CC BY
117
Онкология
- 129,5±10,4 мин. Интраоперационная кровопотеря - 510±76 мл. Среднее значение индекса Глис-сона после операции - 5,96±1,5. Послеоперационный койко-день равен 14,1±1,0 суток. В общем пациенты находились в стационаре 16,5±0,5 суток.
Клинические рекомендации с высокой степенью достоверности указывают на то, что после позадилонной простатвезикулэктомии выраженное стрессовое недержание мочи встречается в 015,4% случаев и легкое стрессовое недержание мочи - в 4,0-50,0% случаев [4].
После проведения простатвезикулэктомии с восстановлением фасции Денонвилье по оригинальной методике удерживали мочу в 1-е сутки после удаления катетера 51,8% (n=14) оперированных, через 1 месяц - 81,4% (n=22) пациентов, а уже через 3 месяца все 100% (n=27) мужчин.
На всех этапах исследования нами отмечено уменьшение потери мочи. Восстановление фасции Денонвилье явилось независимым положительным фактором, способствующим удержанию мочи в послеоперационном периоде пациентов после простатвезикулэктомии.
Выводы.
Выполнение простатвезикулэктомии с восстановлением фасции Денонвилье значительно улучшает функцию удержания мочи у больных раком предстательной железы, не увеличивая длительность операции и объема кровопотери. Предлагаемый способ позволяет достигнуть стабилизации уретровезикульного анастомоза при восстановлении фасциальных анатомических образований малого таза, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни оперированных пациентов.
Литература:
1. Варламов С.А. Эпидемиология рака предстательной железы в Алтайском крае / Д.И. Ганов, А.В. Федоскина, С.А. Варламов и др. // Российский онкологический журнал. - 2014. - Том 19, № 6. - С. 40-43.
2. Зырянов А.В. Организация ранней диагностики онкоурологических заболеваний в Свердловской области / В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, А.В. Зырянов и др. // Онкоурология. - 2009. - № 1. - С. 72-75.
3. Карнаух П.А. Повышение эффективности лечения больных раком предстательной железы / Е.А. Ки-приянов, А.В. Важенин, П.А. Карнаух // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 1. - С. 45-47.
4. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов. - 2010. - С. 56.
5. Перепечай В.А., Алексеев Б.Я. Технические особенности радикальной простатэктомии и их роль в раннем восстановлении удержания мочи в послеоперационном периоде // Урология сегодня. - 2011. - № 1. - С. 6.
6. Ромих В.В. Недержание мочи и СНМП у больных после лечения рака предстательной железы // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. -№ 4. - С. 85-87.
7. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. -2011. - № 2-3. - С. 6-7.
8. Melissa M., Jemal A., Lortet-Tieulent J. et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates // European urology. - 2012. - Vol. 61, № 6. -P. 1079-1092.
РАК ПОЧКИ
НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ И ИНТРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ТРОМБЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ
В.А. Атдуев, З.В. Амоев, А.А. Данилов,
В.А. Бельский, В.И. Шалапуда, М.Б. Дырдик, П.И. Рыхтик, Г.И. Шейыхов
Нижегородская ГМА, г. Нижний Новгород, Россия Приволжский ОМЦ ФМБА России, Россия
Е-mail авторов: atduev@mail.ru
Анализированы результаты нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ у 10 больных при наддиафрагмальных (n=4) и интравентрикулярных (n=6) опухолевых тромбах. Протяженность тромба была 14,1+1,3 см. Кровопотеря составила 1130+565 мл. Тяжелой категории осложнения возникли у 3 больных. Умер один пациент от тромбоэмболии лёгочной артерии.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, опухолевый тромб, нижняя полая вена, осложнения.
Особенностью почечно-клеточного рака (ПКР) является то, что у 4-25% больных выявляются опухолевые тромбы почечной и нижней полой вен (НПВ), которые могут распространяться вплоть до правого предсердия. Лечение данной категории больных сопровождается высокой (6,760%) частотой осложнений [1-6]. Ряд авторов [2, 7] считают целесообразным хирургическое лечение больных даже с метастатическим раком поч-
22
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
ки, осложненным опухолевым тромбом НПВ, что позволяет избежать фатальных осложнений распространения опухоли по просвету магистральных вен и полостей сердца (тромбоэмболия легочной артерии, блокирование работы клапанов сердца, снижение фракции выброса правого желудочка и т.п.).
Цель исследования: изучить результаты нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ при наддиафрагмальных и интравентрикулярных опухолевых тромбах.
Материалы и методы.
С 2007 г. по настоящее время нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ произведена 10 больным с наддиафрагмальными (n=4) и интравентрикулярными (n=6) опухолевыми тромбами. Среди них мужчин было 4, женщин - 6. Возраст больных составил от 35 до 71 лет (57,1± 11,4 года, медиана - 58 лет). В 7 случаях тромб исходил из опухоли правой почки, в 3 - из опухоли левой почки. Протяженность тромба была в среднем 14,1+1,3 см (минимальный - 12 см, максимальный - 15 см). У 6 больных верхушка тромба локализовалась в полости правого предсердия, у 4 -в интраперикардиальном сегменте НПВ. Половина (n=5) больных имели метастазы в легких. В регионарных лимфоузлах метастазы выявлены у 3 пациентов.
У 8 больных имелась выраженная клиника синдрома НПВ, обусловленная полной обструкцией НПВ опухолевым тромбом: отеки нижних конечностей (n=8), илеофеморальный венозный тромбоз или тромбоз глубоких и (или) подкожных вен нижних конечностей (n=4), асцит (n=2), гидроторакс (n=2), гидроперикард (n=1), одышка (n=2). У 2 пациенток с флотирующими не обструктивными тромбами НПВ признаков синдрома НПВ не было. Все пациенты предъявляли жалобы на интенсивные боли в поясничной области и в животе, обусловленные наличием большой опухоли почки с некрозом и воспалением и (или) обструкцией мочеточника сгустками крови. Гематурия была у 8 больных. Лихорадку, слабость, похудание отмечали 9 пациентов. Пять пациентов имели тяжелую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца с нарушением сердечного ритма (фибрилляция предсердий, экстрасистолы), артериальная гипертензия.
У всех больных диагноз рака почки был установлен при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и подтвержден магнитно-резонансной томографией или мультиспиральной компьютерной
томографией. У 9 пациентов этими методами исследований было установлено и наличие тромба почечной вены и НПВ. Только у одной пациентки до операции не было диагностировано наличие флотирующего тромба НПВ. У всех 6 больных с интравентрикулярными тромбами до операции было установлено, что внутрисердечная часть тромба была мобильная, не фиксированная к стенкам и клапанам сердца. У одного пациента с опухолью правой почки был выявлен ретроградный опухолевый тромб левой почечной вены. В трех случаях было установлено наличие кровяного ретроградного тромба НПВ и подвздошных вен и вен нижних конечностей.
Техника операции.
Во всех случаях операцию производили из лапаротомных доступов: «Мерседес» - у 9, и «Шеврон» - у 1 больного. Вне зависимости от стороны поражения операция начиналась с мобилизации двенадцатиперстной кишки, правого фланга ободочной кишки, выделения НПВ и почечных вен. При наличии увеличенных лимфоузлов для улучшения манипуляций на магистральных сосудах и для ранней перевязки почечной артерии выполняли предварительную регионарную лимфаденэктомию. В дальнейшем мобилизовали правую и левую доли печени, прошивали и пересекали короткие печеночные вены, производили широкую сагиттальную диафрагмотомию и перикардотомию по М.И. Давыдову. Полностью выделялся надпеченочный и внутриперикардиальный сегмент НПВ, выявленные при этом мелкие вены прошивались и пересекались. После полной мобилизации НПВ и низведения печени увеличивалась длина НПВ, при этом флотирующая внутрипредсердная часть тромба смещалась в просвет НПВ. Далее под НПВ, в области ее выпадения в правое предсердие, проводился турникет. Такой прием был успешно применен в 5 из 6 случаев внутрипредсердных тромбов. В одном случае не удалось сместить верхушку тромба из сердца в НПВ. У этого пациента тромб был извлечен через разрез НПВ с переходом на предсердие. До удаления тромба накладывались турникеты на почечные вены, на гепатодуоде-нальную связку, на НПВ на уровне нижней границы тромба, на уровне ниже впадения основных печеночных вен и над верхушкой тромба. После этого выполнялась длинная каватомия с резекцией устья почечной вены и части стенки НПВ в случаях прорастания в неё опухоли. Далее, при наличии полного визуального контроля, извлекался тромб из НПВ. Промывался просвет НПВ,
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
23
Онкология
ушивалась её рана, запускался по ней кровоток. У одного больного с опухолью правой почки выполнялась тромбэктомия и из левой почечной вены. У трех пациентов с наличием ретроградного кровяного тромба НПВ и подвздошных вен производилось удаление флотирующего компонента кровяного тромба с кавапликацией ниже устья почечных вен для профилактики тромбоэмболии. В дальнейшем выполнялась нефрэктомия с лимфаденэктомией.
Результаты исследования.
Интраоперационных осложнений и неконтролируемых кровотечений не было. Кровопотеря составила в среднем 1130+565мл (минимальная -500, максимальная - 2000 мл). Следует отметить, что основной объем кровопотери возникал ни на этапе тромбэктомии из НПВ, а при удалении пораженной опухолью почки, из резко расширенных коллатеральных вен забрюшинного пространства. Использование для реинфузии крови аппарата Cell-Caver позволило у 6 больных обойтись без дополнительной гемотрансфузии (объем реинфузии - от 200 до 900 мл). Гемотрансфузия потребовалась 5 больным в объеме не более 500 мл (от 250 до 500 мл).
Послеоперационные осложнения в течение 90 дней анализировали в соответствие с классификацией хирургических осложнений по Клавиен. У одной больной не было осложнений. Первая степень осложнений (анемия, корригируемая препаратами железа) было также в одном случае. Вторая степень осложнений (анемия, повышение уровня креатинина крови, срыв сердечного ритма) зафиксирована у 5 пациентов. Им после операции проводилась симптоматическая терапия. Тяжелой категории осложнения (3-5 степени) возникли у 3 больных. Третья «А» степень установлена у одного больного 35 лет, которому была выполнена нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ и резекция печени (опухоль более 10 см, длина тромба 15 см, верхушка тромба локализовалась в правом предсердие). До операции у больного был синдром НПВ - асцит и гидроторакс. После операции данному пациенту потребовались плевральные пункции и дренирование перикарда под местной анестезией. Третья «В» степень осложнений (ишемический некроз и перфорация нисходящей ободочной кишки) была установлена также у одного больного после левосторонней нефр-эктомии с резекцией брыжейки ободочной кишки и удаления интравентрикулярного тромба НПВ. Данному пациенту была выполнена релапаротомия и колостомия. В последующем колостома
была закрыта. Осложнений четвёртой степени не было. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент. Причиной смерти являлась тромбоэмболия лёгочной артерии.
Обсуждение.
Лечение больных ПКР, осложненным тромбозом НПВ, остается сложной проблемой. На результаты лечения данной категории больных негативно влияют осложнения, связанные с полным тромбозом НПВ и наличием большой опухолью почки (интоксикация, гематурия, лихорадка и т.д.). Соответственно у этой тяжелой категории больных с выраженной сопутствующей патологией регистрируется относительно высокая послеоперационная летальность 4-19% и тяжелая категория осложнений - 34-38% [8-10]. Количество осложнений зависит от протяженности тромба в НПВ: при уровне тромба 0 (почечная вена) осложнения возникли в 8,6% случаев; при уровне I (устье почечной вены) - в 15,2%, II (подпеченочный отдел НПВ) - в 14,1%, III (ретропеченочный отдел НПВ) - в 17,9%, IV (внутрипредсердный) - в 30,0% (р<0,001) [4].
Заключение.
У больных с наддиафрагмальными и интравентрикулярными тромбами НПВ при раке почки имеется высокий риск развития периоперацион-ных осложнений. Совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий позволяют снизить число и тяжесть осложнений.
Литература:
1. Атдуев В.А. Амоев З.В. Непосредственные и отдаленные результаты нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены при почечно-клеточном раке // Урология. - 2012. - № 4. - С. 55-58.
2. Давыдов М.И. Целесообразность выполнения нефрэктомии с тромбэктомией у больных диссеминированным раком почки, осложненным опухолевой венозной инвазией // Материалы VII конгресса Российского общества урологов. - Москва, - 2012. - С. 147-148.
3. Abel E. J. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with upper level IVC thrombus: A contemporary multicenter experience // Eur Urol. - 2013. - Nov 7. pii: S0302-2838(13)01102-
0. doi: 10.1016/j.eururo.2013.10.029 [Epub ahead of print].
4. Borza T. Postoperative complications of radical nephrectomy with atrial thrombectomy: A contemporary population-based analysis // J. Clin. Oncol. - 2014. -Vol. 32, Suppl. 4. - Abstr. 423.
5. Blute M.L. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients
24
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus // BJU Int. - 2004. - Jul. - Vol. 94. - P. 33-41.
6. Belgrano E. Surgical management of renal cell carcinoma (RCC) with vena cava tumor thrombus // European urology supplements. - 2006. - № 5. - P. 610-618.
7. Granberg C.F. Surgical management, complications, and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass // Urology. - 2008. - Jul. - Vol. 72, № 1. - P. 148-152.
8. Lawindy S.M. Important surgical considerations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumor thrombus // BJU. Int. - 2012. - Oct. - Vol. 110, № 7. - Р. 926-939.
9. Sweeney P. Surgical management of renal cell carcinoma associated with complex inferior vena cava thrombi // Urol. Oncol. - 2003. - Sep-Oct. - Vol. 21, № 5. - P. 327-333.
10. Wanger B. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma // Eur. Urol. - 2009. - Feb. - Vol. 55, № 2. - Р. 452-459.
ВИРТУАЛЬНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ
В.Н. Дубровин1, А.В. Егошин1, Я.А. Фурман2, А.А. Роженцов2, Р.И. Ерусланов2
1 Республиканская КБ, г. Йошкар-Ола, Россия 2Поволжский ГТУ, г. Йошкар-Ола, Россия
Разработана компьютерная программа, которая на основе компьютерной томографии создает виртуальную модель интересующего органа, которую совмещали с пациентом по технологии дополненной реальности. Метод применен во время лапароскопической резекции почки по поводу опухоли. Метод перспективен для начинающих хирургов и для развития малоинвазивной хирургии.
Ключевые слова: компьютерное моделирование, дополненная реальность, лапароскопическая резекция почки.
Современные цифровые технологии улучшают возможности лучевых методов диагностики заболеваний почек. Создание виртуальной модели почки путем совмещения изображений, полученных в разные фазы контрастной мультиспиральной компьютерной томографии, позволяет сочетать в одном изображении артериальную, паренхиматозную, венозную и экскреторные фазы исследования, что дает хирургу более детальную информацию об анатомии и патологии органа [1,
7]. При хирургическом лечении опухолевых заболеваний почки преимущество имеют органсохра-няющие методики, применение которых возможно при различных вариантах сегментарных резекций, основанных на точном знании индивидуальной анатомии органа, особенностей кровоснабжения, локализации и границ патологического процесса [2].
Большое значение в успехе оперативного лечения имеет предоперационное планирование операции, возможное при использовании виртуальной модели почки, на которой при помощи компьютера можно провести удаление патологического объекта, изучить возможные повреждения кровеносных сосудов, полостной системы почки, изучить зоны, при повреждении которых возможны осложнения. [3].
Перспективным направлением использования современных методов 3D моделирования в урологии является интраоперационная навигация на основе предоперационного обследования [4, 5]. В последнее время активно разрабатывается метод дополненной реальности, когда используется виртуальное изображение зоны операционного пространства или выделенного органа, которое сопоставляется с его реальным прототипом в статическом режиме или в реальном времени при помощи компьютерных устройств. Имеются разные технические варианты согласования систем координат модели и реального объекта в статическом и динамическом изображении, которые позволяют использовать технологию при проведении видеоэндоскопических операций на почке [6, 7].
Материал и методы.
Разработана компьютерная программа для обработки изображения полученного на любом аппарате КТ в формате DICOM и формирования 3D модели интересующей хирурга зоны операции или выделенного органа (патенты Российской Федерации № 2011611778 от 12.01.2011 г. и № 2012135049 от 2012 г.). Перед проведением компьютерной томографии на теле пациента устанавливали реперные точки (не менее 4), отмеченные металлическими метками в строго определенных местах для последующего сопоставления систем координат. Полученные при обследовании компьютерные томограммы для последующей обработки передавались в персональный компьютер, оснащенный оригинальной компьютерной программой, при помощи которой создавали объемную модель почки, сосудов почечной ножки и внутрипочечных сосудов с возможностью изменять прозрачность паренхимы почки, изучать
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
25
