CC BY
0
Научная статья [(£_
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2024-13-2-204-211
Надпочечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием, и ее коррекция при проведении управления температурой тела: проспективное когортное исследование
Н.Э. Альтшулер *, Н.М. Кругляков, М.Б. Куцый, КА. Попугаев
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна»
123098, Российская Федерация, Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23
Н Контактная информация: Альтшулер Натаван Эльшад, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Еmail: natavan.altschuler@gmail.com
АКТУАЛЬНОСТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ВЫВОДЫ
Ключевые слова: Ссылка для цитирования
Конфликт интересов Благодарность, финансирование
Критическое состояние (КС) определяется как любое опасное для жизни состояние, требующее поддержки функций жизненно важных органов и систем для предотвращения неминуемой смерти. С точки зрения течения КС и выживания пациента, принципиально важными является адекватное функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Улучшить результаты лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии и требующих применения управления температурой тела, с помощью ранней диагностики и своевременной коррекции надпочечниковой дисфункции.
Из 59 пациентов у 45 (76,3%) на управлении температурой тела (УТТ) была диагностирована надпочечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием (НДВКС) - группа I с сосудистой недостаточностью (СН+); у 14 (23,7%) пациентов НДВКС выявлено не было - II группа (СН-).
В I группе (CH+) наблюдались высокая балльная оценка по шкале SOFA, наибольшее количество дней от момента заболевания до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и инициации УТТ, наличие печеночной дисфункции, высокий уровень С-реактивного белка. Сосудистая недостаточность у пациентов в I группе развивалась раньше других органных дисфункций и сепсиса. Высокий уровень кортизола в плазме крови во II группе (СН-) обусловлен началом развития кортикорезистентности.
1. На момент начала управления температурой тела статистически значимую высокую балльную оценку по шкале SOFA имели пациенты с надпочечниковой дисфункцией по сравнению с пациентами без надпочечниковой дисфункции (8 (5-9); 7 (6-8), соответственно, р<0,05). 2. Количество дней от момента заболевания до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и инициации управления температурой тела было статистически значимо больше в группе с надпочечниковой дисфункцией по сравнению с группой без надпочечниковой дисфункции (20 пациентов из 45 (44,4%); 4 из 14 (28,6%) соответственно, р<0,05). 3. При развитии септического шока у пациентов с надпочечниковой дисфункцией критерием эффективности проводимой терапии была стабилизация состояния пациента - положительный гемодинамический ответ на введение гидрокортизона на фоне снижения дозы норадреналина с последующей ее отменой. 4. Несмотря на то, что частота органной дисфункции, сепсиса и септического шока были статистически значимо выше (р<0,05) в группе с надпочечниковой дисфункцией и наличием сосудистой недостаточности, проводимые лечебные мероприятия (введение гидрокортизона) позволили добиться исходов, сопоставимых с таковыми у пациентов без надпочечниковой дисфункции (р>0,05).
критическое состояние, гидрокортизон, управление температурой тела
Альтшулер Н.Э., Кругляков Н.М., Куцый М.Б., Попугаев К.А. Надпочечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием, и ее коррекция при проведении управления температурой тела: проспективное когортное исследование. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2024;13(2):204-211. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2024-13-2-204-211
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Исследование не имеет спонсорской поддержки
© Альтшулер Н.Э., Кругляков Н.М., Куцый М.Б., Попугаев К.А. М., 2024
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ВЧГ — внутричерепная гипертензия
ГГН — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КС — критическое состояние
НД — надпочечниковая дисфункция
ВВЕДЕНИЕ
Критическое состояние (КС) определяется как любое опасное для жизни состояние, требующее поддержки функций жизненно важных органов и систем для предотвращения неминуемой смерти [1, 2]. Оно может развиваться при большом спектре остро возникающих состояний, декомпенсации хронических заболеваний и при осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с обширными операциями [1]. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), заместительная почечная терапия и экстракорпоральная мембранная оксигенация являются методами интенсивной терапии, которые позволяют протезировать и временно заместить частично нарушенные или полностью утраченные функции жизненно важных органов [3]. Единственным методом органной протекции, который доказал свою эффективность при развитии КС, является управление температурой тела (УТТ), включающая в себя управляемую гипотермию (УГ) и управляемую нормотермию (УН) [4].
С точки зрения течения КС и выживания пациента, принципиально важными является адекватное функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой (ГГН) системы [1, 2]. С точки зрения реаниматолога, среди всех возможных эндокринопатий наиболее важными являются надпочечниковая дисфункция, вызванная КС (НДВКС). По данным различных авторов, при развитии КС частота надпочечниковой дисфункции (НД) составляет 30-70% [5].
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии и требующих применения управления температурой тела, за счет ранней диагностики и своевременной коррекции надпочечниковой дисфункции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное одноцентровое когортное исследование были включены 59 пациентов, нуждающихся в проведении УТТ.
Критерии включения: пациенты старше 18 лет, нуждающиеся в проведении УТТ. Критерии исключения: беременность, смерть мозга, применение синтетических глюкокортикоидов, наличие в анамнезе заболеваний надпочечников, щитовидной железы.
Все пациенты получали весь комплекс необходимой интенсивной терапии в соответствии с российскими и международными рекомендациями [6]. Показаниями для седации были внутричерепная гипертензия (ВЧГ), десинхронизация с аппаратом ИВЛ, психомоторное возбуждение, мышечная дрожь на фоне использования УТТ. Всем пациентам выполнялась эхокардиограмма.
Пациенты были распределены на две группы: I группа (СН+) — пациенты с сосудистой недостаточностью (СН), нуждающиеся для стабилизации артериального давления в норадреналине в дозе не менее 0,2 мкг/кг/мин. II группа (СН-) — пациенты без сосудистой недостаточности; необходимости во
НДВКС — надпочечниковая дисфункция, вызванная
критическим состоянием САД — систолическое артериальное давление СН — сосудистая недостаточность УГ — управляемая гипотермия УН — управляемая нормотермия УТТ — управление температурой тела ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
введении вазопрессорных препаратов не было, так как систолическое артериальное давление (САД) было более 65 мм рт.ст., или для поддержания такого уровня САД было необходимо введение норадреналина в дозе менее 0,2 мкг/кг/мин. Из 59 пациентов у 45 (76,3%) на УТТ было диагностировано НДВКС — группа I (СН+); у 14 (23,7%) пациентов НДВКС выявлено не было — II группа (СН-). Под УН понимали искусственное подержание температуры тела пациента на уровне 36,5-37°С. Под УГ понимали искусственное поддержание температуры тела пациента на уровне 35-35,5°С; УН и УГ объединяли понятием УТТ. Управляемую нормотермию использовали при необходимости коррекции лихорадки, для нейропротекции или коррекции ВЧГ, а управляемую гипотермию — для нейропротекции или коррекции ВЧГ [4]. Управление температурой тела проводили методом наружного охлаждения в режиме автоматического управления системой БЬШКЕТЯОЬ II (СБ7, США). Мониторинг центральной температуры тела осуществлялся путем введения пищеводного зонда серии 400. При УГ целевая центральная температура составляла 35°С, при УН — 36°С. Длительность — 48 часов-7 суток, в зависимости от того, какое состояние было показанием для УТТ. Осуществлялся тщательный контроль за состоянием пациента, направленный на раннее выявление мышечной дрожи. При ее возникновении инициировали ступенчатый протокол коррекции мышечной дрожи [4]. Определение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови выполнялось в день поступления (до начала индукции), на первые сутки (фаза поддержания), далее каждые двое суток, на 7-е сутки начиналась фаза согревания и в последние сутки наблюдения (прекращение УТТ). Время забора крови на определение в ней АКТГ и общего кортизола до момента инициации УТТ зависело от времени начала УТТ. Последующая оценка уровня гормонов выполнялась с 6.00 до 8.00 из центрального венозного катетера. Значения проанализированных лабораторных критериев, для которых межгрупповые отличия не достигли уровня статистической значимости (р>0,05), можно получить по запросу у корреспондента. При выявлении НДВКС (проявлявшейся сосудистой недостаточностью и потребностью в вазопрессорах в дозе не менее 0,2 мкг/кг/ мин) дополнительно к лечению норадреналином была назначена внутривенная заместительная гормональная терапия гидрокортизона с целью поддержания САД 90 мм рт.ст. и выше или среднего артериального давления 65 мм рт.ст. и выше. Начальная доза гидрокортизона в первые сутки составляла 300 мг (100 мг, внутривенно болюсно, далее — 50 мг 4 раза в сутки, болюсно), 2-е и последующие сутки — по 200 мг, 4 раза в сутки (6.00-12.00-18.00-24.00) [7]. Снижение дозы гидрокортизона, вводимого внутривенно, осуществлялось по 25-50 мг в сутки, начиная с 00.00. Снижение
суточной дозы гидрокортизона осуществлялось после полной отмены дозы норадреналина с последующим переводом пациента, при необходимости, на таблети-рованную форму гидрокортизона.
Период наблюдения пациентов начинался с момента проведения УТТ и велся до его завершения. Демографические характеристики представлены описательной статистикой. Сбор анамнеза был осуществлен согласно медицинской документации. Исследование уровней гормонов в плазме крови проводилось в день перед инициацией УТТ, далее на 1-е, 3-и, 5-е сутки (С1, С3, С5) и в день прекращения УТТ.
Проведение данного исследования было одобрено этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол № 9 от 25.04.2016). Наблюдение за пациентами при проведении УТТ осуществлялось в отделениях реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Статистическая обработка данных выполнялась в программе IBM SPSS Statistics. Для оценки исследуемых групп были использованы методы описательной статистики (Ме — медиана, 01 — первая квартиль и 03 — третья квартиль). Статистическая значимость данных определялась непараметрическими критериями. Статистическая значимость различий между двумя несвязанными группами оценивалась критерием Манна-Уитни (U). Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы принимался при р<0,05. В табл. 1 приведены только те показатели, которые отличались статистически значимо (р<0,05) или заслуживают отдельного внимания и тщательной интерпретации.
Как видно из таблицы, на момент начала УТТ статистически значимо более высокую балльную оценку по шкале SOFA имели пациенты с СН (медиана 8 баллов) по сравнению с пациентами без СН (медиана 7 баллов). Пациенты группы без СН, были гемодина-мически стабильными и не имели показаний к назначению гидрокортизона. Количество дней от момента заболевания до поступления в ОРИТ и инициации УТТ было больше в группе СН+ по сравнению с группой СН-. Это обусловлено преобладанием переводов пациентов в группе с СН+ из клиник первичной госпитализации (табл. 2). В группе с СН- большинство пациентов исходно были госпитализированы в наш центр с последующей инициацией УТТ. Нейрореанимационных пациентов с ЧМТ, геморрагическим инсультом, злокачественным ишемическим инсультом и остановкой кровообращения было статистически значимо больше в группе с СН-.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На момент начала УТТ статистически значимо более высокую балльную оценку по шкале SOFA имели пациенты I группы (СН+) по сравнению с пациентами II группы (СН-) (табл. 2). Количество дней от момента заболевания до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и инициации УТТ было больше в I группе по сравнению со II группой. Это обусловлено преобладанием переводов пациентов в I группе (СН+) из клиник первичной госпитализации (табл. 1). В группе II (СН-) большинство пациентов исходно были госпитализированы в наш центр с последующей инициацией УТТ.
Таблица 1
Сравнение групп I (СН+) и II (СН-) по клиническим показателям и методам лечения непосредственно перед началом проведения Утт
Table 1
Comparison of groups I (VF+) and II (VF-) according to clinical indicators and treatment methods
Параметры I группа (СН+), n=45 II группа (СН-), n=14 Р
Возраст, лет 54 (40-63) 51 (35-67) 0,7
SOFA, Ме (01-03) 8 (5-9) 7 (6-8) 0,004
Индекс массы тела, кг/м2, Ме (01-03) 27,9 (25,2-31,4) 28,4 (25,9-29,6) 0,8
Сопутствующая патология, n (%)
Гипертоническая болезнь 23 (51,1) 6 (42,9) 0,01
Аортокоронарное шунтирование 1 (2,2) 0 -
Гепатит С 2 (4,4) 0 -
Сахарный диабет 2-го типа 5 (11,1) 2 (14,2) 0,01
Болезнь Паркинсона 2 (4,4) 1 (7,1) 0,03
Центральная температура тела непосредственно до УТТ, Ме (01-03) 37,9 (37,1-38,7) 37,7 (37,5-38,3) 0,2
Показания к нормотермии, n=16, ош
Черепно-мозговая травма 2 (4,4) 1 (7,1) 0,01
Ишемический инсульт 1 (2,2) 1 (7,1) 0,007
Аневризматическое субарахно-идальное кровоизлияние 4 (8,9)
Геморрагический инсульт 5 (11,1) 2 (21,4) 0,001
Показания к гипотермии, n=43, оШ
Злокачественный ишемический инсульт 10 (22,2) 7 (50) 0,01
Геморрагический инсульт 4 (8,9) 2 (7,1) 0,01
Гипоксическо-ишемическое повреждение мозга после остановки кровообращения 2 (4,4) 1 (7,1) 0,001
Черепно-мозговая травма 4 (8,9) 0 -
Венозный инсульт 8 (17,8) 0 -
Вазоспазм и вторичная ишемия после аневризматического суб-арахноидального кровоизлияния 3 (6,7) 0
Геморрагическое пропитывание очага ишемии при ишемическом инсульте 2 (4,4) 0
Управляемая нормотермия, n (%) 12 (26,7) 4 (28,6) 0,01
Управляемая гипотермия, n (%) 33 (73,3) 10 (71,4) 0,01
Перевод из клиники первичной госпитализации, n (%) 20 (44,4) 4 (35,7) 0,04
Сутки от момента заболевания до инициации УТТ, Ме (01-03) 2 (1-4) 1 0,001
Примечания: СН - сосудистая недостаточность; УТТ - управление температурой тела; SOFA - шкала динамической оценки органной недостаточности Notes: СН - vascular failure; УТТ - body temperature management; SOFA -sequential organ failure assessment
В I группе был статистически значимо выше уровень натрия (Ме=150 ммоль/л) и хлора (Ме=118 ммоль/ л) в исследовательской точке непосредственно перед началом УТТ (С0) и в первые сутки (С1) УТТ (т). Гипернатриемия была обусловлена более частым использованием гипертонического раствора в I группе (СН+) (табл. 2). Как видно из таблицы, в I группе печеночная дисфункция, проявлявшаяся повышением уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартата-
Таблица 2
Сравнение групп I (СН+) и II (СН-) по лабораторным данным в динамике
Table 2
Comparison of groups I (VF+) and II (VF-) according to laboratory data in dynamics
Окончание таблицы 2
Параметры
Параметры
I группа (СН+), n=45
II группа (СН-), n=14
Исследовательская точка 1 (непосредственно перед началом (С0) УТТ)
Введение 3% гипертонического 23 (51,1%) 3 (21,4%)
раствора хлористого натрия
Натрий, ммоль/л 150 (144 -161) 143 (140- 143) 0,01
Хлор, ммоль/л 118 (109 -122) 106 (103- 112) 0,03
Норадреналин, мкг/кг/мин 0,4 (0,11- 0,51) 0,07 (0,02 -0,1) 0,02
АЛТ, ммоль/л 40 (19- 79) 18 (12,7- ■27) 0,03
Общий кортизол, нмоль/л 466 (250- 729) 748 (398- 928) 0,04
Прокальцитонин, нг/мл, n (%)
<0,5 45 (100)
0,51-2 0
2,1-10 0
более 10,1 0
Фракция выброса, % 61 (57,7-63)
Исследовательская точка 2 (первые сутки (С1) УТТ)
Натрий, ммоль/л 155 (145-164)
Хлор, ммоль/л 115 (107-125)
Норадреналин, мкг/кг/мин 0,38 (0,2-0,6)
АЛТ, ммоль/л 57,5 (29,5-120)
Прокальцитонин, нг/мл, n (%)
<0,5 33 (73,3)
0,51-2 12 (26,7)
2,1-10 0
более 10,1 0
Фракция выброса, %
Исследовательская точка 3 (С2 УТТ)
Норадреналин, мкг/кг/мин 0,2 (0,12-0,29)
АЛТ, ммоль/л 35 (23,7-75)
Прокальцитонин, нг/мл, n (%)
<0,5 30 (66,7)
0,51-2 15 (33,3)
2,1-10 0
более 10,1 0
Фракция выброса, % 63 (56-65)
Исследовательская точка 4 (С3 УТТ)
АЛТ, ммоль/л 295 (58-614)
АСТ, ммоль/л 119 (42-212)
Прокальцитонин, нг/мл, n (%)
<0,5 45 (100)
Исследовательская точка 5 (С5 УТТ)
Норадреналин, мкг/кг/мин 0,15 (0,08-0,3)
Общий кортизол, нмоль/л 485 (329-880)
Индекс кортикорезистентности 1,1 (0,6-1,5)
Прокальцитонин, нг/мл, n (%)
<0,5 28 (62,2)
0,51-2 17 (37,8)
14 (100) 0 0 0
59 (56-63)
143 (141-150) 112 (104-118) 0,1 (0,08-0,14) 14 (12-32)
5 (35,8) 9 (64,2) 0 0
61 (58,7-62,3) 59 (55,5-63)
0,05 (0,03-0,1) 17 (15-19)
5 (35,8) 9 (64,2) 0 0
61 (54-67)
19 (18-28) 17 (12,7-31,7)
14 (100)
0,05 666 (653-1456) 0,7 (0,4-0,8)
7 (35,8) 7 (64,2)
0,01 0,04 0,03 0,003
0,2 0,2
0,3
0,03 0,03
0,2 0,2
0,3
0,02 0,002
0,03 0,03 0,01
0,2 0,1
минотрансферазы (АСТ), имела место на всем протяжении наблюдения, а ее частота была статистически значимо выше, чем во II группе (CH-). Уровень С-реак-тивного белка в последние сутки проведения УТТ был статистически значимо выше в I группе (CH+).
Уровень кортизола был выше референсных значений во II группе (CH-) и статистически значимо отличался от I группы. Высокий уровень кортизола в плазме крови во II группе (СН-) обусловлен началом разви-
I группа (СН+), n=45
II группа (СН-), n=14
Исследовательская точка 6 (последние сутки проведения УТТ)
Норадреналин, мкг/кг/мин
АЛТ, ммоль/л
АСТ, ммоль/л
С-реактивный белок, мг/л
Общий кортизол, нмоль/л
Прокальцитонин, нг/мл, n (%)
<0,5
0,51-2
Фракция выброса, %
0,17 (0,08-0,32) 0,1 (0,04-0,12) 63 (28-275,5) 23 (13,5-36)
51 (21,2-192) 129 (74,5-207)
17 (12,7-59) 71 (28,3-91,5)
0,04 0,02 0,034 0,01
392 (278-590) 565 (209,7-1082) 0,04
29 (64,4) 16 (35,6)
7 (50) 7 (50)
0,6 0,53
0,4
61 (53-64) 59 (55-64) Примечания: АЛТ - аланинаминотрансфераза; АСТ - аспартатаминотрансфе-раза; СН - сосудистая недостаточность; УТТ - управление температурой тела Notes: АЛТ - alanine aminotransferase; АСТ - aspartate aminotransferase; СН - vascular failure; УТТ - body temperature management
Таблица 3
Сроки развития сосудистой недостаточности, потребовавшей применения вазопрессоров в дозе не менее 0,02 мкг/кг/мин и гидрокортизона
Table 3
Time frame for the development of vascular insufficiency requiring the use of vasopressors at a dose of at least 0.02 mcg/kg/min and hydrocortisone
Сутки развития после начала УТТ
Группа I (CH+), (n=45)
Инициация УТТ, С0, n (%) С1, n (%) С2, n (%) С3, n (%)
14 (31,1)
9 (20) 21 (46,7) 1 (2,2)
Примечания: СН - сосудистая недостаточность; УТТ - управление температурой тела
Notes: СН - vascular failure; УТТ - body temperature management
тия кортикорезистентности. Основываясь на данных результатах, нельзя исключить того, что потребность в норадреналине в дозе менее 0,2 мкг/кг/мин также следует рассматривать в рамках НД. Необходимы дальнейшие исследования. Медиана фракции выброса по Тейхольцу в I группе (СН+) не отличалась от пациентов во II группе (СН-). Таким образом, фракция выброса в I группе (СН+) была в пределах допустимых нормативных показателей, что, следовательно, не являлось причиной артериальной гипотензии.
Результаты, представленные в таблице 3, демонстрируют развитие НД в первые трое суток на фоне УТТ.
По результатам, представленным в таблице 3, видно, что СН развивалась раньше других органных дисфункций и сепсиса. Из этого следует, что сепсис не является причиной развития СН и других органных дисфункций, развивающихся в ранние сроки после начала УТТ.
Развитие надпочечниковой дисфункции статистически значимо наблюдалось у пациентов с такими осложнениями как латеральная дислокация структур мозга, критический вазоспазм и антифосфолипидным синдромом (табл. 4).
Несмотря на то, что частота органной дисфункции, сепсиса и септического шока была статистически значимо выше в группе с СН+, летальность (табл. 4) была сопоставимой с таковой в группе без СН-.
В I группе (СН+) у 5 из 15 (33,3%) пациентов удалось добиться стабилизации состояния и коррекции
p
p
септических осложнений, чего не было в группе без СН- (табл. 5).
При развитии септического шока в группе I группе (СН+) критерием эффективности проводимой терапии была стабилизация состояния пациента — положительный гемодинамический ответ на введение гидрокортизона в виде снижение дозы норадреналина с последующей ее отменой (табл. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Рассмотрение НД в рамках критического состояния без сепсиса и септического шока, требующего проведения заместительной гормональной терапии гидрокортизоном, остается не решенным на сегодняшний день [8]. Назначение гидрокортизона при НДВКС, проявляющейся СН вне септического шока, может быть затруднительным из-за ряда факторов: отсутствие диагностических критериев оценки НДВКС, которая к тому же является динамическим процессом и может развиться в любой момент при проведении интенсивной терапии; НДВКС может характеризоваться не только снижением выработки кортизола, но развитием резистентности тканей-мишеней к кортизолу, что, в свою очередь, проявляется высоким уровнем кортизо-ла в плазме крови — кортикорезистентностью; применение гипертонического раствора натрия хлорида для коррекции ВЧГ у нейрореанимационных пациентов не позволяет наблюдать гипонатриемию [9-11].
Результаты проведенного ранее нами исследования показали, что пациенты, находящиеся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), исходно имевшие клинические и лабораторные признаки надпочечниковой дисфункции (СН+, потребность в норадреналине не менее 0,2 мкг/кг/мин, наличие гипонатриемии), несмотря на проводимую терапию гидрокортизоном и компенсацию уровня натрия, показали более высокую летальность по сравнению с пациентами с СН без гипонатриемии [12]. Кардинальное различие пациентов с НД, которым проводилась УТТ, от пациентов, получающих ЭКМО, заключается в том, что в первом случае исходно не имелось инфекционных осложнений, гипонатриемии, а наблюдалась только органная дисфункция. В данном случае ключевым фактором является гемодинамический ответ на введение гидрокортизона, приводящий к снижению дозы норадреналина с последующей ее полной отменой. Этот факт подтверждает, что пациенты без сепсиса и септического шока также имеют право на развитие НДВКС. У пациентов, находящихся в КС и требующих применения УТТ вследствие тяжести их состояния, обусловленной повреждением центральной нервной системы, развивается надпочечниковая дисфункция, которую трудно или невозможно определить, основываясь на клинико-лабораторной картине. У части пациентов в первые сутки КС происходит СН без признаков органной дисфункции, которая требует назначения гидрокортизона. Далее у этих пациентов прогнозируемо развивались различные осложнения: органные дисфункции, сепсис, септический шок. Но несмотря на их развитие, в I группе (СН+) нам удавалось стабилизировать тяжесть состояния пациентов и позволило добиться исходов, сопоставимых с таковыми у пациентов без надпочечниковой дисфункции — II группой (СН-). Наиболее вероятно, что это обусловлено использованием гидрокортизона, который получали пациенты I группы (СН+) в связи с развившейся СН
Таблица 4
Частота осложнений и сроки их развития в исследуемых группах в период проведения Утт
Table 4
Frequency of complications and timing of their development in the study groups during body temperature management
Типы осложнений Группа I (СН+), n=45 Группа II (СН-), n=14 Р
Латеральная дислокация структур мозга более 10 мм, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 7 (15,5) 0 2 (14,2) 1 0,01
Критический вазоспазм (индекс Линдегарда более 6), п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 4 (8,8) 0 1 (7,1) 1 0,02
Эпилептический статус, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 2 (4,4) 0 1 (7,1) 0 0,01
Несахарный диабет, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 3 (6,7) 2 (3) 0 -
Тромбоэмболия легочной артерии, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 1 (2,2) 1 1 (7,1) 3 0,01
Резистентная гемодинамически значимая брадикардиаритмия, потребовавшая установки электрокардиостимулятора, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 2 (4,4) 2 0 -
Пневмония, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 20 (44,4) 4 (3-6) 5 (35,7) 5 (3-6) 0,02
Антифосфолипидный синдром, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 2 (4,4) 1 (0) 0 -
Инфекция центральной нервной системы, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 3 (6,7) 5 (6) 1 (7,1) 4 0,2
Сепсис, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 15 (33,3) 6 (5-7) 4 (7,1) 7 0,001
Кишечная дисфункция, п (%) Сроки развития, сутки Ме (01-03) 43 (95,5) 1 (2-3) 4 (28,6) 6 (8) 0,001
Почечная дисфункция, п (%) Сроки развития, сутки Ме (01-03) 17 (37,8) 3 (2-5) 5 (35,7) 4 (7,5) 0,01
Печеночная дисфункция, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 10 (22,2) 3 (2-6) 3 (21,4) 4 (6) 0,04
Панкреатит, п (%) Сроки развития, сутки, Ме (01-03) 1 (2,2%) 3 0 -
Общая летальность, п (%) 15 (33,3) 5 (35,7) 0,05
Примечания: СН - сосудистая недостаточность; УТТ - управление температурой тела
Notes: СН - vascular failure; УТТ - body temperature management
Таблица 5
Причины смертельного исхода у пациентов исследуемых групп, находящихся в критическом состоянии при проведении Утт
Table 5
Causes deaths in patients of the study groups who were in the critical condition during body temperature management
Параметры Группа I (СН+), n=45 Группа ЩСН-), n=14 Р
Септический шок, п (%) 10 (22,2) 4 (28,6) 0,001
Интракраниальное кровоизлияние, п (%) 4 (8,9) 1 (7,1) 0,02
Тромбоэмболия легочной артерии, п (%) 1 (2,2) 0 -
Примечания: СН - сосудистая недостаточность; УТТ - управление температурой тела
Notes: СН - vascular failure; УТТ - body temperature management
в ранние сроки после начала УТТ в условиях отсутствия сепсиса. Анализируемые группы принципиально отличались друг от друга тем, что пациенты I группы (СН+) получали гидрокортизон, а пациенты II группы
этот препарат не получали. Кроме того, пациентам I группы статистически значимо чаще проводили УГ по сравнению со II группой, что не исключает факта угнетения ГГН-системы не только из-за гипоксии, ишемии ткани мозга, но и вследствие применения УГ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов, которым проводят управление температурой тела, развитие сосудистой недостаточности, проявляющейся артериальной гипотензией на фоне нормального или повышенного сердечного выброса, после исключения сепсиса следует интерпретировать как наличие надпочечниковой дисфункции. Наблюдаемый гемодинамический ответ на введение гидрокортизона в виде снижения потребности в нора-дреналине является ключевым в оценке эффективности проводимой заместительной гормональной терапии. Своевременное назначение эффективной дозы гидрокортизона (300 мг/сут) позволяет добиться регресса сосудистой недостаточности и других органных дисфункций и улучшить исходы заболевания у пациентов, находящихся в критическом состоянии и требующих применения управления температурой тела. Следует также отметить, что основываясь на данных результатах, нельзя исключить того, что потребность во введении норадреналин в дозе менее 0,2 мкг/кг/мин также следует рассматривать в рамках надпочечниковой дисфункции, вызванной критическим состоянием.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Peeters B, Langouche L, Van den Berghe G. Adrenocortical stress response during the course of critical illness. ComprPhysiol. 2017;8(1):283-298. PMID: 29357129. https://doi.org/10.1002/cphy.c170022
2. Тучина О.П. Нейро-иммунные взаимодействия в холинергическом противовоспалительном пути. Гены и Клетки. 2020;15(1):23-28
3. Петрушин М.А., Терещенко Е.В., Мельниченко П.И., Кудряшо-ва Е. А., Старченко И.Ю., Никифоров И.С. и др. Успешное применение комбинированной экстракорпоральной поддержки жизнеобеспечения при лечении новой коронавирусной инфекции, осложненной развитием полиорганной дисфункции у беременной. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021;18(4):37-47. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-37-47
4. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, Jakobsen JC, Belohlavek J, Callaway C, et al. Targeted hypothermia versus targeted Normothermia after out-of-hospital cardiac arrest (TTM2): A randomized clinical trial-Rationale and design. Am Heart J. 2019;217:23-31. PMID: 31473324 https://doi. org/10.1016/j.ahj.2019.06.012
5. Arcellana AE, Lim KW, Arcegono M, Jimeno C. The Development of a Protocol for Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) at a Tertiary Hospital. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2022;37(1):14-23. PMID: 35800601 https://doi.org/10.15605/jafes.037.01.03
6. Яворовский А.Г., Полушин Ю.С. (ред.) Анестезиология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2023. https://doi. org/10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
7. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD002243. PMID: 26633262 https://doi.
REFERENCES
1. Peeters B, Langouche L, Van den Berghe G. Adrenocortical stress response during the course of critical illness. Compr Physiol. 2017;8(1):283-298. PMID: 29357129. https://doi.org/10.1002/cphy.c170022
2. Tuchina OP.Neuro-immuneinteractions incholinergicantiinflammatory pathway. Genes & Cells. 2020;15(1):23-28. (In Russ.) https://doi. org/10.23868/202003003.
3. Petrushin MA, Tereschenko EV, Melnichenko PI, Kudryashova EA, Starchenko IYu, Nikiforov IS, et al. The Successful Use of Combined Extracorporeal Life Support in Treatment of the New Coronavirus InfectionComplicatedbytheDevelopment ofMultiple OrganDysfunction in a Pregnant Woman. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2021;18(4):37-47. (In Russ.) https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-37-47
ВЫВОДЫ
1. На момент начала управления температурой тела статистически значимую высокую балльную оценку по шкале SOFA имели пациенты с надпочечниковой дисфункцией по сравнению с пациентами без надпочечниковой дисфункции (8 (5-9); 7 (6-8) соответственно, р<0,05).
2. Количество дней от момента заболевания до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и инициации управления температурой тела было статистически значимо больше в группе с над-почечниковой дисфункцией по сравнению с группой без надпочечниковой дисфункции (20 пациентов из 45 (44,4%); 4 из 14 (28,6%) соответственно, р<0,05).
3. При развитии септического шока у пациентов с надпочечниковой дисфункцией критерием эффективности проводимой терапии была стабилизация состояния пациента — положительный гемодинамический ответ на введение гидрокортизона на фоне снижения дозы норадреналина с последующей ее отменой.
4. Несмотря на то, что частота органной дисфункции, сепсиса и септического шока были статистически значимо выше (р<0,05) в группе с надпочечниковой дисфункцией и наличием сосудистой недостаточности, проводимые лечебные мероприятия (введение гидрокортизона) позволили добиться исходов, сопоставимых с таковыми у пациентов без надпочечнико-вой дисфункции (р>0,05).
org/10.1002/14651858.CD002243.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD002243. https://doi.org/10.1002/14651858. CD002243.pub4.
8. Альтшулер Н.Э., Губарев К.К., Куцый М.Б., Попугаев К.А. Над-почечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Применение естественного гидрокортизона. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023;12(1):66-77. https://doi. org/10.23934/2223-9022-2023-12-1-66-77
9. Marik PE., Pastores SM., Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;36(6):1937-1949. PMID: 18496365 https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31817603b
10. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин A.A. Лекции по нейрореанима-ции: учебное пособие для слушателей послевузовского образования. Москва: Медицина; 2009. https://doi.10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808
11. Meduri GU, Yates CR. Systemic inflammation-associated glucocorticoid resistance and outcome of ARDS. Ann N Y Acad Sci. 2004;1024:24-53. PMID: 15265772 https://doi.org/10.1196/annals.1321.004
12. Альтшулер Н.Э., Куцый М.Б., Кругляков Н.М., Аникьева Е.А., Попугаев К.А. Надпочечниковая дисфункция и ее коррекция при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации: проспективное когортное исследование. Забайкальский медицинский вестник. 2023;(2):1-19. https://doi.org/doi.10.52485/19986173_2023_2_1
4. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, Jakobsen JC, Belohlavek J, Callaway C, et al. Targeted hypothermia versus targeted Normothermia after out-of-hospital cardiac arrest (TTM2): A randomized clinical trial-Rationale and design. Am Heart J. 2019;217:23-31. PMID: 31473324 https://doi. org/10.1016/j.ahj.2019.06.012
5. Arcellana AE, Lim KW, Arcegono M, Jimeno C. The Development of a Protocol for Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) at a Tertiary Hospital. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2022;37(1):14-23. PMID: 35800601 https://doi.org/10.15605/jafes.037.01.03
6. Yavorovskiy AG, Polushin YuS (eds.) Anesteziologiya. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2023. (In Russ.) https://doi.org/10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
7. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD002243. PMID: 26633262 https://doi. org/10.1002/14651858.CD002243.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD002243. https://doi.org/10.1002/14651858. CD002243.pub4.
8. Altshuler NE, Gubarev KK, Kutsy MB, Popugayev KA. Adrenal Dysfunction Caused by a Critical Condition During Extracorporeal Membrane Oxygenation. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2023;12(1):66-77. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-1-66-77
9. Marik PE., Pastores SM., Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements
from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;36(6):1937-1949. PMID: 18496365 https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31817603b
10. Krylov VV, Petrikov SS, Belkin AA. Lektsii po neyroreanimatsii. Moscow: Meditsina Publ.; 2009. (In Russ.) https://doi.10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808
11. Meduri GU, Yates CR. Systemic inflammation-associated glucocorticoid resistance and outcome of ARDS. Ann N Y Acad Sci. 2004;1024:24-53. PMID: 15265772 https://doi.org/10.1196/annals.1321.004
12. Altshuler NE, Kutcyi MB, Kruglyakov NM, Anikyeva EA, Popugaev KA. Adrenal Dysfunction and its Correction During Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Prospective Cohort Study. Transbaikalian Medical Bulletin. 2023;(2):1-19. (In Russ). https://doi.10.52485/19986173_2023_ 2 1
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Альтшулер Натаван Эльшад ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии Медико-
биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России;
https://orcid.org/0000-0001-5646-0055, natavan.altschuler@gmail.com; 40%: разработка концепции и дизайна исследования, сбор, анализ и интерпретация данных, анализ литературы по теме исследования, научное редактирование, утверждение окончательного текста статьи, существенный вклад в научно-исследовательскую работу
Кругляков Николай Михайлович заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, врач анестезиолог-реаниматолог
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; https://orcid.org/0000-0001-5011-6288, nik160@mail.ru;
25%: научное и техническое редактирование, утверждение окончательного текста статьи
Куцый Михаил Борисович ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии Медико-
биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России;
https://orcid.org/0000-0003-0096-905X, mkutsyy@gmail.com;
20%: научное и техническое редактирование, утверждение окончательного текста статьи
Попугаев Константин доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий кафедрой анестезиологии-
Александрович реаниматологии и интенсивной терапии Медико-биологического университета инноваций и
непрерывного образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; https://orcid.org/0000-0003-1945-323X, stan.popugaev@yahoo.com; 15%: научное и техническое редактирование, утверждение окончательного текста статьи Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Adrenal Dysfunction Caused by Critical Illness and Its Correction by Controlling Body Temperature: Prospective Cohort Study N.E. Altshuler *, N.M. Kruglyakov, M.B. Kutsyi, K.A. Popugaev
Department of Anesthesiology, Reanimatology and Intensive Care
A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center
Marshala Novikova Str. 23, Moscow, Russian Federation 123098
* Contacts: Natavan E. Altshuler, Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Intensive Care, Medical and Biological University of Innovation and Continuing Education, A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center. Email: natavan.altschuler@gmail.com
BACKGROUNI Critical condition (CC) is defined as any life-threatening condition that requires support of the functions of vital organs and systems to prevent imminent death. From the point of view of the course of CC and the survival of the patient, adequate functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA) is fundamentally important.
AIM OF STUDY To improve treatment outcomes for critically ill patients requiring temperature management through early diagnosis and timely correction of adrenal dysfunction.
MATERIAL AND METHOD Of the 59 patients, 45 (76.3%) patients were diagnosed with adrenal dysfunction upon body temperature management (BTM) caused by critical illness: group I with vascular failure (VF+); in 14 (23.7%) patients of group II adrenal disfunction wasn't revealed (VF-).
RESULTS In group I (VF+) there was a high SOFA score, the highest number of days from the moment of illness to admission to the intensive care unit and initiation of BTM, the presence of liver dysfunction, and a high level of C-reactive protein. Vascular failure in patients in group I developed earlier than other organ dysfunctions and sepsis. The high level of cortisol in the blood plasma in group II (VF-) was associated with the development of corticoresistance.
CONCLUSIONS 1. At body temperature management initiation, patients with adrenal dysfunction had a statistically significant high sofa score compared to patients without adrenal dysfunction (8 (5-9); 7 (6-8), respectively, p<0,05). 2. The number of days from the disease onset to admission to the icu and initiation of body temperature management was statistically significantly high in the group with adrenal dysfunction compared to the group without adrenal dysfunction (20 of 45 patients (44.4%); 4 of 14 (28.6%) respectively, p<0.05). 3. In the development of septic shock in patients with adrenal dysfunction, the criterion for the efficacy of the therapy was stabilization of the patient's condition: positive hemodynamic response to the introduction of hydrocortisone with reduced doses of noradrenaline and its subsequent cancellation. 4. Despite the fact that the rate of organ dysfunction, sepsis and septic shock were statistically significantly higher (p<0.05) in the group with adrenal dysfunction and the presence of vascular insufficiency, the performed treatment (hydrocortisone administration) allowed outcomes comparable to these in patients without adrenal dysfunction to be achieved (p>0.05).
Keywords critical illness, hydrocortisone, body temperature management
For citation Altshuler NE, Kruglyakov NM, Kutsyi MB, Popugaev KA. Adrenal Dysfunction Caused by Critical Illness and Its Correction by Controlling Body Temperature: Prospective Cohort Study. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2024;13(2):204-211. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2024-13-2-204-211 (in Russ.)
Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorshi| The study had no sponsorship Affiliations
Natavan E. Altshuler
Nikolay M. Kruglyakov
Mikhail B. Kutsyi
Konstantin A. Popugaev
Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Intensive Care, Medical and Biological University of Innovation and Continuing Education, A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center; https://orcid.org/0000-0001-5646-0055, natavan.altschuler@gmail.com;
40%, development of the concept and design of the study, collection, analysis and interpretation of data, analysis of literature on the research topic, scientific editing, approval of the final text of the article, significant contribution to research work
Anesthesiologist-Resuscitator, Head of the Department of Resuscitation and Intensive Care, A.I. Burnasyan Federal Medical
Biophysical Center of the Federal Medical Biological Agency;
https://orcid.org/0000-0001-5011-6288, nik160@mail.ru;
25%, scientific and technical editing, approval of the final text of the article
Assistant at the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Medical and Biological University of Innovation and Continuing Education, A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center; https://orcid.org/0000-0003-0096-905X, mkutsyy@gmail.com; 20%, scientific and technical editing, approval of the final text of the article
Doctor of Medical Sciences, Professor of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Intensive Care, Medical and Biological University of Innovation and Continuing Education, A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center; https://orcid.org/0000-0003-1945-323X, stan.popugaev@yahoo.com; 15%, scientific and technical editing, approval of the final text of the article
Received on 14.11.2023 Review completed on 15.12.2023 Accepted on 22.05.2024
Поступила в редакцию 14.11.2023 Рецензирование завершено 15.12.2023 Принята к печати 22.05.2024
