CC BY
85МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89+364.01
Для корреспонденции
Клименко Татьяна Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, директор Национального научного центра наркологии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (499) 241-06-03 E-mail: [email protected]
Т.В. Клименко
Наркологические расстройства у лиц пожилого возраста: клинико-эпидемиологический и терапевтический аспекты
Лекция
Национальный научный центр наркологии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
Рассматриваются психологические, социальные и психиатрические аспекты злоупотребления психоактивными веществами лицами пожилого и старческого возраста. Анализируются особенности клиники и терапии болезней зависимости от психоактивных веществ у лиц данной возрастной группы, в том числе с учетом коморбидных психических и соматоневрологических расстройств.
Ключевые слова: лица пожилого и старческого возраста, зависимость, психоактивное вещество, клиника, лечение, метаболизм, психотерапия
T.V. Klimenko
Addictive disorders in the elderly: the clinical-epidemiological and the therapeutic aspects
Lecture
National Research Centre for Addictions - the branch of the V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
We submit the deliberation on the psychological, social, and the psychiatric aspects of psychoactive substance abuse by the elderly and the older seniors. We analyze the peculiarities of the clinical features and the therapy of psychoactive substance dependence disorders in individuals, belonging to this age group, also taking into account the comorbid mental and somatic neurological disorders.
Keywords: elderly, older seniors, dependence, psychoactive substance, clinical features, therapy, metabolism, psychotherapy
За последние 50 лет средняя продолжительность жизни человека увеличилась на 20-30 лет, и сегодня на лиц в возрасте от 60 лет и старше приходится 20,7% населения планеты [http://gtmarket.ru/ratings/life-expectancy-index/life-ехре^апсу-Ыех-т^о]. В Российской Федерации, несмотря на то что средняя продолжительность жизни, по данным на первую половину 2017 г., составляет только 72,4 года (Росстат, 2017), наблюдается постепенное накопление лиц пожилого и старческого возраста, на которых приходится 15,7% населения станы (по данным на 1960 г., их было не более 5%) [https://ria.ru/ society/20160406/1403490899.html].
Переход человека в группу лиц пожилого возраста существенно изменяет его взаимоотношения с обществом и большинство ценностно-нормативных понятий, в том числе цель и смысл жизни [1]. В докладе Международного комитета по контролю над наркотиками (2015; п. 769) отмечено, что в связи с этим все более актуальной становится проблема употребления людьми пожилого возраста психоактивных веществ (ПАВ), и в первую очередь алкоголя и лекарственных средств с седа-тивным и снотворным эффектами.
Приобщение к злоупотреблению ПАВ у лиц данной возрастной группы связано со следующими обстоятельствами: 1) чувство одиночества и собственной ненужности, что особенно актуально для жителей больших городов, где все чаще дети и родители проживают раздельно, что снижает интенсивность семейных связей, повышает виктим-ность лиц пожилого возраста в отношении разного рода мошеннических действий [2]; 2) боязнь старости и приближающейся смерти [3]; 3) хроническая бессонница и соматические болезни; 4) депрессия как реакция на собственное старение - нарастающая физическая немощь, трудности самообслуживания, потеря близких лиц (вдовий алкоголизм), снижение социальной мобильности из-за выхода на пенсию. Врачами установлено, что лишь у половины лиц пожилого возраста отмечается адекватное отношение к своему физическому состоянию, у одной четверти наблюдается некоторая переоценка тяжести состояния, а у другой - переоценка носит искаженный ипохондрический характер [4].
По данным государственной статистики, в общей совокупности наркологической заболеваемости на лиц пожилого возраста приходится только 9,6%. Но эти данные не отражают реальной ситуации, поскольку латентность наркологической патологии у лиц данной возрастной группы велика и связана со следующими факторами: 1) после выхода на пенсию меньше, чем в социально активном периоде, страдает социальный статус лица, злоупотребляющего ПАВ, в связи с чем наркологическая настороженность (патронажная активность) родственников снижается [5]; 2) по той же при-
чине у злоупотребляющих ПАВ не формируется мотивация на обращение за медицинской наркологической помощью [6]; 3) раздельное проживание от детей и внуков позволяет лицам пожилого возраста достаточно длительное время скрывать проблемы, связанные со злоупотреблением ПАВ; 4) у пациентов и их родственников наблюдается анозогнозия, особенно при развитии зависимости от лекарственных средств.
Основные объемы наркологической заболеваемости у лиц данной возрастной группы связаны с алкогольной зависимостью (731,7 на 100 тыс. населения). Зависимость от наркотиков регистрируется достоверно реже (3,6 на 100 тыс. населения). Это связано со следующими обстоятельствами: 1) лица, начинающие принимать наркотики в молодом возрасте, до пожилого возраста обычно не доживают [7]; 2) сознательное нарушение закона, а употребление наркотиков - всегда нарушение закона, не типично для лиц пожилого и старческого возраста [8]; 3) лица, склонные к разного рода зависимому и аутодеструктивному поведению, к пожилому возрасту уже имеют сформировавшиеся и устойчивые саморазрушающие стереотипы (злоупотребление алкоголем, игромании, все формы асоциального поведения и т.д.) и в силу ограниченности когнитивного и волевого потенциала, снижения поисковой активности не склонны к формированию новых форм аутоагрессивного поведения и болезней зависимости от ПАВ в том числе [9]; 4) наличие финансового дефицита, поскольку наркопотребление требует существенно большего финансового обеспечения, чем злоупотребление спиртными напитками. В США в настоящее время сложилась чрезвычайно сложная ситуация, связанная со все более широким распространением наркомании и зависимости от лекарственных наркотических анальгетиков. По данным американских авторов, это связано с тем, что при терапии всех видов боли специалисты всех специальностей неадекватно широко прописывают пациентам наркотические анальгетики [http://tass.ru/obschestvo/4629169]. В Российской Федерации это наблюдается достаточно редко в связи с хорошо организованным контролем над легальным оборотом наркотических средств, в том числе над их использованием в медицинской практике.
Типы этиопатокинеза наркологических расстройств у лиц пожилого возраста: 1) сформировавшаяся в более молодом возрасте зависимость от ПАВ у лиц пожилого возраста, что более характерно для алкогольной зависимости и не типично для наркотической и лекарственной зависимости;
2) начало злоупотребления ПАВ в пожилом возрасте, что более типично для алкоголя или лекарственных средств и не типично для наркотиков;
3) трансформация сформировавшейся в более молодом возрасте одной формы зависимости о ПАВ в иную, например, трансформация наркотической
зависимости в алкогольную или лекарственную;
4) вторичная (симптоматическая) зависимость от ПАВ как следствие атарактической мотивации (преодоление депрессии, тревоги и т.д.); 5) расширение ранее сформированного репертуара ПАВ (обычно алкоголь) для обеспечения роста толерантности; 6) ятрогенная зависимость от ПАВ как результат неадекватного лечения.
Клинико-динамические характеристики формирующихся в пожилом возрасте наркологических расстройств определяются особенностями метаболизма ПАВ в данном возрастном периоде: 1) вследствие возрастного снижения метаболизма наблюдается уменьшение доступной алькогольдегидрогеназы, что при прочих равных условиях повышает уровень алкоголя в крови на 30-40%; 2) снижение связывания ксенобиотиков белками плазмы, что увеличивает экспозицию ПАВ (свободной фракции) в крови [10], и одна и та же доза ПАВ, принятая лицами молодого и пожилого возраста, требует от лиц пожилого возраста меньшей функциональной толерантности; 3) пониженный кровоток в печени и снижение ее ферментной активности позволяют некоторым ПАВ поступать в кровяное русло в большей концентрации и дольше в нем задерживаться [11]; 4) за счет понижения функции почек замедляется выведение ПАВ из организма;
5) возрастное снижение массы тела, уменьшение процента воды в организме, снижение белка в крови увеличивают вероятность более высокой концентрации ПАВ в органах и тканях, особенно водорастворимых [12]; 6) диабет, гипертония, слабоумие снижают толерантность к ПАВ [13]; 7) снижение количества рецепторов и медиаторов в ЦНС определяет более выраженный и длительный эффект ПАВ. Вместе с тем есть некоторые особенности метаболизма у лиц пожилого возраста, которые, наоборот, способствует снижению в организме концентрации ПАВ и их психофизиологических эффектов: а) относительное повышение содержания жира в организме снижает концентрацию в крови жирорастворимых ПАВ; б) пониженный кровоток и моторика желудочно-кишечного тракта замедляют всасывание ПАВ, что снижает их концентрацию в крови [14].
С учетом физиологических свойств организма и связанного с этим своеобразия метаболизма ПАВ у лиц пожилого и старческого возраста синдром зависимости от ПАВ имеет свои особенности.
Выбор первоначального ПАВ определяется его атарактическими эффектами по снижению интенсивности болезненных ощущений или даже их полному купированию, улучшению психического и телесного состояния. Опьяневшие больше фиксированы на атарактических эффектах от приема ПАВ и лишь в некоторых случаях отмечают ценность эйфории. В связи с преимущественно атарактической мотивацией употребления ПАВ они удовлетворяются приемом их терапевтических доз, и у них
нет потребности в достижении состояний эйфории, поэтому на первоначальных этапах потребления ПАВ заметной эйфории в состоянии интоксикации обычно не наблюдается. На I стадии зависимости за счет постепенного развития аддиктивной мотивации разовые дозы ПАВ постепенно наращиваются, и в состоянии интоксикации появляется эйфория. Наличие эйфории в структуре состояния интоксикации наблюдается непродолжительный период, поскольку с наращиванием разовых доз ПАВ за счет закономерного усиления (обострения) ко-морбидных соматоневрологических расстройств (и в первую очередь сердечно-сосудистых нарушений) интенсивность эйфорических ощущений в состоянии интоксикации снижается. По мере угасания эйфоризирующих эффектов формируется традиционный аддиктивный стереотип - активный поиск и выбор не только конгруентного ПАВ с достаточными атарактическими эффектами, но и ПАВ с наибольшим аддиктивным потенциалом (максимальная стимуляция эйфории). Атарактическая мотивация практически полностью нивелируется, и доминирующей становится аддиктивная мотивация. Ко II стадии зависимости по мере формирования аддик-тивной мотивации потребления разовые дозы ПАВ выходят за пределы терапевтических. При этом клиническая картина состояния интоксикации ПАВ исчерпывается общеинтоксикационными расстройствами. Чем старше возраст потребителя ПАВ, тем больше вероятность возникновения у него нежелательных реакций в состоянии интоксикации и их тяжесть. Одновременно наблюдается закономерная инверсия аффекта, но вместо типичного для лиц более молодого возраста стимулирующего эффекта с повышенной психической и двигательной активностью и подвижностью наблюдается психомоторное возбуждение с повышенной разговорчивостью, эмоциональной приподнятостью или тревогой.
На начальных этапах достаточно долго ПАВ принимаются нерегулярно и без четкого ритма, их прием определяется колебаниями морбидного психофизического состояния. Однако спустя несколько месяцев прием ПАВ становится систематическим, выстраивается ритм употребления ПАВ - дробно, малыми дозами. Особенности суточного приема также связаны с соматоневрологическими эффектами от приема ПАВ: употребление небольшими дозами с увеличением частоты приема (дробный прием) для обеспечения роста толерантности.
Толерантность на начальных этапах употребления ПАВ вследствие атарактической мотивации их приема невысокая, но затем по мере снижения эйфоризирующего эффекта от приема ПАВ рост толерантности увеличивается за счет увеличения частоты приема. В целом период роста толерантности достаточно продолжительный, кривая роста толерантности пологая, при наличии дробного приема явлений отравления не наблюдается.
Абстинентный синдром клинически малоочерчен за счет преобладания соматоневрологических расстройств над психопатологическими. Психопатологический компонент исчерпан компульсивным [15] (генерализованным [16]) вариантом патологического влечения к приему ПАВ, которое проявляется двигательным беспокойством и относительно невысокой интенсивности дисфорией. У лиц пожилого возраста, как у детей и подростков, вегетативное возбуждение в структуре синдрома патологического влечения выражено незначительно. Преобладает соматоневрологическая симптоматика, которая может имитировать обострение имеющегося либо иного соматического заболевания (гипертонический криз, динамическое нарушение мозгового кровообращения с рассеянной пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой и т. п.) или ипохондрический инволюционный синдром. Часто эти лица имеют диагноз вегетоневроза, хронической бессонницы неясного генеза («возрастной»), активно лечатся, получая соответствующие лекарственные назначения, одновременно у терапевта, невропатолога и пр. Абстинентный синдром продолжительный. Постабстинентные расстройства могут наблюдаться до 2-3 мес, проявляются депрессивными и апатическими нарушениями, обсес-сивным вариантом [15] синдрома патологического влечения и упорной бессонницей.
Психотические состояния развиваются чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Психозы чаще развиваются в состоянии интоксикации ПАВ, реже - на фоне абстинентных расстройств и с отсроченным дебютом вплоть до 20 дней после последнего употребления ПАВ. По психопатологической структуре преобладают психозы делириозноаментивные и аментивноподобные, которые проявляются глубокой степенью нарушения сознания с обеднением всех видов психической деятельности, грубой дезориентировкой в месте, времени и собственной личности, с растерянностью, невозможностью осмысления происходящих событий, фрагментарным восприятием окружающего, выраженной дезинтеграцией всех компонентов мышления, распадом самосознания (не знают своего имени, не узнают себя в зеркале). Могут наблюдаться единичные бессвязные и лишенные определенной тематики зрительные и слуховые галлюцинации и элементы бессвязного и отрывочного образного бреда. Ускоренная речь состоит из отдельных и бессвязных слов. Мышление и речь инкогерентны. Ограниченное пределами постели двигательное возбуждение проявляется однообразными стереотипными подергиваниями, вздрагиваниями, движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Люцидных эпизодов в течении психоза не наблюдается, в вечерне-ночное время могут появляться кратковременные эпизоды делириозной структуры. Выход из психотических состояний обыч-
но литический, через продолжительный глубокий сон. После выхода из психоза в течение примерно недели наблюдается постпсихотическая астения в виде сонливости, вялости, рассеянности, снижения когнитивных функций. Летальность высокая и связана с сердечно-сосудистыми катастрофами.
Резидуальные психические расстройства определяются органическим фоном с быстрым нарастанием атрофических процессов и явлений деменции. Анозогнозия в силу возрастного когнитивного дефицита наблюдается с ранних этапов злоупотребления ПАВ. Критика к употреблению ПАВ не формируется. Пациенты считают себя соматическими больными, утверждают, что ПАВ принимают в целях лечения. Конечные этапы зависимости от ПАВ у лиц пожилого и старческого возраста не описаны, так как смертность среди данного контингента пациентов высокая. Погибают они обычно в стационарах общего профиля или в токсикологических центрах (отделениях).
Однозначных данных по динамике синдрома зависимости от ПАВ нет. На примере алкогольной зависимости одни авторы считают, что в пожилом возрасте наркологические расстройства протекают с высокой степенью прогредиентности, сопровождаются тяжелыми депрессиями, с атипичной структурой психозами (делириозно-аментивные, псевдопаралитические, псевдотуморозные) и быстро завершаются мозговыми и сердечно-сосудистыми катастрофами [http://tass.ru/obschestvo/4629169]. Другие авторы расценивают пожилой возраст как фактор алкогольной ремиссии [17] и описывают медленнопро-гредиентное [18] или даже регредиентное течение алкогольной зависимости [19, 20]. Наши немногочисленные пока наблюдения показывают, что такие традиционные показатели малой прогредиентности зависимости от ПАВ, как невысокая толерантность с пологой кривой роста, относительно небольшие дозы употребляемого ПАВ, клинически малоструктурированные основные фазовые состояния и синдромы, связаны не с низкой прогредиентностью формирующегося синдрома зависимости от ПАВ, а с высокой реактивностью морбидного фона вследствие выраженного органического психического расстройства и неблагополучного соматоневроло-гического состояния. Эти же факторы определяют высокую вероятность соматических и особенно сердечно-сосудистых катастроф, прогредиентность мозговых атрофических процессов, частоту интоксикационных психозов нетипичной структуры, грубую и практически не поддающуюся коррекции анозогнозию, что в целом определяет неблагоприятный прогноз и свидетельствует о злокачественном течении болезней зависимости у лиц данной возрастной группы.
При организации лечения лиц пожилого возраста с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать, что вследствие когнитивного дефицита и грубой
анозогнозии дезинтоксикация и краткосрочная психотерапия малоэффективны и дают временный результат. Абсолютное большинство больных (до 95%) не включаются в более продолжительные терапевтические программы или выбывают из них после 1-2 встреч. Кохрейновский метаанализ исследований также показывает эффективность терапии только в плане краткосрочных результатов. Данных о продолжительных терапевтических результатах недостаточно. В связи с этим для данной категории наркологических больных необходим комплексный лечебно-реабилитационный процесс, включающий психофармакотерапию и психотерапию в условиях длительного стационарного и амбулаторного лечения при обязательном обследовании и учете в терапии соматоневрологическо-го состояния, а также обязательно - оздоровление социальной микросреды и участие семьи в терапевтическом процессе.
Медикаментозная терапия включает антидепрессанты преимущественно группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (195 мг в сутки флувоксамина и 50 мг в сутки пароксетина). Последнее время появились данные об эффективности использования буспирона - нейромодулиру-ющего анксиолитика нового класса без эффектов седации и привыкания для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств, который оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализует (модулирует) работу серото-нинергической и дофаминергической систем [21]. Также в комплексной терапии необходимо использовать нормотимики (карбамазепин, вальпроат, ламо-триджин), ноотропы, витамины, сосудоукрепляющую и гормональную терапию (андрогены и гонадотроп-ные гормоны), дробные дозы инсулина (до 16 ЕД).
Из специфической терапии в последние годы и у больных алкоголизмом, и у больных наркоманией доказано эффективное использование пролон-гов опиоидных рецепторов, что позволяет достичь наибольшего результата. Для лиц пожилого и старческого возраста показана эффективность низких доз налтрексона (50 мг в сутки) по сравнению с более высокими дозами (100 и 150 мг в сутки). Получены данные об эффективности налмефена в дозе до 25 мг в сутки, показано, что более высокие дозы 50 и 100 мг в сутки часто дают побочные эффекты. Опыта использования дисульфирама в последние годы нет.
При разработке психотерапевтических программ важно учитывать, что типичная для данной группы пациентов устойчивая анозогнозия, с одной стороны, легко компенсируется их повышенной внушаемостью и имитирует благоприятный терапевтический прогноз, а с другой стороны, именно повышенная внушаемость и связанная с ней чрезвычайная неустойчивость вновь нарабатываемых установок и навыков являются серьезным препят-
ствием для формирования ремиссии наркологического расстройства.
Широко используется поведенческая терапия -десенсибилизирующая, реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов. Авер-сивная терапия в последние годы не применяется. Эффективна терапия занятостью в целях преодоления чувства одиночества и низкой социальной активности. Доказана эффективность семейной терапии и когнитивно-поведенческих групповых интервенций совместно с индивидуальным консультированием. Также показана эффективность мотивационного интервью в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией при индивидуальной и групповой работе.
Основными мишенями психотерапевтического воздействия являются преодоление анозогнозии посредством мотивационного интервью, идентификация триггерных ситуаций, провоцирующих на прием ПАВ, и их осознание, формирование списка альтернативных действий и их планирование на ближайшую перспективу: сначала до следующего терапевтического сеанса, затем перспектива постепенно расширяется. Обязательно ведение пациентом дневника с фиксацией ситуаций, связанных с положительными и отрицательными эмоциями, а также провоцирующих тягу к ПАВ. Параллельно с поведенческими техниками пациент обучается технике релаксации, а также элементам аутотренинга с рекомендацией их использования не менее 20-30 мин в день.
Последние 2 года во многих субъектах Российской Федерации активно нарабатывается опыт по использованию при лечении алкогольной зависимости, в том числе у лиц пожилого возраста, программы «Точка трезвости», которая представляет собой комплексное применение инъекций пролонга налтрексона с системной психотерапией (личные встречи и телефонные звонки). Обязательным компонентом данной программы является вовлечение семьи в терапевтический процесс. Продолжительность программы не более 6 мес и, по предварительным данным, до 70% пациентов в программе удерживаются [22, 23].
Таким образом, в последние годы на фоне общего увеличения продолжительности жизни населения наблюдается увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста среди наркологического контингента больных. С учетом социально-психологических и физиологических особенностей лиц данной возрастной группы при организации им лечения необходимо осуществлять длительную комплексную терапию (медикаментозная и психотерапия), обязательно с учетом соматоневрологи-ческого состояния пациента и ориентированную на основные факторы риска употребления ПАВ: лечение коморбидной патологии, преодоление возрастных социально-психологических проблем.
Литература
1. Александрова М.Д. Проблемы социальной и психофизиологической геронтологии. Л., 2004. 156 с.
2. Королева Е.В., Харитонова Н.К., Тюлькина О.Ю. Судебно-психи-атрическая экспертиза лиц позднего возраста с органическими психическими расстройствами в делах по признанию сделки недействительной // Судебная психиатрия. М., 2010. Вып. 7. С. 119-133.
3. Панина Н.В. Проблемы социальной адаптации пожилых людей к статусу пенсионера. М.: Знание, 1980. 46 с.
4. Анисимов В.Н., Соловьев М.В. Эволюция концепций в геронтологии. СПб: Эскулап, 1999. 257 с.
5. Бердышев Г.А. Наука о бессмертии // Свет: Природа и человек. 2008. № 6. С. 36-40.
6. Сачук Н.Н. Социально-гигиенические проблемы долголетия // Долгожительство. Медицинские и социальные аспекты. Киев, 1984. С. 75-79.
7. Холостова Е.И., Егоров В.В., Рубцов А.В. Социальная геронтология. М.: Дашков и К, 2004. 296 с.
8. Чеботарев Д.Ф. Биологический возраст, наследственность и старение // Геронтология и гериатрия. 1984. № 2. С. 45-51.
9. Яцемирская Р. С., Беленькая И. Г. Социальная геронтология. М.: РЛАДОС, 2003. 275 с.
10. Буров Ю.В., Ведерникова Н.Н. Нейрохимия и фармакология алкоголизма. М.: Медицина, 1985. 237 с.
11. Стрелер Б. Время, клетки и старение. М.: Мир, 1964. 123 с.
12. Agarwal D.P., Harada S., Goedde H.W. Racial differences in biological sensitivity to ethanol: the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase isozymes // Alcohol. Clin. Exp. Res. 1981. Vol. 5. № 1. P. 12-16.
13. Гребенщикова О.Г., Алексеева А.Е., Потапкина Т.А. и др. Выявление антигенных детерминант ЛДГ некоторых биологических видов с помощью антипептидных антител // Биохимия. 1994. № 59. С. 509-515.
14. Laurence D., Bennett P.N. Clinical Pharmacology. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987. Р. 140-142.
15. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. 2-е изд. Л.: Медицина, 1973. 368 с.
16. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994. С. 216.
17. Аминов Х.А. Влияние личностных особенностей на манифестацию атеросклеротического психоза // Неврологические и психиатрические аспекты ранних форм цереброваскулярной патологии. М., 1983. Т. 2. С. 19-21.
18. Энтин Г. М. Вопросы клинической диагностики и классификации алкогольных заболеваний // Патогенез и клиника алкогольных заболеваний: Матер. Всесоюз. совещания. М., 1970. С. 16-27.
19. Еникеева Д.Д. О прогредиентности алкоголизма // Клиника и патогенез алкогольных заболеваний. М., 1984. С. 85-90.
20. Лукомский И.И. Особенности клиники и течения хронического алкоголизма с учетом факторов возраста и пола // Проблемы алкоголизма. М., 1971. Вып. 2. С. 70-75.
21. Левин О.С. Применение буспирона в клинической практике // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4-1. С. 83-87.
22. Агибалова Т.В., Недобыльский О.В., Корякин С.А. др. Результаты лечения больных опийной наркоманией в рамках областной целевой программы мер по противодействию незаконному обороту наркотических средств в Самарской области // Наркология. 2015. Т. 14, № 5. С. 57-61.
23. Ружников А.Ю., Агибалова Т.В., Боярских Е.В. и др. Лечение алкогольной зависимости по программе «Точка трезвости» у пациентов, находящихся в группе риска по лишению родительских прав // Наркология. 2015. Т. 14, № 4. С. 47-50.
References
1. Aleksandrova MD. Problemy sotsial'noy i psikhofiziologicheskoy gerontologii. Leningrad; 2004: 156 p. Russian.
2. Koroleva EV, Kharitonova NK, Tyul'kina O.Yu. Sudebno-psikhiatricheskaya ekspertiza lits pozdnego vozrasta s organicheskimi psikhicheskimi rasstroystvami v delakh po priznaniyu sdelki nedeystvitel'noy. In: Sudebnaya psikhiatriya. Moscow; 2010: Iss. 7. p. 119-133. Russian.
3. Panina NV. Problemy sotsial'noy adaptatsii pozhilykh lyudey k statusu pensionera. Moscow: Znanie; 1980: 46 p. Russian.
4. Anisimov VN, Solov'ev MV. Evolyutsiya kontseptsiy v gerontologii. SPb: Eskulap; 1999: 257 p. Russian.
5. Berdyshev GA. Nauka o bessmertii. Svet: Priroda i chelovek. 2008;(6):36-40. Russian.
6. Sachuk NN. Sotsial'no-gigienicheskie problemy dolgoletiya/ In: Dolgozhitel'stvo. Meditsinskie i sotsial'nye aspekty. Kiev; 1984: p. 75-9. Russian.
7. Kholostova EI, Egorov VV, Rubtsov AV. Sotsial'naya gerontologiya. Moscow; 2004: 296 p. Russian.
8. Chebotarev DF. Biologicheskiy vozrast, nasledstvennost' i starenie. Gerontologiya i geriatriya. 1984;(2):45-51. Russian.
9. Yatsemirskaya RS, Belen'kaya IG. Sotsial'naya gerontologiya. Moscow: RLADOS; 2003: 275 p. Russian.
10. Burov YuV, Vedernikova NN. Neyrokhimiya i farmakologiya alkogolizma. Moscow; 1985: 237 p. Russian.
11. Streler B. Vremya, kletki i starenie. Moscow; 1964: 123 p. Russian.
12. Agarwal DP, Harada S, Goedde HW. Racial differences in biological sensitivity to ethanol: the role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase isozymes. Alcohol Clin Exp Res. 1981;5(1):12-6.
13. Grebenshchikova OG, Alekseeva AE, Potapkina TA, et al. Vyyavlenie antigennykh determinant LDG nekotorykh biologicheskikh vidov s pomoshch'yu antipeptidnykh antitel. Biokhimiya. 1994;(59):509-15. Russian.
14. Laurence D, Bennett PN. Clinical Pharmacology. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987: p. 140-2.
15. Portnov AA, Pyatnitskaya IN. Klinika alkogolizma. 2-e izd. Leningrad: Meditsina; 1973: 368 p. Russian.
16. Al'tshuler VB. Patologicheskoe vlechenie k alkogolyu. Moscow; 1994: p. 216. Russian.
17. Aminov KhA. Vliyanie lichnostnykh osobennostey na manifestatsiyu ateroskleroticheskogo psikhoza. In: Nevrologicheskie I psikhiatricheskie aspekty rannikh form tserebrovaskulyarnoy patologii. Moscow; 1983; Vol. 2: p. 19-21. Russian.
18. Entin GM. Voprosy klinicheskoy diagnostiki i klassifikatsii alkogol'nykh zabolevaniy. Patogenez i klinika alkogol'nykh zabolevaniy: Mater. Vsesoyuz. soveshchaniya. Moscow; 1970: p. 16-27. Russian.
19. Enikeeva DD. O progredientnosti alkogolizma. In: Klinika i patogenez alkogol'nykh zabolevaniy. Moscow; 1984: p. 85-90. Russian.
20. Lukomskiy II. Osobennosti kliniki i techeniya khronicheskogo alkogolizma s uchetom faktorov vozrasta i pola. Problemy alkogolizma. Moscow; 1971; Vol. 2: p. 70-5. Russian.
21. Levin OS. Primenenie buspirona v klinicheskoy praktike. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015;115(4-1):83-7. Russian.
22. Agibalova TV, Nedobyl'skiy OV, Koryakin SA, et al. Rezul'taty lecheniya bol'nykh opiynoy narkomaniey v ramkakh oblastnoy tselevoy programmy mer po protivodeystviyu nezakonnomu oborotu narkoticheskikh sredstv v Samarskoy oblasti. Narkologiya. 2015;14(5):57-61. Russian.
23. Ruzhnikov AYu, Agibalova TV, Boyarskikh EV, Alikhanova EA, Nedobyl'skiy OV. Lechenie alkogol'noy zavisimosti po programme «Tochka trezvosti» u patsientov, nakhodyashchikhsya v gruppe riska po lisheniyu roditel'skikh prav. Narkologiya. 2015;14(4):47-50. Russian.
