решается вопрос о назначении или коррекции системной болеутоляющей фармакотерапии.
При нейропатическом болевом синдроме приоритеты назначаемых средств представляют следующую иерархию и их сочетания:
1. Нейротропные средства группы антикон-вульсантов. Препарат выбора - карбамазепин (финлепсин, тегретол, кардак). Наш опыт применения карбамазепина у данной категории больных свидетельствует о необходимости постепенного повышения дозы - начиная со 100 мг (обычно в первый день на ночь - 'Л таблетки) с последующим постепенным повышением дозы по 100 мг/сут (Л таблетки) каждый последующий день -до достижения рекомендуемой терапевтической суточной дозы 600 мг (макс 1000 мг/сут).
Такой подход позволяет максимально нивелировать часто регистрируемые у лиц пожилого возраста при обычной дозировке диспепсические нарушения (тошнота), сонливость и головокружение, обычно ассоциируемые с церебральной сосудистой патологией.
В последние годы вместо карбамазепина нередко используются габапептин, прегабалин (Лирика).
2. Местные анестетики на зону кожной гиперестезии - обычно используется лидокаин в виде трансдермальной терапевтической системы и / или спрея (лидокаин спрей 10% р-р).
3. Периферический анальгетик (с целью уменьшения отёка и воспалительной реакции вокруг нервных структур).
4. Антидепрессант, нейролептик или их сочетание (цель: центральный анальгетический эффект). Особенностью применения препаратов этой группы является необходимость контроля АД у пожилых больных, так как большинство психотропных лекарственных средств могут снижать артериальное давление самостоятельно или опосредовано, взаимодействуя с принимаемыми пациентами гипотензивными средствами.
5. Классические опиатные анальгетики (промедол, морфин) при нейропатической боли обычно малоэффективны. Часто наблюдаемый положительный эффект в первые дни применения промедола и морфина обусловлен седативным действием, который в последующем быстро нивелируется. Среди этой группы препаратов предпочтительно использовать анальгетики на основе фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (Фендивия).
Заключение.
Лечение хронического болевого синдрома при распространенном онкологическом процессе имеет важное значение. Применение системной фармакотерапии должно проводиться с учетом интенсивности и ведущего патогенетического механизма болевых проявлений, оцениваемых клинически. Имеющийся в современной клинической практике арсенал анальгетиков различных классов и адъювантных средств может позволить проведение адекватной и эффективной терапии боли.
Литература:
1. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике / под ред. А.М. Вейна, С.Н. Мосолова. - СПб: МИА, 1994. - 336 с.
2. Блинов Н.Н., Комяков И.П., Чулкова В.А. и др. Комплексное паллиативное лечение - путь к улучшению качества жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1997. - Том 43, № 1. - С. 67-70.
3. Болотнова Т.В., Литвинова Т.А. Особенности хронической обструктивной болезни легких в ассоциации со стенокардией напряжения и артериальной
гипертензией у больных пожилого возраста // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Том 9, № 1. - С. 14-15.
4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2009.
- Том 20, № 3. (прил. 1).
5. Зотов П.Б. Структурный анализ хронической боли при распространенном раке // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 2223.
6. Зотов П.Б. Суицидальное поведение онкологических больных. Отношение врачей онкологов // Суи-цидология. - 2011. - № 4. - С. 18-25.
7. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1998. - № 6. - С. 749-752.
8. Касимцев А.А., Никель В.В., Ефремова В.П. Структурная организация межсосудистой соединительной ткани легких в пожилом и старческом возрастах // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. -№ 2. - С. 23-24.
9. Литвинова Т.А., Шабанова О.А., Болотнова Т.В. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной болезни легких в ассоциации с ишемической болезнью сердца и артериальной ги-пертензией у больных пожилого возраста // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 3.
- С. 19-20.
10. Мидько А.А. Чувство безнадёжности и личностная предиспозиция к суицидальному поведению // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 30-31.
11. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб: МИА, 1995. - 568 с.
12. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // ВОЗ. - Женева, 1992. - 78 с.
13. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
14. Прохорченко А.В., Ральченко С.А., Мойсиев А.А., Хисматулллина А.Б. Нарушения сна при различных типах гастралгии у больных распространённым раком желудка // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 51-53.
15. Решетова Т.В. О суицидальном поведении больных соматической клиники // Суицидология. - 2011. - № 3. - С. 37-38.
16. Розанов В.А., Мидько А.А. Метафакторы Big Five и феномен безнадёжности в предикции суицидально-сти // Суицидология. - 2012. - № 2. - С. 34-43.
17. Солнцева Ю.В. Уровень депрессии по тесту Зунга у женщин, получающих курсы полихимиотерапии при раке молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 53-54.
18. Ткаченко Г.А. Психологическая коррекция психоэмоциональных нарушений у онкологических больных // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 43.
19. Woodruff, R. Palliative Medicine // Asperula Pty Ltd, Melbourne, 1993. - 422 р.
