CC BY
32
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 1 - P. 55-59
УДК: 616.832-004.2-06:616.839:616.1-07-08 DOI: 10.24412/1609-2163-2023-1-55-59 EDN YPIHYE ||||
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Е.А. КАСИМОВА*, А.И. ЕРМОЛАЕВА**
*ООО КДЦ «Медиклиник», ул. Стасова, д. 7Б, г. Пенза, 440071, Россия **ПИУВ - филиал ФГБОУДПО РМАНПО Минздрава России, ул. Стасова, д. 8 А, г. Пенза, 440060, Россия
Аннотация. По данным различных источников, нарушение функции тазовых органов при РС в виде нарушения мочеиспускания варьирует от 24 до 96%. Целью исследования является изучение нарушений мочеиспускания у больных рассеянным склерозом. Материалы и методы исследования. Проводилось изучение нарушений функций тазовых органов и вегетативно-сосудистых расстройств у 63 больных с различными формами течения рассеянного склероза. Состав больных по возрасту был от 20 лет до 61 года, средний возраст составил 40,35±10,3 лет, из них 40 женщин и 23 мужчины. Длительность заболевания отмечалась от 1 до 35 лет. При постановке диагноза пользовались международными критериями Мак Дональда за 2017 год. Для выявления нарушения функции тазовых органов и вегетативной дисфункции использовались некоторые методы изучения неврологического и вегетативного статуса, такие как определение остаточной мочи, определения индекса Кердо и коэффициента Хильдебрандта, изучение психоэмоциональных расстройств, данные МРТ головного и спинного мозга. Результаты и их обсуждение. У 74,9% больных была обнаружена дисфункция тазовых органов в виде нарушения мочеиспускания. Выявлена корреляционная взаимосвязь между некоторыми нарушениями функции тазовых органов и расположением очагов демиелиниза-ции в головном мозге, а также между тазовыми нарушениями и длительностью течения заболевания.
Ключевые слова: рассеянный склероз, нарушение функции тазовых органов, нарушение мочеиспускания, вегетативно-сосудистые расстройства.
DYSFUNCTION OF PELVIC ORGANS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS E.A. KASIMOVA*, A.I. ERMOLAEVA**
*Clinical Diagnostic Center "Mediklinik", Stasov Str., 7B, Penza, 440071, Russia **Penza Institute for Advanced Training of Doctors - Federal State Budgetary Educational Institution of Supplementary Professional Education Russian Medical Academy of Lifelong Professional Education of the Ministry of Health of Russia, Department
of Neurology, Stasov Str., 8A, Penza, 440060, Russia
Abstract. According to various sources, dysfunction of pelvic organs under conditions of MS (multiple sclerosis) in the form of urination disorders may vary from 24 to 96%. The aim of this study is to examine urination disorders in patients with multiple sclerosis. Materials and research methods. A study of dysfunctions of pelvic organs and vasomotor disorders was made in 63 patients with various types of the course of multiple sclerosis. The age of the patients ranged from 20 to 61, the average age was 40.35±10.3 years; 40 of those were women and 23 men. Duration of disease under study ranged from 1 to 35 years. When making a diagnosis, the international McDonald criteria for 2017 were used. To identify dysfunction of pelvic organs and autonomic dysfunction, some methods of studying the neurological and autonomic status were used, such as evaluating residual urine, determining the Kerdo index and Hildebrandt coefficient , studying psychoemotional disorders, MRI data of the brain and spinal cord. Results and their discussion. In 74.9% of patients, dysfunction of pelvic organs was found in the form of urination disorders. A correlation was found between some dysfunctions of pelvic organs and location of focuses of demyelination in the brain as well as between pelvic disorders and duration of the course of disease.
Key words: multiple sclerosis, dysfunction of the pelvic organs, urination disorders, vasomotor disorders.
Введение. Рассеянный склероз (РС) - это хроническое гетерогенное воспалительное демиелинизи-рующее заболевание, которое включает в себя комплекс аутоиммунных и нейродегенеративных процессов, приводящих к прогрессированию очагового или диффузного поражения центральной нервной системы (ЦНС) [5].
В данный момент наиболее доказана мультифак-торная теория развития РС в основе которой данное заболевание активируется у предрасположенных к нему больных под воздействием внешних факторов [1,13].
Дисфункцию вегетативной нервной системы, по данным различных авторов, имеют от 45 до 97% больных данным заболеванием [16]. У больного РС
нарушение регуляции вегетативной нервной системы часто проявляется дисфункцией мочевыводя-щих путей. В зависимости от локализации очагов де-миелинизации условно выделяются следующие уровни поражения: церебральный, надкрестцовый и крестцовый [2]. При церебральном уровне поражения локализация выше моста головного мозга, где расположен центр мочеиспускания Баррингтона, что проявляется учащенным мочеиспусканием более 8 раз в сутки, императивными позывами, недержанием и неудержанием мочи (нейрогенная гиперактивность детрузора). При надкрестцовом уровне поражения (очаги в шейном и грудном отделах спинного мозга) происходит детрузорно-сфинктерная диссинергия,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 1 - P. 55-59
когда характерны как ирритативные (учащение мочеиспусканий, поллакиурия; императивные позывы на мочеиспускание; эпизоды императивного недержания мочи), так и обструктивные симптомы (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря в конце мочеиспускания; неоднократное непроизвольное прерывание струи мочи во время мочеиспускания; затрудненное начало мочеиспускания при наличии императивного позыва; длительный период ожидания с момента возникновения позыва на мочеиспускание до его начала).
При крестцовых поражениях, где очаги расположены в крестцовом отделе спинного мозга (52-54), наблюдается снижение сократительной способности мочевого пузыря и хроническая задержка мочи.
Центры мочеиспускания в коре головного мозга представлены четырьмя зонами. Две расположены в лобной доле, одна- в теменной доле и одна- в области островка Райля [12]. Зона, которая находится в области передней поясной извилины отвечает за эмоциональное ощущение позыва к мочеиспусканию. При ее поражении может развиваться кратковременная задержка мочи (до трех дней) и отмечаться императивные позывы к мочеиспусканию [8]. В нижней лобной извилине расположена зона, которая отвечает за контроль возникновения позыва к мочеиспусканию при наполнении мочевого пузыря до 250-300 мл. При повреждении данной зоны позывы возникают при наполнении мочевого пузыря уже при 150-200 мл мочи [14]. Пока мало изучена роль повреждения центров мочеиспускания, расположенных перивентри-кулярно, в лобных и височных долях [7]. Островок Райля координирует сокращение мочевого пузыря при мочеиспускании. При поражении данной области может возникать гипотония детрузора. Более специфичен правый островок Райля [4,7].
Механизм, который обеспечивает функцию мочеиспускания - сложен. Вегетативная иннервация гладких волокон мышц, участвующих в данном акте, которая осуществляется на уровне сегментарного аппарата спинного мозга у взрослых людей подчиняется коре головного мозга. Это обеспечивает произвольное мочеиспускание. Данный вид мочеиспускания осуществляется благодаря управлению наружного сфинктера уретры и вспомогательных мышц, таких как диафрагма, диафрагма таза, мышцы живота [6]. В проприорецепторах и ноцицепторах стенки мочевого пузыря, которые реагируют на растяжение начинается афферентный путь. Часть афферентных импульсов по задним канатикам спинного мозга направляется к центру мочеиспускания, расположенному в стволе головного мозга, далее импульсы следуют в парацентральную дольку и к другим областям головного мозга [3], включая островок Райля.
Задержка мочи, связанная с поражением нервной системы, наряду с легочными осложнениями, является основной причиной смертности неврологических
больных из-за уремии и уросепсиса [4]. По данным различных источников, нарушение функций тазовых органов при РС в виде нарушения мочеиспускания варьирует от 24 до 96% [11]. К сожалению, данным расстройствам уделяется недостаточно внимания, хотя они значительно снижают качество жизни больных и нередко приводят к осложнениям, таким как везико-уретральный рефлюкс, гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, почечная недостаточность [9].
Цель исследования - изучение нарушений мочеиспускания у больных РС для более эффективного лечения и диагностики.
Материалы и методы исследования. Выявлялись нарушения функций тазовых органов, преимущественно мочеиспускания (опрос, определение остаточного объема мочи). Определение остаточного объема мочи проводилось с использованием аппарата BladderScan model: BVI3000. Изучались признаки общей вегетативной дисфункции. С этой целью исследовались неврологический и вегетативный статусы, когнитивные и психоэмоциональные нарушения, проводилась магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. Изучение вегетативного статуса включало в себя - определение вегетативного тонуса с индексом Кердо и коэффициентом Хильдебрандта, ортоклиностатической пробой, вегетативной реактивности с исследованием висцеральных рефлексов (проба Штанге, рефлекс Геринга). Исследование кожной температуры производилось с помощью медицинского электронного инфракрасного термометра WF - 1000, B. Well Swiss AG.
Психоэмоциональные расстройства выявлялись по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.).
Больным с РС проводили МРТ головного мозга с контрастированием (Оптимарк 10,0 мл) на аппарате Siemens Magnetom Avanto 1,5 Т.
Обследованы 63 пациента с подтвержденным диагнозом (использованы международные критерии Мак Дональда от 2017 года [15]) - рассеянный склероз. В 1996 году утвердили Международную классификацию РС. Данные больные были разделены на три основные группы в соответствии с клиническими формами заболевания на основе типа течения. 1 группа - больные с ремиттирующим РС (РРС), 2 группа - с первично-прогрессирующим РС (ППРС), 3 группа с вторично-прогрессирующим РС (ВПРС). В классификации также выделяется еще ремиттирующе - прогрессирующий РС или первичнопрогрессирующий РС с обострениями (ППРСО) [1]. По степени тяжести показатели по шкале EDSS при ремиттирующем течении заболевания составили 2,3 балла; при вторично-прогрессирующем течении заболевания 6,9 балла; при первично-прогрессирующем течении заболевания 5,9 балла. Из них ремиттирующее течение диагностировали у 50,8% больных, вторично прогрессирующе - у 33,3% и первично-прогрессирующее течение у 15,9%.
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2023 - Т. 30, № 1 - С. 55-59 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 1 - P. 55-59
Состав больных по возрасту был от 20 лет до 61 года, средний возраст составил 40,35±10,3 лет, из них 40 женщин и 23 мужчины. Длительность заболевания отмечалась от 1 до 35 лет. В контрольной группе - 10 практически здоровых человек (3 мужчины и 7 женщин) сопоставимого возраста. Их средний возраст составил 31,4±9,7; р^0,02. Заболевание по степени тяжести оценивали по расширенной шкале оценки степени инвалидизации, показатели которой были от 0,5 до 9 баллов.
По результатам исследования проводилась статистическая обработка с определением критерия достоверности (t-критерия Стьюдента) и корреляционный анализ по методу Пирсона.
Результаты и их обсуждение. При обследовании больных с рассеянным склерозом были выявлены следующие симптомы: жалобы на головные боли -54,8% случаев, боли в конечностях - 38,7% случаев, боли в спине - 35,5%, слабость в конечностях - 64,5%, жалобы на головокружение - 54,8%, неустойчивость при ходьбе - 83,9%, онемение различных частей тела - 71%, нарушение речи - 32,3%. В неврологическом статусе поражение черепно-мозговых нервов - 58,1%, парезы в конечностях - 61,3%, мозжечковая атаксия составила 32,3%, сенситивная - 61,3%, расстройства чувствительности по проводниковому типу отмечались у 71% больных, по сегментарному - у 9,7%.
У 74,9% больных была обнаружена дисфункция тазовых органов в виде нарушения мочеиспускания, которые распределились следующим образом. В первой группе больных рассеянным склерозом с ремит-тирующим течением нарушение функций тазовых органов выявлено у 62,5% больных; во второй группе с первично-прогрессирующим течением - у 80%, из них использовали мочевой катетер 20% больных; в третьей группе со вторично-прогрессирующим течением нарушение мочеиспускания отмечалось у 90%, из них периодическая катетеризация требовалась 20%. Периодическое неудержание мочи и императивные позывы на мочеиспускание у больных с ре-миттирующим течением отмечалось у 56,3% больных, с ВПРС - у 50%, с ППРС - у 40%. Нарушение опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания выявлены у больных с ремитирующим течением в 31,3% случаев, у больных с ВПРС - в 60% и с ППРС -в 60% случаев. Диссинергия работы детрузора и сфинктеров наблюдалась у больных с ремиттирую-щим течением - у 12,5%, с ВПРС - у 40%, с ППРС - у 20% больных.
Сакральный уровень поражения спинного мозга проявляется снижением тонуса наружного анального сфинктера, который приводит к неудержанию кала. У наших больных жалобы на неудержание кала не отмечались. 16,1% больных жаловались на запоры.
Таблица
Виды расстройств мочеиспускания у больных рассеянным склерозом по группам
Группы больных с рассеянным склерозом Количество больных Периодическое неудержание мочи и императивные позывы на мочеиспускание Нарушение опорожнения мочевого пузыря, задержка мо-чеиспуска-ния Дисси-нергия работы детрузора и сфинктеров
1. Pемит-тирующее течение 32 56,3% 31,3% 12,5%
2. ВПPC 21 50% 60% 40%
3. ППPC 10 40% 60% 20%
Всего 63
Среднее значение индекса Кердо у больных в общей группе составило 0,01±26,3 (р<0,01), в контрольной группе - 12,2±5,72; с ремиттирующим течением РС составило 7,36±14 (р<0,05), с ВПРС - 11,1±31,8 (р<0,05). При этом у 54,8% больных с длительностью заболевания более 10 лет отмечалась парасимпатико-тония (индекс Кердо - 5,8), у больных с длительностью заболевания до 1 года индекс Кердо составил 12,2, что свидетельствует о симпатикотонии.
Средние значения коэффициента Хильде-брандта составили у больных РС в общей группе 4,39±0,95, в контрольной группе 3,69±0,22 (р<0,001), что свидетельствует о преобладании отсутствия рассогласования между работой дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с рассеянным склерозом. Но у 12,9% больных отмечалось рассогласование между работой дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коэффициент Хильдебрандта составил в среднем 5,9.
Исследования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS выявили тревожные расстройства у 48,3% больных рассеянным склерозом и у 41,4% больных депрессивные нарушения. Среднее значение баллов тревоги составило 6,9±3,12, депрессии-6,1±3,16. В контрольной группе соответственно 4±1,67; 3,1±1,37 (р<0,001).
По результатам корреляционного анализа между нарушением функции тазовых органов и локализацией очагов демиелинизации в области правого островка Райля, который отвечает за активацию детру-зора, выявлена умеренная прямая связь, коэффициент корреляции составил 0,3745. При этом отмечалась слабая связь или отсутствие связи между расположением очагов демиелинизации в области правого островка Райля и нарушением функции тазовых органов в виде императивных позывов и периодов неудержания мочи и диссинергией работы детрузора (коэффициенты корреляции составили соответственно 0,1770 и -0,0642), а прямая умеренная связь выявлена между данными очагами демиелинизации
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 1 - P. 55-59
и нарушением опорожнения мочевого пузыря и задержкой мочеиспускания (коэффициент корреляции составил 0,3).
По результатам корреляционного анализа между нарушением функции тазовых органов, включая императивные позывы и периоды неудержания мочи; нарушение опорожнения мочевого пузыря в виде задержки мочеиспускания; диссинергией работы дет-рузора и локализацией очагов демиелинизации в следующих отделах нервной системы: лобные и теменные доли, мост, ствол головного мозга и шейно-грудной отделы спинного мозга, выявлено отсутствие связи, либо слабая связь (коэффициент корреляции составил от 0,2231 и меньше), что может быть связано с отсутствием тотального поражения мочевых центров, небольшими размерами очагов демие-линизации, компенсаторными возможностями головного и спинного мозга и отсутствием более детального изучения зон, отвечающих за контроль над мочеиспусканием.
Что же касается зависимости нарушения функции тазовых органов от длительности заболевания, то по результатами корреляционного анализа выявлена умеренная прямая связь, коэффициент корреляции составил 0,4059. При этом слабая связь зафиксирована между императивными позывами, периодами неудержания мочи и длительностью рассеянного склероза - коэффициент корреляции 0,1951; умеренная прямая связь отмечалась между нарушением опорожнения мочевого пузыря в виде задержки мочеиспускания, а также диссинергией детрузора и длительностью заболевания, коэффициенты корреляции составили соответственно 0,5406 и 0,3437.
Выводы. Наши исследования подтвердили высокий процент выявления дисфункции тазовых органов у больных с рассеянным склерозом, который составил 74,9% и зависимость между длительностью заболевания и такими нарушениями, как задержка мочеиспускания и диссинергия детрузора.
Также подтверждена корреляционная связь между расположением очагов демиелинизации в области правого островка Райля и нарушением опорожнения мочевого пузыря в виде задержки мочеиспускания.
У 54,8% больных с длительностью заболевания более 10 лет отмечалась выраженная парасимпатико-тония.
Нарушение функции тазовых органов, включая их представительства в центральной нервной системе, нуждаются в дальнейшем изучении. Разные виды нарушений мочеиспускания, такие как императивные позывы, нарушение опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания и диссинергия детрузора диагностированы у больных с различным течением рассеянного склероза. Они зависят от длительности заболевания, степени поражения цен-
тральной нервной системы, вегетативной дисфункции. Нарушения функции тазовых органов значительно влияют на качество жизни и нуждаются в соответствующей коррекции, что у больных с рассеянным склерозом способствует повышению эффективности лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения им-мунопатогенеза к новым методам лечения. М.: Губернская медицина, 2001 / Gusev EI, Boyko AN. Rasseyannyy skleroz: ot izucheniya im-munopatogeneza k novym metodam lecheniya [Multiple sclerosis: from the study of immunopathogenesis to new methods of treatment]. Moscow: Gubernskaya medicina; 2001. Russian.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизующие заболевания. М.: Миклош, 2004 / Gusev EI, Zavalishin IA, Boyko AN. Rasseyannyy skleroz i drugie demielinizuyushchie zabolevaniya [Multiple sclerosis and other demy-elinating diseases]. Moscow: Miklosh; 2004. Russian.
3. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. М.: Вазар-Ферро, 1997 / Duus P. Topicheskiy diagnoz v nevrologii [Topical diagnosis in neurology]. Moscow: Vazar-Ferro; 1997. Russian.
4. Лопаткин Н.А., Толстова С.С. Императивное недержание мочи. Пленум правления Всеросс. Об-ва урологов, Ярославль: Тезисы докладов. М., 2001.С. 5-18 / Lopatkin NA, Tolstova SS. Impera-tivnoe nederzhanie mochi. Plenum pravleniya Vseross. Ob-va urologov, Yaroslavl': Tezisy dokladov [Imperative urinary incontinence. The plenum of the Board of All-Russia. Urologists' Institute, Yaroslavl: Abstracts of reports]. Moscow; 2001. Russian.
5. Рассеянный склероз. Продолжение учения. Под ред. проф. С.В. Лобзина, проф. В.И. Головкина. М.: Медпресс-информ., 2021 / Rasseyannyy skleroz. Prodolzhenie ucheniya. Pod red. prof. S.V. Lobzina, prof. V.I. Golovkina [Multiple sclerosis. Continuation of the teaching. Edited by prof. S.V. Lobzin, prof. V.I. Golovkin]. Moscow: Medpress-inform; 2021. Russian.
6. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей; Политехника. Санкт-Петербург, 2021 / Skoromets AA, Skoromets AP, Skoromets TA. Topicheskaya diagnostika zabolevaniy nervnoy sistemy. Rukovodstvo dlya vrachey; Politekhnika [Topical diagnostics of diseases of the nervous system. A guide for doctors; Polytechnic.]. Sankt-Peterburg; 2021. Russian.
7. Шварц П.Г., Дутов В.В. Полиморфизм синдрома гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга // Вестник урологии. 2016. №3. С. 41-60 / Shvarts PG, Dutov VV. Polimorfizm sindroma gi-peraktivnogo mochevogo puzyrya u patsientov s ostrymi i khronicheskimi sosudi-stymi zabolevaniyami golovnogo mozga [Polymorphism of hyperactive bladder syndrome in patients with acute and chronic vascular diseases of the brain]. Vestnik urologii. 2016;3:41-60. Russian.
8. Шварц П.Г. Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (клиника, диагностика и лечение): Дисс. д.м.н. М., 2013. 252 с. / Shvarts PG. Neyrogennye narusheniya mocheispuskaniya u bol'nykh s ostrymi i khronicheskimi sosudistymi zabolevaniyami golov-nogo mozga (klinika, diagnostika i lechenie) [Neurogenic disorders of urination in patients with acute and chronic vascular diseases of the brain (clinic, diagnosis and treatment)] [dissertation]. Moscow; 2013. Russian.
9. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2017 / Shmidt TE, Yakhno NN. Rasseyannyy skleroz. Rukovodstvo dlya vrachey [Multiple sclerosis. A guide for doctors]. Moscow: MEDpress-inform; 2017. Russian.
10. Abrams PH. // Neurourol. Urodyn. 1998. Vol. 7. P. 403 / Abrams PH. Neurourol. Urodyn.1998;7:403.
11. Goodwin R.J. Bladder, bowel and sexual dysfunction: recent advances. Multiple Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies. L., 1997. P. 265 / Goodwin RJ. Bladder, bowel and sexual dysfunction: recent advances. Multiple Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies. L.; 1997.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 1 - P. 55-59
12. De Groat W.C. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective // Br. J. Pharmacol. 2006. Vol. 147, Suppl. 2. P. 2540 / De Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Br. J. Pharmacol. 2006;147(2):25-40.
13. Dyment D.A., Yee I.M., Ebers G.C., Sadovnick A.D. Canadian Collaborative Study Group. Multiple sclerosis in stepsiblings: recurrence risk and ascertainment // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006. Vol. 77, N2. P. 258-259 / Dyment DA, Yee IM, Ebers GC, Sadovnick AD ; Canadian Collaborative Study Group. Multiple sclerosis in stepsiblings: recurrence risk and ascertainment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(2):258-9.
14. Tadic S.D., Tannenbaum C., Resnick N.M., Griffiths D. Brain responses to bladder filling in older women without urgency incontinence // Neurourol Urodyn. 2013. Vol. 32, N5. P. 435-440 / Tadic SD, Tannenbaum C, Resnick NM, Griffiths D. Brain responses to bladder filling in older women without urgency incontinence. Neurourol Urodyn. 2013;32(5):435-40.
15. Thompson A.J., Banwell B.L., Barkhof F., Carroll W.M., Coet-zee T., Comi G., Correale J., Fazekas F., Filippi M., Freedman M.S., Fuji-hara K., Galetta S.L., Hartung H.P., Kappos L., Lublin F.D., Marrie R.A.,
Miller A.E., Miller D.H., Montalban X., Mowry E.M., Sorensen P.S., Tintore M., Traboulsee A.L., Trojano M., Uitdehaag B.M.J., Vukusic S., Waubant E., Weinshenker B.G., Reingold S.C., Cohen J.A. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria // The Lancet. Neurology. 2017. Vol. 17, N2. P. 162-173. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2 / Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fuji-hara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintore M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet. Neurology. 2017;17(2):162-73. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2.
16. Vieira B. Prevalence of autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis // Acta Med Port. 2015. Vol. 28, N1. P. 51-55 / Vieira B. Prevalence of autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis. Acta Med Port. 2015;28(1):51-5.
Библиографическая ссылка:
Касимова Е.А., Ермолаева А.И. Нарушение функции тазовых органов у больных рассеянным склерозом // Вестник новых медицинских технологий. 2023. №1. С. 55-59. DOI: 10.24412/1609-2163-2023-1-55-59. EDN YPIHYE.
Bibliographic reference:
Kasimova EA, Ermolaeva AI. Narushenie funktsii tazovykh organov u bol'nykh rasseyannym sklerozom [Dysfunction of pelvic organs in patients with multiple sclerosis]. Journal of New Medical Technologies. 2023;1:55-59. DOI: 10.24412/1609-2163-2023-1-55-59. EDN YPIHYE. Russian.
