CC BY
604
Клиническая медицина
TRANSPERINEAL TEMPLATE MAPPING BIOPSY OF THE PROSTATE: CLINICAL APPLICATION AND TECHNIQUE
A.V. Koryakin, B.N. Oshepkov,
D.A. Roshin, N.G. Keshishev
One of the biggest problems in the diagnosis of prostate cancer (PCa), which distinguishes it from many other solid tumors, is the difficulty of tumor imaging by means of standard visualization techniques. A transrectal ultrasound (TRUS) biopsy is mostly performed on the basis of risen PSA and is often blind - tissue specimens are taken from standard zones so it can't always differentiate the suspicious areas. Transperineal template mapping biopsy is often the reference method, which allows to detect tumour and to precisely map it within the prostate. We present literature review and our suggestions on the technique of this manipulation.
Keywords: prostate cancer, tumors, transperineal template mapping biopsy.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ АЛГИЙ
П.Б. Зотов
Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Россия
В статье представлены данные по диагностике интенсивности хронического болевого синдрома у паллиативных онкологических больных. Показана роль субъективных шкал. На клинических примерах обоснована необходимость комплексной диагностики с более глубоким изучением болевого анамнеза, данных осмотра и физикального обследования пациентов. Приведены уровни применения отдельных анальгетиков в клинической практике паллиативной онкологии с учетом интенсивности боли.
Ключевые слова: боль, хроническая боль, диагностика боли, шкала вербальных оценок, паллиативная помощь, акупан, таргин, трансдермальная терапевтическая система, фендивия.
Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ [7] в конечной стадии заболевания хронической болью страдают до 95% больных, нуждающихся в адекватной болеутоляющей терапии.
В настоящее время в практике паллиативной онкологии используется достаточно большой арсенал лекарственных препаратов, разработаны и
внедряются методы немедикаментозного контроля боли, различные виды блокад и др. [4, 6]. Несмотря на широкий выбор методов помощи даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь необходимого болеутоляющего эффекта не удается [4]. Между тем, контроль боли является важным направлением паллиативной помощи, так как определяет самые различные аспекты качества жизни больных, их физическую активность, эмоциональное состояние, сон, социальное функционирование и др. [3, 8]. Длительно сохраняющиеся боли ведут к снижению качества жизни, потенцируют развитие депрессивных нарушений, агрессии, в ряде случаев суицидальной активности [1, 5, 9, 10].
Причины неполного контроля боли могут быть нередко обусловлены ошибками специалистов на этапах [2, 7]:
- оценки интенсивности боли;
- дифференциальной диагностики;
- выделения ведущего патофизиологического механизма;
- оценки характера, объема и эффективности предыдущей болеутоляющей терапии;
- выбора и текущего назначения анальгетика (-ов) и адъювантных средств;
- достижения положительного комплаенса с пациентом по режиму приема препаратов и использованию немедикаментозных методов контроля боли.
Каждый из этапов, безусловно, имеет важное значение, как в постановке правильного диагноза, так и достижении конечного эффекта лечения. Тем не менее, оценка интенсивности алгий, несмотря на внешнюю простоту, занимает особое место в лечебном процессе, и для получения объективных данных алгометрии, требует от врача соблюдения определенного алгоритма опроса, а так же поиска взаимосочетания предъявляемых субъективных характеристик боли, даваемых пациентом, и объективных признаков, регистрируемых врачом.
Целью настоящей статьи является привлечение внимания практикующих специалистов к отдельным клиническим аспектам оценки интенсивности боли у больных, получающих паллиативное лечение.
Исторически в медицине диагностика боли основывалась на интерпретации жалоб. С развитием технологий предпринимались неоднократ-
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
35
Клиническая медицина
ные попытки объективизации болевых ощущений с помощью лабораторных (уровень глюкозы крови, гормоны и др.) и инструментальных (механические или электроимпульсные алгозиметры и др.) методик. Однако, как ни странно, наибольшее соответствие выраженности болей реально протекающим патофизиологическим процессам в организме было получено при использовании субъективных шкал, объяснением чего служит эмоциональный, а значит субъективный и лич-ностно значимый механизм восприятия болей.
Сегодня для оценки интенсивности боли наиболее часто используются две субъективные шкалы: Шкала Вербальных Оценок (ШВО) и Визуально-Аналоговая Шкала (ВАШ).
В клинической работе наиболее востребована и удобна 5-тибальная ШВО:
0 - нет боли,
1 балл - слабая боль,
2 балла - средняя (умеренная) боль,
3 балл - сильная боль,
4 балла - самая сильная (нестерпимая) боль.
Шкала довольно проста, но важным условием
её применения является обязательное предъявление пациенту выделяемых категорий, например: - Как Вы можете оценить свою боль - слабая, умеренная, сильная или нестерпимая, которую невозможно терпеть? Выбранный вариант формально должен соответствовать тяжести ощущений, и может быть использован как ведущий критерий для назначения анальгетика с соответствующим болеутоляющим эффектом. Другие, предъявляемые пациентом описательные характеристики боли обычно имеют меньшее значение.
Для наглядности, приведем следующее клиническое наблюдение. В стационар поступил мужчина 43 лет. Три года назад выявлен рак прямой кишки, проведено комплексное лечение. В настоящее время прогрессирование заболевания, выявлены метастазы в печень, забрюшинные лимфоузлы, канцероматоз брюшной полости. При первичном осмотре: истощён, встает с трудом (из-за общей слабости и болей), кисть правой руки держит на передней брюшной стенке. Кожные покровы бледные с обильным «холодным» потом (при этом в палате комнатная температура, одет соответственно температурному режиму, АД 120/80 мм рт. ст, пульс 84). Ориентирован. При опросе предъявляет жалобы на постоянные боли в животе. На вопрос о выраженности алгий с предъявлением категорий ШВО, отвечает, что
боль «терпимая». В тактичной форме повторно предложено выбрать из указанных вариантов. Ответ - «слабая».
Ограничившись данным ответом, врач должен был внести в историю болезни следующую запись: «Пациент предъявляет жалобы на постоянные слабые (1 балл по ШВО) боли в мезога-стральной области ...». В диагнозе следовало бы указать - Хронический болевой синдром 1 (ХБС1). Последующие действия врача согласно рекомендациям ВОЗ [7] - назначение при слабой боли периферических анальгетиков (обычно группы НПВП) и адъюватных средств (седативные средства, спазмолитики и др.).
В реальной ситуации опрос не ограничился ШВО, был продолжен и нацелен на сбор так называемого «болевого анамнеза», а так же оценку ведущих психологических и соматических характеристик, оказывающих влияние на болевое поведение.
Подробный сбор анамнеза показал, что впервые боли возникли у мужчины более трех месяцев назад и, несмотря на проводимое лечение, неуклонно прогрессируют. За это время характер и локализация болей изменились незначительно. Обычно боль тупая давящая, локализуется в ме-зогастральной области. При нарастании интенсивности «отдает» в позвоночник, распространяется по всему животу. Может несколько уменьшаться в положении лежа на левом боку с прижатыми к животу ногами. На высоте болевых проявлений «бросает в холодный, липкий пот». В первое время пытался боль терпеть. Анальгетики использует около месяца. В течение последних двух недель принимает в сутки по 8-10 таблеток пенталгина и делает 4-5 инъекций промедола. Других опиатных анальгетиков не принимал. Если вначале после инъекции промедола боль полностью не подавлялась, но уменьшалась на 5060%, и эффект длился до 4-6 часов, то в последние дни та же доза промедола (2% р-р 1,0) позволяет лишь незначительно (не более 10-15%) уменьшить боль на 20-30 минут. На вопрос, что является причиной отказа от повышения дозы промедола или смены анальгетика, пациент, сообщил, что считает способность терпеть боль проявлением мужественности. И он должен это делать. В дальнейшей беседе выяснилось, что пациент работает в МЧС и по специальности спасатель. Принимал участие во многих спасательных операциях, видел страдания людей, и это не дает ему право проявлять слабость.
36
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
Клиническая медицина
Имея такое развернутое описание болевых проявлений, возникает вопрос, соответствует ли это первоначальной оценке боли пациентом как слабой? Что указывает на то, что это не так?
Рассмотрим более подробно. При слабой боли (1 балл по ШВО) препаратами выбора являются периферические анальгетики. Соответственно, обычная суточная доза препарата данной группы должна эффективно контролировать или значительно уменьшать боль. В нашем наблюдении используемый пациентом даже в превышающей максимально разрешенную суточную дозу пен-талгин практически не давал эффекта. Это исключает диагноз слабой боли и свидетельствует в пользу более тяжелых нарушений.
Могут ли данные проявления соответствовать 2 баллам по ШВО? В этом случае согласно «анальгетической лестницы» ВОЗ эффективный контроль боли должен быть обеспечен применением двух различных классов анальгетиков - периферического (в максимальной суточной дозе) и опиатного [7]. Анамнестические и клинические данные свидетельствуют о том, что у данного пациента именно такое сочетание приводило лишь к минимальному (не более 10-15%) уменьшению алгий. Следовательно, эти болевые проявления могут быть отнесены к сильной (3 балла по ШВО) или очень сильной, нестерпимой (4 балла по ШВО) боли.
Есть ли возможность провести грань между ними? Такая постановка вопроса неизбежно возникает перед специалистом. В данной ситуации, на этапе сбора анамнеза и физикального обследования, четкая дефиниция затруднительна, так как больной не получал сильные опиоидные анальгетики (морфин и соответствующие ему по силе лекарственные средства).
На данном этапе можно утверждать только о наличии выраженного болевого синдрома (3 балла по ШВО), и в соответствие с рекомендациями экспертов ВОЗ обоснованно заменить слабый опиоид (промедол) на сильный (морфин). Лишь неэффективность препаратов данной группы, назначенных в сочетании с периферическими анальгетиками и адъювантными средствами, будет свидетельствовать об очень сильных (нестерпимых) болях у пациента. При этом в случае сохраняющихся алгий на фоне такой терапии, слова пациента о «терпимых» болях не должны вводить в заблуждение врача, и ограничивать перевод болей на 4 степень. Их следует отнести к психологической характеристике сильного типа личности.
Объективными признаками неэффективного контроля боли при утверждении о терпимости и переносимости болей могут являться невербальные проявления «болевого поведения»: ограничения двигательной активности, нарушения сна (связанные с болью), симптомы вегетативных расстройств (приступы повышенной потливости на высоте боли, нестабильность пульса и АД, кожный дермографизм и др.). Возвращаясь к рассматриваемому клиническому наблюдению, можно указать на наличие практически всех этих невербальных проявлений неконтролируемого болевого синдрома.
Таким образом, более глубокий анализ жалоб изменил первоначальные предположения о слабой интенсивности алгий. Привлечение данных «болевого анамнеза» и объективно регистрируемых внешних признаков «болевого поведения» позволили более точно дифференцировать тяжесть нарушений и отнести болевые проявления к категории «сильная» - 3 балла по ШВО. Дополнительно была дана оценка эффективности болеутоляющей терапии, проводимой до поступления в стационар.
Полученные данные должны быть внесены в историю болезни. В данном случае запись врача в разделе «Жалобы» была оформлена следующим образом: «Пациент предъявляет жалобы на постоянные сильные (3 балла по ШВО) боли в ме-зогастральной области, на высоте проявлений иррадиирующие в позвоночник. С целью контроля боли амбулаторно принимал пенталгин (6-8 таблеток в сутки) и промедол (1,0 2% р-р в/м 4-5 раз в сутки) с неудовлетворительным болеутоляющим эффектом». В диагнозе было указано: Хронический болевой синдром 3 (висцеральный тип).
Последующие действия врача согласно рекомендациям ВОЗ [7] при сильной боли - 3-я ступень «анальгетической лестницы» - назначение сильного опиатного анальгетика (МСТ-континус 30 мг 2 раза в сутки) в сочетании с периферическим анальгетиком (ксефокам 8 мг 4 раза в сутки - максимальная суточная доза - 32 мг) и адъювантными средствами (седативное средство и спазмолитик и др.). Повторный осмотр больного спустя 2,5 часа подтвердил правильность оценки интенсивности болей и адекватность назначенной системной фармакотерапии - боли контролировались в полном объеме, повысилась физическая активность, вегетативные компоненты боли регрессировали.
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
37
Клиническая медицина
Не менее редкой бывает ситуация, практически противоположная, приведенному выше клиническому случаю, когда вербальная оценка интенсивности болей превышает реально существующие клинические проявления. Ярким примером может служить следующее наблюдение.
На консультативный прием обратилась женщина 56 лет с жалобами на «невыносимые» боли в голове. Из анамнеза: 7 лет назад выявлено злокачественное новообразование правой молочной железы (T1N1M0); выполнена радикальная мастэктомия, весь необходимый объем химиолучевого лечения. В течение всего периода динамического наблюдения признаков прогрессирования заболевания не регистрировалось.
При опросе указывает, что в течение последних трех месяцев страдает от «невыносимых» головных болей. На уточняющий вопрос об интенсивности болей в соответствие со шкалой вербальных оценок, категорически настаивает на 4-бальной оценке тяжести нарушений. Как аргумент указывает, что принимала самые различные анальгетики и «... ничего не помогает». Считает это проявлением прогрессирования заболевания.
При дальнейшем опросе сообщает, что кроме этих жалоб несколько месяцев беспокоят боли в грудном отделе позвоночника, отдают в грудную клетку слева, усиливаются в вертикальном положении, особенно при наклоне влево, поднятии тяжести. В последнее время боль сопровождается покалыванием, «беганием мурашек». Из предложенных критериев ШВО пациентка указала на 3 балла (сильная боль). По поводу этих жалоб прошла обследование. Однако признаков прогрессирования заболевания не выявлено. С целью контроля боли по рекомендации онколога принимала кетопрофен. Ожидаемого эффекта не получила. В последующем, обратившись в аптеку, самостоятельно приобрела и принимала пенталгин, флек-сен, найс и др. Обычно принимала не более 2-х таблеток в сутки, так как боялась побочных эффектов и особенно «привыкания». Не получив эффекта от одного препарата через 1-2 дня заменяла его на другой. Ухудшение состояния в течение последних трех недель, когда при очередном посещении онколога из разговора медперсонала узнала о смерти знакомой пациентки от такого же заболевания. После этого стала прислушиваться к своим ощущениям, нарушился сон, понизилось настроение.
Объективно: внешне выглядит в соответствие с возрастом, интеллект не нарушен. Питания повышенного. В одежде преобладают яркие цвета, обилие ювелирных украшений. Тревожна, суетлива. При предъявлении жалоб на головные боли несколько демонстративно удерживает руку на лобно-височной области. Движения размашистые. Эмоционально лабильна. При осмотре - протез не носит (практически отказалась от него в течение последнего года после выхода на пенсию). Область оперативного вмешательства без патологических изменений. Объективных признаков ограничений двигательной активности нет. Определяется незначительное искривление позвоночника в грудном отделе влево. Пальпатор-но в паравертебральной зоне определяется локальная болезненность на уровне Th6-7 грудных позвонков. При надавливании боли усиливаются, иррадиируют по ходу межреберий, возникают парастезии.
При анализе этого клинического наблюдения можно сразу отметить максимальный уровень оценки интенсивности болей пациенткой. Простое следование жалобам больной, привело бы врача к необходимости указать в медицинской документации уровень головной боли - 4 балла, болей в грудной клетке - 3 балла, и соответственно требовало назначения сильного опиатного анальгетика (морфин и др.). Более подробный опрос, последующий осмотр и анализ «болевого анамнеза», показали, что субъективные предпочтения женщины значительно превышают реальную тяжесть проявлений и определяются преимущественно эмоциональными - тревожнодепрессивными нарушениями у личности, имеющей истерические черты. Головные боли, их «невыносимый» характер ситуационно обусловлены и требуют психотерапевтической коррекции, при необходимости назначения седативных препаратов. Объективные признаки болевого синдрома регистрируются лишь при анализе алгий в грудной клетке. Анализ жалоб и клинических проявлений свидетельствует о нейропатической боли, обусловленной псевдосколиотическими изменениями (искривлением) позвоночника, возникших вследствие удаления молочной железы и отказа от системного ношения протеза. Нейропатический характер боли явился причиной малой эффективности периферических анальгетиков, в связи с чем, данный показатель не может являться критерием уровня алгий.
38
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
Клиническая медицина
У данной больной в амбулаторной карте в итоге был указан диагноз: Хронический болевой синдром 1 (нейропатический тип). В соответствие с ведущим механизмом боли назначен препарат группы антиконвульсантов - финлепсин (карба-мазепин) в терапевтической дозе 600 мг/сут. Дополнительно - курс магнито-лазерной терапии, ношение протеза, ЛФК. С целью коррекции эмоциональных нарушений - сеансы психокоррекционной работы. При повторном осмотре через 2 недели - болевой синдром регрессировал.
Приведенные клинические наблюдения достаточно наглядно иллюстрируют особенности диагностики интенсивности боли. Простое следование врачом общим рекомендациям применения Шкалы Вербальных Оценок нередко дает некорректные результаты, что в конечном итоге отражается и на последующей выработке терапевтической тактики, и результатах лечения.
Другой не менее эффективной, но реже используемой является - Визуально-Аналоговая Шкала (ВАШ). В классическом варианте она представляет собой отрезок линии длиной 10 см, левый конец которой соответствует отсутствию боли (0 баллов), правый - самой сильной (нестерпимой) боли - 10 баллов (рис. 1).
0 10
Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли.
Пациенту предлагается сделать отметку, которая будет соответствовать его ощущениям боли. Длина участка шкалы (измеренная в см), располагающего слева от отметки, сделанной пациентом, будет отражать интенсивность алгий, которые необходимо указать в медицинской документации (рис. 2).
0 10
Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли с отметкой, выполненной пациентом (соответствует 4,1 балла).
Особенностями применения в клинической практике ВАШ является необходимость предоставления чистой шкалы при каждой последующей процедуре диагностики.
Как было показано в клинических примерах диагностика выраженности алгических проявле-
ний помимо ШВО или ВАШ должна обязательно включать подробный сбор «болевого анамнеза», анализ психического и соматического состояния больного, оценку тяжести основного заболевания, а так же физикальное обследование, при необходимости дополненное нагрузочными пробами (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая диагностика боли
1. Сбор «болевого анамнеза»:
- локализация, зоны иррадиация и др.;
- интенсивность;
- длительность;
- характер боли (тупая, колющая, жгучая и др.);
- неболевые сопутствующие и/или замещающие элементы (парастезии, изменение чувствительности и др.);
- факторы, усиливающие или облегчающие боль (движение, поза, прием пищи, время суток, эмоциональное состояние и др.);
- характер и эффективность предыдущей терапии (какие лекарственные средства, их дозы, режим приема, болеутоляющий эффект, смена препаратов и др.).
2. Оценка психического состояния (тревога, депрессия, ипохондрия и др.).
3. Оценка соматического статуса.
4. Оценка тяжести и течения основного заболевания, сопутствующей патологии, в том числе перенесенных ранее травм, операций.
5. Физикальное обследование (осмотр, пальпация, выполнение нагрузочных проб и др.).
Следует отметить, что диагностика интенсивности болевых проявлений не является статичным процессом. Она необходима для оценки:
- текущего состояния;
- динамики алгий в период развития заболевания;
- эффективности предыдущей болеутоляющей терапии;
- эффективности текущего лечения.
Это указывает на важность и необходимость многоэтапного применения диагностических мероприятий даже при курировании одного больного в период амбулаторного приема или стационарного наблюдения.
Воспринимаемая на первый взгляд некоторая объемность данного этапа обследования не долж-
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
39
Клиническая медицина
на являться для врача причиной отказа от многоуровневой клинической диагностики боли. С одной стороны, правильно построенный алгоритм сбора анамнеза и умело выполненное физикаль-ное обследование способствуют сокращению времени диагностического этапа до нескольких минут. С другой, затраченное время, позволит поставить более правильный и полный диагноз. Дополнительными аргументами необходимости большего внимания так же могут являться:
- подробный сбор «болевого анамнеза» обычно необходим при первой встрече с больным. Последующие приемы часто, позволяют использовать полученные ранее данные и вести расспрос только о динамике;
- количество больных с хроническим болевым синдромом невелико. Например, под наблюдением участкового терапевта обычно одновременно находится не более двух-трех онкологических больных, нуждающихся в противоболевой терапии. Соответственно, случаи необходимости указанной многоуровневой диагностики боли у этих больных возникают не так часто. В среднем не более 1-2 раз в месяц.
Теперь рассмотрим вопрос о практическом применении результатов оценки интенсивности боли. Понятно, что полученные баллы указываются в диагнозе, примеры формулирования которых приведены выше. Однако другим немало-
важным аспектом, является тот факт, что четкая идентификация уровня болевых проявлений, выполненная врачом, одновременно возлагает на него обязанности назначения анальгетиков с соответствующей силой болеутоляющего эффекта.
Общие рекомендации для паллиативной онкологии были предложены в виде «анальгетической лестницы» экспертами ВОЗ в 1986 году.
Согласно предложенной схеме при слабой боли - 1 балл по ШВО - назначается ненаркотический анальгетик (аспирин, парацетамол). При умеренной боли - 2 балла по ШВО - дополнительно к ненаркотическому анальгетику - слабый опиат (по схеме ВОЗ - кодеин). При сильной боли - 3 балла по ШВО - слабый опиат (кодеин) заменяется на сильный опиат - морфин. В качестве дополнительной терапии на каждом уровне экспертами ВОЗ было предложено применение адъювантных средств.
Таким образом, прямым следствием диагностированного уровня выраженности хронических болей является назначение адекватного по силе одного (при слабой боли) или сочетания двух (при умеренной и сильной боли) анальгетиков. (Другой важный принцип системной болеутоляющей терапии - выбор анальгетика с учетом ведущего механизма формирования болей - не входит в задачи настоящей статьи и будет рассмотрен в отдельной работе.)
4 балла по ШВО (самая сильная, max дозы, блокады, нейролизис
нестерпимая боль)
3 балла по ШВО (сильная боль) Таргин > 20 мг/сут или Фендивия 25-100 мкг/ч и >, или МСТ-континус 60 мг/сут и более + Ксефокам, кетопрофен или др. + адъювантные средства
2 балла по ШВО (умеренная боль) Трамал 400 мг/сут + Ксефокам, кетопрофен или др. + адъювантные средства
1 балл по ШВО (слабая боль) Ксефокам, Кетопрофен или др. + адъювантные средства
Рис. 3. «Болеутоляющая лестница» и анальгетики, используемые в соответствии с интенсивностью боли.
40
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
Клиническая медицина
Из предложенной классической схемы ВОЗ сегодня в России многие препараты не применяются. Например, аспирин (ацетилсалициловая кислота) в нашей стране используется преимущественно как антипиретик или дезагрегант. Кодеин в чистом виде в отечественной медицинской практике отсутствует. Реже применяется пролонгированная форма, содержащая дигидрокодеин -DHC-континус (таблетки).
Какие болеутоляющие средства могут быть назначены врачом в соответствие с тяжестью болевых проявлений?
При слабой боли - 1 балл по ШВО - периферические анальгетики. Обычно из группы НПВП: Кетопрофен (флексен, кетонал), Ксефокам, Кето-рол (кетрол, кетанов и др.) и др. (рис. 3).
При средней (умеренной) боли - 2 балла по ШВО - в дополнение к периферическим анальгетикам: Трамадол (трамал, традон), Нефопам (аку-пан), Промедол.
При сильной боли - 3 балла по ШВО - место слабого опиата занимает сильный - Таргин, МСТ-континус, Фендивия, Транстек и др.
Необходимо отметить, что большинство анальгетиков имеют ярко выраженный дозозависимый болеутоляющий эффект. В связи с чем, они могут быть использованы как при сильной, так и нестерпимой боли. Например, современный комбинированный опиатный анальгетик Таргин, содержащий оксикодон и налоксон при умеренной боли назначается в суточной дозе до 20 мг, а при сильной боли эта доза повышается (более 20 мг/сут). Доза трансдермальной терапевтической системы фентанила - Фендивия - при сильной боли составляет от 25 до 75 мкг/ч и более.
При очень сильной (нестерпимой) боли - 4 балла по ШВО - используются максимальные дозы сильного опиатного анальгетика. В отдельных случаях решается вопрос о возможности выполнения блокад и/или нейролизиса.
Заключение.
Оценка интенсивности болевых проявлений является важным этапом в комплексной диагностике и дифференциальной диагностике болевого синдрома в паллиативной онкологии. Использование субъективных шкал с обязательным изучением «болевого анамнеза» и анализа клинических данных позволяют провести более четкую бальную дифференциацию уровня тяжести алгий. Это в конечном итоге определяет возможность назначения правильного выбора лечебной тактики и
повышает вероятность эффективного контроля
боли.
Литература:
1. Зотов П.Б. Хроническая боль среди факторов суицидальной активности онкологических больных // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. - 2004. - № 3. - С. 7779.
2. Зотов П.Б. Суицидальное поведение больных распространённым раком (этиопатогенез, клинические формы, оптимизация паллиативной помощи: Дисс... докт. мед. наук. / ГУ "НИИ ПЗ Томского НЦ СОРАМН. - Томск, 2005.
3. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1998. - № 6. - С. 749-752.
4. Исакова М.Е. Болевой синдром в онкологии. - М.: Практическая медицина, 2011. - 384 с.
5. Любов Е.Б., Магурдумова Л.Г. Суицидальное поведение и рак. Часть I. Эпидемиология и факторы риска // Суицидология. - 2015. - Том 6, № 4. -С. 3-21.
6. Новиков Г.А., Чиссов В.И. Паллиативная помощь онкологическим больным. - М.: Медицина за качество жизни, 2006. - 192 с.
7. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // ВОЗ. - Женева, 1992. - 78 с.
8. Прохорченко А.В. Основные ошибки лекарственной терапии болевого синдрома при распространённом раке желудка // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 6. - С. 76-77.
9. Решетова Т.В. О суицидальном поведении больных соматической клиники // Суицидология. -2011. - № 3. - С. 37-38.
10. Campbell G., Darke S., Bruno R., Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicid-ality in a nationally representative sample // Aust. NZ. J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 49. - P. 803-811.
Транслитерация:
1. Zotov P.B. Hronicheskaja bol' sredi faktorov suicidal'noj aktivnosti onkologicheskih bol'nyh // Vestnik Rossijskogo onkologicheskogo nauchnogo centra im. N.N. Blohina. - 2004. - № 3. - S. 77-79.
(In Russ)
2. Zotov P.B. Suicidal'noe povedenie bol'nyh
rasprostranjonnym rakom (jetiopatogenez, klinicheskie formy, optimizacija palliativnoj pomoshhi: Diss... dokt. med. nauk. / GU "NII PZ Tomskogo NC SORAMN. - Tomsk, 2005. (In Russ)
3. Ionova T.I., Novik A.A., Suhonos Ju.A. Kachestvo zhizni onkologicheskih bol'nyh // Voprosy onkologii. - 1998. - № 6. - S. 749-752. (In Russ)
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
41
Клиническая медицина
4. Isakova M.E. Bolevoj sindrom v onkologii. - M.: Prakticheskaja medicina, 2011. - 384 s. (In Russ)
5. Lyubov E.B., Magurdumova L.G. Suicidal behavior in cancer. Part I: epidemiology and risk factors // Sui-cidology. - 2015. - Vol. 6, № 4. - P. 3-21. (In Russ)
6. Novikov G.A., Chissov V.I. Palliativnaja pomoshh' onkologicheskim bol'nym. - M.: Medicina za kachestvo zhizni, 2006. - 192 s. (In Russ)
7. Obezbolivanie pri rake i palliativnoe lechenie // VOZ. - Zheneva, 1992. - 78 s. (In Russ)
8. Prohorchenko A.V. Osnovnye oshibki lekarstvennoj terapii bolevogo sindroma pri rasprostranjonnom rake zheludka // Academic journal of West Siberia. -2013. - Vol 9, № 6. - P. 76-77. (In Russ)
9. Reshetova T.V. About suicide somatic patients clinic // Suicidology. - 2011. - № 3. - P. 37-38. (In Russ)
10. Campbell G., Darke S., Bruno R., Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicid-ality in a nationally representative sample // Aust. NZ. J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 49. - P. 803-811.
CHRONIC PAIN SYNDROME IN PALLIATIVE ONCOLOGY: ASSESSMENT OF THE INTENSITY OF PAIN
P.B. Zotov
Tyumen state medical University, Tyumen, Russia Medical city, Tyumen, Russia
The article presents data on the diagnosis of the intensity of chronic pain syndrome in palliative cancer patients. Shows the role of subjective scales. On clinical examples substantiated the need for comprehensive diagnosis with a deeper study of pain anamnesis, data of physical examination and examination of patients. Shows the use of certain analgesics in clinical practice of palliative cancer with regard to pain intensity.
Keywords: pain, chronic pain, diagnosis of pain, a scale of verbal assessments, palliative care, acupan, targin, transdermal therapeutic system, fendivia.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НАСЛЕДСТВЕННОГО ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ, СИНДРОМА ГОРЛИНА-ГОЛЬЦА
П.А. Барышников1, А.В. Логвиненко1, В.Н. Ошейков1-2
1МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия 2Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Россия
E-mail авторов: bo.tumen@yandex.ru
Синдром Горлина-Гольца или наследственный первично-множественный базальноклеточный рак кожи (син-
дром злокачественного базальноклеточного невуса) редкое заболевание в РФ и является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, связанным с аномалией в коротком плече IX хромосомы. Заболевание клинически характеризуется наличием множественных очагов базальноклеточной базалиомы, одонтогенными кистами, наличием кожных дефектов в виде вдавлений на ладонной, подошвенной поверхности и кальцификацией серпа головного мозга. Приведенный клинический случай представляет ценность для специалистов, занимающихся обследованием и лечением больных с опухолями кожи. Он демонстрирует возможности брахитерапии в лечении гигантской опухоли кожи головы.
Ключевые слова: наследственный синдром, первично-множественный базальноклеточный рак, синдром Горлина-Гольца, брахитерапия.
Синдром Горлина-Гольца является аутосом-но-доминантным наследственным заболеванием, с высокой пенетрантностью (примерно 76%), характеризующимся наличием нескольких одонтогенных кератокист, наряду с различными кожными, стоматологическими, костными, офтальмологическими, неврологическими аномалиями органов [1]. Синонимы: синдром наследственного
первично-множественного базальноклеточного рака, синдром базальноклеточного невуса (NBCCS), невобазоцеллюлярный синдром, аномалия наследственно-семейная эктомезодермаль-ная, невоидные базальноклеточные карциномы. Невобазоцеллюлярный синдром (невобазалиома) впервые описан Jarisch в 1894 году. В 1932 г. Nomland при описании заболевания, характеризующегося сочетанием множественных базалиом с другими пороками развития, преимущественно у молодых людей предложил термин «базальноклеточный невус». Binkley и Johnson в 1951 г. описали у больной сочетание множественных базалиом с одонтогенными кистами, раздвоением ребер и недоразвитием мозолистого тела головного мозга. Lund классифицирует поражения, которые наблюдали Binkley и Johnson, как «базальноклеточные опухоли детей», являющиеся особым типом опухолей, подобных тем, которые имелись у больного, описанного Nomland [2, 3]. Факт сочетания базальноклеточной карциномы и различных аномалий скелета, нервной системы, глаз был определен как синдром базальноклеточного невуса Howell и Caro в 1959 году. Сообщение Gorlin (американский дерматолог) и Goltz (американский стоматолог) (1961 год) по результатам обследования и наблюдения 36 больных оконча-
42
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
