CC BY
15DOI 10.24412^-37257-2024-1-137-145 Щедринская О.М. Направление ребенка к врачу-психиатру
АНО «Институт интегративной семейной терапии», Москва, Россия
В рамках психологических консультаций по вопросам детско-родитель-ских отношений и сложностей в поведении детей специалист может столкнуться с необходимостью обсуждать с родителями возможное наличие заболевания ментальной сферы или особенностей психического развития, определяющие актуальное состояние ребенка, и рекомендовать сотрудничество с врачом-психиатром. Само по себе обсуждение предполагаемых нарушений любого рода часто является стрессом и может вызвать негативную реакцию со стороны родителей [1]. Так бывает, что именно психолог становится тем, кто впервые предполагает наличие у ребенка особенностей ментального здоровья. Точка зрения специалиста на природу или масштаб сложностей у ребенка может существенно отличаться от мнения родителей и во многом определяется внутренней картиной болезни [2], а также уровнем знаний и компетенций психолога. Значимый аспект, влияющий на сложность обсуждения с родителями ментального здоровья ребенка, — это уровень стигматизации заболеваний психической сферы, врачей-психиатров, психиатрических стационаров и т.п. [3]. Ситуация может быть дополнительно осложнена тем, что исходное обращение семьи могло быть по другому поводу, или же целью визита являлось желание услышать, что у «ребенка все хорошо», и озвучивание специалистом неприятной информации может восприниматься особенно болезненно.
Данная проблема является актуальной как для современной психологии, так и для медицины. Важность корректного обсуждения с пациентами или их родственниками диагноза или прогноза болезни рассматривается различными специалистами в медицинской деонтологии и биоэтике [4]. Решение о разговоре и его организация требуют от специалиста этической зоркости [5], чувства такта и бережности по отношению к семье. В основе описываемой ситуации лежит ряд этических дилемм и противоречий, так как, по сути, необходим выбор из нескольких противоречащих друг другу опций, и этот выбор дискомфортен; у любого решения могут быть риски и последствия для каждой из сторон [5]. В частности, для консультирующего психолога могут быть актуальны следующие вопросы:
• Может и должен ли специалист инициировать обсуждение темы, которая исходно не относится к запросу законных представителей или ему противоречит?
• Является ли допустимой ситуация умалчивания выявленных нарушений ментального здоровья ребенка со стороны специалиста?
• Как определить и измерить уровень возможного риска от неудачного разговора, который напугает родителей и может прервать сотрудни-
чество со специалистами помогающих профессий? В каких ситуациях этим риском можно или необходимо пренебречь?
• Как вести себя специалисту, если нарушения ментального здоровья или особенности развития находятся на «границе» компетентности и возможны ошибки или неточности?
• Корректно ли обсуждать свои предположения при несовершеннолетнем?
Специалисту важна рефлексия:
• Каким может быть процесс и результат разговора? Какие доступны сценарии?
• В чьих интересах организовать обсуждение сложных тем?
• Какова может быть моя роль как специалиста в дальнейшем отношении этой семьи к обращению за помощью по вопросам ментального здоровья?
• Что я хотел(а) бы услышать от специалиста, если бы мне пришлось оказаться в подобной ситуации на месте этих клиентов?
• Что мне может помешать открыто обсудить с родителями мои наблюдения и опасения? Чем определены эти страхи и тревоги?
Для ответов на эти вопросы специалист может опираться на такие универсальные этические принципы, как принцип автономности; гуманности; милосердия; информированности пациента/клиента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства; уважения достоинства и ценности жизни каждого человека; социальной справедливости; безопасности и т.п. [4]. Очень важно, чтобы у специалиста было осознание личной, профессиональной и гражданской ответственности [5]. Известно, что для многих родителей ситуация предъявления информации о диагнозе ребенка становится травматичным событием [6], при этом именно родители будут определять дальнейшие шаги, необходимые для обследования, коррекции или лечения ребенка, чьими законными представителями они являются. Многие специалисты подчеркивают важность психоэмоционального состояния родителей как фактора, влияющего и на состояние ребенка, и на меру кооперации семьи со специалистами, что, в свою очередь, может существенно менять возможности получения ребенком необходимой профессиональной помощи [7]. Родители являются «координационным центром», без активного участия которого невозможна какая-либо коррекцион-ная или лечебная поддержка ментального здоровья ребенка [7]. По данным различных исследований известно, что отсутствие доверительного контакта между семьей и специалистом, некорректное (по мнению родителей) обсуждение диагноза и состояния ребенка или отсутствие полноценной, детальной информации может приводить к тому, что семья будет «саботировать» рекомендации или отказываться от предложенных методов. И напротив, грамотное и бережное информирование семьи и ребенка о заболевании и лечении помогает снизить стресс от диагноза, лучше адаптироваться к ситуации, сделать семью и пациента участниками лечебного процесса [6]. Эффективное сотрудничество специалистов и семьи возможны только тогда, когда в основе
контакта лежат доверие, взаимное уважение, сопереживание [7]. В целом, различные авторы предлагают смотреть на ситуацию информирования пациента и его семьи не через призму «обсуждать или нет негативную информацию», а «как обсуждать, чтобы это было наиболее бережно, корректно, доступно» [6, 7].
Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с рядом НКО разработало информационно-методическое письмо о том, как информировать родителей о неблагоприятных диагнозах и нарушениях здоровья у детей [8]. Целью этого письма является создание более «унифицированного» и этичного подхода к обсуждению с родителями особенностей соматического и ментального здоровья, что, в свою очередь, должно снижать уровень стресса и обеспечивать возможность медико-психологического сопровождения, необходимого для полноценного развития ребенка [8].
Авторы письма дают рекомендации относительно организации и тона беседы и, в частности, подчеркивают, что родителям необходимо предоставить исчерпывающую информацию про выбор форм поддержки и способов вмешательства; о правовых аспектах и социально-психологической помощи; льготах и общих перспективах; предлагают использовать понятную и четкую лексику; выражать эмпатию и сочувствие [8]. Помимо этого, специалистам бывает важно обсудить представления и ожидания родителей относительно прогноза и перспектив лечения или коррекции, чтобы семья была готова к построению партнерских отношений с врачами, психологами, логопедами, тьюторами [6].
Мы предлагаем рассмотреть возможный алгоритм и шаги, с помощью которых можно построить обсуждение сложностей или особенностей ментального здоровья ребенка с его родителями.
Можно разделить этот процесс на несколько взаимосвязанных этапов:
1. Подготовка к началу обсуждения и предъявлению темы особенностей ребенка.
2. Обсуждение наблюдений специалиста и отношения к предъявленной теме членов семьи.
3. Мотивация семьи на прохождение обследований или иных диагностических мероприятий с участием смежных специалистов.
4. Обсуждение возможных шагов и всего процесса дальнейшего сопровождения семьи с участием специалиста + разбор потенциальных барьеров, сложностей и опасений со стороны семьи относительно предложенного плана.
Детальное описание каждого этапа
1. Подготовка к началу обсуждения и предъявлению темы особенностей ребенка
Как было описано ранее, при обсуждении такой сложной темы, как заболевание или особенности развития у ребенка, самое большое значение будет иметь то, как именно, с какими акцентами и мерой бережности будет предъ-
явлена эта информация. Это значит, что от специалиста будет зависеть тон и темп беседы, мера деликатности, баланс заботы и уважения к клиентам, степень формальности или человечности. До того, как начать разговор, специалисту важно правильно настроиться на контакт с каждым из членов семьи, исходя из позиции профессиональной заботы, ответственности, нейтральности и чуткости [2].
Другой важный компонент подготовки к обсуждению — это собственно способность специалиста обобщить и провести интерпретацию наблюдений за ребенком и особенностями его развития или психических процессов. С момента начала консультации, параллельно с беседой, у специалиста существует задача наблюдать за многообразием поведенческих реакций и коммуникацией у клиентов [2]. С помощью фокусированного наблюдения и дальнейшего анализа феноменологии психолог может прийти к выводу о том, что у ребенка есть признаки заболевания ментальной сферы или особенности развития. Для подготовки к разговору об этих наблюдениях специалисту может быть полезно выписать ключевые моменты, например: «отсутствие глазного контакта», «стереотипные повторяющиеся движения», «словарный запас не соответствует возрасту».
Третий очень важный момент — это отношение самого специалиста к заболеваниям ментальной сферы; уровень осведомленности о том, как работает система психиатрической помощи и поддержки для семей детей с ментальными нарушениями; наличие или отсутствие опыта продуктивного сотрудничества и командной работы с врачом-психиатром. Если сам специалист подвержен психофобии и опасается всего, связанного с расстройствами психической сферы, будет крайне сложно поддерживать и сопровождать семью на этом пути. Мы верим, что для того, чтобы эта тема была более комфортна — помогают знания, научно обоснованная информация и осознанное движение к мультидисциплинарному сотрудничеству, в частности, с помощью участия в образовательных программах по психиатрии и клинической психологии, конференциях и других проектах, где можно расширять свои навыки и формировать необходимые связи с коллегами.
2. Обсуждение наблюдений специалиста и отношения к этим наблюдениям членов семьи
Когда специалист готов начать разговор, одна из возможных стратегий в самом начале — это поделиться с родителями рядом наблюдений, описанных с помощью конкретных фактов, без применения специальной терминологии.
Примеры:
«Я заметила, что ваш сын очень редко смотрит в глаза, даже когда обращается к вам с просьбой».
«Во время беседы ребенок много раз повторяет одинаковое движение руками».
«Мне показалось, что ваш ребенок предпочитает расставлять игрушки в последовательные ряды».
Важно при этом уточнить:
«Часто ли бывает, что ребенок себя так ведет?»
«Является ли наблюдаемый феномен типичным для вашего ребенка?»
«Проявляется ли такое поведение в других местах или при других обстоятельствах?»
Далее полезно сверить свои наблюдения с тем, что замечают родители. Для этого могут помочь вопросы из серии:
«Замечали ли вы, что ваш ребенок ...?»
«Как часто ваш ребенок ведет себя похожим образом?»
«Как вы обычно ведете себя в ситуациях, когда ваш ребенок делает ...?»
«Обращал ли на это поведение (или особенности) ваше внимание кто-то еще — родственники, педагоги?»
Следующий шаг — исследовать отношение родителей к описанным особенностям поведения. Это можно сделать с помощью вопросов, предложенных ниже, или техники шкалирования:
«Кого в вашей семье больше беспокоит/напрягает/раздражает это поведение?»
«Насколько сильно вас беспокоят ситуации, когда ребенок ведет себя таким образом? Если бы мы могли померить на шкале от 1 до 9 уровень тревоги относительно этого проявления, то как бы вы оценили ее у себя? Отличается ли это от того, как воспринимает это же поведение/особенности ребенка ваш партнер? Бабушки или дедушки ребенка? Воспитатели в детском саду?»
Бывает, что в этой точке можно уточнить, как родители объясняют наблюдаемое поведение. Можно напрямую задать следующие вопросы:
«Как вы называете состояние, когда ваш ребенок ведет себя вот таким образом?»
«Как вам кажется, с чем может быть связана эта реакция?»
3. Мотивация семьи на прохождение обследований или иных диагностических мероприятий с участием смежных специалистов
Как мы помним, одна из задач нашего разговора с родителями — расширение понимания причинно-следственных связей и того, что определяет особенности поведения или состояния ребенка. Другая значимая задача — мотивация семьи комплексно подходить к решению проблем и задач вокруг здоровья и развития ребенка. Для достижения этих задач очень важно понятным, доступным, емким и не пугающим способом описать взаимосвязь между исходной причиной обращения, наблюдаемыми феноменами и тем, что может являться следующими шагами для исследования, лечения или кор-
рекции. Чем более понятна и логична для родителей будет причинно-следственная связь и слова специалиста, тем с большей вероятностью родители согласятся с рекомендациями и направлениями [6]. Приведем один из алгоритмов, который нам кажется удачным:
«Так бывает, что на возникновение такого рода сложностей у детей может повлиять сразу несколько факторов. К примеру, мы можем разделить эти факторы на такие категории, как «психологические факторы» и «физиологические факторы». Психологические факторы, в свою очередь, можно дополнительно разделить на индивидуальные, семейные и факторы внешней среды. К физиологическим можно было бы отнести наследственность или генетический компонент, тип нервной системы, темперамент и т.п. Суммарно мы можем представить это себе как слоеный пирог, где именно сочетание разных частей будет влиять на итоговую текстуру и вкус. Та сложность, с которой вы обратились за помощью, тоже может иметь несколько разных компонентов. Для того, чтобы наиболее эффективно помочь вашему ребенку, мне кажется полезным и важным посмотреть на его состояние глазами разных специалистов, включая врача-психиатра».
Дополнительные формулировки:
«Это может помочь нам исключить ряд особенностей здоровья и даст более четкую картину происходящего».
«Я понимаю, что это может звучать пугающе, но мне кажется важным исследовать происходящее комплексно. Это можно сделать только с участием нескольких специалистов, включая консультацию у врача-психиатра».
«Может быть, мои слова вас испугают или ранят, но меня настораживают некоторые проявления в поведении вашего ребенка. Возможно, я ошибаюсь, но мне кажется важным и честным поделиться с вами этими опасениями и сомнениями».
«Так может быть, что мы имеем дело с состоянием, исходно имеющим не чисто психологическую, а физиологическую природу. В этом случае нам будет полезно мнение врача, и в первую очередь это будет относиться к компетенции врача-психиатра».
«Думаю, что мои слова для вас звучат очень неприятно, ведь любому родителю хочется знать, что с ребенком все в порядке».
Отдельно имеет смысл использовать формулировки, цель которых — снижать уровень напряжения и страха, обусловленный стигмой в отношении психиатрии, психиатра, возможного обследования или назначения медикаментов:
«У многих родителей слова о том, что полезно обратиться к психиатру, могут вызывать протест или дискомфорт, ведь у нас в обществе есть много мифов и страхов относительно психиатрии — что «залечат», «сделают овощем», что вообще «нормальные люди к психиатру не ходят»».
«Я знаю, что для многих людей есть опасение, что обращение к врачу-психиатру может привести к негативным последствиям, что поставят на учет или как-то еще предадут это огласке. К счастью, это заблуждение, и я могу поделиться с вами достоверной информацией на эту тему».
Важно отметить, что на этом этапе специалист не ведет монолог, а активно приглашает родителей к дискуссии — задает вопросы, предлагает выражать свое мнение, опасения, несогласие, сомнения. Этому могут способствовать как вопросы, так и реакции на невербальные сигналы:
«Мне показалось, что мои слова о том, что ребенку могут быть полезны дополнительные обследования и консультации у смежных специалистов, вас сильно огорчили или даже напугали. Расскажите мне, о чем вы подумали?»
«Что из моих слов для вас показалось самым неприятным или неожиданным?»
«Как вам кажется, как ваши близкие могли бы отреагировать на эти рекомендации, если бы они сейчас вместе с вами участвовали в этом разговоре?»
«Как вы себя чувствуете после того, как я предложила вам под таким углом посмотреть на дальнейшие шаги для решения задачи?»
4. Обсуждение возможных шагов и всего процесса дальнейшего сопровождения семьи с участием специалиста + разбор потенциальных барьеров, сложностей и опасений со стороны семьи относительно предложенного плана
Родители могут пребывать в растерянности от полученной информации. Специалист может предложить помощь в организации следующих шагов. Важно соблюдать при этом баланс заботы и уважения к автономии семьи, их право принимать самостоятельные решения и не навязывать родителям мнение там, где это нарушает их границы. При этом вполне уместны следующие вопросы:
«Нужна ли вам информация о специалистах, с помощью которых можно было бы исследовать состояние или особенности ребенка?»
«Я могу поделиться с вами контактами нескольких врачей, чьему мнению я доверяю. Это будет для вас полезно?»
«Вы можете выбрать из нескольких вариантов, включая возможность обратиться к врачу-психиатру по месту жительства, бесплатно, или найти частнопрактикующего специалиста. Какой вариант вам в целом кажется предпочтительней?»
Важно, чтобы у родителей было понимание, что у психолога нет в этой теме «корыстного интереса» и что существует более чем один возможный вариант.
Специалист может предложить родителям помощь в подготовке к консультации с врачом-психиатром, например, через обсуждение того, какие вопросы можно заранее подготовить к этой встрече.
«Мы можем вместе подготовить список жалоб и вопросов, чтобы ваша встреча прошла как можно более продуктивно».
«Нужна ли вам помощь с тем, чтобы суммировать то, что вас беспокоит в поведении или состоянии ребенка?»
При этом бывает, что родители жалуются последующим специалистам, что первый специалист направил их на консультацию к врачу и отказался дальше с ними работать. Это может соответствовать действительности, но также может быть, что такой вывод — результат мискоммуникации и неправильной интерпретации слов специалиста. Для того, чтобы семья не чувствовала, что «от нас отказались», «нас бросили», «нас переслали и не хотят нам дальше помогать», психолог может сделать несколько важных шагов.
«Мы сможем вместе обсудить с вами те рекомендации, которые вам даст на консультации врач».
«Наша задача — выработать комплексное решение для этой ситуации. Я надеюсь, что врач поможет лучше понять физиологические аспекты, а мы с вами здесь в любом случае можем продолжить обсуждать психологические части и то, что можно делать, чтобы качество жизни вашей семьи/ребенка было лучше. Я точно готова быть в вашей команде поддержки».
В любом случае, как и на предыдущих этапах, задача специалиста — сверять свои идеи с родителями и чутко реагировать на сигналы тревоги, напряжения или несогласия с помощью вопросов, эмпатичного слушания, поддержки, нормализации и валидации.
Список литературы
1. Богданова Е.И., Черненко О.А. О психологической помощи родственникам детей, страдающих онкологическими заболеваниями // Сборник тезисов IV Всероссийского съезда онкопсихологов. М., 2012. 70 с.
2. Бебчук М. Психология и психотерапия семьи: учебник. Изд. 2-е. Городец, 2023. 502 с.
3. Ениколопов С.Н. Стигматизация и проблема психического здоровья // Медицинская (клиническая) психология: традиции и перспективы (К 85-летию Юрия Федоровича Полякова). Москва. 2013. С.109-121
4. Абаев Ю.К. Биоэтика и деонтология в педиатрии // Медицинские новости. 2006. № 2. С. 66-73.
5. Армашова А.Б. Этическая зоркость и возможности ее развития в обучении психологов-консультантов // I Международная конференция по этике в психологическом консультировании и психотерапии: электронный сборник материалов конференции / Под ред. Н.В. Кисельниковой, Е.А. Куминской, Е.В. Лавровой, В.А. Земцовой. М.: ФГБНУ «Психологический институт РАО», 2017.
6. Клипинина Н.В., Хаин А.Е., Кудрявицкий А.Р. Проблема информирования о заболевании и лечении пациентов и их родителей/семей в детской онкологии/гематологии // Консультативная психология и психотерапия. 2014. № 1. С. 129-143.
7. Ермакова Е.Н. Психологическое консультирование родителей детей с хроническими заболеваниями // Психотерапия и клиническая психология. 2005. № 1. С. 30-34.
8. Информационно-методическое письмо Минздрава России от 28.06.2021 «Об этических правилах сообщения диагноза при рождении ребенка с инвалидизи-рующей патологией (или риском ее развития), в том числе наследственной и врожденной».
