CC BY
4
Раздел - клинические наблюдения
Наблюдение редкого метастазирования рака легкого в стенку слепой кишки
Гончаров С.В., Куколева Е.А., Мурзин Я.Ю., Чаптыкова С.Ю., Лазукина И.А., Чхиквадзе В.Д.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторах
Гончаров Сергей Владимирович - к.м.н., заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «Российский научный центра рентгенорадиологии» Минздрава России
Куколева Елена Анатольевна - к.м.н., врач-хирург ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Мурзин Ярослав Юрьевич — к.м.н., врач-торакальный хирург ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Чаптыкова Софья Юрьевна - клинический ординатор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Лазукина Ирина Алексеевна - врач-патологоанатом ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Чхиквадзе Владимир Давидович - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории хирургических технологий в онкологии научно-исследовательского отдела хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России
Контактное лицо
Чхиквадзе Владимир Давидович, e-mail: vdc@mail.ru
Резюме
Представлено клиническое наблюдение редкого метастазирования периферического рака верхней доли правого легкого в стенку слепой кишки у пациента 66 лет после комплексного лечения (хирургического - верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией + химиотерапия + лучевая терапия). Метастазирование проявилось симптоматическими болями в области живота спустя 11 месяцев после завершения лечения. При комплексном обследовании (УЗИ органов брюшной полости и колоноскопии) выявлено поражение опухолью купола слепой кишки и баугиниевой заслонки. Больному была проведена неоадъювантная химиотерапия, а затем лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза бок в бок. Гистологическое и ИГХ исследование операционного материала выявило, что опухоль соответствует метастазу низкодифференцированной аденокарциномы легкого. Благодаря своевременному обращению пациента и установлению диагноза удалось провести лечение до развития тяжёлых осложнений - кишечной непроходимости, кишечного кровотечения, перфорации стенки кишки и перитонита. В настоящее время состояние больного удовлетворительное, ведет активный образ жизни, получает иммунотерапию пембролизумабом. Ключевые слова: рака легкого, метастаз в слепую кишку, комплексное и комбинированное лечение, иммунотерапия
Observation of rare metastasis of lung cancer into the wall of the caecum
Goncharov S.V., Kukoleva E.A., Murzin Ya.Yu., Chaptykova S.Y., Lazukina I.A., Chkhikvadze V.D.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Goncharov S.V. - PhD, Head of the Surgical Department of Abdominal Oncology of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Kukoleva E.A. - PhD, surgeon of the of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Murzin Ya.Yu. - PhD, thoracic surgeon of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Chaptykova S.Y. - clinical resident of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Lazukina I.A. - pathologist of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Chkhikvadze V.D. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology of the Research Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Summary
We present a clinical case of rare metastasis of peripheral cancer of the upper lobe of the right lung into the wall of the cecum in a 66-year-old patient after complex treatment (surgical - upper lobectomy on the right with mediastinal lymphadenectomy + chemotherapy + radiation therapy). Metastasis manifested itself with symptomatic abdominal pain 11 months after completion of treatment. A comprehensive examination (ultrasound of the abdominal cavity and colonoscopy) revealed a tumor lesion of the cecum dome and the baugin valve. The patient underwent neoadjuvant chemotherapy, and then laparoscopic right-sided hemicolectomy with side-to-side ileotransverse anastomosis. Histological and IHC examination of the surgical material revealed that
the tumor corresponds to metastasis of low-grade lung adenocarcinoma. Due to the timely treatment of the patient and the diagnosis, it was possible to carry out treatment before the development of severe complications - intestinal obstruction, intestinal bleeding, perforation of the intestinal wall and peritonitis. Currently, the patient's condition is satisfactory, he leads an active lifestyle, receives immunotherapy with pembrolizumab.
Key words: lung cancer, metastasis to the caecum, complex and combined treatment, immunotherapy
Введение
Рак легких (РЛ) - одно из наиболее часто встречаемых онкологических заболеваний. По данным Международного агентства по изучению злокачественных новообразований за 2020 год в мире РЛ заболело более 2 миллионов человек, что составило 11,4 % от общего числа выявленных злокачественных новообразований, а как причина смерти РЛ составил 18,0% от всех умерших от злокачественных новообразований [1]. В России эти показатели составили, соответственно, 9,8% и 16,9%, среди мужчин 16,9% и 25,5%, а среди женщин 4,0% и 7,3% [2]. Общая 5-летняя выживаемость в России при всех формах РЛ не превысила 25%, даже при использовании всех современных методов лечения [3].
Неудовлетворительные результаты при радикальном лечении больных РЛ в основном связаны с преимущественно отдаленным, гематогенным метастазированием. Наиболее часто РЛ метастазирует в печень, надпочечники, головной мозг и кости. РЛ редко метастазирует в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): желудок, тонкую и толстую кишку. Однако, некоторые авторы считают, что метастатические очаги РЛ в ЖКТ встречаются чаще, чем это предполагается [4-6]. У большинства пациентов метастазы в пищеварительный тракт удается выявить при развитии кишечных осложнений [7].
В мировой литературе описаны единичные клинические наблюдения метастазирования РЛ в ЖКТ, или представлен кооперированный ретроспективный анализ
данного вида метастазирования из различных клиник. Анализ 17 статей по данной теме, который охватывает 56 наблюдений, показал, что наиболее часто - до 85% случаев, метастазирования РЛ в органы ЖКТ выявлялся у мужчин в возрасте старше 50 лет. Гистологически низкая дифференцировка опухоли и поздние стадии РЛ являются значимыми прогностическими факторами метастазирования в желудочно-кишечный тракт, тонкая кишка была наиболее частой локализацией метастазов (у 43 пациентов - 89,5%). Реже метастазирование выявлялось в толстую кишку, желудок и дивертикул тонкой кишки (у 6 -12,5%). Метастазы РЛ в органы ЖКТ у 34 (60,7%) больных были выявлены после развития перфорации стенки кишки и развития перитонита (у 28), кишечной непроходимости (у 5) и кровотечения (у 3). Причём у 14 (25,0%) пациентов РЛ не был установлен до выявления метастазов в желудочно-кишечный тракт [8-26].
Представляем клиническое наблюдение метастазирования РЛ в слепую кишку через 1,5 года после комплексного лечения по поводу периферического рака верхней доли правого легкого.
Клиническое наблюдение
Пациент 66 лет обратился в марте 2019 г. в РНЦРР с жалобами на боли в грудной клетке справа и повышения СОЭ до 70 мм/ч в анализе крови. При рентгенологическом исследовании, а затем МСКТ ОГК был диагностирован периферический рак верхней доли правого легкого в стадии ШВ, T3N2M0. Опухолевый узел неправильной формы размерами 6,2 х 5,3 х 6,5 см, с неровными контурами и тяжами в окружающую паренхиму, гетерогенно накапливающий контрастный препарат, определялся в S1 верхней доли правого легкого. Образование тесно прилегало к медиастинальной плевре, правой полуокружности плечеголовной вены на протяжении 2,8 см, к костальной плевре на уровне передних отрезков 1-го и 2-го ребер, перибронхиально и приваскулярно распространялась на корень легкого. В корне правого легкого отмечались измененные лимфоузлы: бронхопульмональные (на
уровне верхней доли) до 1,6 см, каудальный конгломерат, размерами до 2,9 х 2,2 см; нижние паратрахеальные справа до 1,1 см и бифуркационные - до 1,7 см.
При видеотрахеобронхоскопии от 04.07.2019 г. выявлено прорастание метастатического лимфоузла в шпору верхнедолевого бронха справа. Цитологическое исследование материала браш-биопсии из Б2 справа обнаружило комплексы клеток немелкоклеточного рака, более вероятно, плоскоклеточного. Принимая во внимание распространенность опухоли, на первом этапе комплексного лечения проведены 4 курса предоперационной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме гемцитабин + карбоплатин. Контрольное обследование (МСКТ ОГК и видеотрахеобронхоскопия) показало уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных лимфоузлов. На втором этапе в декабре 2019 г. выполнена расширенная пневмонэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией. При гистологическом и иммуногистохимическом (ИГХ) исследованиях операционного материала выявлена низкодифференцированная аденокарцинома легкого, солидного варианта строения. Выявлена экспрессия напсина, TTF1 и не обнаружена экспрессия р63, циокератина 5, хромогранина, синаптофизина. Опухоль врастает в сегментарные бронхи, висцеральную плевру легкого, не прорастая её. В 9 из 12 бронхопульмональных лимфатических узлов и в 2 бифуркационных лимфатических узлах выявлены метастазы аденокарциномы легкого. В краях резекции главного бронха опухолевые клетки не обнаружены.
С января по февраль 2020 г. проведены 2 курса адъювантной ПХТ по схеме паклитаксел + карбоплатин, а в марте проведен послеоперационный курс 3D конформной дистанционной лучевой терапии на зону регионарного лимфогенного метастазирования средостения, надключичные и подключичные зоны справа РОД 3 Гр и СОД 39 Гр (экв. 48 Гр). Лечение больной перенёс удовлетворительно и на протяжении 10 последующих месяцев состояние больного было удовлетворительным. Проводились регулярные контрольные обследования, прогрессирование заболевания не отмечалось.
Через 11 месяцев после окончания комплексного лечения у больного появились боли в области живота. При комплексном обследовании (УЗИ органов брюшной полости и колоноскопия) выявлено поражение опухолью купола слепой кишки и баугиниевой заслонки. Гистологическое и ИГХ исследование биопсийного материала опухоли выявил рак солидного строения. В клетках опухоли обнаружена экспрессия: цитокератина 7, напсина, TTF1, р63 (фокально), цитокератина 5/6 (фокально). Не обнаружена экспрессия цитокератина 20, виллина, CDX2. Опухоль соответствует метастазу низкодифференцированной аденокарциномы легкого. По результатам исследования образца ДНК не обнаружены мутации в 18, 19, 20 и 21 экзонах гена EGFR, не выявлено также ALK и ROS1 мутаций. Опухоль позитивна по PD-L1 экспрессии.
При МСКТ ОГК и ОБП от 15.02.2021 г.: в S8 левого легкого стал определяться очаг размерами до 0,3 см и увеличение отдельных бифуркационных лимфоузлов. Стенки кишки на уровне баугиниевой заслонки с переходом на терминальный отдел тонкой кишки неравномерно утолщены до 1,7 см на протяжении около 5,9 см, с неровными контурами, неоднородным накоплением контрастного препарата, с инфильтрацией клетчатки, с наличием вторично изменённых регионарных лимфоузлов с гиподенсивным центром, максимальными размерами до 1,8 * 2,7 * 2,1 см.
Проведены 5 курсов химиотерапии по схеме: пеметрексед + карбоплатин. В августе 2021 г. при контрольном МСКТ ОБП отмечается стабилизация заболевания, уменьшение размеров правого параколического лимфоузла. 20.09.2021 г. проведено хирургическое лечение по поводу метастаза РЛ в слепую кишку - лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза бок в бок. Послеоперационное течение гладкое. При гистологическом исследовании удаленной опухоли подтвержден метастаз низкодифференцированной аденокарциномы легкого, лечебный патоморфоз 1 степени (идентификации пригодно 90% клеток опухоли). Опухоль инфильтрирует слизистую, подслизистую и 1/2 мышечной оболочки стенки слепой и подвздошной кишки.
Не обнаружено врастания опухоли в брыжейку подвздошной кишки и параколон. В 1 из 3 брыжеечных лимфоузлах метастаз аденокарциномы легкого. В краях резекции кишки опухолевые клетки не обнаружены - R0.
В послеоперационном периоде проведены 3 курса адъювантной ПХТ по схеме: винорельбин + карбоплатин. Лечение больной перенес удовлетворительно.
В декабре 2021 г. МСКТ ОГК и ОБП, данных за прогрессирование заболевания не получено. Выполнено ПЭТ/КТ в режиме все тело, у больного выявлены множественные метастазы: в костях черепа, Th6 позвонке и в проксимальных отелах бедренных костей. В настоящий момент проводится иммунотерапия пембролизумабом. Состояние больного удовлетворительное.
Несмотря на наличие отдаленных метастазов, проведенное комплексное лечение улучшило качество жизни больного, что дает ему возможность продолжать вести активный образ жизни. Заключение
Метастазирование РЛ в желудочно-кишечный тракт имеет повышенный риск тяжелых осложнений, которые без своевременного хирургического лечения могут привести к летальному исходу. Представленное клиническое наблюдение представляет особый интерес для практикующих врачей и показывает, что любому онкологическому больному, даже с отдаленными метастазами, можно оказать хирургическое пособие с целью увеличения продолжительности и улучшения качества жизни. Необходимо тщательно проводить динамический контроль, обращать внимание на жалобы пациента, своевременно диагностировать и проводить хирургическое лечение по поводу метастазов РЛ в органы ЖКТ.
Список литературы
1. Sung H., Ferlay J., Siegel R., et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021. V. 71. No. 3. P. 209-249. DOI: 10.3322/caac.21660.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. 239 с
3. Бычков М.Б., Горбунова В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого. Ассоциация онкологов России. Москва, 2014.
4. Sternberg A., Giler S., Segal I., et al. Small bowel perforation as the presenting symptom of squamous cell carcinoma of the lung. Clin Oncol 1980. V. 6. No. 2. P. 181-186.
5. Antler A.S., Ough Y., Pitchumoni C.S., et al. Gastrointestinal metastasis from malignant tumors of the lung. Cancer. 1982. V. 49. No. 1. P. 170-172. DOI: 10.1002/1097-0142(19820101)49:1<170::aid-cncr2820490134>3.0.co;2-a.
6. McNeill P.M., Lawrence D., Wagman M.D. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Cancer. 1987. V. 59. No. 8. P. 1486-1489. DOI: 10.1002/1097-0142(19870415)59:8<1486::aid-cncr2820590815>3.0.co;2-w.
7. Akamatsu H., Tsuya A., Kaira K., et al. Intestinal metastasis from non-small-cell lung cancer initially detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Jpn J Radiol. 2010. V. 28. No. 9. P. 684-687. DOI: 10.1007/s11604-010-0470-9.
8. Mosier D.M., Bloch R.S., Cunningham P.L., Dorman S.A. Small bowel metastases from primary lung carcinoma. Am Surgeon. 1992. V. 58. No. 11. P. 677-682.
9. Min C.K., Min H.J., June H.A. Metastatic large cell carcinoma of the lung: A rare cause of acute small bowel obstruction. Thoracic Cancer. 2020. V. 11. No. 11. P. 3055-3415. DOI: 10.1111/1759-7714.13656.
10. Wang J., Chen Y., Zhang S., Chen Q. Perforation of small intestine secondary to metastatic lung adenocarcinoma. Medicine. 2018. V. 97. No. 49. Article ID 13469. DOI: 10.1097/MD.0000000000013469.
11. Liu W., Zhou W., Qi W.L., et al. Gastrointestinal hemorrhage due to ileal metastasis from primary lung cancer. World J Gastroenterol. 2015. V. 21. No. 11. P. 3435-3440. DOI: 10.3748/wjg.v21.i11.3435.
12. Minako H., Kimimasa I., Masaya H., et al. Two Cases of Small Intestinal Metastasis of Lung Cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2016. V. 43. No. 12. P. 1842-1844.
13. Lin H.C., Yu C.P., Lin H.A., Lee H.S. A case of lung cancer metastasized to the gastrointestinal anastomosis site where the primary gastric cancer was resected 17 years ago. Lung Cancer. 2011. V. 72. No. 2. P. 255-257. DOI: 10.1016/j.lungcan.2011.02.005.
14. Parker N.A., McBride C., Forge J., Lalich D. Bowel obstruction caused by colonic metastasis of lung adenocarcinoma: a case report and literature review. World J Surg Onc. 2019. V. 17. No. 1. Article ID 63. DOI: 10.1186/s12957-019-1611-y.
15. Chizu Y., Hiroshi N., Fumihiko I., et al. A Case of Perforative Peritonitis Due to Intestinal Metastasis from Lung Cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2017. V. 44. No. 12. P. 1176-1178.
16. Kanemoto K.. , Kurishima K., Ishikawa H., et al. Small Intestinal Metastasis from Small Cell Lung Cancer. Intern Med. 2006. V. 45. No. 16. P. 967-970. DOI: 10.2169/internalmedicine.45.1651.
17. Yamada H., Akahane T., Horiuchi A., et al. A case of lung squamous cell carcinoma with metastases to the duodenum and small intestine. Int Surg. 2011. V. 96. No. 2. P. 176-181. DOI: 10.9738/1380.1.
18. Choi S.J., Hong S.K., Chae G., et al. Solitary colonic metastasis from primary lung adenocarcinoma first presenting as intestinal obstruction. Medicine. 2019. V. 98. No. 3. Article ID 14063. DOI: 10.1097/MD.0000000000014063.
19. Satoshi H., Keita H., Yasuhiko S., et al. Multiple Cytokines-Producing Pleomorphic Carcinoma of Lung with Metastasis to the Small Intestine. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2014. No. 20. Supp. 666-668. DOI: 10.5761/atcs.cr.13-00202.
20. Kim M.S., CheonG.J., Lim S.M., et al. F-18 FDG PET-CT imaging of intestinal metastasis from primary lung cancer. Clin Nucl Med. 2008. V. 33. No. 12. P. 870-871. DOI: 10.1097/RLU.0b013e31818bf256.
21. Ying X., Wang M., Verma V., et al. Metastatic spread of solid subtype lung adenocarcinoma to the small intestine with anemia and melena. Medicine. 2017. V. 96. No. 34. Article ID 7768. DOI: 10.1097/MD.0000000000007768.
22. Locher C., Grivaux M., Locher C., et al. Métastases intestinales de carcinome broncho-pulmonaireIntestinal metastases from lung cancer. Rev Mal Respir. 2006. V. 23. No. 3. P. 273276. DOI: 10.1016/S0761-8425(06)71578-9.
23. Hsing C.T., Kim H.Y., Lee J.H., et al. Gastrointestinal metastasis from a primary adenocarcinoma of the lung presenting with acute Abdominal Pain. Korean J Gastroenterol. 2012. V. 59. No. 5. P. 382-385. DOI: 10.4166/kjg.2012.59.5.382.
24. Kikuchi I., Nishida K., Kurosumi M., et al. An operated case of metastasis to the small intestine from lung cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2011. V. 38. No. 12. P. 2372-2374.
25. Di J.Z., Peng J.Y., Wang Z.G. Prevalence, clinicopathological characteristics, treatment, and prognosis of intestinal metastasis of primary lung cancer: A comprehensive review. 2014. V. 23. No. 2. P. 72-80. DOI: 10.1016/j.suronc.2014.02.004.
26. Сельчук В.Ю., Никулин М.П., Снигур П.В. и др. Метастаз рака легкого в дивертикул тонкой кишки с его перфорацией. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. Москва. 2006. Т. 165. № 6. С. 51-52.
