CC BY
33
Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики
Les questions de la santé publique et les cas de la pratique
© КИЦУЛ И.С. -УДК 616.31:2.003
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РЕСУРСАМИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
И. С. Кицул.
(Россия. Иркутск. Государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Майборода)
Резюме. Проведен анализ основных проблем в управлении ресурсами муниципальной стоматологической службы в социально-экономических условиях крупного города. Разработана концептуальная модель ресурсного обеспечения стоматологической службы и дано обоснование возможности ее использования для совершенствования управления. Произведен расчет модели возрастных и половых коэффициентов потребления стоматологических услуг, а также применения корреляционно-регрессионного анализа для оценки взаимосвязи уровня распространенности стоматологических заболеваний по нозологическим формам в конкретной группе населения и необходимым объемом лечения. Эти данные позволяют прогнозировать необходимый уровень обеспечения ресурсов и формировать договорные отношения между медицинским учреждением и заказчиком медицинских услуг.
Ключевые слова: муниципальная стоматологическая служба, контрактные отношения, концептуальная модель.
PROBLEMES PRINCIPAUX CONCERNANT LA GESTION DES RESSOURCES DU SERVICE
DE STOMATOLOGIE MUNICIPAL
I.S. Kitsoul
(Université d'Étal de Médecine, 1, rue de Krasnogo Vosstanya, Irkoutsk, 664000, Russie)
Résumé. L'article contient l'analyse des principaux problèmes concernant la gestion des ressources du Service de stomatologie municipal dans les conditions socio-économiques contemporaines. Les thèses principales du modèle conceptuel de l'approvisionnement en ressources du service de stomatologie et des arguments des possibilités de son utilisation pour perfectionner la gestion à l'étape contemporaine y sont présentés. L'essentiel du modèle élaboré par l'auteur consiste en calculs des coefficients de la consommation des services stomatologiques selon l'âge et le sexe, ainsi qu'en application de l'analyse corrélative et régressive pour apprécier la corrélation entre le niveau des maladies stomatologiques répandues d'après les formes nosologiques dans le groupe concret, selon l'âge et le sexe et le volume de traitement nécessaire. Ces données permettent de définir d'une façon assez exacte le niveau nécessaire d'approvisionnement en ressources et de former des relations par contrat entre l'établissement médical et le client des services médicaux.
Mots clés: service de stomatologie municipal, relations par contrat, modèle conceptuel
Развитие рыночных отношений в стоматологии существенным образом изменило экономикоправовую основу функционирования данной подотрасли здравоохранения.
Переход к условиям рыночных отношений повлек за собой появление предприятий и организаций с разными формами собственности, которые являются альтернативой государственному сектору стоматологии. Этот тип стоматологических организаций, включающий в себя частные кабинеты, клиники и т.д. в настоящее время успешно развивается и оказывает значительное количество стоматологических услуг населению на высоком уровне. Следует учитывать, что большая часть услуг, оказываемых в данных учреждениях, особенно элитных, не входит в базовую программу ОМС, объемы которой по стоматологическому
разделу (который требует существенной конкретизации) имеют устойчивую тенденцию к ежегодному сокращению.
За последние годы произошла реорганизация экономической базы, изменились условия финансирования стоматологической службы. Наличие нескольких источников финансирования государственной и муниципальной стоматологической службы существенным образом не сказалось на улучшении финансовой ситуации. Недостаток финансирования по линии бюджета и обязательного медицинского страхования приводит к тому, что большая часть финансовых средств изыскивается стоматологическими учреждениями в основном за счет хозрасчетной деятельности для обеспечения выживания в сложных социально-экономических условиях.
Вместе с тем, учитывая возрастающую потребность населения в данном виде медицинской помощи, необходимо определиться с приоритетами в стоматологическом обслуживании и оценить степень участия государства в обеспечении социальной ориентации данного вида медицинской помощи населению.
Кроме того, в настоящее время отсутствует четкое представление о том, какой объем бесплатных стоматологических услуг может быть реально оказан населению в рамках Программы государственных гарантий. Связано это, в первую очередь, с отсутствием данных о состоянии заболеваемости и распространенности заболеваний зубочслюстной системы, которые и определяют потребность в объемах стоматологического обслуживания населения. Представление о последних формируется на основании имеющихся ресурсов, либо спроса на стоматологические услуги. Спрос, являясь рыночным параметром, не всегда связан с фактической потребностью в услугах, а основывается на платежеспособной потребности населения. Ориентация на спрос при планировании объемов стоматологических услуг в рамках муниципального заказа не всегда может являться корректной.
В связи с вышесказанным нами разрабатывается концептуальная модель ресурсного обеспечения муниципальной стоматологической службы. Иркутск является крупным муниципальным образованием и областным центром. В нем сосредоточены основные стоматологические учреждения: областная стоматологическая поликлиника, городские поликлиники, отделения, клиники медицинского университета и др. Большая часть населения города получает стоматологическую помощь именно в этом секторе. В таких условиях крайне необходима система ресурсного обеспечения, основанная на определении потребности в стоматологическом обслуживании исходя из реальных уровней распространенности стоматологических заболеваний. Ситуация осложняется тем, что многие годы официальный учет стоматологической заболеваемости отсутствовал, а планирование объемов работ осуществлялось на основании данных об объемах работы за предыдущий период.
Суть разрабатываемой нами модели состоит в расчете возрастно-половых коэффициентов потребления стоматологических услуг. Для этой цели используются данные медицинских осмотров населения. Методом корреляционно-регрессионного анализа определяется взаимосвязь между уровнем распространенности стоматологических заболеваний по нозологическим формам в конкретной возрастно-половой группе населения и необходимым объемом лечения.
Разработанные методические подходы к определению реальных объемов потребления стоматологических услуг населением и сопоставление их с ресурсами, по нашему мнению, могут способствовать объективизации составления Программы
государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. Органы управления здравоохранением на этой основе могут формировать и размещать научно обоснованные муниципальные заказы, обеспечивая гарантии населению на право получения бесплатной стоматологической помощи.
Определенно можно сказать, что недостаточное финансирование здравоохранения в значительной степени усложняет работу стоматологических учреждений, так как затраты на производство услуг в стоматологии требует значительных ресурсов.
Экономические преобразования, проводимые в последние годы, в первую очередь должны затронуть аспекты деятельности, связанные с результативностью стоматологических учреждений. Это означает, что вся деятельность должна быть направлена на достижение оптимальных конечных результатов с обоснованными затратами. Производители стоматологических услуг должны быть в первую очередь экономически заинтересованы в улучшении стоматологического здоровья обслуживаемых контингентов. Для этого необходимо, чтобы способы оплаты услуг были связаны с конечными результатами. Кроме того, необходимо повысить степень ответственности населения за состояние собственного стоматологического здоровья.
Одним из наиболее значимых шагов к осуществлению реформ является переход к системе договорных отношений между производителем и покупателем стоматологических услуг. При этом согласовываются объемы предоставляемых услуг и необходимые ресурсы для их производства путем размещения экономически обоснованного заказа, закрепленного условиями договора. Покупатель несет ответственность за финансовое обеспечение заказа, контролирует объемы и качество предоставления стоматологических услуг. На этом фоне необходимо юридическое обособление производителя стоматологических услуг (приватизация, обособление имущества, аренда и т.д.), что влечет за собой развитие конкурентной среды. В данной ситуации не имеет значение форма собственности стоматологической организации (государственная или частная), а основным критерием возможности существования на рынке является способность выполнить согласованные объемы стоматологических услуг на должном уровне и надлежащего качества, т.е. конкурентоспособность. Стоматологическая организация не несет ответственность перед населением за объемы услуг, которые не были обозначены в договоре, поскольку юридически обособлена от органа управления здравоохранением.
Покупателем (заказчиком - финансирующей стороной) в данном случае является орган управления здравоохранением или фонд медицинского страхования. Использования механизмов экономического стимулирования конечных результатов деятельности подкрепляется соответствующими
способами оплаты услуг (например, за саниро- бы может служить основой для формирования
ванного больного). обоснованных муниципальных заказов и развития
Разработанная нами концептуальная модель договорных отношений между производителями и
ресурсного обеспечения стоматологической служ- покупателями стоматологических услуг.
MODERN PROBLEMS OF RESOURCE MANAGEMENT OF A MUNICIPAL STOMATOLOGICAL SERVICE
I.S. Kitsul
(State Medical University, Irkutsk, Russia)
The analysis of the basic problems in resource management of municipal stomatological service in socio economic conditions of large city is done. The conceptual model of resource maintenance of stomatologiques service is developed and the substantiation of opportunity of its use for perfection of control is given. The account of model of age and sexual quotients of consumption of stomatological services, and also applications correlation and regression of analysis for an assessment of interrelation of level of prevalence stomatologiques of diseases under the nosological forms in concrete bunch of the population and necessary volume of treatment is executed. These data allow to predict the necessary level of maintenance of resources and to form the contractual attitudes between medical establishment and customer of medical services.
Keywords: municipal stomatological service, contract attitudes, conceptual model.
© PAGET C., ROSSIGNOL A-M., DURAND CH., BOURDAT-MICHEL G. -YÆK 616.34-007.44
FORME HYPERTENSIVE D UNE INVAGINATION INTESTINALE AIGUË
C. Paget1, A-M. Rossignol1. Ch. Durand2, G. Bourdat-MicheV.
('Département de pédiatrie, 2Département de radiologie, CHU de Grenoble, BP217 38043 Grenoble cedex 09, France)
Correspondance à adresser à : Mademoiselle PAGET Corinne 15 rue des Rosiers 74960 CRAN-GEVRIER
Téléphone : 04 50 52 10 48
Résumé. L’hypertension artérielle peut être un mode de présentation original de l'invagination intestinale aiguë.
Observation. Un nourrisson âge de 8 mois est hospitalisé pour un tableau clinique associant hypotonie, vomissements et hypertension artérielle. L'enquête étiologique de cette hypertension artérielle a conduit à la réalisation d'une échographie abdominale au cours de laquelle on visualise un boudin d'invagination. La réduction complète de l'invagination intestinale aiguë s'accompagne de façon concomitante d'une normalisation tensionnelle.
Conclusion. La triade classique des signes révélateurs de l'invagination intestinale aiguë comporte les crises douloureuses abdominales paroxystiques, les vomissements, et tardivement des rec-torragies. A côté de cette présentation classique, il faut savoir évoquer le diagnostic devant des manifestations cliniques trompeuses ou inhabituelles. Parmi les formes trompeuses, la forme léthargique du nourrisson est classique, mais souvent méconnue. La découverte d'une hypertension artérielle chez un enfant admis pour invagination intestinale à forme neurologique ne doit pas conduire à réfuter le diagnostic d'invagination, car l'association hypertension artérielle - invagination, bien que peu décrite dans la littérature, doit être connue et identifiée suffisamment tôt. On souligne à travers cette observation le rôle essentiel de l'échographie abdominale pour le diagnostic d'invagination intestinal aiguë.
Mots clés: invagination intestinale aiguë, hypertension artérielle, forme léthargique
L'invagination intestinale aiguë (IIA) est une des urgences abdominales du nourrisson les plus fréquentes [1-3]. Elle survient classiquement entre 2 mois et 2 ans, avec un pic de fréquence entre 6 et 9 mois, et une prédominance masculine. C'est une des principales causes d'occlusion intestinale par obstruction chez l'enfant. La gravité de l’affection dépend essentiellement de la précocité du diagnostic et du traitement [1]. Ainsi le meilleur élément du pronostic réside en une parfaite connaissance des manifestations cliniques accompagnant l'IIA. A côté de la forme classique, il faut savoir évoquer le diagnostic devant des tableaux cliniques variés et trompeurs. On décrit ainsi des formes neurologiques [4-6], des for-
mes entérocolitiques, des formes toxiques avec déshydratation aiguë et état de choc, des formes occlusives, des formes hémorragiques. Nous rapportons ici le cas d'un nourrisson porteur d'une IIA dont le diagnostic a été retardé, du fait d'une hypertension artérielle (HTA) dominant la scène clinique. Nous réaffirmons l'utilité de l'échographie abdominale qui a permis, dans notre observation, de redresser le diagnostic.
OBSERVATION
Les parents de Daniel, nourrisson âgé de 8 mois, alertés par des vomissements évoluant depuis 6 à 8 heures, associés à un comportement inhabituel (apathie et somno-
