CC BY
5
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 32, № 3, 2024 имени академика И. П. Павлова
УДК 616.12-008-02:616.89-008.441.13 DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ623055
Нарушения гемодинамики при синдроме отмены алкоголя
С .И .Уткин1' 2 н, О .Ж . Бузик1
1 Московский научно-практический центр наркологии, Москва, Российская Федерация;
2 Институт клинической медицины имени Н . В . Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета имени И . М . Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Актуальность. Актуальность исследования определяется высокой распространенностью алкогольной болезни и большой частотой осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы .
Цель. Изучить особенности гемодинамики у пациентов с неосложненным синдромом отмены алкоголя (СОА) и алкогольным делирием .
Материалы и методы. В исследование включено 116 мужчин, из них 58 — с неосложненным СОА, 78 — с СОА с делирием . Изучались базовые показатели гемодинамики, такие как частота сердечных сокращений (4CC), артериальное давление (АД), и интегральные показатели — сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), шоковый индекс (ШИ) . Проводились сравнения между группами и корреляционный анализ с целью поиска связей между показателями гемодинамики и клиническими данными .
Результаты. У пациентов с алкогольным делирием базовые показатели гемодинамики были статистически значимо выше, чем у пациентов с неосложненным СОА: ЧСС (р = 0,003), систолическое АД (р = 0,02) и диастолическое АД (р = 0,04), при этом статистически значимых отличий интегральных показателей гемодинамики (СИ, ОПСС, ШИ) между группами выявлено не было . У пациентов обеих групп СИ с возрастом линейно снижался (p < 0,0001) . Также линейно СИ уменьшался при увеличении продолжительности алкогольной болезни (p = 0,02) . При увеличении количества потребляемого алкоголя в периоде запоя, в абстинентном состоянии наблюдался линейный рост СИ (p = 0,001) . Величина ОПСС повышалась с возрастом (p = 0,005) . Только у пациентов с алкогольным делирием была отмечена обратная связь между величиной ШИ и уровнем парциального давления углекислого газа в венозной крови (r = -0,4; p = 0,014) . Также только у пациентов с алкогольным делирием к 7 суткам отмены проявилась прямая связь между сердечным индексом и уровнем калия крови (r = 0,36; p = 0,03) .
Выводы. Интегральные показатели гемодинамики при неосложненном СОА и при алкогольном делирии существенно не отличаются . СИ у пациентов с неосложненным СОА и при алкогольном делирии снижался с возрастом и при повышении алкогольной нагрузки . Значение сосудистого тонуса на протяжении всего периода наблюдения было обратно пропорционально СИ При развитии алкогольного делирия наблюдалась корреляция между снижением уровня энергетического обмена и вероятностью декомпенсации системного кровообращения На этапе редукции алкогольного делирия наблюдалась корреляция между СИ и уровнем калия крови, отражающая истощение сердечно-сосудистой системы и снижение ее компенсаторных возможностей .
Ключевые слова: синдром отмены алкоголя; алкогольный делирий; тахикардия; артериальное давление; гемодинамика; гипокалиемия; газовый состав крови
Для цитирования:
Уткин С.И., Бузик О.Ж. Нарушения гемодинамики при синдроме отмены алкоголя // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2024. Т. 32, № 3. С. 401-412. D0I: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ623055
Рукопись получена: 07.11. 2023
Рукопись одобрена: 04 . 03 . 2024
Опубликована: 30. 09. 2024
© Эко-Вектор, 2024 Все права защищены
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ623055
Hemodynamic Disorders in Alcohol Withdrawal Syndrome
Sergey I . Utkin1-2 Oleg Zh . Buzik1
1 Moscow Research and Practical Centre for Narcology, Moscow, Russian Federation;
2 N . V . Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine at the I . M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenovskiy University), Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: The introduction of the study is determined by a high prevalence of alcoholism and a high incidence of complications from the cardiovascular system .
AIM: To study the features of hemodynamics in patients with uncomplicated alcohol withdrawal syndrome (AWS) and in those with alcohol withdrawal delirium (delirium tremens) .
MATERIALS AND METHODS: The study enrolled 116 men, 58 of them with uncomplicated AWS, 78 with AWS and delirium . Basic hemodynamic parameters were studied: heart rate (HR), blood pressure (BP), and integral parameters — cardiac index (CI), total peripheral resistance (TPR), shock index (SI) . Comparisons between the groups and correlation analysis were conducted to find relationships between hemodynamic parameters and clinical data .
RESULTS: In patients with alcoholic delirium, hemodynamic parameters were statistically significantly higher than in patients with uncomplicated AWS: HR (p = 0 . 003), systolic BP (p = 0 . 02) and diastolic BP (p = 0 . 04), while no statistically significant differences in the integral parameters (CI, TPR, SI) were found between the groups . In patients of both groups, CI linearly decreased with age (p < 0 . 0001) . The same linearly CI decreased with increase in the duration of alcoholism (p = 0 . 02) . With an increase in the amount of consumed alcohol during the binge period, a linear growth of CI was observed in withdrawal state (p = 0 . 001) . The value of TPR increased with age (p = 0 . 005) . Only in patients with delirium tremens, there was an inverse relationship between SI and partial tension of carbon dioxide in venous blood (r = -0 . 4; p = 0 . 014) . Besides, only in patients with delirium tremens, by the 7th day of withdrawal, a direct relationship was established between the cardiac index and blood potassium level (r = 0 . 36; p = 0 . 03) .
CONCLUSIONS: There was no significant difference between hemodynamic parameters in uncomplicated AWS and in delirium tremens . CI in patients with uncomplicated AWS and in those with DT decreased with age and with increase in the alcohol load . The vessel tone was inversely proportional to CI throughout the entire period of observation . With the development of delirium, a correlation was noted between a decrease in the level of energy metabolism and the probability for decompensation of systemic circulation . At the stage of reduction of delirium tremens, a correlation was noted between CI and the blood potassium level that reflected the exhaustion of the cardiovascular system and reduction of its compensatory capacities .
Keywords: alcohol withdrawal syndrome; delirium tremens; tachycardia; blood pressure; hemodynamics; hypokalemia; gas composition of blood
For citation:
Utkin SI, Buzik OZh. Hemodynamic Disorders in Alcohol Withdrawal Syndrome. I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2024;32(3):401-412. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ623055
Received: 07 .11. 2023 Accepted: 04 . 03 . 2024 Published: 30. 09. 2024
eco. vector £) Ecu-Vector 2024
All rights reserved
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
АДел — алкогольный делирий
АДд — диастолическое артериальное давление
АДс — систолическое артериальное давление
МОК — минутный объем крови
ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПД — пульсовое давление
ППТ — площадь поверхности тела
САД — среднее артериальное давление
СИ — сердечный индекс
СОА — синдром отмены алкоголя
ССС — сердечно-сосудистая система
УО — ударный объем сердца
усл . ед. — условные единицы
ХАИ — хроническая алкогольная интоксикация
ЦГ — центральная гемодинамика
ЧСС — частота сердечных сокращений
ШИ — шоковый индекс
CIWA-Ar — Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised (шкала оценки тяжести синдрома отмены алкоголя, обновленная)
PvC02 — уровень парциального давления углекислого газа в венозной крови
АКТУАЛЬНОСТЬ
Известно, что синдром отмены алкоголя (СОА) часто проявляется не только психопатологическими, но и соматическими нарушениями, среди которых ведущее место занимают расстройства кровообращения . Существует много данных о комплексном воздействии алкоголя на сердечно-сосудистую систему (ССС) [1] . Употребление алкоголя связано с целым рядом заболеваний сердечно-сосудистого генеза, таких как алкогольная кардиомиопатия и аритмии, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения и др
Наиболее часто у пациентов с алкогольной зависимостью осложнения наблюдаются при развитии у них СОА после периода хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) [2, 3]. Действие алкоголя и его основного метаболита (ацетальдегида) на ССС является неоднозначным по причине сложного взаимодействия различных патогенетических механизмов . Как правило, при СОА наблюдаются гипердинамические реакции [4]. В большинстве случаев вазопрессорные явления при СОА достигают пика на следующий день после прекращения употребления спиртного, в дальнейшем артериальное давление (АД) снижается до более низкого уровня по сравнению с исходным в течение нескольких дней . Также после периода ХАИ при развитии СОА часто наблюдается повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) [5] . Тахикардию и артериальную гипертензию при развитии СОА связывают с активацией симпатоа-дреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем [6] . При этом повышается тонус артериол и растет реабсорбция натрия и воды в почках, что закономерно приводит к росту объема циркулирующей крови (ОЦК) и АД . В то же время при СОА наблюдается значительный рост активности предсердного натрийуретического
гормона, что, наоборот, приводит к вазодилатации, снижению ОЦК (гиповолемии) и понижению уровня натрия крови [7] . Падение уровня натрия, в свою очередь, приводит к снижению осмотического давления крови и уходу жидкости из сосудистого русла в ин-терстициальное и клеточное пространства [8] . Данные изменения могут вызвать дальнейшее уменьшение ОЦК и развитие недостаточности кровообращения по воле-мическому типу, проявляющейся, в т. ч . снижением АД . В клинической практике мы, действительно, чаще наблюдаем гиповолемию и снижение уровня натрия крови, особенно при тяжелых формах СОА, в т. ч . при развитии алкогольного делирия (АДел) [9] . При тяжелом АДел состояние ССС может декомпенсироваться и развиться шоковое состояние [10] .
Механизмы развития тахикардии при СОА также могут быть связаны не только с нейромедиаторными и гуморальными механизмами, но и с нарушениями водно-электролитного баланса . Синусовая тахикардия у пациентов с СОА может развиться вследствие сердечной недостаточности, поскольку частым следствием ХАИ является кардиомиопатия, при которой сократительная способность миокарда существенно снижается [11] . Снижение силы сердечных сокращений приводит к уменьшению ударного (систолического) объема и тогда для поддержания давления в кровеносной системе в качестве компенсации растет ЧСС . Причиной тахикардии при СОА может являться и гиповолемия, поскольку при снижении возврата крови к сердцу во время диастолы ЧСС растет до уровня, необходимого для поддержания адекватной перфузии [12].
Несмотря на очевидную важность вопроса системного исследования гемодинамики у пациентов с СОА, таких работ, к сожалению, очень немного . В исследовании А. К . Качаева и И. В . Левенец была показана определенная закономерность изменений центральной
гемодинамики (ЦГ) при развитии алкогольной болезни [13]. Начало заболевания характеризовалось патологическим увеличением сердечного выброса, главным образом, за счет роста ЧСС . У пациентов с большей продолжительностью алкогольной зависимости было отмечено снижение сократительной функции миокарда с уменьшением сердечного выброса, и повышение тонуса сосудов, проявляющееся в виде роста АД . Авторам, несомненно, удалось показать некоторые тенденции развития гемодинамических расстройств по мере прогрессирования алкогольной болезни в ее 2 и 3 стадиях, но не состояние гемодинамики при различных формах СОА .
Большой интерес представляет работа Л. Н. Га-ланкина, и др . , в которой детально были рассмотрены особенности гемодинамики у пациентов с неосложнен-ным СОА и с АДел различной тяжести [10] . Основной вывод, к которому пришли авторы, заключается в том, что они рассматривают АДел как шоковое состояние, хотя изменения, характерные для шока, были ими отмечены только у пациентов в тяжелом состоянии . Здесь необходимо указать на то, что лишь у 8% обследованных больных с тяжелым АДел не было сопутствующих заболеваний, а у остальных были диагностированы одно и более очень опасных осложнений (если не основных заболеваний), таких как пневмония (52%), кровотечение, переломы костей и множественные ушибы тела, травмы головы и др . У ряда пациентов наблюдалось не одно, а несколько тяжелых фоновых заболеваний — всего они были отмечены в 170% случаев [10].
Таким образом, сложно утверждать, что характерные для шока изменения ЦГ были связаны именно с развитием АДел, а не с другими причинами . Тем не менее описанные авторами изменения гемодинамики, электролитного и газового состава крови, состояние микроциркуляции у пациентов с осложненным АДел представляют большую ценность
Цель — изучить особенности гемодинамики у пациентов с неосложненным синдромом отмены алкоголя и алкогольным делирием
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: сравнительное, проспективное, обсервационное . Исследование получило одобрение Локального этического комитета Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения г . Москвы (Протокол № 08-20 от 14. 09 . 2020) .
В исследование включались пациенты, проходившие стационарное лечение в Московском научно-практическом центре наркологии Департамента здравоохранения г Москвы, с неосложненным СОА (F10 . 3X по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) — группа СОА, и с СОА с делирием (F10 . 4X) — группа АДел. Всего включено 116 мужчин, из них в группу АДел — 58 пациентов, в группу СОА — 78 пациентов .
Поскольку нам было важно оценить влияние именно ХАИ на состояние ЦГ, в исследование включались пациенты с продолжительностью запоя не менее 7 дней . Это было необходимо, т . к . в предыдущих исследованиях было показано, что в среднем у пациентов с СОА запои менее продолжительны [9].
С целью исключения влияния коморбидной патологии на ЦГ в исследование не включались пациенты с эндокринными и онкозаболеваниями, эндогенными психическими заболеваниями, с зависимостью от других, кроме алкоголя, психоактивных веществ (ПАВ) и острой интоксикацией другими ПАВ, с острыми травмами, острыми инфекциями, с острой органной недостаточностью, с острой соматической патологией и соматическими заболеваниями в стадии обострения, гипертонической болезнью и сердечными аритмиями .
Характеристика исследуемых групп пациентов приведена в таблице 1. По основным характеристикам: возраст пациентов, длительность алкогольной болезни, продолжительности запоя, предшествовавшему развитию СОА, количеству алкоголя, выпитого во время запоя, — группы статистически значимо не различались .
Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп по основному заболеванию
Параметры Группа АДел Группа СОА Критерий Манна-Уитни, p
п 58 78 -
Возраст, Ме [0,; 03], лет 44,0 [39,8; 59,5] 42,0 [32,8; 54,5] 310,5; р = 0,16
Длительность алкоголизма, Ме [0,; 03], лет 15 [10; 20] 20,0 [12,0; 24,5] 187,5; р = 0,23
Количество алкоголя в сутки, Ме [0,; 03], мл абсолютного алкоголя 350 [200; 400] 350,0 [200,0; 437,5] 311; р = 0,57
Продолжительность запоя, Ме [0,; 03], дни 14 [10; 30] 14 [10; 30] 312; р = 0,96
Примечания: АДел — алкогольный делирий, СОА — синдром отмены алкоголя
В ходе исследования все пациенты обследовались и получали стандартизированную фармакотерапию в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [14, 15]. Пациентам была назначена инфузионная терапия в объеме 1200-2400 мл/ курс, назначался тиамина хлорид по 200-350 мг/курс, бензодиазепины по 120-240 мг/курс в диазепамовом эквиваленте
В ходе исследования были использованы интегральные расчетные показатели, которые обычно применяются при изучении ЦГ, поскольку привычные для психиатра-нарколога значения АД и ЧСС отражают состояние ССС крайне опосредованно. Для более адекватной оценки состояния ЦГ часто используется значение сердечного индекса (СИ) пациентов, который отражает интегративное состояние системы кровообращения [16] .
«Золотым стандартом» для измерения СИ являются инвазивные методы: метод гемодилюции и метод Фика . Эти методы обладают достаточно высокой точностью, однако они технически сложны и часто приводят к развитию осложнений при критических состояниях. Поэтому в настоящее время широко используются не-инвазивные методы определения СИ, такие как допле-ровское определение скорости аортального кровотока и импедансная реография . Несмотря на преимущества этих методов, они чрезвычайно чувствительны к технической стороне процесса исследования: любые движения пациента приводят к существенному искажению получаемых результатов . При обследовании пациентов с АДел, для которых характерны выраженный тремор и неконтролируемое психомоторное возбуждение, мы получали недостоверные результаты
Еще одним методом непрямого измерения СИ является его вычисление по формуле Старра . Этот метод, как и все другие неинвазивные методы неточен, однако при анализе данных, полученных в ходе сравнительного исследования И . Б . Заболотских, и др . , была обнаружена достоверная сильная прямая корреляционная связь между показателями СИ, полученными методом термо-дилюции, и определенными по формуле Старра [17] .
СИ в первую очередь зависит от работы сердца, хотя, безусловно, и от других факторов тоже (например, от ОЦК и тонуса сосудов) . СИ является отношением минутного объема крови (МОК) к площади поверхности тела (ППТ) .
ППТ рассчитывается по формуле Дюбуа [18]:
ППТ = 0,007184 х ВП0425 х РП0'725,
где ВП — вес пациента (кг), а РП — рост пациента (см) .
В свою очередь, МОК определяется ударным объемом (УО) сердца, т е объемом крови, выбрасываемым левым желудочком за одну систолу, и ЧСС:
МОК = УО х ЧСС.
Значение УО вычислялось по формуле Старра:
УО = 90,97 + 0,54 х ПД — 0,57 х АДд — 0,61 х В,
где ПД — пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим АД), АДд — диастоличе-ское АД, В — возраст в годах [19] . В норме значение СИ составляет от 2,5 до 4 л/мин х м2 .
Еще одним важным показателем, отражающим состояние гемодинамики, является значение общего периферического сопротивления сосудов (ОППС) . Оно отражает величину общего сопротивления всей сосудистой системы потоку крови, а, соответственно, нагрузку на сердце . ОПСС может быть найдено по формуле Пуазейля [20]:
ОПСС = 79920 х САД / МОК,
где САД — это среднее артериальное давление, рассчитывается по формуле:
САД = 1/3 АДс + 2/3 АДд,
где АДс — систолическое АД, АДд — диастолическое АД.
Референсные значения ОПСС составляют от 1200 до 2500 дин х с х см-5 [21] . Дин (сокр . от дина) — единица силы в системе единиц измерения СГС (сантиметр-грамм-секунда) .
Также в ходе исследования проводился расчет шокового индекса (ШИ), повышенный уровень которого (> 0,7 условных единиц (усл . ед . )), как было показано в исследованиях, коррелирует с повышенной смертностью и другими негативными исходами. Его можно использовать в сочетании с другими показателями (в основном, данными лабораторных исследований) при принятии клинических решений в отношении пациентов, например, о переводе в отделение реанимации [22]. ШИ хорошо коррелирует с дефицитом ОЦК, поэтому чаще всего используется при оценке шока, связанного с острой кровопотерей . Он рассчитывался по формуле [23]:
ШИ = ЧСС / АДс .
Перечисленные выше показатели ЦГ оценивались в сравниваемых группах на 3, 5 и 7 сутки отмены алкоголя Измерение базовых параметров гемодинамики (АД и ЧСС) проводилось утром, проведения пациентам фармакотерапии, аппаратным способом . Проводилось по три измерения на левой руке, для анализа использовались средние показатели . Для унификации измерений использовался монитор реаниматологический Intellivue MP20 (Philips, США) .
Кроме показателей гемодинамики, в исследовании учитывали возраст и пол пациентов, длительность
заболевания, среднее суточное количество принимаемого во время запоя алкоголя, продолжительность запоя, а также показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови, анализа кислотно-щелочного состояния крови. Биохимические исследования проводились с помощью анализатора Dimension RxL Max (Siemens, Германия), общий анализ крови — анализатора Pentra XL 80 (Horiba ABX, Франция), анализ кислотно-щелочного состояния и газового состава крови — анализатора GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, США) .
Кроме того, использовалась клиническая шкала оценки тяжести абстинентных расстройств CIWA-Ar (англ . : Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised, CIWA-Ar) [24] . Лабораторная диагностика и оценка тяжести СОА по шкале CIWA-Ar проводились параллельно с оценкой показателей ЦГ, т. е . на 3, 5 и 7 сутки отмены алкоголя .
При проведении статистической обработки результатов исследования применялась программа SPSS 26 (IBM Company, США) . Описательная статистика полученных качественных данных представлена в виде процен-
тов, количественных — в виде медианы (Ме) и значений 25% (О,) и 75% (О3) квартилей, поскольку распределение перечисленных выше данных отличалось от нормального (рассчитанный критерий Колмогорова-Смирнова был < 0,05) . Количественные данные сравнивались с помощью критериев Манна-Уитни (Ми) для двух независимых групп и Краскелла-Уоллиса (Н) для трех независимых групп. С целью анализа корреляций между параметрами гемодинамики и данными клинических и лабораторных исследований применялся метод корреляционного анализа (далее в тексте г — критерий Спирмена) . Отличия между группами считались статистически значимыми, а корреляционные связи существенными, если уровень значимости (р) критериев Ми, Н и г был < 0,05 . Для построения графиков был применен метод регрессионного анализа [25] .
РЕЗУЛЬТАТЫ
Базовые (АД, ЧСС) и интегральные (СИ, ОПСС, ШИ) показатели гемодинамики в сравниваемых группах представлены в таблицах 2 и 3
Таблица 2. Показатели гемодинамики в группе с алкогольным делирием (n = 58)
Параметры 3 сутки отмены алкоголя 5 сутки отмены алкоголя 7 сутки отмены алкоголя
ЧСС, Me [Q,; Q3], уд./мин 94,0 [88,0; 105,5] 86,0 [75,5; 98,0] 86,0 [78,7; 92,5]
ДДс, Me [Q,; Q3], мм рт. ст. 140 [126; 149] 132,0 [118,5; 143,0] 130 [120; 140]
ДДд, Me [Q,; Q3], мм рт. ст. 90,0 [77,5; 97,0] 80,0 [73,5; 93,0] 80,0 [72,0; 90,5]
СИ, Me [Q,; Q3], л/мин x м2 1,84 [1,63; 2,25] 1,86 [1,37; 2,12] 1,74 [1,37; 1,98]
ОПСС, Me [Q,; Q3], дин x с x см-5 2189,8 [1931,0; 2897,6] 2235,2 [1698,3; 3173,7] 2206,6 [1959,4; 3054,4]
ШИ, Me [Q,; Q3], усл. ед. 0,69 [0,64; 0,76] 0,65 [0,57; 0,77] 0,66 [0,60; 0,71]
Примечания: ЧСС — частота сердечных сокращений, АДс — систолическое артериальное давление, АДд — диастолическое артериальное давление, СИ — сердечный индекс, ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов, ШИ — шоковый индекс, усл. ед. — условные единицы
Таблица 3. Показатели гемодинамики в группе с неосложненным синдромом отмены алкоголя (п = 78)
Параметры 3 сутки отмены алкоголя 5 сутки отмены алкоголя 7 сутки отмены алкоголя
ЧСС, Me [Q,; Q3], уд./мин 86,0 [76,0; 90,5] 80,0 [76,0; 85,7] 79,0 [76,0; 82,5]
ДДс, Me [Q,; Q3], мм рт. ст. 130 [120; 130] 122,5 [120,0; 130,0] 120,00 [118,75; 131,25]
ДДд, Me [Q,; Q3], мм рт. ст. 80 [80; 80] 80 [80; 80] 80 [80; 80]
СИ, Me [Q,; Q3], л/мин x м2 1,65 [1,45; 2,09] 1,74 [1,34; 2,05] 1,62 [1,36; 1,92]
ОПСС, Me [Q,; Q3], дин x с x см-5 2375,7 [1861,3; 2823,6] 2297,6 [1698,3; 2662,0] 2485,9 [2149,6; 2739,7]
ШИ, Me [Q,; Q3], усл. ед. 0,66 [0,58; 0,71] 0,65 [0,59; 0,66] 0,64 [0,59; 0,66]
Примечания: ЧСС — частота сердечных сокращений, АДс — систолическое артериальное давление, АДд — диастолическое артериальное давление, СИ — сердечный индекс, ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов, ШИ — шоковый индекс, усл. ед. — условные единицы
При сравнении показателей гемодинамики между группами АДел и СОА установлено, что у пациентов в группе АДел ЧСС была значительно выше на 3 сутки (р = 0,003) и на 7 сутки (р = 0,017) отмены алкоголя, чем у пациентов с неосложненным СОА . АДс также было достоверно выше у пациентов с АДел на 3 сутки (р = 0,02) и на 5 сутки (р = 0,04) отмены алкоголя, к 7 суткам отличия уже не были статистически значимыми (р = 0,07) .
АДд у пациентов сравниваемых групп различалось только на третьи сутки отмены алкоголя (р = 0,04), в последующем динамика этого показателя отличалась стабильностью без статистически значимых отличий между группами
Сравнительная динамика изменений интегральных показателей центральной гемодинамики — СИ, ОПСС и ШИ у пациентов с СОА и АДел показана на рисунках 1-3 .
СИ в течение всего периода наблюдений в обеих группах был существенно ниже возрастной нормы (рис . 1) . При этом постнагрузка (ОПСС) в обеих группах находилась в пределах референсных значений (рис . 2) . Показательно, что и у пациентов с СОА и с АДел декомпенсация кровообращения не наблюдалась — ШИ не достигал критичных значений (рис . 3) . Еще более интересно, что по всем интегральным показателям ЦГ в течение всего периода наблюдений сравниваемые группы статистически значимо не отличались
Рис. 1. Динамика изменений сердечного индекса при алкогольном делирии (АДел) и неосложненном синдроме отмены алкоголя (СОА).
Рис. 2. Динамика изменений общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) при алкогольном делирии (АДел) и неосложненном синдроме отмены алкоголя (СОА).
3 сутки отмен ы 5 сутки отмены 1 сутки отмены
■ АДел СОА
Рис. 3. Динамика изменений шокового индекса при алкогольном делирии (АДел) и неосложненном синдроме отмены алкоголя (СОА).
Примечание: усл. ед. — условные единицы.
Данные клинического, биохимического анализов и КЩС крови в данной статье не приводятся, т . к . эти аспекты подробно анализировались нами ранее [9].
Корреляционный анализ исследуемых показателей у пациентов на 3 сутки отмены алкоголя показал, что с возрастом СИ линейно снижался, т. е . прослеживалась обратная связь между этими показателями (г = -0,48; р < 0,0001) . Также линейно СИ уменьшался при увеличении продолжительности алкогольной болезни (г = -0,35; р = 0,02) . При увеличении количества потребляемого алкоголя в периоде запоя, в абстинентном состоянии наблюдался линейный рост СИ, т. е . связь между этими показателями была прямой (г = 0,42; р=0,001) .При увеличении числа баллов по шкале СМД-Дг, т. е . при нарастании тяжести состояния пациентов, наблюдался рост СИ (г = 0,4; р = 0,02) Проведенный анализ выявил связи между показателями СИ, уровнем аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансфера-зы (г = 0,37; р = 0,03 и г = 0,3; р = 0,05, соответственно) .
Оказалось, что величина ОПСС также линейно связана с возрастом: при его увеличении ОПСС демонстрировало рост (г = 0,4; р = 0,005) . Была обнаружена статистически значимая связь между величиной постнагрузки на сердце и количеством потребляемого во время запоя алкоголя (г = -0,39; р = 0,03)
Только у пациентов с АДел была отмечена связь между величиной ШИ и уровнем парциального давления углекислого газа в венозной крови (РуСО2): г = -0,4; р = 0,014) . Для определения характера данной связи был проведен регрессионный анализ Связь была не линейной, а кубической, график регрессионной кривой показан на рисунке 4 . Уменьшение РуС02 ниже
референсных значений (в норме от 42 до 50 мм рт . ст. ) [26] не приводило к декомпенсации кровообращения, хотя и наблюдалась тенденция к росту ШИ . Необходимо отметить, что у пациентов с АДел, у которых РуСО2 снижалось ниже нормы, связь между ШИ и РуС02 становилась линейной (рис 5)
На 5 сутки отмены в обеих группах была отмечена линейная связь между снижением СИ и возрастом пациентов (г = -0,49; р < 0,001), но не длительностью заболевания (г = -0,3; р = 0,052) . Количество потребленного алкоголя также уже не влияло на этот показатель (г = 0,1; р = 0,49) . Интересно, что вектор взаимосвязи между СИ и тяжестью состояния пациентов по шкале СМД-Дг изменился: на 5 сутки у тяжелых пациентов наблюдался более низкий СИ (г = -0,37; р = 0,048)
ОПСС на 5 сутки отмены алкоголя продемонстрировало прямую линейную связь с возрастом (г = 0,48; р < 0,0001) и тяжестью состояния пациентов по шкале ШД-Дг (г = 0,5; р = 0,005) . ШИ на 5 сутки отмены оказался линейно связан только с тяжестью состояния пациентов: при ее увеличении ШИ снижался (г = -0,37; р = 0,048) . СИ у пациентов обеих групп на 7 сутки отмены алкоголя продемонстрировал обратную связь с возрастом (г = -0,48; р < 0,0001) и прямую — с продолжительностью запоя (г = 0,38; р = 0,006) . Только у пациентов с АДел к 7 суткам отмены алкоголя проявилась прямая связь между СИ и уровнем калия крови (г = 0,36; р = 0,03) . ОПСС в обеих группах оказался в прямой связи с возрастом (г = 0,44; р = 0,001), а у пациентов с АДел — в обратной связи с уровнем калия крови (г = -0,35; р = 0,035) . Взаимосвязи ШИ с другими показателями к 7 суткам отмены алкоголя уже не прослеживались .
к о
о 3
/
Норма
о /
• \ © ^ч. о ©
* а ©—----—"""" в •
о о о
РуС02, им. рт. ст.
Рис. 4. Взаимосвязь показателей шокового индекса и парциального давления углекислого газа в венозной крови (РуС02) у пациентов с алкогольным делирием.
Примечание: усл. ед. — условные единицы.
РуС02, мм рт. ст.
Рис. 5. Взаимосвязь показателей шокового индекса и парциального давления углекислого газа в венозной крови (РуС02) у пациентов с алкогольным делирием при РуС02 ниже 42 мм рт. ст..
Примечание: усл. ед. — условные единицы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Обнаруженные статистически значимые отличия в динамике базовых показателей гемодинамики — ЧСС и АД — не вызывают удивления, они были неоднократно описаны ранее, в т ч и в нашей предшествующей работе [9]
Гораздо более интересны полученные в ходе исследования результаты, касающиеся интегральных показателей ЦГ . Прежде всего крайне интересен факт, что отличия между сравниваемыми группами не были выявлены . Следовательно, гемодинамические нарушения не играют важную роль в развитии АДел .
Оказалось, что в обеих группах на протяжении всего периода отмены СИ был значительно ниже возрастной нормы (р < 0,0001), что, несомненно, является отражением токсического действия алкоголя . При этом, как показал анализ значений ШИ, значительное снижение сократительной способности миокарда не приводило к декомпенсации кровообращения — снижение сердечного выброса компенсировалось ростом ЧСС и сосудистого тонуса . Действительно, корреляционный анализ продемонстрировал очень сильную обратную связь между значениями СИ и ОПСС (г = -0,9; р < 0,0001) и прямую связь между СИ и ЧСС (г = 0,36; р = 0,007) .
На протяжении всего периода наблюдения в обеих группах отмечалась линейная обратная связь между СИ и возрастом пациентов . Данные результаты вполне объяснимы, поскольку процессы старения миокарда хорошо известны и описаны [27] . Прямая связь ОПСС с возрастом пациентов также прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения . По-видимому, данный факт, как уже было сказано выше, связан с компенсацией снижения сократимости миокарда за счет повышения сосудистого тонуса
Интересно, что связь СИ с продолжительностью заболевания была отмечена только на 3 сутки отмены алкоголя, т . е . на высоте развития абстинентных расстройств (группа СОА) и в начальном периоде развития делирия (группа АДел) . Можно сделать вывод, что продолжительность алкогольной болезни, безусловно, влияет на состояние миокарда, но это влияние относительно невелико и имеет значение только в самом остром периоде отмены.
На величину СИ имело влияние и количество алкоголя, потребляемого во время запоя, но не его продолжительность. СИ на 3 сутки СОА был пропорционально выше у пациентов с высокой толерантностью . Данная связь также наблюдалась только на 3 сутки отмены алкоголя, в дальнейшем она нивелировалась По-видимому, увеличение толерантности к алкоголю приводило к увеличению тяжести СОА, что проявлялось, в т. ч . большей активацией симпатоадреналовой системы. Данное предположение подтверждается ростом СИ при увеличении тяжести состояния пациентов и наличием прямой связи значений СИ с уровнем АСТ на высоте СОА . Интересно, что в дальнейшем, на 5 и 7 сутки отмены связь между СИ и тяжестью состояния пациентов стала обратной, т . е . у тяжелых пациентов СИ снижался, причем на 5 сутки статистически значимо . Этот факт свидетельствует о быстром истощении возможностей миокарда у пациентов с алкогольной зависимостью при повышенных нагрузках во время СОА .
Большой интерес представляет связь между величиной ШИ и русо2 при развитии АДел . Поскольку углекислый газ в организме человека образуется только в результате окислительных метаболических реакций (т . е . клеточного дыхания), снижение русо2 эквивалентно снижению энергетического обмена . По сути, при его снижении мы наблюдали тенденцию к росту ШИ, иными словами повышение вероятности декомпенсации ЦГ Данный факт, безусловно, имеет очень важное значение, т. к . показывает, что при наличии дополнительных факторов, влияющих на энергетический обмен (например, снижении газообмена в легких, кровопотере и др . ) риск декомпенсации кровообращения значительно возрастает, что, по-видимому, и наблюдали авторы исследования, на которое мы ссылались выше [10] .
Обратная связь ШИ с тяжестью состояния пациентов на 5 сутки отмены, возможно, связана с более активным
проведением инфузионной терапии у тяжелых больных, но данный факт необходимо изучить дополнительно .
Интересна связь между СИ, ОПСС и уровнем калия крови у пациентов с АДел на 7 сутки отмены . Известно, что уровень калия у пациентов с делирием существенно ниже, чем при неосложненном СОА . Калий очень важен для проведения сигнала от синусового узла к миоци-там и для самого процесса сокращения и расслабления миокарда . Низкий уровень калия, по-видимому, имеет большое значение в патогенезе АДел и даже является значимым предиктором его развития [28] .
Таким образом, на основании проведенного исследования можно с уверенностью констатировать, что ЦГ у пациентов с неосложненным СОА и с АДел характеризуется едиными для этих состояний нарушениями . При данных формах алкогольной абстиненции снижается работа сердца на фоне токсического поражения миокарда и угнетения энергетического обмена, что компенсируется за счет развития тахикардии и повышения тонуса сосудов . При классическом АДел вклад нарушений ЦГ в патогенез этого состояния незначителен .
ВЫВОДЫ
1. Интегральные показатели гемодинамики (сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, шоковый индекс) при неосложненном синдроме отмены алкоголя и при алкогольном делирии существенно не отличаются
2 Сердечный индекс у пациентов с неосложнен-ным синдромом отмены алкоголя и при алкогольном делирии снижался с возрастом; на высоте абстиненции сердечный индекс зависел от толерантности к алкоголю и продолжительности заболевания, в дальнейшем эти факторы утрачивают значение
3 . Сердечный индекс у пациентов с неосложнен-ным синдромом отмены алкоголя и при алкогольном делирии снижался при повышении алкогольной нагрузки, выражавшейся в высокой толерантности к алкоголю и большей продолжительности болезни .
4 . Значение сосудистого тонуса (общее периферическое сопротивление сосудов) на протяжении всего периода наблюдения было обратно пропорционально сердечному индексу; тонус сосудов выполнял регулирующую функцию для поддержания системного давления при сниженной сократительной функции сердца .
5 . При развитии алкогольного делирия наблюдалась корреляция между снижением уровня энергетического обмена и вероятностью декомпенсации системного кровообращения .
6 . На этапе редукции алкогольного делирия наблюдалась корреляция между сердечным индексом и уровнем калия крови, отражающая истощение сердечно-сосудистой системы и снижение ее компенсаторных возможностей
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Уткин С. И. — концепция и дизайн исследования, статистический анализ, анализ и интерпретация данных, написание текста; Бузик О. Ж. — анализ и интерпретация данных, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям 1СМ^ (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение
исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. This study was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Contribution of the authors: S. I. Utkin — concept and design of the study, statistical analysis, data analysis and interpretation, writing the text; O. Zh. Buzik — data analysis and interpretation, editing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Howes L.G., Reid J.L. The effects of alcohol on local, neural and humoral cardiovascular regulation // Clin. Sci. (Lond.). 1986. Vol. 71, No. 1. P. 9-15. doi: 10.1042/cs0710009
2. Иванец Н.Н., Винникова М.А., ред. Наркология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.
3. Soardo G., Donnini D., Varutti R., et al. Effects of alcohol withdrawal on blood pressure in hypertensive heavy drinkers // J. Hypertens. 2006. Vol. 24, No. 8. P. 1493-1498. doi: 10.1097/01.hjh.0000239283.35562.15
4. Kahkonen S., Zvartau E., Lipsanen J., et al. Effects of alcohol withdrawal on cardiovascular system // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2011. Vol. 35, No. 2. P. 550-553. doi: 10.1016/j. pnpbp.2010.12.015
5. Regan T.J. Alcohol and the cardiovascular system // JAMA. 1990. Vol. 264, No. 3. P. 377-381.
6. Kahkonen S. Mechanisms of cardiovascular dysregulation during alcohol withdrawal // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2004. Vol. 28, No. 6. P. 937-941. doi: 10.1016/j.pnpbp.2004.05.039
7. Kovacs G.L. Natriuretic peptides in alcohol withdrawal: central and peripheral mechanisms // Curr. Med. Chem. 2003. Vol. 10, No. 23. P. 2559-2576. doi: 10.2174/0929867033456459
8. Palmer B.F., Clegg D.J. Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377, No. 14. P. 1368-1377. doi: 10.1056/nejmra1704724
9. Уткин С.И. Алкогольный делирий: особенности метаболизма и предикторы развития // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2021. Т. 121, № 7. С. 64-69. doi: 10.17116/jnevro 202112107164
10. Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А., Буров В.В. Алкогольный делири-озный шок. СПб.; 2004.
11. Fernandez-Sola J. The Effects of Ethanol on the Heart: Alcoholic Cardiomyopathy // Nutrients. 2020. Vol. 12, No. 2. P. 572. doi: 10.3390/ nu12020572
12. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. М.; 2004.
13. Качаев А.К., Левенец И.В. Клинико-гемодинамическая типизация больных алкоголизмом с различными нарушениями центрального кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. Т. 91, № 2. С. 67-70.
14. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние) [Интернет]. Доступно по: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/784. Ссылка активна на 07.11.2023.
15. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром
отмены) с делирием [Интернет]. Доступно по: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/590. Ссылка активна на 07.11.2023.
16. Венсан Ж.-Л., Абрахам Э., Мур Ф., и др., ред. Руководство по критической медицине. 7-е изд. СПб.: Человек; 2019. Т. 1, 2.
17. Заболотских И.Б., Григорьев С.В., Данилюк П.И., и др. Способ определения ударного объема сердца у больных без пороков сердца. Патент РФ № 2008136301/14. 08.09.2008.
18. Du Bois D., Du Bois E.F. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known // Nutrition. 1989. Vol. 5, No. 5. P. 303-313.
19. Starr I. Clinical tests of the simple method of estimating cardiac stroke volume from blood pressure and age // Circulation. 1954. Vol. 9, No. 5. P. 664-681. doi: 10.1161/01.cir.9.5.664
20. Ткаченко Б.И., ред. Основы физиологии человека. СПб.: Международный фонд истории науки; 1994. T. 2.
21. Бисярина В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я. Артериальные сосуды и возраст. М.: Медицина; 1986.
22. Koch E., Lovett S., Nghiem T., et al. Shock index in the emergency department: utility and limitations // Open Access Emerg. Med. 2019. Vol. 11. P. 179-199. doi: 10.2147/oaem.s178358
23. Allgower M., Burri C. Shock index // Dtsch. Med. Wochenschr. 1967. Vol. 92, No. 43. Р. 1947-1950. doi: 10.1055/s-0028-1 106070
24. Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) // Br. J. Addict. 1989. Vol. 84, No. 11. P. 1353-1357. doi: 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x
25. Абляминов Р.Ф. Применение корреляционного и регрессионного анализа в системе прогнозирования технологического процесса // Научные высказывания. 2023. № 21 (45). С. 24-28. Доступно по: https://nvjournal.ru/article/Primenenie_korreljatsionnogo_i_regres sionnogo_analiza_v_sisteme_prognozirovanija_tehnologicheskogo_ protsessa/. Ссылка активна на 07.11.2023.
26. Хасан А.; Иванов А.М., Пикалов И.В., ред. Справочник по интерпретации газового состава крови и кислотно-щелочного баланса. M.: ГЭОТАР-Медиа; 2023.
27. Павлова В.А., Лесько А.Ю. Структурно-функциональные показатели миокарда по результатам эхокардиографии в возрастном аспекте // Вестник НовГУ. Сер.: Медицинские науки. 2021. № 3 (124). С. 124-126. doi: 10.34680/2076-8052.2021.3(124).124-126
28. Уткин С.И., Бузик О.Ж., Дюжев Д.В. Объективные предикторы развития алкогольного делирия на основе физиологических и метаболических показателей // Вопросы наркологии. 2021. № 12 (207). С. 17-30.
REFERENCES
1. Howes LG, Reid JL. The effects of alcohol on local, neural and humoral cardiovascular regulation. Clin Sci (Lond). 1986;71(1):9—15. doi: 10.1042/cs0710009
2. Ivanets NN, Vinnikova MA, editors. Narkologiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ).
3. Soardo G, Donnini D, Varutti R, et al. Effects of alcohol withdrawal on blood pressure in hypertensive heavy drinkers. J Hypertens. 2006; 24(8):1493-8. doi: 10.1097/01.hjh.0000239283.35562.15
4. Kähkönen S, Zvartau E, Lipsanen J, et al. Effects of alcohol withdrawal on cardiovascular system. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011;35(2):550-3. doi: 10.1016/j.pnpbp.2010.12.015
5. Regan TJ. Alcohol and the cardiovascular system. JAMA. 1990; 264(3):377-81.
6. Kähkönen S. Mechanisms of cardiovascular dysregulation during alcohol withdrawal. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004; 28(6):937-41. doi: 10.1016/j.pnpbp.2004.05.039
7. Kovacs GL. Natriuretic peptides in alcohol withdrawal: central and peripheral mechanisms. Curr Med Chem. 2003;10(23):2559-76. doi: 10.2174/0929867033456459
8. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder. N Engl J Med. 2017;377(14):1368-77. doi: 10.1056/nejmra1704724
9. Utkin SI. Clinical and metabolic predictors for delirium tremens. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2021;121(7):64-9. (In Russ). doi: 10.17116/jnevro2021 12107164
10. Galankin LN, Livanov GA, Burov VV. Alkogolnyy delirioznyy shok. Saint-Petersburg; 2004. (In Russ).
11. Fernandez-Sola J. The Effects of Ethanol on the Heart: Alcoholic Cardiomyopathy. Nutrients. 2020;12(2):572. doi: 10.3390/nu12020572
12. Antonov AA. Gemodinamika dlya klinitsista. Moscow; 2004. (In Russ).
13. Kachaev AK, Levenets IV. Clinico-hemodynamic typification of alcoholics with various central circulatory disorders. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1991;91(2):67-70. (In Russ).
14. Psikhicheskiye i povedencheskiye rasstroystva, vyzvannyye upotrebleniyem alkogolya. Sindrom otmeny alkogolya (alkogol'noye abstinentnoye sostoyaniye) [Internet]. Available at: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/784. Accessed: 2023 November 07. (In Russ).
15. Psikhicheskiye i povedencheskiye rasstroystva, vyzvannyye upotrebleniyem psikhoaktivnykh veshchestv. Abstinentnoye sostoyaniye (sindrom otmeny) s deliriyem [Internet]. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/590. Accessed: 2023 November 07. (In Russ).
16. Vensan Zh—L, Abrakham E, Mur F, et al., editors. Rukovodstvo po kriticheskoy meditsine. 7th ed. Saint-Petersburg: Chelovek; 2019. Vol. 1, 2. (In Russ).
17. Zabolotskikh IB, Grigor'yev SV, Danilyuk PI, et al. Sposob opredeleniya udarnogo ob"yema serdtsa u bol'nykh bez porokov serdtsa. Patent RU No. 2008136301/14. 08/09/2008. (In Russ).
18. Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Nutrition. 1989;5(5): 303-13.
19. Starr I. Clinical tests of the simple method of estimating cardiac stroke volume from blood pressure and age. Circulation. 1954;9(5): 664-81. doi: 10.1161/01.cir.9.5.664
20. Tkachenko BI, editor. Osnovy fiziologii cheloveka. Saint-Petersburg: Mezhdunarodnyy fond istorii nauki; 1994. Vol. 1. (In Russ).
21. Bisyarina VP, Yakovlev VM, Kuksa PYa. Arterialnyye sosudy i vozrast. Moscow: Meditsina; 1986. (In Russ).
22. Koch E, Lovett S, Nghiem T, et al. Shock index in the emergency department: utility and limitations. Open Access Emerg Med. 2019;11: 179-99. doi: 10.2147/oaem.s178358
23. Allgower M, Burri C. Shock index. Dtsch Med Wochenschr. 1967;92(43):1947-50. doi: 10.1055/s-0028-1 106070
24. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1 989;84(1 1): 1353-7. doi: 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x
25. Ablyaminov RF. Primeneniye korrelyatsionnogo i regressionnogo analiza v sisteme prognozirovaniya tekhnologicheskogo protsessa. Nauchnyye Vyskazyvaniya. 2023;(21):24-8. Available at: https:// nvjournal.ru/article/Primenenie_korreljatsionnogo_i_regressionnogo_ analiza_v_sisteme_prognozirovanija_tehnologicheskogo_protsessa/. Accessed: 2023 November 07. (In Russ).
26. Khasan A; Ivanov AM, Pikalov IV, editors. Spravochnik po interpretatsii gazovogo sostava krovi i kislotno-shchelochnogo balansa. Moscow: GEOTAR-Media; 2023. (In Russ).
27. Pavlova VA, Les'ko AYu. Myocardial structural and functional indicators based on the results of echocardiography in the age aspect. Vestnik NovSU. Issue: Medical Sciences. 2021;(3):124-6. (In Russ). doi: 10.34680/2076-8052.2021.3(124).124-126
28. Utkin SI, Buzik OZh, Dyuzhev DV. Objective predictors for delirium tremens based on physiological and metabolic indicators. Voprosy Narkologii. 2021;(12):17-30. (In Russ).
ОБ АВТОРАХ
*Уткин Сергей Ионович, к.м.н.;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7867-1830;
eLibrary SPIN: 5153-6237; e-mail: [email protected]
Бузик Олег Жанович, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9470-6781; eLibrary SPIN: 7140-5795; e-mail: [email protected]
AUTHORS' INFO
*Sergey I. Utkin, MD, Cand. Sci. (Med.);
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7867-1830;
eLibrary SPIN: 5153-6237; e-mail: [email protected]
Oleg Zh. Buzik, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9470-6781; eLibrary SPIN: 7140-5795; e-mail: [email protected]
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
