Научная статья на тему 'Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение'

Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
5024
341
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Анналы хирургии
ВАК
RSCI
Область наук
Ключевые слова
ДЕЛИРИЙ / КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ / ЛЕЧЕНИЕ ДЕЛИРИЯ / ПРОФИЛАКТИКА ДЕЛИРИЯ / DELIRIUM / CRITICAL CONDITIONS / TREATMENT OF DELIRIUM / PREVENTION OF DELIRIUM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гельфанд Б.Р., Линев Дмитрий Владимирович, Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Краснов В.Г.

Неотложная помощь в психиатрии до недавнего времени заключалась в терапии состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи для купирования острых психических нарушений. Лечение критических состояний у психически больных имеет ряд особенностей. Делирий это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цикла сна и бодрствования. Около 1/6 пациентов, находящихся в общесоматических отделениях, имеют признаки делирия, но наиболее часто делирий встречается среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Делирий повышает летальность пациентов в ОРИТ, увеличивает продолжительность госпитализации и стоимость лечения. Кроме того, с ним связано повышение риска развития когнитивных нарушений. Делирий является нейроцеребральным синдромом, возникающим вследствие нарушения регуляции нейрональных связей при вторичных системных нарушениях. На данный момент имеются две основные теории происхождения делирия: нейротрансмиттерная и воспалительная. Развитие делирия у взрослых пациентов связано с четырьмя основными факторами: расстройство сознания, наличие в анамнезе гипертонической болезни, алкоголизма, а также тяжесть состояния больного при поступлении. В настоящее время у пациентов в критических состояниях используют две основные системы оценки делирия: шкалу выявления делирия в интенсивной терапии (Intensive Care Delirium Screening Checklist ICDSC) и метод оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit CAM-ICU). Существуют две основные методики проведения психокоррекции нефармакологическая и фармакологическая. Делирий это серьезная, сложная проблема, которая связана с неблагоприятными исходами, в том числе ростом летальности в медицинских стационарах. Учитывая масштаб проблемы, ее решение должно стать приоритетной задачей для клиницистов и исследователей.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гельфанд Б.Р., Линев Дмитрий Владимирович, Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Краснов В.Г.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Delirium in patients in critical conditions: criteria for assessing the severity, prognosis, treatment

Emergency care in psychiatry until recently was the treatment of conditions that requires emergency medical care for relief of acute psychiatric disorders. Treatment of critical states in psychiatric patients has a number of features. Delirium is an acute, reversible organic mental syndrome characterized by disturbance of attention and cognitive function, increased or decreased psychomotor activity and a violation of the cycle of sleep and wakefulness. About 1/6 of patients has signs of delirium, but delirium is most frequently encountered among intensive care unit (ICU) patients. Delirium increases mortality in patients of ICU, duration of hospitalization, the cost of treatment and the risk of developing cognitive impairment. It is a neuro-cerebral syndrome caused by dysregulation of neuronal connections in secondary systemic violations. Currently there are two main theories of the origin of delirium: neurotransmitter and inflammatory. The development of delirium in adult patients is associated with four main factors: the disorder of consciousness, the presence in a patient's history of hypertension, alcoholism, and severity of a patient's condition at admission. At present there are two main systems of delirium assessment: Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) and Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). There are two main methods of conducting psychotherapy non-pharmacological and pharmacological. Delirium is a serious, complex problem that is associated with adverse outcomes, including an increase of mortality in medical hospitals. Given the scale of the problem, the solution should be a priority for clinicians and researchers.

Текст научной работы на тему «Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение»

Annals of Surgery, Russian journal. 2016; 21 (1-2)

DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-1-60-73

Review

Обзоры

© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.89-008.441-07-08 Гельфанд Б.Р.12, Линев Д.В.1,2, Ярошецкий А.И.1, Проценко Д.Н.1,2, Краснов В.Г.12, Краснов В.Н.3

ДЕЛИРИЙ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ: КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ, ПРОГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ

1ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Ленинский проспект, 8, Москва, 117049, Российская Федерация;

3ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития, ул. Потешная, 3, Москва, 107076, Российская Федерация

Неотложная помощь в психиатрии до недавнего времени заключалась в терапии состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи для купирования острых психических нарушений. Лечение критических состояний у психически больных имеет ряд особенностей. Делирий — это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цикла сна и бодрствования. Около 1/6 пациентов, находящихся в общесоматических отделениях, имеют признаки делирия, но наиболее часто делирий встречается среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Делирий повышает летальность пациентов в ОРИТ, увеличивает продолжительность госпитализации и стоимость лечения. Кроме того, с ним связано повышение риска развития когнитивных нарушений. Делирий является нейроцеребральным синдромом, возникающим вследствие нарушения регуляции нейрональных связей при вторичных системных нарушениях.

На данный момент имеются две основные теории происхождения делирия: нейротрансмиттерная и воспалительная. Развитие делирия у взрослых пациентов связано с четырьмя основными факторами: расстройство сознания, наличие в анамнезе гипертонической болезни, алкоголизма, а также тяжесть состояния больного при поступлении. В настоящее время у пациентов в критических состояниях используют две основные системы оценки делирия: шкалу выявления делирия в интенсивной терапии (Intensive Care Delirium Screening СИескШ — ICDSC) и метод оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit — CAM-ICU). Существуют две основные методики проведения психокоррекции — нефармакологическая и фармакологическая. Делирий — это серьезная, сложная проблема, которая связана с неблагоприятными исходами, в том числе ростом летальности в медицинских стационарах. Учитывая масштаб проблемы, ее решение должно стать приоритетной задачей для клиницистов и исследователей.

Ключевые слова: делирий; критические состояния; лечение делирия; профилактика делирия.

Для корреспонденции: Линев Дмитрий Владимирович, научный сотрудник РНИМУ, анестезиолог-реаниматолог, заведующий ОРИТ ГКБ № 1, E-mail: linuadoc@mail.ru

Для цитирования: Гельфанд Б.Р., Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Краснов В.Г., Краснов В.Н. Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 60—73. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-60-73

Gel'fandB.R.1, LinevD.V.12, YaroshetskiyA.I.1, Protsenko D.N.1,2, Krasnov V.G.2, Krasnov V.N.3

DELIRIUM IN PATIENTS IN CRITICAL CONDITIONS:

CRITERIA FOR ASSESSING THE SEVERITY, PROGNOSIS, TREATMENT

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 2City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov, Moscow, 119049, Russian Federation; 3Moscow Research Institute of Psychiatry, Moscow, 107076, Russian Federation

Emergency care in psychiatry until recently was the treatment of conditions that requires emergency medical care for relief of acute psychiatric disorders. Treatment of critical states in psychiatric patients has a number of features. Delirium is an acute, reversible organic mental syndrome characterized by disturbance of attention and cognitive function, increased or decreased psychomotor activity and a violation of the cycle of sleep and wakefulness. About 1/6 of patients has signs of delirium, but delirium is most frequently encountered among intensive care unit (ICU) patients. Delirium increases mortality in patients of ICU, duration of hospitalization, the cost of treatment and the risk of developing cognitive impairment. It is a neuro-cerebral syndrome caused by dysregulation of neuronal connections in secondary systemic violations.

Currently there are two main theories of the origin of delirium: neurotransmitter and inflammatory. The development of delirium in adult patients is associated with four main factors: the disorder of consciousness, the presence in a patient's history of

Обзорная статья

hypertension, alcoholism, and severity of a patient's condition at admission. At present there are two main systems of delirium assessment: Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) and Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). There are two main methods of conducting psychotherapy — non-pharmacological and pharmacological.

Delirium is a serious, complex problem that is associated with adverse outcomes, including an increase of mortality in medical hospitals. Given the scale of the problem, the solution should be a priority for clinicians and researchers.

Keywords: delirium; critical conditions; treatment of delirium; prevention of delirium.

For correspondence: Linev Dmitry Vladimirovich, Research Associate, Anesthesiologist-Intensivist, Chief of ICU, E-mail: linuadoc@mail.ru

For citation: Gel'fand B.R., Linev D.V., Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Krasnov V.G., Krasnov V.N. Delirium in patients in critical conditions: criteria for assessing the severity, prognosis, treatment. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1-2): 60-73 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-60-73

Information about authors:

Gel'fand B.R., http://orcid.org/0000-0003-3902-9233 Linev D.V., http://orcid.org/0000-0002-0362-1932

Yaroshetskiy A.I., http://orcid.org/0000-0002-1484-092X Protsenko D.N., http://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Krasnov V.G., http://orcid.org/0000-0002-3639-1520

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 04 March 2016 Accepted 14 March 2016

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Введение

Неотложная помощь в психиатрии до недавнего времени заключалась в терапии состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи для купирования острых психических нарушений. Лечение критических состояний у психически больных имеет ряд особенностей как по интенсивности лечебного воздействия, так и по характеру проводимых терапевтических мероприятий. При этом классические методы психофармакологического воздействия при лечении острых психозов оказались неэффективными, что послужило основанием для поиска более безопасных препаратов, позволяющих купировать такие состояния [1].

Определение делирия

Гиппократ использовал около 16 слов, описывающих делирий, среди которых были слова phrenitis и lethargus, а также описывал осцилляции между этими двумя состояниями сознания, известными теперь как гиперактивный и гипоактивный делирий. Впервые слово delirium (от лат. deliro — уйти с дороги) для описания нарушений сознания при лихорадке и травме приводит Авл Корнелий Цельс в изданной им большой энциклопедии в 8 томах De Medicina (I век н. э.). По мере развития клинической психиатрии психические заболевания стали рассматриваться более дифференцированно. Boismont в 1845 г. подробно описал клиническую картину острого делирия. В 1851 г. Calmeil уточнил в еще большей степени клинические особенности delirium acutum, и с этого времени споры по поводу этого острого психоза стали касаться главным образом его нозологической оценки. H. Thulie (1865 г.) считал острый делирий самостоятельной болезнью,

в течении которой он выделял два периода — возбуждение и кому. Заболевание, по Н. Thulie, может заканчиваться смертью или переходить в манию либо меланхолию [2].

В 1990 г. Z.J. Lipowski предложил современное определение делирия. Делирий — это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цикла сна и бодрствования [3—5]. До 1990 г. для описания делирия использовали более 30 терминов — «острая энцефалопатия», «острый церебральный синдром», «психоз ОРИТ», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «синдром церебральной недостаточности», «острая спутан -ность сознания», «острый органический психоз» и т. д. Эти термины на сегодняшний день признаны неточными и устаревшими [6—9]. Американская психиатрическая ассоциация в 1970-е гг. разработала Диагностическое и статистическое руководство по ментальным нарушениям, более известное как DSM. Последняя версия (DSM IV) опубликована в 1994 г. и расширена в 2000 г. в дополнение к критериям, вошедшим в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в 1992 г.

Делирий и клинические прогнозы

Делирий может развиться как в палате интенсивной терапии, так и в обычных клинических отделениях, увеличивая риск неблагоприятного исхода заболевания, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность и стоимость лечения [4, 10, 11]. Кроме того, даже после выписки из стационара у больных, перенесших

Review

делирий, часто развивается стойкий неврологический дефицит — когнитивные и психические нарушения и даже деменция [12, 13]. Данные о частоте развития делирия варьируются от 15 до 80%, но чаще он развивается у пожилых людей; его распространенность среди пациентов больниц общего профиля составляет 10—30% [14]. Частота встречаемости делирия увеличивается с увеличением среднего возраста населения. Если делирий развивается у молодых людей, то это обычно результат применения лекарственных препаратов либо проявление какого-либо системного заболевания, угрожающего жизни [4, 10, 15-17].

Распространенность делирия в различных группах населения:

— общее население — 0,4%;

— то же в возрасте старше 55 лет — 1,1%;

— пациенты больниц общего профиля — 9—30%;

— пожилые пациенты больниц общего профиля — 5—55%;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— пожилые пациенты отделений неотложной помощи — 16%;

— больные СПИДом — 17—40%;

— онкологические больные (терминальная стадия) — 25—40% (28—85%);

— послеоперационные больные — 5—75%;

— пациенты отделений интенсивной терапии — 12—50%;

— подопечные домов-интернатов — до 60%.

Делирий не всегда требует консультации психиатра [18]. В целом примерно 10% направляемых на консультацию к психиатрам составляют пациенты с делирием, а в больницах общего профиля около 20% пациентов с явлениями делирия осматриваются психиатрами [18, 19]. Однако, учитывая частоту неправильных диагнозов и тенденцию к концентрации на причине, поведенческих проблемах, а не на симптомах делирия [20], считается, что более широкое привлечение психиатров может улучшить оказание помощи при делирии [21].

Около 1/6 пациентов, находящихся в общесоматических отделениях, имеют признаки делирия, но наиболее часто он встречается среди пациентов ОРИТ, достигая максимума у больных на ИВЛ (около 80%). Чем тяжелее пациент, тем чаще развивается делирий, поэтому его считают маркером полиорганной недостаточности. Следует отметить, что у больных старческого возраста развитие делирия наблюдается примерно в 40% всех случаев госпитализации, а в некоторых ситуациях это число достигает 60% [22—25]. По тем же причинам, что и при других заболеваниях, делирий развивается в среднем у 1/4 пациентов в остром периоде инсульта и оказывает негативное влияние на прогноз инсульта. В целом его своевременное выявление и лечение являются важным аспектом в работе с пациентами в критических состояниях [26].

Как показали исследования E.W. Ely еt al., в последующий 6-месячный период статистически значимо увеличивалась смертность у пациентов с делирием, находившихся в ОРИТ [10]. Другие крупные исследования подтверждают связь между делирием и увеличением летальности у больных в ОРИТ [27]. У пациентов с делирием значительно увеличивается продолжительность пребывания как в больнице, так и в отделениях интенсивной терапии [4, 28]. В среднем они находятся в больнице на 10 дней дольше, чем те, у которых делирий не развивался [10, 29]. Е.В. Milbrandt et al. изучили стоимость лечения данных пациентов в больницах и отделениях реанимации и интенсивной терапии [13]. Выяснилось, что она значительно выше, чем у больных без клинической картины психоза, и что эти затраты напрямую зависят от тяжести делирия. При долгосрочном исследовании 77 пациентов из ОРИТ установлено, что 79% выживших имели когнитивные нарушения в течение 3 мес, а у 71% когнитивные нарушения растянулись на 12 мес [30]. Продолжительность делирия также является очень важным прогностическим признаком. При его длительности более 5 дней когнитивные осложнения у пациентов развивались в 5 раз чаще, чем у других [31].

Патофизиология делирия

Делирий является нейроцеребральным синдромом, возникающим вследствие нарушения регуляции нейрональных связей при вторичных системных нарушениях. Предлагается множество разных гипотез о причинах развития острой психической церебральной недостаточности: нейровоспалитель-ная, старение нейронов, дефицит нейромедиато-ров, нейроэндокринные причины, нарушение суточной регуляции, а также несколько «бессвязных» гипотез. Большинство из этих теорий являются взаимодополняющими, а не конкурирующими. В литературе высказывается мнение о том, что многие факторы или механизмы, включенные в данные теории приводят к единому результату, связанному с изменением синтеза нейромедиаторов — увеличением их функциональной активности или уменьшением их концентрации, что запускает сложные поведенческие и когнитивные нарушения. Любая из этих теорий не способна объяснить этиологию или патофизиологию проявлений делирия, но, скорее всего, несколько данных причин, если не все, могут воздействовать сообща, приводя к грубым биохимическим расстройствам и в конечном счете вызывая тяжелые когнитивные и поведенческие нарушения, характерные для делирия [32].

Патофизиология делирия до конца не изучена. В настоящий момент имеются две основные теории происхождения делирия: нейротрансмиттер-ная и воспалительная.

Нейротрансмиттерная теория указывает на изобилие или дефицит некоторых нейромедиаторов. Было предложено, что делирий возникает в результате сложного взаимодействия различных предрасполагающих и провоцирующих факторов [33, 34]. Дисбаланс нейротрансмиттеров, наблюдаемый при развитии делирия, может быть причиной развития нейровоспаления. Наиболее часто описываемые изменения нейромедиаторов, связанные с делирием, — это недостаток ацетилхолина или доступность мелатонина, избыток дофамина, нор-адреналина или глутамата, нарушение концентрации серотонина, гистамина или гамма-аминомас-ляной кислоты (ГАМК). Достаточно данных, свидетельствующих о ведущей роли дефицита холинергической передачи при развитии делирия, а также об относительном или абсолютном избытке дофамина, приводящем к нарушению внимания и сознания. До сих пор не известно, какой из этих нейротрансмиттеров играет более важную роль в развитии делирия. Серотонин прямо и опосредованно связан с дефицитом холинергической передачи, он также стимулирует дофаминергическую активность. Избыток норадреналина управляет некоторыми дофаминергическими нейронами и воздействует на пути холинергической передачи [26]. Существует конкурентное взаимодействие между триптофаном и другими большими нейтральными аминокислотами (oLNAA) — тирозином, фенил-аланином и валином, проникающими через гемато-энцефалический барьер. Соотношение триптофана и oLNAA определяет количество вырабатываемого серотонина. Активность ГАМК обычно угнетает способность нейронов к возбуждению. Причиной делирия может быть нарушение функции мембран нейронов. Эти нарушения функции и поляризации мембран являются результатом потери стабильности мембран и распространяются на соседние нейроны. Нейровизуализация при делирии подтверждает диффузное поражение головного мозга [23, 32].

Воспалительная теория показывает, что при развитии делирия повышается уровень маркеров воспаления. Значимо повышены концентрации кортизола, прокальцитонина, С-реактивного белка, интерлейкина-8, специфичного мозгового пептида (BSP SIOO-Я BNP), а при делирии без системного воспаления повышены концентрации интер-лейкина-8 и -10, а также растворимого рецептора интерлейкина [35]. Установлено, что важную роль в развитии делирия играют интерлейкин-1 и -6, интерферон и фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) [36, 37]. Эта гипотеза описывает сходства между болезнями с нарушением поведения и объясняет различные степени психоневрологических проявлений при обнаружении разной концентрации цитокинов [38]. Были определены два маркера воспаления и один маркер коагуляции: снижение

Обзорная статья

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

концентрации matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) и протеина C, более высокие концентрации фактора некроза опухоли (TNFR-1) (р = 0,04, р = 0,01 и р = 0,01 соответственно) — они с высокой вероятностью подтверждали развитие делирия. Концентрации С-реактивного белка (р = 0,82), миелопе-роксидазы (р = 0,11), D-димера (р = 0,83), ингибитора активатора плазминогена типа 1 (р = 0,98) и антигена фактора фон Виллебранда (р = 0,65) не связывают с развитием делирия. Эти результаты позволяют предположить, что специфические маркеры воспаления могут играть роль в эволюции делирия в критических состояниях [39—44]. Не исключено также, что системное воспаление не играет роли в развитии делирия, что означает наличие сложных механизмов, которые ответственны за связь между фактором некроза опухоли (TNFR-1) и делирием, взаимодействуют с рецепторами и ионными каналами в головном мозге, регулируют возбудимость нейронов [35, 45, 46].

Вполне вероятно, что эти две гипотезы не работают каждая в отдельности, но взаимодействуют между собой как системная воспалительная реакция и нарушения в определенных нейроме-диаторных системах [1, 47]. Нейроны, как лейкоциты, могут вырабатывать протеазы, которые на внеклеточном уровне воздействуют на головной мозг после освобождения в ответ на повышение нейрональной активности [48]. На данный момент нам не известна единая причина возникновения делирия и не известны пути ее устранения. Если мы придем к пониманию патофизиологических механизмов, которые приводят к нарушению функций мозга, то, вероятно, сможем найти доказательные медикаментозные способы лечения или экологического воздействия, чтобы препятствовать развитию синдрома и сократить его течение [49, 50].

Факторы риска развития делирия

Среди факторов риска развития делирия следует выделить две группы: предрасполагающие и пусковые. Множество факторов при госпитализации пациента являются предрасполагающими к развитию делирия [51—54]:

— недостаточное обезболивание;

— гипоксемия;

— инфекция, сепсис;

— преклонный возраст;

— метаболическая и гемодинамическая нестабильность;

— заболевания центральной нервной системы (например, деменция при болезни Альцгеймера, инсульты, абсцессы мозга, судороги, опухоли);

— взаимодействие препаратов, отмена лекарственных средств и их побочные эффекты;

— злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Review

Развитие делирия у взрослых пациентов связано с четырьмя основными факторами: расстройство сознания, наличие в анамнезе гипертонической болезни и/или алкоголизма, а также тяжесть состояния пациента при поступлении. Кома является независимым фактором риска развития делирия [55]. Сенсорная депривация и нарушения сна — одни из основных причин возникновения делирия в условиях ОРИТ. Лекарственные средства, влияющие на фазы сна (особенно бензодиазепины и опиоиды), также способствуют данному заболеванию. Такой фактор, как некупированная боль, в 9 раз повышает риск развития делирия [56]. Медикаментозная терапия с частым применением для седации в ОРИТ опиоидов, кортикостероидов, а также всех лекарств, обладающих антихолинергичес-кой активностью (например, преднизолона, ци-метидина, ранитидина, аминазина) может стать одной из основной причин развития делирия [57, 58]. Поэтому своевременная отмена лишних препаратов является одним из методов профилактики заболевания.

Риск развития делирия при терапии бензодиа-зепинами велик и связан с дозировкой препарата: каждая доза лоразепама, полученная пациентом в предыдущие сутки, увеличивает вероятность делирия на 20%. Кохрейновский обзор по применению бензодиазепинов для лечения возбуждения при делирии показал, что они не могут быть рекомендованы к использованию [59]. В принципе любые препараты, имеющие М-холиноблокиру-ющую или дофаминергическую активность, могут спровоцировать развитие делирия [60]. Повышенная концентрация в плазме и/или повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (например, при почечной недостаточности) может привести к возникновению данного заболевания даже при лечении некоторыми антимикробными препаратами (например, пеницилли-нами, хинолонами и линезолидом) [61].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сохранение нормального цикла сна и бодрствования очень важно для профилактики развития делирия. Любые препараты, изменяющие глубину, длительность или фазы сна, провоцируют его. Огромную роль в появлении делирия играет уменьшение длительности REM-сна (Rapid Eye Movements — быстрые движения глаз, фаза быстрого сна). Следует отметить, что резкая отмена препаратов, нарушающих REM-сон, приводит к развитию феномена отдачи (абстиненции), который проявляется не только нарушением сна (ночные кошмары), но и возникновением разнообразных вегетативных нарушений — тахикардии, гипертензии и даже депрессии дыхания. Особенно ярко этот эффект может проявляться при отключении от искусственной вентиляции легких [62].

Шкалы тяжести состояния и диагностики делирия

Изменения психического статуса является наиболее заметным признаком тяжести состояния основного соматического заболевания [63]. Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими психическими расстройствами; при этом установление точного диагноза осложнено еще и тем, что делирий часто сочетается с другой патологией. Примерно в 2/3 случаев делирий развивается на фоне деменции, но эти два расстройства, как правило, можно разграничить, так как симптомы делирия обычно преобладают в клинической картине [64]. Клиническая картина делирия может напоминать таковую при функциональных психических расстройствах. Эмоциональные и поведенческие нарушения при делирии легко спутать с реакциями адаптации, особенно у пациентов, которые перенесли тяжелую психическую травму или больны раком. Часто возникают трудности при дифференциации делирия от депрессии, особенно у женщин и больных с гипоактивными и летаргическими проявлениями делирия [65, 66]. Большинство симптомов депрессивного расстройства (например, психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают расстройства настроения. Гиперактивность в клинической картине делирия напоминает сходные нарушения, наблюдаемые при тревожных расстройствах, депрессиях и маниакальных состояниях. Между тем постановка точного диагноза делирия очень важна, так как ошибочное установление диагноза депрессии приводит к задержке в оказании адекватной помощи и может способствовать утяжелению картины делирия.

Дифференциальная диагностика психических нарушений представляется сложной задачей. Использование диагностических критериев, а также Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) не только не улучшает, а зачастую затрудняет ее. Делирий возникает у многих госпитализированных пациентов, но при этом он часто проходит незамеченным врачами. Признано, что делирий — это, как правило, потенциально обратимое состояние, но он связан с высокими показателями смертности и развитием слабоумия. Несмотря на высокую распространенность делирия и высокие показатели смертности, в работе G.L. Engel и J. Romano был достигнут незначительный прогресс в выяснении основы патофизиологии его развития [67].

Выявлены недостатки когнитивных тестов [68], которые показывают, что диффузные когнитивные нарушения связаны с делирием, но не могут достоверно различить делирий и деменцию. Некоторые

авторы использовали неврологические клинические шкалы для оценки делирия, но специфичность таких данных необъективна [69—71].

В мировой практике принято использовать различные шкалы оценки тяжести состояния и психических нарушений. Важнейшие характеристики шкал для оценки тяжести симптомов делирия широко представлены в литературе. Эти методы, как правило, достаточно полно охватывают симптоматику делирия и удобны для массовых исследований. Наиболее широко используется шкала оценки делирия Delirium Rating Scale (DRS) [72, 73]. Во многих исследованиях использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) [74, 75], но она не позволяет разграничивать острую и хроническую патологию. Тесты слежения (trail-making tests) превосходят MMSE в плане разграничения делирия и деменции [72], однако недостаточно специфичны, и потому их применение при обследовании пациентов с делирием ограничено. К тому же многие исследования показывают, что лучше всего помогает дифференцировать делирий от деменции и функциональных психических расстройств оценка когнитивных функций, зависящих от работы правого полушария мозга [76]. Когнитивный тест для пациентов с делирием (Cognitive Test for Delirium — CTD) [77] позволяет детально исследовать целый ряд нейропсихологи-ческих функций.

Основные критерии делирия приводятся в руководстве DSM IV [78]:

1) нарушения сознания: снижение ясности понимания внешней среды со сниженной способностью фокусировать, поддерживать или изменять внимание;

2) снижение когнитивной функции: ухудшение памяти, дезориентация, речевые нарушения или развитие нарушений восприятия, не связанных с деменцией или нарушением мозгового кровообращения;

3) развитие в короткий период времени (часы) в течение дня;

4) наличие хронических соматических заболеваний.

Данная шкала осталась практически не измененной по сравнению с предыдущей версией (DSM III) [79], за исключением того, что в DSM IV включены нарушение и помутнение сознания, а изменение внимания является основной функцией и полностью отражается в МКБ-10 [80].

Психиатры традиционно диагностировали делирий с использованием критериев DSM IV. Но как метод оценки при мультидисциплинарном исследовании в ОРИТ этот метод не до конца корректен и не позволяет диагностировать более тонкие функциональные нарушения, а некоторые вообще могут быть пропущены.

Обзорная статья

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В настоящее время у пациентов в критических состояниях применяют две основные системы оценки делирия:

1) шкала выявления делирия в интенсивной терапии (Intensive Care Delirium Screening Cheсklist — ICDSC), в которой используется 8 критериев [81];

2) метод оценки спутанности сознания в отделениях интенсивной терапии (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit — CAM-ICU) [82, 83].

Все эти методы направлены в первую очередь на выявление расстройств внимания — наиболее важного критерия диагностики делирия. Если метод CAM-ICU используется в сочетании с Ричмонд-ской шкалой возбуждения и седации (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS), два из четырех показателя уже оценены, что позволяет проводить диагностику быстрее. Диагностика делирия улучшается при регулярном проведении оценки когнитивного статуса [84]. Для возможности оценки по методу CAM-ICU необходимо, чтобы пациент не находился в состоянии глубокой седации, то есть уровень сознания по шкале RASS был в диапазоне от —3 до +4. Эта шкала оценки широко используется в клинической практике; совместно с ICDSC она специально протестирована и подходит для применения в отделениях реанимации [85]. CAM-ICU выполняется легко и быстро, метод достаточно надежен, опрос выполняется раз в 24 ч и дает возможность непосредственно оценивать пациента.

Шкалы CAM-ICU и ICDSC предназначены для сравнительной оценки тяжести психопатологических признаков в динамике (например, в процессе психофармакотерапии) в тех случаях, когда клинический диагноз заболевания (или данного психического состояния) уже установлен. Эти шкалы имеют высокую чувствительность (97 и 99% соответственно), однако специфичность CAM-ICU выше, чем ICDSC (93 против 64%) [86]. Больные, которые испытывают галлюцинации, могут быть достоверно оценены по ICDSC. Шкала ICDSC включает в себя оценку галлюцинаций как индикатора делирия, который не включен в CAM-ICU. Еще одно исследование показало достаточно тесное их взаимодействие и высокий уровень корреляции [86]. Принципы метода CAM-ICU изложены в таблице 1. Общество медицины критических состояний США (Society of Critical Care Medicine — SCCM) [15] рекомендует регулярно оценивать всех пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на наличие делирия.

Для возможности оценки по методу CAM-ICU необходимо определить уровень седации, то есть уровень сознания по методу RASS, который позволяет оценить степень седации с помощью 10-балльной шкалы со значением 0 в центре, что обозначает бодрствование, благополучие и спокойствие. Положительные значения RASS указывают

Review

Таблица 1

Краткие принципы метода оценки делирия по шкале CAM-ICU [84]

Критерий

Выводы

Острое начало и флуктуирующее течение

Нарушения внимания

Дезорганизованность мышления

Спутанность сознания

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Необходимо ответить на два вопроса: произошло ли изменение психического статуса по сравнению с базовым и имеются ли флуктуации спутанности сознания в течение дня (например, приходят и уходят или меняют степень выраженности)

Необходимо ответить на вопрос, имеет ли пациент трудности с фокусировкой внимания (например, легко рассеивает внимание, отвлекается от темы беседы или с трудом поддерживает тему беседы)

Необходимо ответить на вопрос, наблюдается ли у пациента дезорганизованность мышления (неспособность поддерживать диалог на одну тему, неправильные ответы на простые вопросы, нелогичный поток идей, непредсказуемое переключение с темы на тему)

Пациент возбужден или подавлен

Ричмондская шкала возбуждения и седации (RASS) Таблица 2

Оценка Название Описание Вид стимуляции

+4 Агрессивный

+3 Очень возбужден

+2 Возбужден

+ 1 Беспокойный

0 Внимательный и спокойный

-1 Сонливый

-2 Легкая седация

-3 Умеренная седация

-4 Глубокая седация

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

-5 Непробуждаемый

Очень агрессивен, склонен к насилию, представляет непосредственную угрозу для персонала

Дергает или удаляет трубку и/или катетер(ы); агрессивен

Частые нецеленаправленные движения, сопротивление персоналу

Тревожен, но движения не агрессивные

Благополучие

Не полностью внимателен, но длительное время находится Вербальная

в сознании (открывает глаза / контактирует глазами), реагируя на голос (>10 с)

Просыпается на короткий промежуток времени и контактирует То же

глазами, реагируя на голос (< 10 с)

Двигает глазами или открывает их, реагируя на голос »

(но нет контакта)

Нет ответа на голос, но есть движение или открывание глаз Физическая

в ответ на физическую стимуляцию

Нет ответа на голос или физическую стимуляцию То же

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

на тревожность, возбуждение или выраженную агрессивность. Отрицательные показатели КА^ представляют вялость, адинамичность, сонливость до полного угнетения сознания (табл. 2). Шкала КА^ является эффективным инструментом диагностики возбуждения или седации (угнетения сознания), требующим менее 15 с на проведение теста [87, 88].

Оценка по шкале 1СБ8С [89] состоит из восьми пунктов: нарушенный уровень сознания, нарушения внимания, дезориентация, галлюцинации, психомоторное возбуждение или гиподинамия, неадекватное настроение и речь, нарушение цикла сна и бодрствования. Максимальная оценка по каждому пункту — 1 балл. Результат 4 балла и более соответствует делирию (табл. 3). Пациенты с нарушениями сознания и в медикаментозной седации не подлежат оценке по этой шкале.

Метод оценки 1СБ8С является самым надежным и проверенным способом контроля делирия

среди взрослых пациентов в интенсивной терапии [55].

Различают шкалы, которые применяются для оценки как отдельных расстройств (депрессии, психотической симптоматики, тревожных состояний, негативных шизофренических изменений), так и их совокупности и тяжести состояния.

Мониторинг степени угнетения центральной нервной системы (ЦНС) представляет собой сложную и актуальную проблему современной анестезиологии. Шкала седации M.A. Ramsay et al. [91] была введена для использования более 30 лет назад в качестве субъективного метода оценки уровня сознания во время введения седативных препаратов в отделении интенсивной терапии (табл. 4). Кроме того, существуют шкала седации и возбуждения Sedation Agitation Scale (SAS) [92], шкала определения двигательной активности Motor Activity Assessment Scale [93], Ванкуверская шкала интерактивности и спокойствия - Vancouver Interaction

Таблица 3 Скрининг делирия в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ICDSC) [90]

Симптомы делирия

Балл

Нарушение уровня сознания

реакция на стимулы небольшой и средней силы 1

бодрствование 0

гиперреакция на нормальную стимуляцию 1

Невнимательность 0 или 1

Дезориентация 0 или 1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Галлюцинации — бредовые идеи, психоз 0 или 1

Психомоторное возбуждение или заторможенность 0 или 1

Неадекватные речь или настроение 0 или 1

Нарушение цикла сна и бодрствования 0 или 1

Флуктуация симптомов 0 или 1

Таблица 4

Шкала седации M.A. Ramsay et al. [91]

Уровень седации Клиническая картина

I Пациент беспокоен, возбужден, активен

II Пациент сосредоточен, спокоен, ориентирован в окружающей обстановке

III Пациент дремлет, легко пробуждается в ответ на команды, выполняет их

IV Пациент спит, быстро или с небольшой задержкой отвечает на громкий оклик

V Пациент спит, медленно и со значительной задержкой отвечает на громкий оклик

VI Пациент спит, нет ответа на слуховые и болевые стимулы

and Calmness Scale (VICS) [94], шкала для адаптации к среде окружения в интенсивной терапии — Adaptation То Intensive Care Environment (ATICE) [95], а также Миннесотская шкала оценки седатив-ных средств — Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT) [96].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Четкая формулировка каждого пункта делает оценку состояния больного более объективной и результативной [97, 98]. Тщательный мониторинг способствует предотвращению осложнений терапии, помогая тем самым избежать чрезмерной се-дации или возбуждения [99].

Несмотря на более чем 20-летнюю историю существования систем оценки тяжести состояния, они остаются несовершенными. Для многих практикующих врачей интегральные системы оценки тяжести состояния представляют сложность, часто они интерпретируются неправильно. Значительные различия существуют между тем, какие результаты дает нам использование этих интегральных систем, и тем, что мы хотим от них получить [100—109].

Обзорная статья Делирий и психокоррекция

Седативные и анальгетические препараты обеспечивают комфорт, снимают тревожное состояние (в частности, во время инвазивных процедур). В отделении реанимации и интенсивной терапии се-дация, как правило, дает возможность переносить интубацию трахеи, механическую вентиляцию легких и управляет возбуждением. Степень седации и уровень сознания пациента требуют тщательной оценки из-за большого количества осложнений во время применения препаратов. Идеального седа-тика не существует; только комбинацией препаратов можно достичь желаемого эффекта в каждом клиническом случае [110]. Существует много методологических и этических проблем, которые препятствуют исследованиям делирия. Однако, учитывая масштаб распространения заболевания, лечение делирия должно стать приоритетной задачей для клиницистов и исследователей [111, 112].

Существуют два основных метода проведения психокоррекции — нефармакологический и фармакологический.

Нефармакологические методы

Очень важно и необходимо использовать нефармакологические методы не только для лечения, но и для профилактики [20]. Для обеспечения ориентации больного сотрудники всех специальностей, как и родственники пациента, должны общаться с ним спокойно и лаконично, повторно напоминать ему день, время, место нахождения и ключевые личные данные, стараться предоставлять объективные данные его местонахождения, включая часы и календарь. Какие-то простые семейные предметы из дома должны находиться рядом с кроватью пациента. Желательно наличие постоянного медицинского персонала (врачей и медицинских сестер), работающего каждый день, использование телевидения или радио, чтобы поддерживать контакт больного с внешним миром (при этом требуются определенные ограничения в теле- и радиопередачах) [113]. Необходимо привлекать членов семьи для поддержания у пациента ощущения безопасности, обеспечивать ему спокойное, нераздражающее окружение. Важна нормализация цикла «день—ночь» с выключением света ночью, с постоянным освещением днем. Фармакологическое обеспечение сна — это последнее средство спасения. Следует максимально снизить влияние источников повышенного шума (персонал, окружение, посетители), поддерживать комфортную температуру в палате, предоставлять пациенту его очки, слуховой аппарат, зубные протезы. При необходимости надо рассмотреть возможность привлечения переводчика. Следует предоставить больному право контролировать свое обезболивание, а также поддерживать его активность

Review

в светлое время суток (если это возможно): следить, чтобы 3 раза в день по 15 мин он совершал полный объем движений.

Фармакологические методы

Если все нефармакологические меры оказались неэффективными, а также нельзя выявить и устранить соматическую патологию, следует начинать активное лечение делирия. Для очень возбужденных пациентов, которых невозможно контролировать введением седативных препаратов, можно рассмотреть вопрос об использовании физической фиксации [114]. Но лекарственная терапия сама по себе играет серьезную роль в развитии делирия. Препараты, которые проявляют антимускарино-вую или дофаминергическую активность, потенциально связаны с появлением этого заболевания [61, 62, 115-117].

Галоперидол является препаратом выбора в лечении делирия [54]. Доза галоперидола зависит от уровня беспокойства пациента, возраста и состояния сердечно-сосудистой системы и обычно составляет от 0,5 до 10 мг энтерально или внутривенно, однократно. Обычная доза для общей практики составляет 1-2 мг внутривенно каждые 2-4 ч [118]. Небольшие дозы, как правило, используются у пожилых пациентов. Если клиническая картина больного остается прежней и неуправляемой, через 20-30 мин после внутривенного введения и отсутствия побочных эффектов дозу галоперидола можно удвоить [20, 61]. Сообщалось об использовании чрезвычайно высоких доз, но при этом можно наблюдать удлинение интервала Q—T [54]. Также высокие дозы обычно ассоциируются с экстрапирамидными побочными эффектами [119]. Длительная инфузия галоперидола может потребоваться в редких случаях. В некоторых источниках описывается лечение с использованием внутривенного болюса 10 мг галоперидола с последующей инфузией 5-10 мг/ч у критически больных пациентов [118, 120]. Для коррекции экстрапирамидных побочных эффектов требуется введение про-циклидина или гидрохлорида тригексифенидила. Обычная дневная доза составляет 6-20 мг [121]. При использовании высоких доз необходимо проведение сердечного мониторинга в связи с высоким риском удлинения интервала Q—T. При появлении удлинения Q—T более 450 мс или на 25% больше, чем на предыдущих ЭКГ, следует снижать дозу или прекращать введение галоперидола [118]. При коррекции делирия низкими дозами галопе-ридола происходило утяжеление течения и продолжительности делирия [122].

Нейролептик аминазин используется для лечения делирия очень редко. Фенотиазины, такие как хлорпромазин (аминазин), для коррекции делири-озного состояния использовать не рекомендуется. Нет убедительных данных для того, чтобы реко-

мендовать фенотиазины для применения на основании их эффективности, тем более что галопери-дол имеет меньше побочных осложнений, чем аминазин [123]. Фенотиазины проявляют высокую антихолинергическую активность, и это повышает риск гипотензии, тахикардии и сердечной аритмии, хотя галоперидол связан с гораздо большим риском побочных экстрапирамидных осложнений [124, 125]. Хлорпромазин обладает выраженной противосудорожной активностью по сравнению с другими нейролептиками [126, 127].

В качестве альтернативы галоперидол может быть заменен на атипичные антипсихотические препараты, такие как рисперидон, оланзапин или кветиапин, которые также эффективны в коррекции делирия. Нет доказательств, что действие га-лоперидола снижает продолжительность делирия у взрослых пациентов в отделениях интенсивной терапии. Атипичные нейролептические препараты могут снизить продолжительность делирия [55]; они могут быть более эффективными, чем галоперидол, для лечения этого состояния. Кроме того, они в меньшей степени вызывают экстрапирамидные расстройства и тем самым являются более безопасными, чем галоперидол [128]. Опубликованные данные ограничиваются несколькими исследованиями и описаниями отдельных случаев [129, 130]. Атипичные нейролептики (оланзапин, квети-апин) влияют как антагонисты на дофаминергиче-ские рецепторы, но также оказывают антагонистическое воздействие на серотониновые рецепторы. Введение препаратов только энтеральное. Наиболее часто встречающиеся неблагоприятные последствия — длительный седативный и антихоли-нергические эффекты [131]. Оланзапин в дозе 5 мг/сут и рисперидон в дозе 1,5—4 мг/сут были достаточно эффективны, так же как 2,5—5 мг галоперидола энтерально 3 раза в сутки. Оланзапин рекомендуют в качестве лечения делирия в отделениях интенсивной терапии, но имеется ограничение в его применении из-за отсутствия на текущий момент парентеральной формы [130].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Бензодиазепины широко используют при лечении делирия, вызванного алкогольной интоксикацией. Однако их применение само по себе является фактором риска развития делирия. Поэтому следует избегать использования бензодиазепинов, насколько это возможно, у больных в критическом состоянии из-за их депрессивного воздействия на ЦНС [51]. Часто делирий развивается при применении высоких доз бензодиазепинов или при использовании бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения [123]. Диазепам назначают внутривенно в стартовой дозе от 5 мг, при неэффективности до 20 мг до достижения эффекта — купирования возбуждения, состояния легкой сонливости (оглушения). Использование бензодиазепинов не устраняет явлений делирия и часто требует

дополнительной терапии галоперидолом. В таких случаях применяют короткодействующие бензо-диазепины, чтобы седатировать пациента. Учитывая то, что у критических больных, как правило, уже имеется сосудистый доступ, можно вводить начальную дозу 5—10 мг мидазолама внутривенно каждые 2 мин до момента, когда пациент станет управляемым [1]. Но нельзя забывать о том, что мидазолам может быть источником развития делирия, увеличивая риск в 2—3 раза при каждом ежедневном введении в течение суток [17]. Лоразепам также широко используется в этой ситуации в дозе 1—2 мг как внутримышечно, так и внутривенно. Проявление действия лоразепама (5 мин) происходит медленнее, чем мидазолама, и вводимый внутривенно препарат должен быть разведен перед использованием [132].

Пропофол (2,6-diisopropylphenol) широко применяется в дозировке 20—30 мл/кг/мин и используется для проведения анестезии и седации в отделении интенсивной терапии из-за его быстрого се-дативного эффекта и приятного пробуждения при прекращении введения; кроме того, пропофол обладает собственным противорвотным действием [133]. Пропофол напрямую стимулирует ГАМК-рецепторы. ГАМК является основной ингибитор-ной системой в ЦНС и участвует в регуляции нейронной активности, включая фазы сна [134, 135]. Пропофол часто связывают с неблагоприятными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы, уменьшением сердечного выброса и снижением артериального давления [136]. В небольшом исследовании показано, что пропофол приводит к еще большему повреждению структуры сна, поэтому не может быть рекомендован для седации больных с делирием [137]. Пока нет данных, свидетельствующих о том, что использование пропофо-ла может стать причиной развития делирия [55].

Появление «света в конце тоннеля» в профилактике и лечении делирия стало возможным благодаря началу применения для медикаментозной седации агонистов а2-рецепторов. Первый препарат этого класса, используемый для продленной седации, — дексмедетомидин. Механизм седации а2-агонистами можно представить следующим образом: активация а2-адренорецепторов в locus coeruleus приводит к закрытию каналов Ca2+ и открытию каналов K+, вследствие чего возникает гиперполяризация нейронов и наступает стойкий седативный эффект. Дексмедетомидин обладает дозозависимым седативным/гипнотическим действием, обусловленным торможением норадренер-гических нейронов голубого пятна в стволе головного мозга. Данный механизм седативного действия дексмедетомидина отличается от механизма седативного эффекта бензодиазепинов и пропофо-ла, обусловленного воздействием на ГАМК-эргиче-ские пути. Он не угнетает дыхание, что позволяет

Обзорная статья

применять его для седации у пациентов с самостоятельным дыханием. Клинические исследования с участием здоровых испытуемых и пациентов ОРИТ свидетельствуют о том, что при использовании инфузии дексмедетомидина возникновение клинически значимого угнетения дыхания маловероятно [138—140]. Дексмедетомидин обладает обезболивающим и анксиолитическим эффектом. Быстрое начало и короткая продолжительность действия дексмедетомидина позволяют легко его титровать, что обеспечивает стабильный гемоди-намический ответ и облегчает пробуждение пациента. Дексмедетомидин вводился внутривенно капельно без нагрузочной дозы в количестве, соответствующем дозе мидазолама (исследование МГОЕХ) или пропофола (исследование РЯОБЕХ), используемой до рандомизации. Доза препаратов колебалась в следующих пределах: дексмедетомидин — 0,2—1,4 мкг/кг/ч, мидазолам — 0,03— 0,2 мг/кг/ч, пропофол — 0,3—4,0 мг/кг/ч с поэтапной титрацией до достижения целевого значения шкалы седации ЯА88 от 0 до —3 [141]. Препарат позволяет достигнуть выраженной антипсихотической коррекции, способствует улучшению когнитивной функции, памяти и восстановлению ориентации в месте и пространстве, стабилизирует структуру сна. Обладает выраженным седативным эффектом, практически отсутствием осложнений, присущим другим психоактивным средствам, а также может быть препаратом выбора для терапии и, возможно, профилактики делириозных состояний [1].

За счет того что дексмедетомидин имитирует нормальный сон, пациенты при его использовании легко достигают требуемого уровня седации и в то же время свободно пробуждаются под действием стимуляции [142], что облегчает уход за ними, оценку их состояния и неврологического статуса. Помимо седативного воздействия и сопутствующих ему эффектов, дексмедетомидин обладает кардио-, нейро- и нефропротективным действием, что значительно расширяет возможности терапевтического использования препарата и увеличивает пользу от его применения [143—146]. Полученные в экспериментальных исследованиях данные демонстрируют нейропротекторные свойства декс-медетомидина, что подтверждается снижением тяжести гипоксически-ишемического повреждения головного мозга при моделировании церебральной ишемии и улучшением функциональных неврологических исходов после черепно-мозговой травмы [144]. Точные механизмы защитного влияния декс-медетомидина на мозг пока не известны, но, по-видимому, определенную роль в реализации этого эффекта играет модуляция высвобождения нейро-медиаторов при воздействии на а2-адренорецеп-торы. Нефропротективное влияние дексмедетоми-дина на почки было продемонстрировано в экспериментах, показавших его способность уменьшать

Review

тяжесть нефропатии путем сохранения кровотока в корковом веществе почек [143] и снижать степень почечного повреждения, возникшего на фоне ишемии-реперфузии.

Эффективно и безопасно применяли дексмеде-томидин при кратковременной контролируемой седации и лечении делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Оценивали уровень седации и возбуждения (по шкалам Ramsay и RASS), скорость пробуждения (по шкале Aldrete), длительность ИВЛ и пребывания в отделении интенсивной терапии, потребность в анальгетиках (по шкале VAS), характер и частоту побочных реакций; проводили мониторинг витальных функций (по Гарвардскому стандарту). Установлено, что дексмедетомидин обеспечивает дозозависимый уровень седации и ретроградной амнезии при сохранном вербальном контакте с пациентом, не вызывает депрессии дыхания, оказывает самостоятельное анальгезирую-щее действие, эффективен при лечении делирия [147]. Таким образом, дексмедетомидин является мощным, высокоселективным агонистом а2-адре-норецепторов с седативным, анальгезирующим, анксиолитическим воздействием, способностью уменьшать потребность в опиатах и стабилизировать гемодинамику. Дексмедетомидин обладает минимальным влиянием на дыхание, поэтому может использоваться как у больных на ИВЛ, так и у пациентов на самостоятельном дыхании. Он быстро вызывает седативный эффект и обладает относительно коротким периодом действия. Применение препарата в допустимых терапевтических рамках, по данным исследований, безопасно; самыми значимыми побочными эффектами дексме-детомидина являются гипотония и брадикардия. Дексмедетомидин не угнетает активность кишечника, предотвращает развитие послеоперационного пареза, что делает возможным его применение в различных областях медицины [148, 149].

В исследовании SEDCOM [150] распространенность делирия (оцениваемого по системе CAM-ICU в период седации) при использовании декс-медетомидина была значительно ниже, чем при использовании мидазолама. В исследовании PRODEX частота предварительно определенных нейрокогнитивных нарушений в группе дексмеде-томидина была значительно ниже, чем в группе пропофола, однако в исследовании MIDEX она была одинаковой в группах дексмедетомидина и мидазолама. Как в PRODEX, так и в MIDEX оценка с помощью CAM-ICU в период седации не осуществлялась. Оценка по шкале CAM-ICU, произведенная через 48 ч после прерывания использования исследуемого препарата, не выявила различий между дексмедетомидином и пропофо-лом, а также между дексмедетомидином и мидазо-ламом [141]. Для взрослых пациентов, находящихся

в отделениях интенсивной терапии с клиническим проявлением делирия различной этиологии, скорее всего, назначение продолжительного введения дексмедетомидина подойдет больше, чем введение бензодиазепинов для получения седативно-го эффекта [1, 55].

Выводы

Таким образом, проведенный обзор позволяет сделать следующие выводы:

— профилактика делирия возможна и необходима;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— важно облегчить страдания пациентам с делирием;

— улучшение социального статуса больных и их взаимодействия с семьями снижает риск развития и длительность делирия;

— необходима как можно более ранняя активизация пациентов, чтобы сократить степень тяжести и продолжительности делирия;

— не рекомендуется использовать совместно фармакологический и нефармакологический методы лечения делирия;

— не следует назначать галоперидол или атипичные нейролептические препараты для профилактики делирия пациентам в отделениях интенсивной терапии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература [References]

1. Гельфанд Б.Р., Краснов В.Н. (ред.) Острые психические расстройства в интенсивной терапии: Практическое руководство для анестезиологов-реаниматологов, неврологов и психиатров. М.: Медицинское информационное агентство; 2014. [Gel'fand B.R., Krasnov V.N. (eds) Acute mental disorders in the ICU: a practical guide for anesthesiologists, neurologists and psychiatrists. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2014 (in Russ.)]

2. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы: психопатология и систематика. М.: Медицина; 1975. [Papadopulos T.F. Acute endogenous psychosis: psychopathology and systematics. Moscow: Meditsina; 1975 (in Russ.)]

3. Delirium: diagnosis, prevention and management. Delirium, NICE Clinical Guideline. July 2010.

4. Ely E.W., Gautam S., Margolin R., Francis J., May L., Speroff T. et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001; 27: 1892-900.

5. Gleason O.C. Delirium. American Family Physician. 2003; 67 (5): 1027-34.

6. Lipowski Z.J. Delirium (Acute Confusional States). JAMA. 1987; 258 (13).

7. Lipowski Z.J. Delirium in the elderly patient. N. Engl. J. Med. 1989; 320: 578-81.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Lipowski Z.J. Delirium: Acute Confusional States. New York, Oxford; 1990.

9. Wilhelm W. Delir und psychiatrische storungen praxis der intensivmedizin. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2013. DOI: 10.1007/978-3-642-34433-6_47.

10. Ely E.W., Shintani A., Truman B., Speroff T., Gordon S.M., Harrell F.E. Jr et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291: 1753-62.

11. Ely E.W., Siegel M.D., Inouye S.K. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction.

Semin. Respir. Crit. Care Med. 2001; 22 (2): 115—26. DOI: 10.1055/s-2001-13826

12. Jackson J.C., Hart R.P., Gordon S.M., Shintani A., Truman B., May L., Ely E.W. Six month neuropsychological outcome of medical intensive care patients. Crit. Care Med. 2003; 31: 1226—34.

13. Milbrandt E.B., Deppen S., Harrison P.L. et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit. Care Med. 2004; 32: 955—62.

14. Bucht G., Gustafson Y., Sandberg O. Epidemiology of delirium. Demen. Geriatr. Cogn. Disord. 1999; 10 (5): 315—8.

15. Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B., Riker R.R., Fontaine D., Wittbrodt E.T. et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit. Care Med. 2002; 30: 119—41.

16. McNicoli L., Pisani M.A., Zhang Y., Ely E.W., Siegel M.D., Inouye S.K. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: 591—8.

17. Pandharipande P., Cotton B.A., Shintani A., Thompson J., Truman P.B., Morris J.A., Ely E.W. Frevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma ICU patients. J. Trauma. 2008; 65 (1): 34—41. DOI 10.1097/TA.0b013e31814b2c4d

18. Francis J., Martin D., Kapoor W.N. A prospective study of delirium in hospitalised elderly. J. Am. Med. Assoc. 1990; 263: 1097—101.

19. Sirois F. Delirium: 100 cases. Can. J. Psychiatry. 1988; 33: 375—8.

20. Meagher D.J. Delirium: optimising management. BMJ. 2001; 322: 144—9.

21. David M. Delirium: the role of psychiatry. Adv. Psychiatr. Treat. 2001; 7: 433—43.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

22. Попугаев К.А., Савин И.А., Лубнин А.Ю., Горячев А.С., Соколова Е.Ю., Зайцев О.С. Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы. М.: НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, РАМН; 2012. [Popugaev K.A., Savin I.A., Lub-nin A.Yu., Goryachev A.S., Sokolova E.Yu., Zaytsev O.S. Delirium in reanimatologists practice. A review. Moscow: Nauchno-issle-dovatel'skiy institut neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko; 2012 (in Russ.)]

23. Fong T.G., Bogardus S.T. Jr, Daftary A., Auerbach E., Blumenfeld H., Moduret S., Leo-Summers L. et al. Cerebral perfusion changes in older delirious patients using 99m Tc HMPAO SPECT. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Medical Sci. 2006; 61: 1294—9.

24. Swan J.T., Fitousis K., Hall J.B., Todd S.R., Turner K.L. Antipsychotic use and diagnosis of delirium in the intensive care unit. Crit. Care. 2012; 16: R84.

25. Saxena S., Lawley D. Delirium in the elderly: a clinical review. Postgrad. Med. J. 2009; 85: 405—13.

26. Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р., Бикбулатов Л.Ф. Делирий в остром периоде церебрального инсульта: частота развития и предрасполагающие факторы. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013; 3: 37—41. [Kutlubaev M.A., Akhmadeeva L.R., Bikbulatov L.F. Delirium in the acute period of cerebral stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii (Journal of Neurology and Psychiatry, Russian journal). 2013; 3: 37—41 (in Russ.)]

27. Salluh J., Soares M., Teles J., Ceraso D., Raimondi N., Nava V. et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit. Care. 2010; 14 (6): R210.

28. Dubois M.J., Bergeron N., Dumont M., Dial S., Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intens. Care Med. 2001; 27: 1297—304.

29. Ouimet S., Riker R., Bergeon N., Cossette M., Kavanagh B., Skrobik Y. Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intens. Care Med. 2007; 33: 1007—13.

30. Girard T., Jackson J., Pandharipande P., Pun B., Thompson J., Shintani A. et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit. Care Med. 2010; 38 (7): 1513—20.

31. Connor D., English W. Delirium in critical care. Anaesthesia Tutorial of the Week. 2011; 232.

32. Gunther M.L., Morandi A., Ely W.L. Pathophysiology of delirium in ICU. Crit. Care Clin. 2008; 24 (1): 45—65.

33. Khan B.A., Zawahiri M., Campbell N.L., Boustani M.A. Biomar-kers for delirium — a review. J. Am. Geriatr. Soc. 2011; 59: S256—S261.

34. Trzepacz P.T. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin. Clin. Neuropsychiatry. 2000; 5: 132—48.

35. Van den Boogaard M., Kox M., Quinn K.L., van Achterberg T., van der Hoeven J.G., Schoonhoven L., Pickkers P. Biomarkers associated with delirium in critically ill patients and their relation with long-term subjective cognitive dysfunction; indications for different pathways governing delirium in inflamed and non-inflamed patients. Crit. Care. 2011; 15 (6): R297.

36. Adamis D., Lunn M., Martin F.C. et al. Cytokines and IGF-I in delirious and non-delirious acutely ill older medical inpatients. Age Ageing. 2009; 38: 326—32.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

37. De Rooij S.E., van Munster B.C., Korevaar J.C. et al. Cytokines and acute phase response in delirium. J. Psychosom. Res. 2007; 62: 521—5.

38. Girard T.D., Ware L.B., Bernard G.R., Pandharipande P.P., Thompson J.L., Shintani A.K. et al. Associations of markers of inflammation and coagulation with delirium during critical illness.

Обзорная статья

Intensive Care Med. 2012; 38 (12): 1965—73. DOI 10.1007/s00134-012-2678-x.

39. De Freitas I., Fernandez-Somoza M., Essenfeld-Sekler E., Cardier J.E. Serum levels of the apoptosis associated molecules, tumor necrosis factor-alpha/tumor necrosis factor type-I receptor and Fas/FasL, in sepsis. Chest. 2004; 125: 2238—46.

40. McGrane S., Girard T.D., Thompson J.L., Shintani A.K., Woodworth A., Ely E.W., Pandharipande P.P. Procalcitonin and C-reactive protein levels at admission as predictors of duration of acute brain dysfunction in critically ill patients. Crit. Care. 2011; 15: R78.

41. Parsons P.E., Matthay M.A., Ware L.B., Eisner M.D. Elevated plasma levels of soluble TNF receptors are associated with morbidity and mortality in patients with acute lung injury. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2005; 288: L426—L431.

42. Pfister D., Siegemund M., Dell-Kuster S., Smielewski P., Ruegg S., Strebel S.P. et al. Cerebral perfusion in sepsis associated delirium. Crit. Care. 2008; 12: R63.

43. Plaschke K., Fichtenkamm P., Schramm C., Hauth S., Martin E., Verch M. et al. Early postoperative delirium after open-heart cardiac surgery is associated with decreased bispectral EEG and increased cortisol and interleukin-6. Intensive Care Med. 2010; 36: 2081—9.

44. Tsuruta R., Girard T.D., Ely E.W., Fujimoto K., Ono T., Tanaka R. et al. Associations between markers of inflammation and cholinergic blockade and delirium in intensive care unit patients: a pilot study. Bull. YamaguchiMed. School. 2008; 55: 35—42.

45. Flacker J.M., Lipsitz L.A. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 1999; 54 (6): B239—46.

46. Stellwagen D., Malenka R.C. Synaptic scaling mediated by glial TNF-alpha. Nature. 2006; 440: 1054—9.

47. Eikelenboom P., Hoogendijk W.J., Jonker C. et al. Immunological mechanisms and the spectrum of psychiatric syndromes in Alzheimers disease. J. Psychiatr. Res. 2002; 36: 269—80.

48. Michaluk P., Kaczmarek L. Matrix metalloproteinase-9 in gluta-mate-dependent adult brain function and dysfunction. Cell Death Differ. 2007; 14: 1255—18.

49. Титова Е.Ю., Цветков Д.С. Современные стратегии профилактики и лечения делирия в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Неотложная медицина. 2015; 2 (9). [Titova E.Yu., Tsvetkov D.S. Modern strategies in the prevention and treatment of delirium in intensive care units. Neotlozhnaya meditsina (Emergency, Russian journal). 2015; 2 (9) (in Russ.)]

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

50. Maldonado J.R. Pathoetiological model of delirium: a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment. Crit. Care Clin. 2008; 24: 789—856.

51. Borthwick M., Bourne R., Craig M., Egan A., Oxley J. Detection, prevention and treatment of delirium in critically ill patients. UKCPA; June 2006.

52. Inouye S.K. Delirium in older persons. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1157—65.

53. Jones R.N., Yang F.M., Zhang Y., Kiely D.K., Marcantonio E.R., Inouye S.K. Does educational attainment contribute to risk for delirium? A potential role for cognitive reserve. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2006; 61: 1307—11.

54. Management of the agitated intensive care unit patient. Crit. Care Med. 2002; 30 (12) (Suppl.): S97—S123.

55. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K., Ely E.W, Gelinas C., Dasta J.F. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2013; 41 (1): 263—306. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72.

56. Van Rompaey B., Elseviers M.M., Schuurmans M.J., Shortridge-Baggett L.M., Truijen S., Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit. Care. 2009; 13: R77. DOI: 10.1186/cc7892.

57. Inouye S.K., Zhang Y., Jones R.N., Kiely D.K., Marcantonio E.R. Risk factors for delirium at discharge (reprinted). Arch. Intern. Med. 2007; 167 (13): 1406—13.

58. Tune L.E., Bylsma F.W. Benzodiazepine-induced and anticholiner-gic-induced delirium in the elderly. Int. Psychogeriatrics. 1991; 3: 397—408.

59. Lonergan E., Luxenberg J., Areosa Sastre A. At this time, benzodi-azepines cannot be recommended for the treatment of nonalcohol related delirium. Available at: www.cochrane.org (accessed 14.10.2013).

60. Han L., McCusker J., Cole M. et al. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 1099—105.

61. Brown T.M. Drug-induced delirium. Sem. Clin. Neuropsychiatry. 2000; 5: 113—24.

62. Bourne R.S., Mills G.H. Sleep disruption in critically ill patients — pharmacological considerations. Anaesthesia. 2004; 59: 374—84.

63. Wahlund L.A., Bjorlin G.A. Delirium in clinical practice: experiences from a specialized delirium ward. Demen. Geriatr. Cogn. Disord. 1999; 10: 389—92.

64. Trzepacz P.T., Brenner R., Coffman G. et al Delirium in liver transplant candidates: discriminant analysis of multiple test variables. Biol. Psychiatry. 1988; 24: 3—14.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Review

65. Armstrong S.C., Cozza K.L., Watanabe K.S. The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics. 1997; 38: 433-9.

66. Nicholas L.M., Lindsay B.A. Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics. 1995; 36: 471-9.

67. Engel G.L., Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J. Chronic Dis. 1959, 9: 260-77.

68. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatric Research. 1975; 12: 189-98.

69. Centeno C., Sanz A., Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliative Med. 2004; 18: 184-94.

70. Jones C., Griffiths R.D., Humphris G. Disturbed memory and amnesia related to intensive care. Memory. 2000; 8 (2): 79-94.

71. Trzepacz P.T., Baker R.W., Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatr. Res. 1987; 23: 89-97.

72. Trzepacz P.T., Mulsant B.H., Dew M.A. et al. Is delirium different when it occurs in dementia? A study using the delirium rating scale. J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosci. 1998; 10: 199-204.

73. Trzepacz P.T., Mittal D., Torres R. et al. Validation of the delirium rating scale-revised-98 (DRS-R-98). J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosci. 2000; 12: 156.

74. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum. 2007; 9 (8): 48-53. [Levin O.S., Yunishchen-ko N.A. Diagnosis and treatment of cognitive disorders in dyscircu-latory encephalopathy. Consilium medicum (Russian journal). 2007; 9 (8): 48-53 (in Russ.)]

75. Cockrell J.R., Folstein M.F. Mini-mental state examination (MMSE). Psychopharmacol. Bull. 1988; 24 (4): 689-92.

76. Hart R.P., Best A.M., Sessler C.N., Levenson J.L. Abbreviated cognitive test for delirium. J. Psychosomatic Res. 1997; 43: 417-423.

77. Hart R.P., Levenson J. L., Sessler C.N. et al. Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics. 1996; 37: 533-46.

78. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn, text revision. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

79. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edn, revised. Washington DC: American Psychiatric Association; 1987.

80. World Health Organisation. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: WHO; 1992.

81. Bergeron N. et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intens. Care Med. 1993; 60: 356-60.

82. Cristiane D.T., Carmen G., Jorge S., Marcio S., Vinicius R.G., Sarah C. et al. Comparison of CAM-ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on relevant clinical outcomes. J. Crit. Care. 2012; 27: 212-7.

83. Ely E.W., Inouye S.K., Bernard G.R., Gordon S., Francis J., May L. et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001; 286: 2701-10.

84. Inouye S.K., van Dyck C.H., Alessi C.A. et al. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method: a new method for detection of delirium. Ann. Intern. Med. 1990; 113, 941-8.

85. Devlin J., Fong J., Fraser G., Riker R. Delirium assessment in the critically ill. Intens. Care Med. 2007; 33: 929-40.

86. Plaschke K., von Haken R., Scholz M., Engelhardt R., Brobeil A., Martin E., Weigand M.A. Comparison of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) with the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for delirium in critical patients gives high agreement rate(s). Intens. Care Med. 2008; 34 (3): 431-6.

87. Ely E.W., Truman B., Shintani A., Thomason J.W., Wheeler A.P., Gordon S. et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003; 289: 2983-91.

88. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet. 1974; 1: 81-4.

89. Sébastien O., Kavanagh B.P., Gottfried S.B., Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intens. Care Med. 2007; 33: 66-73.

90. Bergeron N., Dubois M.-J., Dumont M., Dial S., Skrobik Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intens. Care Med. 2001; 27 (5): 859-64.

91. Ramsay M.A., Savege T.M., Simpson B.R., Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ. 1974; 2: 656-9.

92. Riker R.R., Picard J.T., Fraser G.L. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit. Care Med. 1999; 27: 1325-9.

93. Devlin J.W., Boleski G., Mlynarek M., Nerenz D.R., Peterson E., Jankowski M. et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit. Care Med. 1999; 27: 1271-5.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

94. De Lemos J., Tweeddale M., Chittock D. Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated critically ill patients. The Vancouver Interaction and Calmness Scale. Sedation Focus Group. J. Clin. Epidemiol. 2000; 53: 908—19.

95. De Jonghe B., Cook D., Griffith L., Appere-de-Vecchi C., Guyatt G., Theron V. et al. Adaptation to the Intensive Care Environment (A02TICE): development and validation of a new sedation assessment instrument. Crit. Care Med. 2003; 31: 2344—54.

96. Weinert C., McFarland L. The state of intubated ICU patients: development of a two-dimensional sedation rating scale for critically ill adults. Chest. 2004; 126: 1883—90.

97. Овечкин А.М. Седация в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2009; 1. [Ovechkin A.M. Sedation in intensive care. Vestnik intensivnoy terapii (Intensive Care Herald, Russian journal). 2009; 1 (in Russ.)]

98. Kress J.P., Pohlman A.S., Hall J.B. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 1024—8.

99. Sessler C.N., Grap M.J., Ramsay M.A.E. Review: Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit. Care. 2008; 12 (Suppl. 3): S2. DOI: 10.1186/cc6148.

100.Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II. Хирургия. 2002; 10: 60—9. [Svetukhin A.M., Zvyagin A.A., Slepnev S.Yu. Systems for objective assessment of the severity of patients' conditions. Part II. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2002; 10: 60—9 (in Russ.)]

101. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I. Хирургия. 2002; 9: 61—7. [Svetukhin A.M., Zvyagin A.A., Slepnev S.Yu. Systems for objective assessment of the severity of patients' conditions. Part I. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2002; 9: 61—7 (in Russ.)]

102.Apolone G., Bertolini G., D'Amico R. et al. The performance of SAPS II in a cohort of patients admitted to 99 Italian ICUs: results from GiViTI. Gruppo Italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva. Intens. Care. Med. 1996; 22: 1368—78.

103. Auriant I., Vinatier I., Thaler F. et al. Simplified acute physiology score II for measuring severity of illness in intermediate care units. Crit. Care Med. 1998; 26: 1368—71.

104. Capuzzo M., Valpondi V., Sgarbi A. et al. Validation of severity scoring systems SAPS II and APACHE II in a single-center population. Intens. Care Med. 26: 2000; 1779—85.

105. Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993; 270: 2957—63.

106. Metnitz P.G., Valentin A., Vesely H. et al. Prognostic performance and customization of the SAPS II: results of a multicenter Austrian study. Simplified Acute Physiology Score. Intens. Care Med. 1999; 25: 192—7.

107. Vincent J.L., de Mendonca A., Cantraine F., Moreno R., Takala J., Suter P.M. et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on 'sepsis-related problems' of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit. Care Med. 1998; 26: 1793—800.

108. Vincent J.L., Moreno R. Clinical review: scoring systems in the critically ill. Crit. Care. 2010; 14: 207. DOI: 10.1186/cc8204.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

109. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intens. Care Med. 1996; 22: 707—10.

110. Reschreiter H., Kapila A. Sedation in adults. Surgery (Oxford). 2006; 24 (10): 324—45.

111. Inouye S.K., Bogardus S.T. Jr, Charpentier P.A., Leo-Summers L., Acampora D., Holford T.R., Cooney L.M. Jr. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N. Eng. J. Med. 1999; 340: 669—76.

112. Siddiqi N., House A.O., Holmes J.D. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing. 2006; 35: 350—64.

113. Skirrow P., Jones C., Griffiths R.D., Kaney S. The impact of current media events on hallucinatory content: The experience of the intensive care unit (ICU) patient. Br. J. Clin. Psychol. 2002; 41: 87—91.

114. Bray K., Hill K., Robson W. et al. British Association of Critical Care Nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units. Nurs. Crit. Care. 2004; 9: 199—211.

115. Borbely A.A., Mattmann P., Loepfe M. et al. Effect of benzodiazepine hypnotics on all-night sleep EEG spectra. Hum. Neurobiol. 1985; 4 (3): 189—94.

116. Cronin A.J., Keifer J.C., Davies M.F. et al. Postoperative sleep disturbance: influences of opioids and pain in humans. Sleep. 2001; 24 (1): 39—44.

117. Qureshi A., Lee-Chiong T. Jr. Medications and their effects on sleep. Med. Clin. North Am. 2004; 88 (3): 751—66.

118. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am. J. Psychiatry. 1999; 156: 1—20.

Обзорная статья

119.Farde L., Nordstrom A.L., Weisel F.A. et al. Positron emission tomographic analysis of central D1 and D2 dopamine receptor occupancy in patients treated with classical neuroleptics and clozapine: Relation to extrapyramidal side effects. Arch. Gen. Psychiatry. 1992; 49: 538-44.

120. Seneff M.G., Mathews R.A. Use of haloperidol infusions to control delirium in critically ill adults. Ann. Pharmacother. 1995; 29: 690-3.

121. Procyclidine Hydrochloride. Martindale 34th Edition. Pharmaceutical Press; 2005.

122. Lonergan E., Britton A.M., Luxenberg J. Antipsychotics for delirium (Review). John Wiley & Sons, Ltd; 2009.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

123. Breitbart W., Marotta R., Platt M.M. et al A double blind trial ofhalo-peridol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am. J. Psychiatry. 1996; 153: 231-7.

124. McEvoy G.K. (ed.) AHFS drug information 2006. American Society of Health-System Pharmacists; 2006.

125. Caeiro L., Ferro J.M., Claro M.I. et al. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role of anticholinergic medications. Eur. J. Neurol. 2004; 11: 699-704.

126. Mayo-Smith M.F., Beecher L.H., Fischer T.L. et al Management of alcohol withdrawal delirium: An evidence based practice guideline. Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1405-12.

127. Svenningsen H., Egerod I., Videbech P., Christensen D., Frydenberg M., Tonnesen E.K. Fluctuations in sedation levels may contribute to delirium in ICU patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 2013; 57: 288-93.

128. Rea R.S., Battistone S., Fong J.J., Devlin J.W. Atypical antipsy-chotics versus haloperidol for treatment of delirium in acutely ill patients. Pharmacotherapy. 2007; 27 (4): 588-94.

129.Anand H.S. Olanzapine in an intensive care unit. Can. J. Psychiatry. 1999; 44 (4): 397.

130. Skrobik Y., Bergeron N., Dumont M., Gottfried S. Olanzapine vs Haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intens. Care Med. 2004; 30: 444-9.

131. Devlin J., Roberts R., Fong J., Skrobik Y., Riker R., Hill N. et al. Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: A prospective, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit. Care Med. 2010; 38 (2); 419-27.

132. Gehlbach B.K., Kress J.P. Sedation in the intensive care unit. Curr. Opin. Crit. Care. 2002; 8: 290-8.

133. Cockshott I.D. Propofol ('Diprivan') pharmacokinetics and metabolism - an overview. Postgrad. Med. J. 1985; 61 (Suppl. 3): 45-50.

134. Barr J., Egan T., Sandoval N. et al. Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic, pharma-codynamics model. Anesthesiology. 2001; 95 (2): 324-33.

135. Sanna E., Garau F., Harris R.A. Novel properties of homomeric beta 1 gamma-aminobutyric acid type A receptors: actions of the anesthetics propofol and pentobarbital. Mol. Pharmacol. 1995; 47 (2): 213-7.

136.Ebert T.J., Muzi M. Propofol and autonomic reflex function in humans. Anesth. Analg. 1994; 78 (2): 369-75.

137.Kondili E., Alexopoulou C., Xirouchaki N., Georgopoulos D. Effects of propofol on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: a physiologic study. Intens. Care Med. 2012; 38 (10): 1640-6.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила 04.03.16 Принята к печати 14.03.16

138. Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A. et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000; 93: 382-94.

139. Hsu Y.W., Cortinez L.I., Robertson K.M. et al. Dexmedetomidine pharmacodynamics. Part I: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 2004; 101: 1066-76.

140.Venn R.M., Hell J., Grounds R.M. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit. Care. 2000; 4: 302-8.

141. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012; 307: 1151-60.

142. Huupponen E., Maksimow A., Lapinlampi P. et al. Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep. Acta Anaesthesiol. Scand. 2008; 52: 289-94.

143. Billings F. 4th, Chen S., Kim M. et al. Alpha 2-adrenergic agonists protect against radiocontrast-induced nephropathy in mice. Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2008; 295: F741-8.

144. Ma D., Hossain M., Rajakumaraswamy N. et al. Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the alpha2A-adrenoceptor subtype. Eur. J. Pharmacol. 2004; 502: 87-97.

145. Talke P., Li J., Jain U. et al. Effects of perioperative dexmedetomi-dine infusion in patients undergoing vascular surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology. 1995; 82: 620-33.

146. Wallace A., Galindez D., Salahieh A. et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology. 2004; 101: 284-93.

147. Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомиди-на для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2013; 5: 4-8. [Eremen-ko A.A., Chernova E.V. The use of dexmedetomidine for intravenous sedation and delirium treatment during early postoperative period in cardiac surgery patients. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2013; 5: 4-8 (in Russ.)]

148. Кобеляцкий Ю.Ю., Ткаченко Р.А., Жовнир В.А. Медикаментозная седация: выбор оптимального препарата. Новая возможность - дексмедетомидин. Medicine Review. 2012; 3 (21). [Kobelyatskiy Yu.Yu., Tkachenko R.A., Zhovnir V.A. Drug sedation: choosing the optimal drug. New feature - dexmedetomidine. Medicine Review (Russian journal). 2012; 3 (21) (in Russ.)]

149. Козлов И.А. Агонист а2-адренорецепторов дексмедетомидин в практике современной седации. Общая реаниматология. 2013; IX (2): 55-65. [Kozlov I.A. The a2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in current sedation practice. Obshchaya reanimatologiya (GeneralReanimatology, Russian journal). 2013; 9 (2): 55-65 (in Russ.)]

150. Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009; 301: 489-99.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.