Нарушение сна в отделении реанимации и интенсивной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2018, №3, с. 41-46

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803141

The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №3, pp. 41-46 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803141

Нарушение сна в отделении реанимации и интенсивной терапии

© Е.Ю. ТИТОВА, Д.С. ЦВЕТКОВ

ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Нарушение сна в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) входит в структуру ПИТ-синдрома киндром после интенсивной терапии (рус.) или PICS — Post Intensive Care Syndrome (англ.)). Это сочетание ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ. Представлен обзор литературы, в котором отражаются наиболее частые причины нарушения циркадных ритмов и сна в ОРИТ, описываются характерные паттерны сна реанимационного больного, последствия нарушений сна в ОРИТ, методы оценки нарушений сна. Кроме того, обсуждаются мероприятия, облегчающие засыпание в условиях ОРИТ.

Ключевые слова: нарушение сна в отделении реанимации и интенсивной терапии; нарушение циркадных ритмов; депривация сна; полисомнография; диагностика нарушений сна; критическое заболевание.

Для корреспонденции: Цветков Денис Сергеевич, канд. мед. наук, зам. гл. врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы, 123184, Москва. E-mail: tsvetkov75@gmail.com.

Для цитирования: Титова Е.Ю., Цветков Д.С. Нарушение сна в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 41-46. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803141

Sleep disruption in the Intensive care unit

© E.YU. TITOVA, D.S. TSVETKOV

State Budgetary Healthcare Institution Municipal Clinical Hospital №52 of Healthcare Department of Moscow, Moscow, Russia

Sleep disruption in the ICU is a part of Post Intensive Care Syndrome (PICS). This syndrome consists of several somatic, neurologic, social and psychologic issues due to ICU conditions which limits everyday life of a patient. In this paper we review the contemporary literature on the subject and detail the most often causes of circadian rhythm disruption, describe characteristic patterns of the sleep, effects of the sleep disruption and sleep assessment methods. Besides that, the routines to improve the sleep in the ICU are discussed.

Keywords: sleep disruption in ICU; circadian rhythm disruption; sleep deprivation; polysomnography; sleep assessment; critical illness.

For correspondence: Denis S. Tsvetkov, PhD, Deputy Chief Physician on Anaesthesiology and Intensive care City Clinical Hospital N 52 of the Department of Public Health, 123184, Moscow, Russia. E-mail:tsvetkov75@gmail.com.

For citation: Titova E.Yu., Tsvetkov D.S. Sleep disruption in the Intensive care unit. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(3): 41-46. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803141

Acknowledgments: The study had no sponsorship. Received 16.11.2017

Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict ofinterests. Accepted 11.01.2018

Нарушение циркадных ритмов очень часто встречается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это связано как с дискомфортом, который испытывают пациенты во время пребывания в ОРИТ, так и с воздействием патологического процесса. Нарушения сна в свою очередь приводят к выраженным когнитивным нарушениям, наиболее серьезным из которых является делирий. Поэтому понимание этой проблемы, диагностика и меры профилактики очень важны для организации лечебного процесса в ОРИТ и прогнозе течения заболевания.

Сон — это физиологическое состояние человека, которое характеризуется снижением реакции организма на факторы окружающего воздействия. В норме сон состоит из закономерно повторяющихся в течение ночи стадий, которые различаются активностью структур головного мозга.

Выделяют две фазы сна. Одна из них называется медлен-новолновым, медленным, или ортодоксальным сном, вторая — парадоксальным, быстрым сном, или сном с быстрыми движениями глаз. Быстрый сон не имеет деления на стадии, а медленный по глубине делится на четыре стадии: 1-я наиболее поверхностная стадия, 2-я так называемая стадия сонных веретен, а 3-ю и 4-ю стадии чаще всего объединяют под названием глубокий медленноволновой, или дельта-сон.

У здорового человека сон начинается с первой стадии медленного сна (Non-Rem), которая характеризуется уменьшением альфа-ритма (ритм, регистрирующийся у человека в состоянии расслабленного бодствования), появлением низкоамплитудного медленного тета-ритма. Во второй стадии наблюдается преобладание тета-ритма, появление сонных веретен и К-комплексов, который по сво-

ей форме напоминает комплекс пик—волна. Далее следует 3-я стадия медленного сна, которая характеризуется наличием дельта-волн (2 Гц). Так, в 3-ю стадию дельта-колебания составляют менее 20%, а в 4-ю — более 50% ритма. После дельта-сна спящий на короткий промежуток возвращается во вторую фазу медленного сна, после чего наступает первый эпизод быстрого сна. Быстрый сон (REM-сон) характеризуется появлением быстрых колебаний электрической активности, близких к бета-волнам пилообразной формы. В этой стадии из-за резкого падения мышечного тонуса спящий находится в полной неподвижности, однако глазные яблоки очень часто и периодически совершают быстрые движения.

Таким образом, весь период сна делится на два состояния, которые сменяют друг друга несколько раз в течение ночи [1].

Нарушение сна у пациентов отделений

реанимации

Нарушение сна часто встречается в ОРИТ [2]. Это может быть как депривация сна, так и нарушение структуры сна в виде преобладания второй фазы медленного сна, уменьшение или отсутствие 3-й стадии сна и уменьшение или отсутствие стадии быстрых движений глаз REM. Кроме этого отмечается увеличение времени засыпания, фрагментация сна, многочисленные пробуждения, что приводит к ухудшению качества сна [4—7]. Хотя средняя продолжительность сна практически не отличается от сна здоровых людей, около 50% сна реанимационного больного происходит в дневные часы с заметным сдвигом в сторону поверхностных стадий сна. Эти исследования были проведены в различных реанимациях, и они демонстрируют общие признаки (множественные короткие периоды сна днем и ночью, нормальную общую продолжительность сна, значительную фрагментацию сна, существенное уменьшение 3-й стадии сна и REM-сна) [3, 8].

Ряд исследований [10—12] демонстрирует, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) сна пациентов в ОРИТ не соответствует ни одной из стадий сна. Это происходит из-за отсутствия К-комплексов или сонных веретен у 20—44% пациентов ОРИТ, что затрудняет распознавание второй стадии сна. Так, в исследовании P. Watson [9] при проведении полисомнографии пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), было продемонстрировано, что 85% ЭЭГ-паттерна было атипичным.

Во всех исследования при оценке сна использовались полисомнография и шкала Рехтшаффена и Кэйлса (R&K). [6, 7, 9]. Однако ряд авторов [10] указывают, что применение шкалы R&K для распознавания первой и второй стадий сна не является надежным и она более применима при диагностике фазы «быстрых движений глаз». Седативные препараты, анальгетики и вазопрессоры также нарушают структуру сна и влияют на паттерн ЭЭГ [13]. Поэтому для исследования сна у пациента ОРИТ, по мнению ряда авторов, необходимо использовать различные методы оценки ЭЭГ во время сна: визуальную оценку ЭЭГ, спектральный анализ ЭЭГ, альтернативные стратегии.

Альтернативные стратегии оценки сна

Поскольку у пациентов ОРИТ встречаются нестандартные паттерны ЭЭГ, исследователи ищут альтернативные методы оценки структуры сна. X. Drouot и соавт. [14] придумали новую классификацию анализа структуры сна,

включающую как визуальную оценку, так и спектральный анализ ЭЭГ. Они предложили две новые стадии сна: патологическое бодрствование и атипичный сон. Патологическое бодрствование определяется визуально путем оценки реактивности ЭЭГ. Оценивается основной ритм ЭЭГ в затылочных отведениях, когда пациент бодрствует с закрытыми глазами, с последующим анализом реактивности ЭЭГ при открывании глаз. При этом с помощью спектрального анализа оценивается пиковая частота ЭЭГ.

Атипичный сон характеризуется отсутствием комплексов сонных веретен при сохранении высокоамплитудной длительной нерегулярной дельта-частоты без наложения быстрых частот или быстрых движений глаз и с низкоамплитудной электромиографией (ЭМГ) [14, 15]. Оценка сна проводилась пациентам, у которых не использовалась седа-ция. Подобная стратегия анализа сна расширяет существующую, которая использует визуальную оценку и спектральный анализ. Использование такого подхода в реанимации позволяет предсказывать атипичный сон с чувствительностью 100% и специфичностью 97% [14].

Нарушение сна у пациентов в критических

состояниях

1. Факторы, связанные с пациентом: предшествующие нарушения сна, боль, тревога.

2. Факторы, связанные с отделением реанимации: шум, свет, медицинские манипуляции.

3. Результаты полисомнографии у пациентов в критических состояниях:

— общее время сна неизменно/уменьшено,

— общее время дневного сна составляет 50%,

— время засыпания неизменно/увеличено,

— эффективность сна уменьшена,

— фрагментация сна увеличена,

— число пробуждений увеличено,

— продолжительность NREM-стадии 1 сна увеличена,

— продолжительность NREM-стадии 2 сна увеличена.

— продолжительность NREM-стадии 3 сна уменьшена,

— продолжительность REM-стадии сна уменьшена.

4. Проблемы в интерпретации полисомнографии:

— NREM-стадия 1 и 2 сна — низкая надежность шкалы R&K;

— NREM-стадия 2 сна — сложность в ее определении;

— отсутствие К-комплексов — 20—44%;

— отсутствие сонных веретен — 20—44%;

— использование седативных препаратов.

5. При атипичном сне:

— отсутствуют К-комплексы и сонные веретена;

— наличествует высокоамплитудный, длительный, нерегулярный дельта-ритм ЭЭГ;

— отсутствуют быстрые частоты;

— отсутствует REM;

— отмечается низкоамплитудная ЭМГ.

Для альтернативных способов интерпретации поли-сомнографии при патологическом бодрствованим применяется визуальная оценка реактивности ЭЭГ с использованием спектрального анализа с открытыми и закрытыми глазами.

Изменения циркадного ритма у пациентов

в критических состояниях

Нормальным циклом сон—бодрствование управляют два основных процесса — эндогенный циркадный ритм и

Нарушение сна в отделении реанимации и интенсивной терапии

Sleep disruption in the Intensive care unit

гомеостаз (биологические часы). Циркадный ритм управляет временем и длительностью ежедневных циклов сна-бодрствования. Гомеостатический процесс регулирует длительность и глубину сна, и определяется длительностью и качеством предыдущего сна. Сон и бодрствование являются результатом взаимодействия между гомеостатическими механизмами и внутренними циркадными ритмами. Цир-кадные нарушения происходят, когда появляется несоответствие между эндогенным циркадным ритмом и факторами внешнего воздействия на сон, как это происходит при работе в ночную смену. Это может приводить к отсутствию сна в то время, когда он необходим, и к снижению внимания и продуктивности во время бодрствования.

Считается, что нарушение циркадного ритма у пациентов в критических состояниях может вызывать специфические изменения. Нарушения циркадного ритма вызывают изменения длительности и качества сна, снижается восстановление пациента за счет дискоординации нормальных физиологических процессов. Исторически анализ циркадных ритмов у людей основывался на анализе следующих маркеров: температуры тела человека, уровня мелатони-на в плазме крови, или уровня его метаболита уринарно-го 6-сульфатоксимелатонина, или уровня кортизола плазмы крови. Хотя эти маркеры у здоровых людей являются достаточно надежными, в критическом состоянии их диагностическая ценность при наличии гипертермии, органной дисфункции и применении различных лекарственных препаратов существенно снижается [9, 16].

К факторам, которые рутинно способствуют возникновению нарушений циркадных ритмов в отделениях реанимации, следует отнести слабый дневной свет и высокую освещенность ночью. Достаточно часто пациенты поступают уже с нарушениями циркадного ритма вследствие основного заболевания. У пожилых пациентов нарушения структуры сна могут быть связаны с возрастными изменениями. В настоящее время нет убедительных данных, что пациентам в критическом состоянии можно адаптироваться к пребыванию в ОРИТ за счет регуляции циркадных ритмов.

Факторы риска при депривации сна в ОРИТ

Нарушение сна в ОРИТ определяют как тяжесть состояния пациента, так и факторы реанимационного окружения. Несмотря на то что в настоящее время не доказана прямая взаимосвязь между нарушением фаз сна и тяжестью состояния пациента, в ряде работ было показано, что имеется корреляция между выраженностью органной дисфункции и степенью фрагментации сна. В исследовании J. Gabor и соавт. [17] было продемонстрировано, что у пациентов в критическом состоянии уменьшается общее время сна и процент медленно-волнового сна по сравнению со здоровыми волонтерами, также находящимися в ОРИТ.

Необходимо помнить, что шум является одним из основных этиологических факторов нарушений сна. В отделениях реанимации к источникам шума следует отнести сигналы тревоги, разговор персонала, шум аппаратов ИВЛ, пейджеры и телевизоры. В исследованиях, проведенных в отделениях реанимации, зафиксированы пиковый уровень шума, существенно превосходящий допустимые значения (45дБ днем и 35 дБ ночью) и колеблющиеся от 55 до 65 дБ, достигая 80 дБ. Однако следует подчеркнуть, что представленные в настоящее время исследования свидетельствуют о том, что шум как причина пробуждения и нарушения сна пациентов фиксируется только в 11—24% случаев от обще-

го количества пробуждений [12]. Эти данные указывают на то, что большинство пробуждений в ОРИТ вызвано вовсе не шумом.

Важным фактором изменения физиологии сна является ненормальное воздействие света. Свет важен для поддержания нормального циркадного ритма. При его исследовании измеряли уровень освещения в реанимации и зафиксировали уровень свыше 1000 лк [18]. Уровень ночного освещения от 100 до 500 лк может влиять на секрецию ме-латонина, а уровень от 300 до 500 лк может нарушать работу центрального циркадного пейсмекера — супрахиазмаль-ного ядра гипоталамуса. Несмотря на высокий уровень освещенности, опросы пациентов ОРИТ показали, что свет им мешал не так, как медицинские манипуляции [8]. Медицинские манипуляции (сестринские процедуры, взятие лабораторных анализов, диагностические процедуры и др.) существенно нарушают сон в ОРИТ. Пациенты могут просыпаться до 60 раз в течение ночи из-за процедур, связанных с уходом за больными [17, 19]. Разработанные опросники, предназначенные для идентифицирования факторов, нарушающих сон в реанимациях, выявили, что пациенты отмечают плохое качество сна в реанимации вследствие шума, процедур ухода (инвазивные вмешательства, мони-торирование жизненно важных функций и боль) [8, 20].

Искусственная вентиляция легких и медикаменты также вносят вклад в нарушение сна у пациентов в критическом состоянии. Сон пациентов на ИВЛ очень сильно фрагментирован [11]. Кроме того, в разные фазы сна синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ может существенно меняться. Так, в фазу ККЕМ-сна была продемонстрирована высокая вероятность десинхронизации аппарата ИВЛ с пациентом [21]. Вид режима ИВЛ также играет роль в нарушении сна. Хотя вентиляция с поддержкой давлением (Р8У) позволяет пациентам задавать их собственную частоту дыхания и дыхательный объем, есть данные о возникновении центрального апноэ при использовании таких режимов вентиляции. Эти нарушения могут быть предотвращены путем увеличения мертвого пространства для повышения уровня парциального давления углекислого газа в артериальной крови [22]. Последние исследования продемонстрировали, что пропорциональная вспомогательная вентиляция (РЛУ) приводит к уменьшению эпизодов десинхронизации и этот способ вентиляции лучше, чем вентиляция с поддержкой давлением (Р8У) в том, что касается качества сна [23].

Некоторые медикаменты, включая вазопрессоры, антибиотики, седативные средства и анальгетики, могут оказывать негативное влияние на качество и архитектуру сна. Хотя и было показано, что бензодиазепины увеличивают общее время сна, но они разрушают его архитектуру, увеличивая стадию 2 ККЕМ и уменьшая 3 и 4 фазы, а также КЕМ-сон. Достаточно широко применяемый для длительной медикаментозной седации препарат пропофол подавляет КЕМ-сон и ухудшает качество сна [24]. Инотропные медикаменты могут воздействовать на сон посредством стимуляции адренергических рецепторов. в-Блокаторы вызывают инсомнию и ночные кошмары из-за подавления КЕМ-сна [25]. Фторхинолоновые антибиотики за счет подавления ГАМКрецепторов типа А в головном мозге также влияют на процессы регуляции сна [26] (см. таблицу).

Таким образом, рациональное использование препаратов, указанных в таблице, может существенно улучшать качество сна пациента ОРИТ.

Влияние медикаментов на структуру сна

Группа медикаментов

Время засыпания

Качество сна

Общее время Вторая стадия Третья стадия сна медленного сна медленного сна

Стадия быстрых движений глаз

Вазопрессоры

ß-Блокаторы

Бензодиазепины

Пропофол

Дексмедетомидин

Опиоиды

Стероиды

ß-Агонисты

Теофиллин

i — t i i

I

t

I

I

i

Физиологические эффекты депривации сна в ОРИТ

Депривация сна может влиять на иммунную систему, уровни гормонов, биомеханику дыхания и когнитивные функции. Потеря сна повреждает защитные механизмы и может увеличить риск возникновения инфекционных осложнений у реанимационных больных, хотя доказательная база этого утверждения противоречива. Многочисленные исследования [27] показали, что модуляция иммунной функции является следствием изменений в паттернах сна. Изменения в иммунной системе при депривации сна у здоровых людей хорошо описаны, но их влияние на восстановление или утяжеление течения заболевания неизвестно.

Депривация сна приводит к значительным изменениям нейроэндокринной системы, вызывая увеличение концентрации тиреоидных гормонов, норэпинефрина и уровня кортизола, уменьшая концентрации гормонов роста и инсулина [28]. Влияние нарушений сна на метаболизм глюкозы является значительным, потому что регуляция уровня глюкозы влияет на смертность больных в критическом состоянии.

Отсутствие полноценного сна также негативно сказывается и на дыхательной мускулатуре. Так, через 30 ч без сна снижается тонус инспираторной мускулатуры, что может стать дополнительной проблемой при переводе пациентов, длительно находящихся на ИВЛ, на самостоятельное дыхание.

Когнитивные последствия нарушения сна схожи с нарушениями психики при делирии. Было показано, что у здоровых волонтеров депривация сна нарушает память, внимание, время реакции и другие аспекты неврологических функций. В одной из работ [29] была продемонстрирована связь между депривацией сна у критических больных и развитием делирия.

Оценка сна пациента в критическом состоянии

Известно много способов оценки сна у пациентов в критических состояниях. Хотя полисомнография является «золотым стандартом», ее применение в ОРИТ не является рутинной практикой из-за технических сложностей [6, 7]. Так, применение ЭЭГ требует наличия специально обученного персонала, чтобы проводить исследование и интерпретировать данные. Следует также понимать, что продолжительность исследования в ОРИТ больше, чем в амбулаторных условиях, так как период сна не ограничи-

вается только ночным периодом. Выделение стадий сна у больных в критическом состоянии также представляет собой сложности.

Актография. Актография измеряет движение тела при помощи внутреннего акселерометра и измеряет время сна при помощи специального алгоритма. Актограф представляет собой автоматизированные часы, которые можно носить с собой на запястье или лодыжке, и является хорошим средством для изменения паттернов сна/бодрствования и общего времени покоя. Среди здоровых людей данные ак-тографии хорошо коррелируются и соотносятся с данными полисомнографии [30]. Есть исследования, в которых актография применялась для измерения седации и ажитации в ОРИТ [31]. Эти работы показывают, что данные ак-тографии соответствуют наблюдениям медсестер за поведением пациентов [32]. Актография также коррелирует с проверенными средствами оценки седации [33]. Лучше всего использовать актографию для объективного измерения уровня седации/ажитации на протяжении некоторого периода, что позволит клиницистам распознать возросшую ажитацию.

Опросники для оценки сна. В реанимации используются опросники пациентов и медсестер для оценки сна пациентов. Опросник сна Richards — Campbell (RCSQ) — это короткий опросник из 5 пунктов, который демонстрирует визуальную шкалу для оценки глубины сна, времени засыпания и пробуждений, процент времени бодрствования и качества сна [34]. Этот опросник сопоставлялся с данными полисомнографии, и он может заполняться как самим пациентом, так и медицинским персоналом. Надежность опросника при заполнении медсестрой и пациентом противоречива. Два исследования [35, 36] показывают, что медсестры переоценивают качество сна по сравнению с пациентами. В другом исследовании [37] показано соответствие оценки качества сна медсестрой и пациентом. Сестринские оценки сна переоценивают общее время и эффективность сна и недооценивают число пробуждений по сравнению с данными полисомнографии [38]. Недостатками оценок сна пациентами являются потенциальная неаккуратность данных из-за седации и делирия [39].

Процедуры, вызывающие сон у пациентов ОРИТ

Следующим шагом в изучении сна является сопоставление эффективности нефармакологических и фармакологических стратегий улучшения сна и восстановления цир-

Нарушение сна в отделении реанимации и интенсивной терапии

Sleep disruption in the Intensive care unit

кадных ритмов в ОРИТ. Сложность при исследовании сна в ОРИТ заключается в необходимости обеспечивать постоянную круглосуточную интенсивную терапию и уход, с одной стороны, с другой — обеспечение стратегий, способствующих сохранению сна. Влияние стратегий по уменьшению шума в ОРИТ на качество сна является противоречивым и плохо изученным.

Некоторые исследования [40] показывают, что использование беруш уменьшает число пробуждений и увеличивает продолжительность КЕМ-сна. Однако другое исследование [17] продемонстрировало, что уменьшение шума увеличивает длительность сна, но оно не меняет архитектуру сна и индекс пробуждений.

Среди здоровых добровольцев, которых также подвергли шуму и свету, аналогичных в ОРИТ, использование беруш и масок для глаз привело к увеличению КЕМ-сна, более короткой латентности КЕМ-сна, меньшему числу пробуждений и повышению уровня мелатонина [41]. Использование беруш у пациентов без ИВЛ и седации показало субъективное улучшение качества сна [40]. В настоящее время опубликован ряд работ [42] с небольшой выборкой пациентов, направленных на изучение различных методик засыпания у больных в ОРИТ. Так, у мужчин, находящиеся в ОРИТ, наблюдалось улучшение качества и количества сна после 6-минутного массажа спины. В другом исследовании [43] у послеоперационных больных было показано субъективное улучшение сна, измеренного при помощи опросника RCSQ, при прослушивании шума океана вместо рутинного шума.

Нерандомизированное контролируемое исследование «тихого часа» показало увеличение длительности сна у пациентов экспериментальной группы за счет уменьшения шума. Пациенты, посетители и медицинский персонал также отмечали удовлетворение от введения «тихого часа». Проект по улучшению качества сна в ОРИТ, который оценивал качества сна до и после эксперимента, отмечал уменьшение восприятия шума и снижение дней делирия, но при этом не отмечалось улучшение сна [44].

В литературе [45] описаны нарушения циркадного ритма и снижение уровня мелатонина при критических заболеваниях. Рандомизированное исследование, в котором участвовала небольшая группа пациентов, показало, что применение мелатонина в дозе 10 мг способствовало повышению эффективности ночного сна, измеренного би-спектральным индексом.

Процедуры, направленные на профилактику нарушений сна, должны быть объединены в единый протокол, конечной целью которого должна быть нормализация цир-кадных ритмов.

В нашей стране утверждены клинические рекомендации по реабилитации в интенсивной терапии (РеабИТ), в которых предлагаются мероприятия по обеспечению гигиены сна в ОРИТ. К ним относится ограничение дневного сна, яркий свет в дневное время и уменьшение яркости света после 22 ч, исключение ночного кормления, уменьшение шумовой нагрузки в ночное время, ограничение медицинских манипуляций в ночное время, использование глазных масок и беруш. Предложена эмпирически подобранная схема фармакотерапии нарушений сна в остром периоде заболевания [2]. Однако, несмотря на широкое

обсуждение, в современной литературе проблемы нарушений сна в ОРИТ и разработку клинических рекомендаций, внедрение протоколов сна в практику конкретного лечебного учреждения требует изменения культуры поведения медицинского персонала, и должно учитывать требования лечебного учреждения и специфичность отделений реанимации.

Нарушения сна у пациентов, переживших

критическое состояние

Нарушение сна, которое появилось во время острого заболевания, может сохраняться длительное время после выписки. В настоящее время это является одним из наиболее часто упоминаемых в литературе стрессовых факторов для пациентов, переживших критические состояния [7, 19, 35]. S. McKinley и соавт. [46] выявили нарушения сна более чем у 50% пациентов после выписки из стационара, и период восстановления циркадных ритмов достигал 6 мес у 1/3 пациентов.

У пациентов, страдающих от избыточной вялости и сонливости, также может быть нарушена физическая и когнитивная реабилитация. Более того, нарушение сна и циркадных процессов является одной из причин патогенеза эмоционально-когнитивных нарушений, которые часто развиваются после длительного нахождения пациентов в ОРИТ, включая снижение внимания, памяти, депрессию, тревогу [47]. Причины нарушений сна после пребывания в ОРИТ до конца неясны. Учитывая, что после реанимации у пациентов часто сохраняются проблемы со здоровьем, возможно, эти изменения являются следствием продолжения текущего заболевания. Это предположение подтверждается работой, в которой пациенты по своим воспоминаниям отмечали, что качество сна после реанимации было схоже с качеством сна до критического заболевания. Возможно, что само пребывание в ОРИТ (шум, воздействие критического заболевания, использование некоторых медикаментов) приводит к нарушениям нейротрансмиттерного баланса и вызывают изменения, которые сохраняются после выписки пациентов. Таким образом, целесообразно изучать нарушение сна и циркадного ритма не только во время критического состояния, но и после восстановления для исследования взаимосвязи эмоционально-когнитивных нарушений в долгосрочной перспективе.

Заключение

Взаимосвязь между нарушением сна у пациентов в критическом состоянии и потенциалом восстановления непонятна, но очень важна. Плохой сон в ОРИТ приводит к более выраженным нарушениям сознания, наиболее ярким примером которых является делирий. Мультидисципли-нарный подход для понимания и решения проблемы нарушения сна требует совместных усилий как со стороны персонала ОРИТ, так и со стороны администрации больницы, что в свою очередь может привести к улучшению качества реанимационной помощи.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Полуэктов М.Г., ред. Сомнология и медицина сна. Национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина. М.: Медфорум; 2016. [Poluektov M.G., ed. Sonnology and Medicine Sleep. National Leadership of Memory А.М. Wayne and Ya.I. Levin [Somnologiya i meditsina sna. Natsional'noe rukovodstvo pamyati A.M. Veyna i Ya.I. Levina]. Moscow: Medforum; 2016. (In Russ.)].

2. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, Объединения нейроанестезиологов и нейрореанимато-логов, Союза реабилитологов России «Реабилитация в интенсивной терапии», 2015. Available at: https://rehabrus.ru/Docs/RehabIT_FAR.pdf [Clinical recommendations of the Federation of Anaesthesiologists-Reani-matologists of Russia, Association of Neuroanesthesiologists and Neurore-animatologists, Rehabilitation Association of Russia «Rehabilitation in intensive care», 2015. (In Russ.)]. https://rehabrus.ru/Docs/RehabIT_FAR.pdf

3. Tembo AC, Parker V, Higgins I. The experience of sleep deprivation in intensive care patients: findings from a larger hermeneutic phenomenological study. Intensive Crit Care Nurs. 2013;29(6):310-316.

4. Friese RS, Diaz-Arrastia R, McBride D, Frankel H, Gentilello LM. Quantity and quality of sleep in the surgical intensive care unit: are our patients sleeping? J Trauma. 2007;63(6):1210-1214.

5. Parthasarathy S, Tobin MJ. Sleep in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2004;30(2):197-206.

6. Elliott R, McKinley S, Cistulli P, Fien M. Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Crit Care. 2013;17(2):R46.

7. Knauert MP, Yaggi HK, Redeker NS, Murphy TE, Araujo KL, Pisani MA. Feasibility study of unattended polysomnography in medical intensive care unit patients. Heart Lung. 2014;43(5):445-452.

8. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(4 Pt. 1):1155-1162.

9. Gehlbach BK, Chapotot F, Leproult R, Whitmore H, Poston J, Pohlman M, et al. Temporal disorganization of circadian rhythmicity and sleep-wake regulation in mechanically ventilated patients receiving continuous intravenous sedation. Sleep. 2012;35(8):1105-1114.

10. Ambrogio C, Koebnick J, Quan SF, Ranieri M, Parthasarathy S. Assessment of sleep in ventilator-supported critically III patients. Sleep. 2008;31(11): 1559-1568.

11. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, Slutsky AS, Stewart TE, Hanly PJ. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest. 2000;117(3):809-818.

12. Freedman NS, Gazendam J, Levan L, Pack AI, Schwab RJ. Abnormal sleep/ wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(2):451-457.

13. Pandharipande P, Ely EW. Sedative and analgesic medications: risk factors for delirium and sleep disturbances in the critically ill. Crit Care Clin. 2006;22(2):313-327.

14. Drouot X, Roche-Campo F, Thille AW, Cabello B, Galia F, Margarit L, et al. A new classification for sleep analysis in critically ill patients. Sleep Med. 2012;13(1):7-14.

15. Watson PL, Pandharipande P, Gehlbach BK, Thompson JL, Shintani AK, Dittus BS, et al. Atypical sleep in ventilated patients: empirical electroencephalography findings and the path toward revised ICU sleep scoring criteria. Crit Care Med. 2013;41(8):1958-1967.

16. Gazendam JA, Van Dongen HP, Grant DA, Freedman NS, Zwaveling JH, Schwab RJ. Altered circadian rhythmicity in patients in the ICU. Chest. 2013;144(2):483-489.

17. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, Lee B, Kadikar N, Bettger HE, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care

Med. 2003;167(5):708-715.

18. Meyer TJ, Eveloff SE, Bauer MS, Schwartz WA, Hill NS, Millman RP. Adverse environmental conditions in the respiratory and medical ICU settings. Chest. 1994;105(4):1211-1216.

19. Tamburri LM, DiBrienza R, Zozula R, Redeker NS. Nocturnal care interactions with patients in critical care units. Am J Crit Care. 2004;13(2):102-112.

20. Little A, Ethier C, Ayas N, Thanachayanont T, Jiang D, Mehta S. A patient survey of sleep quality in the intensive care unit. Minerva Anestesiol. 2012;78(4):406-414.

21. Simon PM, Zurob AS, Wies WM, Leiter JC, Hubmayr RD. Entrainment of respiration in humans by periodic lung inflations: effect of state and CO (2). Am J Respir Crit. Care Med. 1999;160(3):950-960.

22. Parthasarathy S, Tobin MJ. Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(11):1423-1429.

23. Bosma K, Ferreyra G, Ambrogio C, Pasero D, Mirabella L, Braghiroli A, et al. Patient-ventilator interaction and sleep in mechanically ventilated patients: pressure support versus proportional assist ventilation. Crit Care Med. 2007;35(4):1048-1054.

24. Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, Georgopoulos D. Effects of pro-pofol on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: a physiological study. Intensive Care Med. 2012;38(10):1640-1646.

25. Bourne RS, Mills GH. Sleep disruption in critically ill patients: pharmacological considerations. Anaesthesia. 2004;59(4):374-384.

26. Unseld E, Ziegler G, Gemeinhardt A, Janssen U, Klotz U. Possible interaction of fluoroquinolones with the benzodiazepine-GABAA-receptor complex. Br J Clin Pharmacol. 1990;30(1):63-70.

27. Spiegel K, Sheridan JF, Van Cauter E. Effect of sleep deprivation on response to immunization. JAMA. 2002;288(12):1471-1472.

28. Schmid SM, Hallschmid M, Jauch-Chara K, Bandorf N, Born J, Schul-tes B. Sleep loss alters basal metabolic hormone secretion and modulates the dynamic counterregulatory response to hypoglycemia. J Clin Endocrinol-Metab. 2007;92(8):3044-3051.

29. Kamdar BB, Niessen T, Colantuoni E, King LM, Neufeld KJ, Bienvenu OJ, et al. Delirium transitions in the medical ICU: exploring the role of sleep quality and other factors. Crit Care Med. 2014;43(1):135-141.

30. Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C, Friedman L, Aurora RN, Boehlecke B, et al. Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders: an American Academy of Sleep Medicine report. Sleep. 2007;30(11):1445-1459.

31. Raj R, Ussavarungsi K, Nugent K. Accelerometer-based devices can be used to monitor sedation/agitation in the intensive care unit. J Crit Care. 2014;29:748-52.

32. Mistraletti G, Taverna M, Sabbatini G, Carloni E, Bolgiaghi L, Pirrone M, et al. Actigraphic monitoring in critically ill patients: preliminary results toward an «observation-guided sedation». J Crit Care. 2009;24(4):563-567.

33. Grap MJ, Borchers CT, Munro CL, Elswick RK, Sessler CN. Actigraphy in the critically ill: correlation with activity, agitation, and sedation. Am J Crit Care. 2005;14(1):52-60.

34. Richards KC, O'Sullivan PS, Phillips RL. Measurement of sleep in critically ill patients. J Nurs Meas. 2000;8(2):131-144.

35. Kamdar BB, Shah PA, King LM, Kho ME, Zhou X, Colantuoni E, et al. Patient-nurse interrater reliability and agreement of the Richards—Campbell sleep questionnaire. Am J Crit Care. 2012;21(4):261-269.

36. Nicolás A, Aizpitarte E, Iruarrizaga A, Vázquez M, Margall A, Asiain C. Perception of night-time sleep by surgical patients in an intensive care unit. Nurs Crit Care. 2008;13(1):25-33.

37. Frisk U, Nordstrom G. Patients' sleep in an intensive care unit: patients' and nurses' perception. Intensive Crit Care Nurs. 2003;19(6):342-349.

38. Beecroft JM, Ward M, Younes M, Crombach S, Smith O, Hanly PJ. Sleep monitoring in the intensive care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive Care Med. 2008;34(11):2076-2083.

39. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med. 2010;38(7):1513-1520.

40. Scotto CJ, McClusky C, Spillan S, Kimmel J. Earplugs improve patients' subjective experience of sleep in critical care. Nurs Crit Care. 2009;14(4):180-184.

41. Hu RF, Jiang XY, Zeng YM, Chen XY, Zhang YH. Effects of earplugs and eye masks on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a simulated intensive care unit environment. Crit Care. 2010;14(2):R66.

42. Richards KC. Effect of a back massage and relaxation intervention on sleep in critically ill patients. Am J Crit Care. 1998;7(4):288-299.

43. Gardner G, Collins C, Osborne S, Henderson A, Eastwood M. Creating a therapeutic environment: a non-randomised controlled trial of a quiet time intervention for patients in acute care. Int J Nurs Stud. 2009;46(6):778-786.

44. Kamdar BB, King LM, Collop NA, Sakamuri S, Colantuoni E, Neufeld KJ, et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Crit Care Med. 2013;41(3):800-809.

45. Bourne RS, Mills GH, Minelli C. Melatonin therapy to improve nocturnal sleep in critically ill patients: encouraging results from a small randomised controlled trial. Crit Care. 2008;12(2):R52.

46. McKinley S, Aitken LM, Alison JA, King M, Leslie G, Burmeister E, et al. Sleep and other factors associated with mental health and psychological distress after intensive care for critical illness. Intensive Care Med. 2012;38(4):627-633.

47. Wulff K, Gatti S, Wettstein JG, Foster RG. Sleep and circadian rhythm disruption in psychiatric and neurodegenerative disease. Nat Rev Neurosci. 2010;11(8):589-599.

Поступила 16.11.2017 Принята к печати 11.01.2018