Контролируем ли мы седацию в ОРИТ? Результаты многоцентрового исследования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая больница № 81 Федерального медико-биологического агентства Северска (Рипп Е. Г.)

Томская областная клиническая больница (Рипп Е. Г.)

Тимирязевская центральная районная больница (Рипп Е. Г.)

Тюменская область

Тюменская областная клиническая больница (Финкель А. В.)

Сургутская окружная клиническая больница (Коткова Е. Ф.)

Удмуртская Республика

Республиканская детская клиническая больница МЗ УР (Кощеев Д. В.)

Ханты-Мансийский автономный округ Югра

Окружная клиническая больница (Меснянкин С. А.)

Окружная клиническая больница "Травматологический центр" Сургута — 2 отделения (Касьянов К. Ф.)

Челябинская область

Дорожная клиническая больница (Плоткин Л. Л.)

Челябинская областная клиническая больница (Сафроно-ва Н. Н.)

Чувашская Республика

*Городская больница № 5 Чебоксары (Орешников Е. В.)

*Республиканская детская клиническая больница (Лукоя-нов Д. В.)

Беларусь

2-я городская клиническая больница Минска (Швец А. А.)

432 Главный военный клинический центр ВС РБ (Па-цай Д. И.)

Украина

Винницкая областная клиническая детская больница (Дмитриев Д. В.)

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК 616.8-009.7-085.212:616-08-039.72

С. Ю. Белышев, А. Левит, И. Лейдерман, В. Байбиков, Л. Батаков, А. Башкирова, Е. Беседина, П. Болтаев, И. Булгакова, М. Бурцев, А. Газенкампф, Л. Гапоян, Н. Гладков, А. Давыдов, С. Данченко, А. Дианов, А. Дрозд, О. Дубина, И. Зарывных, А. Зверев, Е. Зигмантович, К. Иваньков, В. Ильин, М. Кадников, Е. Кокарев, Ж. Колегова, М. Кондрашкин, Е. Коткова, Н. Кульминская, В. Лешкова, А. Литяйкин, Ю. Махмутов, Г. Медведева, В. Напольских, А. Орехов, А. Орлов, А. Пионтек, С. Решетникова, И. Саматов, М. Самсонова, Г. Семенькова, М. Смирнов, Г. Собетова, Е. Стрельцова, А. Тюльпин, Д. Ханов, Э. Хардин, И. Хлебникова, А. Черняк, Е. Чипинская, М. Шведова, М. Шевелев,

Д. Шевчук, Н. Шень, В. Шлейхер, Л. Шляпникова

КОНТРОЛИРУЕМ ЛИ МЫ СЕДАЦИЮ В ОРИТ? РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЦЕНТРОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является изучение состояния проблемы седации и обезболивания в поливалентных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в России. Для этого проведено однодневное наблюдательное исследование, которое объединило 55 ОРИТ Уральского региона и Сибири. Работа позволила описать цели, инструменты контроля и схемы назначения седативных и обезболивающих препаратов, сделать выводы о состоянии данной проблемы и возможности создания и необходимости применения стандартов обезболивающей и седативной терапии.

Исследование выявило небольшой процент использования в ОРИТ стандартизированных шкал оценки уровня боли и превалирование неэффективных препаратов и схем обезболивания, что приводит к "формализации" обезболивания и снижению его эффективности. Показания к седации не соответствуют современной концепции, шкалы для определения уровня седации использовались всего в 13% случаев, схемы и препараты, применяемые для седативной терапии, традиционные. Результаты данного исследования могут явиться поводом для дискуссии о необходимости внедрения системы стандартов седативной и обезболивающей терапии в ОРИТ.

Ключевые слова: седативная терапия, обезболивание, минимально достаточная седация, шкалы для определения уровня седации, стандарты седативной терапии

ARE WE CONTROLLING THE SEDATION IN ICU? A MULTICENTER STUDY RESULTS

Belyshev S.Yu., Levit A., Leiderman I., BaybikovV., Batakov L., Bashkirova A., Besedina E., Boltaev P., Bulgakova I., Burtsev M., Gazenkampf A., Gapoyan L., Gladkov N., Davydov A., Danchenko S., Dianov A., Drozd A., Dubina O., Zaryvnikh I., Zverev A., Zigmantovich., Ivankov K, Ilyin V., Kadnikov M., Kokarev E., Kolegova Zh., Kodrashkin M., Kotkova E, Kulminskaya N., Leshkova V., Lityaykin A., Makhmutov U., Medvedeva G., Napolskikh V., Orekhov A., Orlov A., Piontek A., Reshetnikova S., Samatov I., Samsonova M., Semenkova G., Smirnov M., Sobetova G., Streltsova E, Tyulpin A., Khanov D., Khardin E., Khlebnikova I., Chernyak A., Chipinskaya E., Shvedova M. Shevelev.,

Shevchuk D, Shen N., Shleyher V., Shlyapnikova L.

The aim of this study is to evaluate the issues of sedation and analgesia in all-purpose ICUs in Russia. To obtain that, a single-day observational survey was performed in 55 ICUs of Ural and Siberia regions. This work enabled to describe the targets, instruments of control and patterns of sedative and analgetics and sedatives prescription, as well as to make conclusions about issues in this area and possibilities of creation and necessity of analgesia and sedation standards. The study has shown a decent percentage of use of standardized scales evaluating pain in ICU and predominance of effectue drugs and analgesia patterns, which leads to "formalization" of analgesia and decrease of it's effectiveness. Sedation indications do not satisfy the modern concept, sedation level evaluation scores are used only in 13%, schemes and drugs are traditional. The results of this study may serve as a reason for discussion of necessity of introducing of sedative and analgetic therapy in ICU standarts.

Введение. В последнее время вопросу обезболивания и се-дации в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) придается большое значение, подходы к этой проблеме претерпевают значительные изменения, поскольку оптимизация анальгезии и седации в ОРИТ — признана наиболее актуальной задачей интенсивной терапии [1—10]. Седация пациентов после операции во второй половине XX века была связана с необходимостью синхронизации дыхательных движений пациента с дыхательным контуром аппарата ИВ Л, не имевшим вспомогательных режимов. Необходимость седации больных с постреанимационной болезнью основывалась на концепции метаболического покоя головного мозга [11, 12]. Усовершенствование аппаратов ИВЛ в 80—90-е годы XX века, появление вспомогательных режимов вентиляции позволили пересмотреть концепцию проведения ИВЛ, так как отпала необходимость в постоянной жесткой синхронизации с аппаратом. В 2000-е годы начались поиски нового оптимального уровня седации пациентов в ОРИТ, поскольку было доказано, что назначение седативных препаратов само по себе приводит к увеличению длительности ИВЛ, времени нахождения в ОРИТ, частоты развития делирия, неврологических осложнений, длительности госпитализации и смертности [1—3, 13—17].

В настоящее время нет четкого определения, что такое "минимально достаточная седация". Под данным определением мы понимаем седацию и обезболивание, которые позволяют пациенту, находящемуся в ОРИТ, испытывать физический и психологический комфорт с помощью минимальной фармакологической поддержки. Принцип минимально достаточной седации потребовал пересмотра реестра лекарственных средств, используемых для седации, введения новых шкал для оценки седативного статуса пациента, режимов дозирования препаратов, работы медицинского персонала.

Для соблюдения требуемого уровня седации необходимо использование более тонких инструментов его описания. Шкала количественной оценки уровня сознания, такая как шкала ком Глазго [18], не является правомерным инструментом для оценки уровня седации, так как вышеупомянутая шкала разработана для неседатированных пациентов. Другая популярная шкала в России Ramsay [19] является недостаточно точным инструментом для применения концепции минимально достаточной седации.

Дискутабельным вопросом является использование паузы седации. Такая пауза, чаще применяемая раз в сутки, служит для выведения пациента на уровень бодрствования и динамической оценки неврологического статуса, пересмотра показаний к се-дации, ее уровня и для возможности ее отмены, а также пересмотра медикаментозной тактики ее поддержания. Существует большое количество работ, которые доказывают как очевидную пользу такой паузы, так и значительные проблемы, связанные с ее применением [4].

Не менее важным разделом седации является профилактика и терапия делирия. Делирий принципиально отличается от возбуждения наличием когнитивной дисфункции [20, 21]. Развитие делирия значительно осложняет основную терапию, ведет к увеличению длительности ИВЛ, времени нахождения пациента в ОРИТ, может приводить к длительному неврологическому и психическому дефициту, является независимым предиктором увеличения летальности [20—22]. Распространенность делирия достигает 32% среди пациентов, находящихся в критическом состоянии [22]. Мы относим проблему профилактики и терапии делирия к данному разделу интенсивной терапии ввиду того, что целью седации в современном понимании является купирование возбуждения пациента в палате ОРИТ, которое при отсутствии терапии является фактором риска развития делирия. В свою очередь применение таких седативных препаратов, как бензодиазе-пины, является делириогенным фактором. В настоящее время есть работы, доказывающие также делириогенность пропофола [22]. Минимально достаточная седация, на наш взгляд, является тем важным звеном, которое необходимо найти, чтобы избежать развития такого осложнения, как делирий.

Представленная работа — первое, проведенное в России исследование, которое может явиться поводом для дискуссии о

Информация для контакта.

Белышев Сергей Юрьевич — канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния анестезиологии и реанимации ГУЗ Свердловской областной клинической больницы № 1. Е-шаД:Ъе^Иеу. su@maii.ru

необходимости внедрения системы стандартов седативной терапии в ОРИТ, где будут прописаны пошагово методы оценки статуса пациента (боль, уровень и необходимость седации) и алгоритм назначения обезболивающих и седативных препаратов.

Материал и методы. Проспективное однодневное наблюдательное исследование с предварительным дизайном было проведено 02.02.11 г. Заранее по электронной почте были высланы приглашения с описанием и правилами набора материала. Участие в нашем исследовании являлось анонимным и добровольным. В исследование включены поливалентные ОРИТ для взрослых пациентов Свердловской области, включая Екатеринбург, а также ОРИТ краевых, областных и городских больниц Красноярска, Новосибирска, Ноябрьска, Омска, Тюмени, Уфы, Хабаровска. Всего было разослано 80 приглашений (55 центров), ответили 69%. Из них 10 отделений находятся в больницах Екатеринбурга, 30 отделений реанимации в Свердловской области и 15 центров представлены вышеперечисленными городами России. В исследование были включены все пациенты, находившиеся в ОРИТ в 9 ч 02.02.11. Критерии исключения отсутствовали. Нами собраны данные о седации и обезболивании пациентов за 24 ч нахождения в ОРИТ. Одновременно и однократно на каждого пациента, находящегося в ОРИТ, врач-исследователь заполнял анкету, которую отправлял в центр по обработке информации. Врачу, заполняющему анкету, было предложено выделить превалирующий синдром, с которым связано пребывание пациента в ОРИТ. Такое разделение по ведущим синдромам существует в отделениях интенсивной терапии Свердловской области в рамках программы "Территориальные клинико-организационные стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов" [23]. Тяжесть состояния пациентов (табл. 1) оценивали по шкале полиорганной дисфункции Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (Vincent J., 1996). Количественный уровень сознания исследователям было предложено оценить по шкале ком Глазго (ШКГ). В опросный лист также вошли информация о параметрах ИВЛ; вопросы по седации и обезболиванию пациента включали цель, шкалы, которые врач анестезиолог-реаниматолог использует для оценки болевого и седативного статуса, и все лекарственные препараты, использованные за предыдущие сутки. Материал был собран и отработан с помощью программы Microsoft Excel 2007 (raicrosoft Corporation, Redmond, WA, США) и SPSS for Windows (version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, США). Однофакторные статистические исследования были выполнены с помощью теста Манна—Уитни или критерия х2. Статистическое значение признавали достоверным при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Всего в обследование были включены 324 пациента: 64% пациентов находились в ОРИТ областных и краевых центров и 36% — в ОРИТ городских и центральных районных больниц. Исходя из тяжести полиорганной дисфункции и степени нарушения сознания, наибольшее число (29 и 39% от общего числа пациентов) составили тяжелые пациенты с инфекционно-воспалительным синдромом и синдромом острой церебральной недостаточности (ОЦН) (см. табл. 1 и 2). Пациенты, уровень сознания которых оценен как кома, отнесены в группу больных с синдромом ОЦН (9,6% от общего числа пациентов и 37% внутри группы), а пациенты в состоянии сопора и оглушения — в группу с инфекционно-воспалительным синдромом (16% от общего числа пациентов и 61% внутри группы).

Всего получали обезболивающие препараты 204 (63%) пациента (рис. 1). Большинство пациентов получали промедол (20%), НПВС (19%) или анальгин (17%). Доля таких препаратов, как фентанил, морфин и трамал, составила 2, 4 и 1% соответственно. Не получали за сутки обезболивающие препараты 37% пациентов. Структура пациентов, не получавших обезболивание, представлена в табл. 3.

Анальгин получили 17% пациентов, причем в моноварианте — 7%, или 23 пациента. Среди 55 пациентов, при обезболивании которых использовали анальгин, у 27 оценен болевой статус и 25 из них добавлен второй препарат для обезболивания, чаще всего промедол.

Всего болевой статус оценен у 39% пациентов. Среди указанных методов оценки болевого статуса превалировал опрос — в 54%, такие ответы, как "визуально, клинически, субъективно", указаны еще в 38% случаев. Среди шкал оценки болевого статуса использована только одна: визуальная аналоговая шкала, которая использовалась в 8% случаев, т. е.

Таблица 1

Структура реанимационной патологии и степень тяжести пациентов по шкалам оценки полиорганной дисфункции

Таблица 2

Количественный уровень (в %) нарушения сознания паци-

Синдром Число больных SOFA ШКГ

Острая сердечная недостаточность 25 2,5 14,95

Острая сосудистая недостаточность 37 4,9 13,3

Острая дыхательная недостаточность 22 4,9 12,9

Инфекционно-воспалительный синдром 95 5,9 12,2

Острая почечная недостаточность 4 10 12

Острая печеночная недостаточность 4 2,75 14,75

Острая церебральная недостаточность 97 6,57 9,4

Послеоперационный синдром 40 3,52 12,6

у 10 пациентов из 324. Сравнение особенностей обезболивания групп пациентов с оценкой болевого статуса и без оценки представлено в табл. 4. У пациентов, которым оценили болевой статус, обезболивание проводили в большем числе случаев (42% против 48% случаев, где обезболивание не применялось). В группе пациентов, где оценивался болевой статус, почти в 2 раза меньше применялся анальгин, отмечены больший процент использования НПВС и комбинации обезболивающих препаратов. Данные статистически достоверны. Путь введения наркотических анальгетиков был следующим: в 52% случаев внутривенный, в 41% внутримышечный и в 7% непрерывное внутривенное введение осуществлялось через инфузомат. Введение НПВС в 13 случаях было внутривенное, хотя препараты, которые были использованы, не рекомендовались для внутривенного применения. Внутривенный способ введения парацетамола применен у 3 пациентов из 324.

Для оценки степени стандартности подхода к назначению обезболивающих препаратов мы разделили всех пациентов на 2 группы: 1-я — пациенты, не получавшие обезболивание, во 2-ю группу вошли пациенты, которые в течение суток такие препараты получали. Пациенты, получавшие анальгин в моноварианте включены в 1-ю группу. Результаты сравнения представлены в табл. 3. По количеству группы оказались сопоставимы (145 и 160 пациентов). Группы не различались по возрасту (54,9 ± 1,52 и 57,4 ± 1,33 года соответственно). Выявились различия групп по соотношению основных синдромов. Пациентов с ОЦН оказалось достоверно больше в группе без обезболивания за счет пациентов с инфекционно-воспалительным и послеоперационным синдромом, которых достоверно больше в 1-й группе. Пациенты в группе без обезболивания находились в ОРИТ достоверно большее количество суток (7,7 ± 0,72), чем пациенты в группе с обезболиванием (4,3 ± 0,48). Количество пациентов, которым выполняли хирургическое лечение, достоверно выше в 1-й груп-

Фентанил

(2%)

Морфин (4%)

НПВС

(19%)

Трамал (1%)

Анальгин (17%)

Без обезболивания (38%)

Промедол (19%)

Рис. 1. Структура лекарственных препаратов, используемых для обезболивания.

Синдром Число больных Кома Сопор Оглушение Ясное сознание

Острая сердечная недостаточность 25 0 0 4 96

Острая сосудистая недостаточность 37 9 11 40 40

Острая дыхательная недостаточность 22 9 24 24 43

Инфекционно- воспалительный синдром 95 13 27 34 26

Острая почечная недостаточность 4 25 0 50 25

Острая печеночная недостаточность 4 0 0 25 75

Острая церебральная недостаточность 97 37 37 18 7

Послеоперационный синдром 40 5 5 10 80

пе — 68 ± 3,8% против 29 ± 3,5% в группе без обезболивания. Количество пациентов, находящихся на ИВЛ, и режимы ИВЛ различались недостоверно. Тяжесть полиорганной дисфункции достоверно выше во 2-й группе (5,88 ± 0,337 и 4,85 ± 0,335 балла по SOFA), количественный уровень сознания также ниже во 2-й группе (11,57 ± 0,29 и 12,4 ± 0,29 балла по ШКГ). Исследователи отметили, что пользовались каким-либо методом оценки уровня боли в 41,4% случаев в 1-й группе и в 36% в группе не обезболенных больных. Цифры сопоставимы, однако реальная оценка уровня боли у конкретного пациенту в 1-й группе выставлена в 24%, а во 2-й — ни в одном случае. Реальная оценка по шкалам уровня боли (визуальная аналоговая шкала) в исследовании выставлена всего только 2 пациентам из 324.

Всего получали седативные препараты в день исследования 100 (31%) пациентов из 324, включенных в исследование. Самыми многочисленными оказались группы пациентов с инфек-ционно-воспалительным синдромом (38%) и ОЦН (35%) (рис. 2). На ИВЛ находилось 80% пациентов, получавших седацию. Средняя оценка по шкале SOFA 6,3 балла, аналогичная оценка неседатированных пациентов 5 баллов.

Врачей-исследователей просили указать цель назначения се-дативных препаратов. Самый популярный ответ (34%) — "син-

Острая сердечная недостаточность (2%)

Послеоперационный синдром (5%)

ОЦН

(35%)

Острая сосудистая недостаточность (12%)

Острая дыхательная недостаточность (7%)

Инфекционно-воспалительный синдром (39%)

Рис. 2. Структура пациентов, получавших седативную терапию.

Нейровегетативная блокада (6%)

Нормализация сна (14%)

Купирование психомоторного возбуждения (14%)

Метаболический покой (5%)

Синхронизация с ИВЛ (34%)

Анальгезия (27%)

Кетамин (3%)

Пропофол (7%)

гомк

(8%)

Натрия тиопентал (15%)

Клонидин (2%)

Диазепам (65%)

Рис. 3. Цели седативной терапии.

Рис. 4. Структура препаратов для седации.

хронизация с ИВЛ", 27% респондентов целью седации назвали "анальгезию", по 14% занимают "купирование психомоторного возбуждения" и "нормализация сна", "нейровегетативная блокада" и "метаболический покой" составили 8 и 7% соответственно (рис. 3). Мы разделили всех пациентов, находящихся на ИВЛ, на 2 группы: в 1-й группе пациенты получали седацию, во 2-й — не получали (табл. 5). Всего пациентов на ИВЛ было 159 человек, их распределили на две группы: 80 и 79 человек. Группы оказались статистически неразличимы по среднему возрасту пациентов, уровню полиорганной дисфункции, количественному уровню сознания и количеству вспомогательных режимов ИВЛ. В группе седатированных больных оказался значительно больший процент аппаратов ИВЛ без режимов поддержки спонтанного вклада пациента в дыхание (18 из 20 таких аппаратов). Время пребывания в ОРИТ во 2-й группе больных, находившихся на ИВЛ, достоверно больше, чем в 1-й группе (11,8 и 4,8 сут соответственно).

Структура использованных седативных препаратов представлена на рис. 4. Подавляющее большинство (65%) в этой

Таблица 3

Сравнение групп пациентов, получавших и неполучавших обезболивающую терапию

Показатель Пациенты с обезболивающей терапией (1-я группа) Пациенты без обезболивающей терапии (2-я группа) Р

Число больных 145 160

Возраст, годы 54,9 ± 1,52 57,4 ± 1,33 0,2

Время нахождения в ОРИТ, сут 4,3 ± 0,48 7,7 ± 0,72 0,0002

SOFA 4,85 ± 0,335 5,88 ± 0,337 0,03

ШКГ 12,4 ± 0,29 11,57 ± 0,29 0,04

ИВЛ, % 52 ± 4,1 44 ± 3,9 0,16

Спонтанный режим ИВЛ, % 31 ± 5,4 36 ± 5,5 0,51

Наличие операции, % 68 ± 3,8 29 ± 3,5 0

Основной синдром, %

острая сердечная недоста- 3,5 9,4 < 0,05

точность

острая сосудистая недоста- 14,5 10 < 0,05

точность

острая дыхательная недо- 6,9 7,5 > 0,05

статочность

инфекционно-воспалитель- 35,9 25 < 0,05

ный синдром

острая церебральная недо- 17,2 41,3 < 0,05

статочность

послеоперационный син- 21,4 2,5 < 0,05

дром

Оценка уровня боли 41,1 36 < 0,05

Выставлена оценка 24 0 < 0,01

структуре занимает диазепам. Другие препараты бензодиазепи-нового ряда как с более длинным, так и более коротким периодом полувыведения не применялись. Тиопентал-натрия применялся в 14% случаев, ГОМК — в 8%, пропофол — в 8%, кетамин и клонидин — в 3 и 2% соответственно. Сочетание препаратов применено у 17 пациентов (диазепам плюс остальные препараты в равной пропорции, кроме клонидина).

При опросе отмечено, что уровень седации оценивался у 61 (18,8%) пациента из числа больных, вошедших в исследование. Причем у 22 пациентов из 61 седация не применялась. В графе "способ оценки уровня седации" 58% исследователей отметили "опрос, осмотр, клинически, визуально и т. д.". Самая популярная шкала Ramsay, указанная в исследовании, применена в 29% случаев, шкала SAS — в 13%. Шкалу PARS использовали в 3 случаях и ШКГ — у 1. Вместе с тем в графе, где надо было указать реальную оценку по какой-либо шкале при использовании конкретного препарата, из 61 пациента 57% выставили оценку по ШКГ, 8% — по шкале Ramsay, 5% — по шкале SAS и 38% поставили оценку вне шкал, например "оглушение, умеренная седация, медикаментозный сон и др.".

Пауза седации применена у 41 пациента из 100. Однако оценка уровня сознания и седации при применении паузы седации использована в 15 случаях из 41, нет данных об оценке неврологического статуса, отмене седации или о смене препарата после проведения паузы.

Галоперидол и дроперидол были применены у 5 пациентов из 324, в показаниях к назначению указано "купирование психомоторного возбуждения, обезболивание". Специальные шкалы для диагностики делирия не были применены ни разу, это осложнение не поставлено в качестве показания к применению также и для седативных средств.

По полученным нами результатам всего было обезболено 63% пациентов. Исходя из табл. 3, предпочтение было отдано пациентам после оперативных вмешательств, находившихся в ОРИТ более короткий срок. В группе обезболенных пациентов превалирует послеоперационный и инфекционно-воспалительный синдром с операцией по дренированию очага инфекции. Пациентов с ОЦН оказалось больше в группе необезболенных пациентов. Распределение обезболивающей терапии выглядит логично, однако обращает на себя внимание то, что в группе без обезболивания тяжесть состояния пациентов была больше (шкала SOFA), а уровень сознания ниже (ШКГ). Количество пациентов на ИВЛ, а также процент вспомогательных режимов в обеих группах не различались. Возможно, пациенты во 2-й группе не могли пожаловаться на боль. В этой группе пациентов уровень боли был оценен достоверно в меньшем количестве случаев, стандартизованная шкала была применена всего в 8% случаев таких оценок.

Мы выделили 2 группы пациентов, которые, по нашему мнению, нуждались в обезболивании, но не получили его. Это пациенты с острым коронарным синдромом, которые находятся в ОРИТ 1-е сутки, и больные с ин-фекционно-воспалительным синдромом, находившиеся 1-е сутки в ОРИТ после дренирования очага инфекции. Таких пациентов в нашем исследовании оказалось 10% от общего числа пациентов. В группе без обезболивания

Таблица 4

Структура обезболивающих препаратов в зависимости от наличия оценки болевого статуса

Препарат Число пациентов, %

без оценки болевого статуса с оценкой болевого статуса

Без обезболивания 48 42

Анальгин 14,9 8,5

Промедол 24,5 23

НПВС 19,6 27,8

Сочетание препаратов 17,5 33,6

уровень боли был оценен достоверно в меньшем количестве случаев, стандартизованная шкала была применена всего в 8% случаев таких оценок. Применение оценки уровня боли позволило сделать обезболивание наиболее эффективным за счет применения комбинации препаратов взамен применения анальгина (см. табл. 4).

Состав обезболивающих средств, примененных в исследовании, стандартен в России уже не одно десятилетие. Несколько удивляет применение большого количества анальгина, отсутствие агонистов-антагонистов в схеме обезболивания. Единичное количество пациентов получали сильные препараты короткого действия непрерывным путем введения (в России это только фентанил). Данная схема обезболивания в настоящее время является предпочтительной для обезболивания пациентов в ОРИТ. Таким образом, наше исследование позволило сделать вывод о небольшом проценте использования стандартизованных шкал оценки уровня боли и превалировании неэффективных препаратов и схем, что приводит к формализации обезболивания и снижению его эффективности.

Исходя из разделения по основному синдрому, самыми многочисленными группами пациентов наших поливалентных ОРИТ являются пациенты с септической полиорганной дисфункцией ОЦН. Вместе они составили 60% от общего количества и 73% от числа седатированных больных. Обе эти группы имеют некоторые патогенетически обусловленные особенности седативной терапии.

В настоящее время основной целью седативной терапии в ОРИТ является терапия при возбуждении [24, 31]. Возбуждение является установочной психической реакцией пациента на нахождение в незнакомой среде, связано со страхом в связи с основным заболеванием, постоянным шумом, ожиданием боли, нарушением фаз сон—бодрствование, потерей контроля над собственным состоянием. Такая реакция является в принципе нормальной психической реакцией на стресс, крайнее ее проявление — выраженное психическое и моторное возбуждение, или ажитация [31]. При сепсисе, кроме "нормального" возбуждения, схожую симптоматику может иметь септическая энцефалопатия, патогенез которой активно изучается в настоящее время. Есть данные о наличии при септической энцефалопатии таких патогенетических факторов, как гиперметаболизм клеток головного мозга, нарушение транспорта кислорода, системной и церебральной гемодинамики. Таким образом, патогенетической терапией возбуждения при септической церебральной недостаточности является не седация, а терапия вышеперечисленных звеньев патогенеза септической энцефалопатии. Роль седации при септической церебральной недостаточности, ее необходимость и требуемый уровень к настоящему моменту достоверно не определены.

Достаточное количество пациентов с ишемическим инфарктом головного мозга, внутримозговыми и субарахноидальны-ми кровоизлияниями, травмами головного мозга и связанным с их состоянием оперативным вмешательством и без находятся в поливалентных ОРИТ. Такие пациенты имеют специфические показания к назначению седативных препаратов во время "церебральной катастрофы". В нашем исследовании, по всей видимости, это те пациенты, целью седации которых обозначены "метаболический покой" головного мозга и "нейровегетативная

Таблица 5

Сравнение седатированных и неседатированных пациентов, находящихся на ИВЛ

Показатель Пациенты на ИВЛ

седатированы без седации p

Число пациентов 80 79 > 0,05

Средний возраст, годы 59 57 > 0,05

SOFA 6,3 6,6 > 0,05

ШКГ 9,9 10,6 > 0,05

Вспомогательный режим ИВЛ, % 48 54 > 0,05

Время нахождения в ОРИТ, сут 4,8 11,8 < 0,05

Количество не сервовен-тиляторов, % 22,5 2,5 < 0,05

блокада". Такие показания к седации были у 11 из 100 седатированных пациентов. В период восстановления эти пациенты должны получать седативную терапию по общему стандарту. Учитывая небольшой процент специфических показаний к седа-ции, мы сочли возможным оставить пациентов с ОЦН в нашем исследовании.

Всего получали седативную терапию 31% пациентов, находившихся в поливалентных ОРИТ. Такой большой процент пациентов, получавших данный вид терапевтической поддержки, на наш взгляд, говорит о важности обсуждаемой проблемы. По частоте использования седативная терапия сопоставима с применением ИВЛ или антибиотикотерапией у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По агрессивности воздействия применение седации, на наш взгляд, также сопоставимо с вышеперечисленными инвазивными процедурами, а, следовательно, требует грамотного и взвешенного подхода к ее проведению.

Наше исследование выявило пробелы в понимании целей седации, ведь самой частой целью такой терапии была названа "синхронизация пациентов с аппаратом ИВЛ", вторая по частоте цель — "обезболивание". Лишь по истечении определенного времени, сравнивая пациентов, находящихся на ИВЛ и разделенных по наличию или отсутствию седации (см. табл. 5), возможно понять, что эффективно проводить ИВЛ можно и без назначения седативных средств. Еще 14% исследователей обозначили целью для применения седативных препаратов "нормализацию сна". Нормализация сна, соблюдение фаз сон—бодрствование для пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии, является крайне важным звеном в профилактике развития делирия [25], однако решать ее необходимо не путем назначения седатив-ных препаратов, у которых доказан собственный делириоген-ный эффект, а с помощью нефармакологических приемов (обеспечение покоя в ночное время, например) и группы снотворных препаратов, имитирующих естественную архитектуру сна.

Состав препаратов, использованных для седации традицио-нен. У подавляющего большинства пациентов применяли диа-зепам, тиопентал натрия и ГОМК. Бензодиазепины до сих пор занимали и занимают ведущее положение в седативной терапии во всем мире. Однако диазепам со средним периодом полувыведения не является препаратом выбора. Исходя из концепции минимальной достаточной седации, необходимо использовать " короткие" препараты, отдавая предпочтение непрерывному способу их введения. Такой подход позволяет максимально мобильно управлять уровнем седации исходя из потребности. В настоящее время большой интерес проявляется к препаратам группы а2-агонистов. Р. РаМИапраМе и соавт. [26] удалось показать преимущества дексмедетомидина перед лоразепамом при седа-ции пациентов с сепсисом в виде уменьшения случаев развития церебральной дисфункции, снижения времени ИВЛ, 28-дневной летальности. Это связано также и с антагонистическим влиянием этих групп препаратов на иммунитет. Доказано такое влияние бензодиазепинов, как угнетение продукции !Ь-1, ГЬ-6,

TNFa, супрессия миграции макрофагов и фагоцитоза [27], в то время как а2-агонисты увеличивают макрофагальный фагоцитоз и бактериальный клиренс, оказывая минимальное действие на функцию макрофагов [28—30]. Такие противовоспалительные свойства а2-агонистов на фоне их отличного управляемого анк-сиолитического эффекта с выраженным антиделириогенным компонентом позволяют говорить о них как о самых перспективных в настоящее время седативных препаратах.

Оценка уровня седации является неотъемлемой частью концепции минимально достаточной седации. Применение единой специальной шкалы оценки, дающей возможность дифференцированно подходить к уровню возбуждения — седации, позволяет объективизировать эффект седативных препаратов. В нашем исследовании уровень седации оценен у 60% пациентов с седа-тивной терапией, однако только 13% из них получали стандартизованную оценку по какой-либо шкале. Остальные пациенты были либо оценены по ШКГ, либо описательно (кома, глубокая седация и др.). Этот факт не позволяет нам, к сожалению, проанализировать уровень седации пациентов в нашем исследовании. Большое количество исследователей отметили использование паузы седации (41%), хотя этот вопрос является в настоящее время дискутабельным.

Всего 5 случаев использования нейролептиков может говорить о недостаточной диагностике делирия либо неэффективной его терапии. Множество исследований подтверждает большой процент развития (до 80) этого осложнения у пациентов в критическом состоянии. Исследование DECCA [22] при использовании шкалы CAM-ICU выявило делирий у 32% пациентов, находившихся в ОРИТ. Поскольку специальные шкалы для выявления делирия в исследовании не применены ни разу, мы можем только косвенно судить о неполной диагностике делирия по назначению нейролептиков, являющихся единственным классом препаратов для патогенетической терапии делирия.

Таким образом, мы считаем, что данное исследование позволяет говорить о необходимости создания единого протокола обезболивания, седации, профилактики и лечения делирия для стандартизации данного вида терапии в ОРИТ. Использование такого протокола позволит провести дальнейшие исследования и подтвердить или опровергнуть необходимость его применения в поливалентных ОРИТ в России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hogarth D. K., Hall J. Management of sedation in mechanically ventilated patients. Curr. Opin. Crit. Care 2004; 10: 40—46.

2. RobinsonB. R., MuellerE. W., HensonK. et al. An analgesiadelirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospitallength of stay. J. Trauma 2008; 65: 517—526.

3. Girard T. D., Kress J. P., Fuchs B. D. et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 126—134.

4. de WitM., Gennings Ch., Jenvey W. I., EpsteinS. K. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit. Care 2008; 12: R70.

5. Jackson D. L., Proudfoot Cl. W., Cann K. F., Walsh T. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Crit. Care 2010; 14 (2): R59.

6. Martin J., FranckM., SigelSt. et al. Changes in sedation management in German intensive care units between 2002 and 2006: a national follow-up survey. Crit. Care 2007; 11: R124.

7. de WitM., Gennings Ch., Jenvey W. I., EpsteinS. K. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Critical Care 2008; 12: R70.

8. Reschreiter H., Maiden M., Kapila A. Sedation practice in the intensive care unit: a UK national survey. Crit. Care 2008; 12 (6): R152.

9. Schweickert W. D., Kress J. P. Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit. Care 2008; 12 (Suppl. 3): S6.

10. Bucknall Tr. K., ManiasE., Presneill J. J. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit. Care Med. 2008; 36 (5):

11. Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь. 2-е изд. М.: Медицина; 1987.

12. Сафар П., Бичер Н. Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. 2-е изд.: Пер. с англ. М.: Медицина; 1997.

13. Ely E. W., Baker A. M., Dunagan D. P. et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1864—1869.

14. Kress J. P., Pohlman A. S, O'Connor M. F, Hall J. B. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1471—1477.

15. Hsiang J. K., ChesnutR. M., Crisp C. B. et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: is it necessary? Crit. Care Med. 1994; 22: 1471—1476.

16. Kollef M. H., Levy N. T., Ahrens T. S. et al. The use of continuous i. v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541—548.

17. Kress J. P., Pohlman A. S., O'Connor M. F., Hall J. B. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1471—1477.

18. Teasdale G. M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 1974;

19. Ramsay M., Savege T., Simpson B. et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br. Med. J. 1974; 2: 656—659.

20. BorthwickM., Bourne R., CraigM. et al. (2006). Detection, prevention and treatment of delirium in critically ill patients. United Kingdom Clinical Pharmacy Association, www.ukcpa.org [Free Full-text]

21. Ely E. W. et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001; 27: 1892—1900.

22. Salluh J. I., Soares M., Teles J. M. et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Crit. Care 2010; 14: R210.

23. Левит А. Л., Руднов В. А., Белкин А. А. и др. Синдромальный подход как основа организации интенсивной терапии критических состояний. Вестн. интенсив. тер. 2003; 4: 3—11.

24. Oddo M., Park G. R., Lane M. Sedation and analgesia. Skills and techniques. Update July 2010. Multidisciplinary distance learning programme for intensive care training. European Society of Intensive Care Medicine; Copyright© 2010.

25. Weinhou.se G. L., Schwab R. J., Watson P. L. et al. Bench-to-bedside review: Delirium in ICU patients — importance of sleep deprivation. Crit. Care 2009; 13 (6): 234.

26. Pandharipande Pr. P., Sanders R. D., Girard T. D. et al. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Crit. Care 2010; 14 (2): R38.

27. Makris D., Mathieu D., Durocher A., Marquette Ch.-H. Intensive care unit-acquired infection as a side effect of sedation. Saad Nseir, Crit. Care 2010; 14 (2): R30.

28. Weatherby K. E., Zwilling B. S., Lafuse W. P. Resistance of macrophages to Mycobacterium avium is induced by alpha2-adrenergic stimulation. Infect. and Immun. 2003; 71: 22—29. doi: 10.1128/ IAI.71.1.22-29.2003.

29. Miles B. A., Lafuse W. P., Zwilling B. S. Binding of alpha-adrenergic receptors stimulates the anti-mycobacterial activity of murine peritoneal macrophages. J. Neuroimmunol. 1996; 71: 19—24.

30. Gets J., Monroy F. P. Effects of alpha- and beta-adrenergic agonists on Toxoplasma gondii infection in murine macrophages. J. Parasitol. 2005; 91: 193—195.

31. Mirski M. A., Lewin J. J. III Sedation and pain management in the ICU. In: Vincent J.-L., ed. Yearbook of intensive care medicine. Heidelberg: Springer; 2009. 881—905.

Поступила 28.05.11