CC BY
12
Раздел - клинические наблюдения
Редкое наблюдение единичного метастаза рака ободочной кишки в коже волосистой
части головы
1 12 Колесников П.Г., ЧхиквадзеВ.Д., Бирюкова Т.А.
1 ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Россия, Москва 129110, ул. Щепкина, 61/2, корпус 1 Сведения об авторах
Колесников П.Г. - к.м.н., м.н.с. лаборатории хирургических технологий в онкологии НИО хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Чхиквадзе В.Д. - д.м.н., профессор, заведующий лабораторией хирургических технологий в
онкологии НИО хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России
Бирюкова Т.А. - врач-патологоанатом высшей квалификационной категории
паталогоанатомического отделения с прозекторской ГБУЗМО МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского
Контактное лицо
Колесников Павел Геннадьевич, e-mail: pgkolesnikov@rncrr.ru Резюме
Особенности прогрессирования злокачественных новообразований различных органов и выбор тактики их лечения остаются не до конца изученными. Для большинства опухолей характерны определенные пути преимущественного гематогенного метастазирования в различные органы и ткани. Так, при раке органов ЖКТ чаще всего отдаленные метастазы
выявляются в печени и легких, при раке лёгких - в печени, головном мозге, надпочечниках, костях, при раке молочной железы - костях, печени, легких, головном мозге и т.д. Метастатическое поражение кожи при злокачественных новообразованиях диагностируется в 0,7-10,4%, и считается плохим прогностическим фактором. В литературе описаны случаи, когда первым проявлением злокачественного заболевания внутренних органов является метастатическое поражение кожи. Когда резектабельное злокачественное новообразование того или иного органа сочетается с одиночным метастазом в кожу пациента, чаще всего принимается решение в пользу проведения хирургического удаления основной опухоли и его одиночного метастаза. Когда же возможность радикального удаления основной опухоли сомнительна или невозможна, целесообразность проведения хирургического лечения одиночного кожного метастаза у такого больного вызывают сомнения. Представляем наблюдение больного, у которого через 2 года после комбинированного лечения и продолжающейся химиотерапии по поводу рака сигмовидной кишки в стадии IV, Т3ШсМ1 с метастазами в печени и лёгких появился одиночный метастаз в кожу затылочной области. Целью демонстрации является показать обоснованность хирургического удаления одиночного метастаза рака сигмовидной кишки в кожу на раннем этапе его выявления или при развитии некроза и изъязвления опухоли.
Ключевые слова: одиночный метастаз рака ободочной кишки в кожу, удаление метастаза в кожу
A rare observation of a solitary colon cancer metastasis to the scalp
1Kolesnikov P.G., 1Chkhikvadze V.D., 2Biryukova T.A.
1Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Moscow Regional Research Clinical Institute Ministry of Health of Russia named after M.F. Vladimirskiy, Russia, Moscow 129110, Schepkina str., 61/2, b. 1
Authors
Kolesnikov P.G. - PhD, junior researcher at the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology, Scientific Research Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Chkhikvadze V.D. - MD, Professor, Head of the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology, Scientific Research Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Biryukova T.A. - pathologist of the highest qualification category, Pathology Department with Autopsy of the Moscow Regional Research Clinical Institute Ministry of Health of Russia named after M.F. Vladimirskiy
Summary
The features of the progression of malignant neoplasms of various organs and the choice of tactics for their treatment remain not fully understood. Most tumors are characterized by certain ways of predominant hematogenous metastasis to various organs and tissues. Thus, in cancer of the gastrointestinal tract, distant metastases are most often detected in the liver and lungs, with lung cancer - in liver, brain, adrenal glands, bones, in breast cancer - in bones, liver, lungs, etc. Metastatic skin lesions in malignant diseases are registered in 0.7-10.4% and considered a poor prognostic factor. The literature describes cases of metastatic skin lesions as the first manifestation of malignant disease of internal organs. When a resectable malignant neoplasm of an organ is combined with a single metastasis to the patient's skin, most often a decision is made in favor of surgical removal of the main tumor and its single metastasis. When the possibility of radical removal of the main tumor is doubtful or impossible, the expediency of surgical treatment of a single skin metastasis in such a patient is questionable. We present an observation of a patient,
which had a single metastasis to the skin of the occipital region two years after combined treatment and ongoing chemotherapy for sigmoid colon cancer in stage IV, T3N1cM1 with liver and lung metastases. The purpose of this presentation is to show the validity of surgical removal of a single metastasis of sigmoid colon cancer into the skin at an early stage of its detection or with the development of necrosis and ulceration of the tumor.
Key words: single colon cancer metastasis to the skin, removal of metastasis to the skin Введение
Метастазирование в кожу при злокачественных новообразованиях связано со способностью к имплантации и инфильтративному росту опухолевых клеток. Наиболее часто метастазирование в кожу происходит при хирургическом лечении или диагностических манипуляциях. Отдаленные гематогенные метастазы в кожу при опухолях внутренних органов довольно редки. Метастатическое поражение кожи при злокачественных новообразованиях диагностируется в 0,7-10,4% [2, 3, 8, 10]. Метастазы в кожу при колоректальном раке по данным литературы встречаются от 4% до 6,5% [4, 7]. Метастатическое поражение кожи у пациентов с метастазами в других органах выше и достигает 10,4% [5, 13]. Несмотря на то, что метастатическое поражение кожи указывает на плохой прогноз, до сих пор не существует стандартизированного подхода в лечение таких пациентов.
Клинический случай
Приводим наблюдение больного С. 52 лет, который поступил в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» (РНЦРР) с жалобами на наличие экзофитного изъязвленного образования серо-розового цвета размерами 2,5 * 2,0 см в правой затылочной области волосистой части головы (Рис. 1). Со слов пациента, в октябре 2020 г. при бритье повредил кожу выше указанной области, рана длительно кровоточила, в дальнейшем больной заметил там рост опухолевого образования.
Рис. 1. Метастаз рака ободочной кишки в коже затылочной области волосистой части головы
Из анамнеза известно, что в октябре 2018 г. пациент получил комбинированное лечение по поводу рака сигмовидной кишкив стадии IV, Т3ШсМ1 с метастазами в печени и лёгких. На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопически-ассистированной резекции сигмовидной кишки. Затем проведено 6 курсов адъювантной химиотерапии. В результате лечения отмечено уменьшение размеров очагов в легких и стабилизация очагов в печени. Через 5 месяцев, в марте 2019 г. при контрольном обследовании выявлено увеличение размеров метастазов в лёгких, стабилизация метастазов в печени. Далее проведен 21 курс цитостатической терапии. При контрольном обследовании от августа 2020 г. отмечен рост метастатических очагов в легком. Проведены 3 курса терапии ингибитором протеинкиназы. В декабре 2020 г. при контрольном обследовании выявлена отрицательная динамика в легких, в виде незначительного увеличения в размерах уже существовавших метастатических очагов и появление новых очагов.
В связи с наличием образования на волосистой части головы и началом изъязвления пациенту решено провести хирургическое лечение - широкое иссечение опухоли кожи затылочной области головы справа с реконструктивно-пластическим компонентом, перемещенным кожным лоскутом. Лечение прошло без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением (Рис. 2).
Рис. 2. Послеоперационный шов послей широкого иссечения метастаза в коже с реконструктивно-пластическим компонентом, перемещенным кожным лоскутом.
При гистологическом исследовании в удаленном лоскуте кожи выявлен рост высокодифференцированной аденокарциномы кишечного типа. Опухоль инфильтрирует ретикулярный и сосочковый слои дермы, эпидермис. Опухоль врастает в подкожно-жировую клетчатку. В краях резекции кожи и подкожно-жировой клетчатки опухолевый рост не обнаружен. Заключение гистологического исследования: с учётом анамнестических данных, морфологические изменения соответствуют метастазу аденокарциномы сигмовидной кишки в коже волосистой части головы (Рис. 3-5).
Рис. 3, 4. Гистологическая картина: метастаз аденокарциномы толстой кишки в коже. Инвазия дермы и подкожно-жировой клетчатки. Гематоксилин-эозин, х 200.
ш/ - ^ .¿»г«"?
• ^ ^ < ш и: ■ .. ' -¡Г. СУГ*
• - ¡¡¿1 • -.
. ■ гф . — '' V ^ Г -«-V
Ш • 1 ' • _ •■ -Г,', М-У"*' V* ~ - _ * «, «V«. < - ъЛ _ . - 'у*.
Рис. 5. Гистологическая картина: другое поле зрения, опухолевые комплексы в дерме. Гематоксилин-эозин, х 400.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из хирургической клиники под наблюдение онколога и хирурга по месту жительства. Больной продолжает получать противоопухолевую лекарственную терапию. Состояние пациента удовлетворительное. Обсуждение
Вторичное поражение кожи злокачественной опухолью может развиться как в результате непосредственной имплантации опухолевых клеток во время хирургического удаления первичной опухоли или диагностических манипуляций, так и при распространении по лимфатическим путям или гематогенно в виде отдаленных метастазов. Диагноз «метастаз в коже» должен основываться на гистологическом исследовании новообразования кожи, по возможности с провидением сравнительного анализа первичной опухоли, в сомнительных случаях - иммуногистохимическом исследовании новообразования кожи с маркерами СК7, СК20, СК19 и CDX2. Метастазы в коже могут проявляться по-разному, как быстро растущие безболезненные внутрикожные или подкожные узелки с неповрежденным вышележащим эпидермисом или имитировать воспалительный дерматоз, так и в виде изъязвления кожного покрова, узелков, булл или фиброзных процессов, которые являются наиболее распространенными проявлениями метастазов в коже. Хотя метастаз может быть менее дифференцированными, чем первичная опухоль, тщательное микроскопическое исследование и ИГХ исследование обычно позволяет поставить правильный диагноз.
Выживаемость после постановки диагноза метастаз(ы) в коже колеблется от 1 до 34 месяцев [9]. Медиана выживаемости пациентов с метастазами в коже и с первичными опухолями прямой кишки составила 4,4 месяца [11]. Другое исследование показало среднюю выживаемость в 18 месяцев у пациентов с аналогичными характеристиками [1].
Лечение метастатического поражения кожи не имеет какой-либо стратегии и стандартизации. В большинстве случаев лечение метастатического колоректального рака проводится системной химиотерапией. Хирургическое лечение у отдельных пациентов с метастатическим поражением кожи колоректальным раком дает возможность улучшить качество жизни и продолжить системную химиотерапию, продлить жизни больного [10, 12]. Для изолированных поражений было предложено широкое местное иссечение кожи с опухолью и реконструкцию [6]. Заключение
Метастазы в коже - редкая патология, которая резко ухудшает качество жизни больного и её не следует игнорировать. Хотя метастазы в коже указывают на прогрессирование заболевания и плохой прогноз, хирургическое лечение одиночных метастазов в кожу является эффективным методом, предупреждающим развитие таких неприятных осложнений как распад и изъязвление опухоли кожи. Список литературы
1. Faye P.M., Cagniet A., Abousarhan F., Jolidon C. Atypical localization of colorectal cancer metastasis one case and literature review. Case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2020. V. 77. P. 18-21. DOI: 10.1016/j.ijscr.2020.10.073.
2. Faenzaa M., Del Tortoa G., Di Costanzoa P., et al. Large single cutaneous metastasis of colon adenocarcinoma mimicking a squamous cell carcinoma of the skin: A case report. Int J Surg Case Rep. 2019. V. 56. P. 96-100. DOI: 10.1016/j.ijscr.2019.02.043.
3. Венедиктова М.Г., Тер-Ованесов М.Д., Морозова К.В. Клинический случай метастазов рака тела матки в кожу лобковой области. РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2. № 4. С. 327-330.
4. Wang K.R., Jia Y.J., Zhou S.H., et al. Cutaneous and Subcutaneous Metastases from Atypical Laryngeal Carcinoids Case Report and Review of the Literature. Medicine. V. 95. No. 7. P. 1-13. DOI: 10.1097/MD.0000000000002796.
5. Lorenzo-RiosD., Cruzval-O'Reilly E., Rabelo-Cartagena J. Facial Cutaneous Metastasis in Renal Cell Carcinoma. Cureus. 2020. V. 12. No. 12. P. e12093. DOI: 10.7759/cureus.12093.
6. Dehal A., Patel S., Kim S., et al. Cutaneous Metastasis of Rectal Cancer: A Case Report and Literature Review. Perm J. 2016. V. 20. No. 1. P.74-78. DOI: 10.7812/TPP/15-078.
7. WangD.Y., Ye F., Lin J.J., Xu X. Cutaneous metastasis: a rare phenomenon of colorectal cancer. Ann Surg Treat Res. 2017. V. 93. No. 5. P. 277-280. DOI: 10.4174/astr.2017.93.5.277.
8. Nesseris I., Tsamakis C., Gregoriou S., et al. Cutaneous metastasis of colon adenocarcinoma: case report and review of the literature. An Bras Dermatol. 2013. V. 88. No. 6. Suppl. 1. P. S56-58. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20132441.
9. Liao L., Cheng Q., Zhu G., et al. Cutaneous metastasis of ascending colon cancer harboring a BRAF V600E mutation. A rare case reports. Medicine. 2020. V. 99. No. 21. P. e20026. DOI: 10.1097/MD.0000000000020026.
10. Голоусенко И.Ю. Метастазы в кожу при злокачественных опухолях внутренних органов Актуальные вопросы дерматовенерологии, косметологии и репродуктивного здоровья. Сборник статей междисциплинарной региональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов (Красноярск, 27 ноября 2020 года).
11. Ha J.Y., Oh E.H., Jung M.K., et al. Choroidal and skin metastases from colorectal cancer. World J Gastroenterol. 2016. V. 22. No. 43. P. 9650-9653. DOI: 10.3748/wjg.v22.i43.9650.
12. Wang S.M., Ye M., Ni SM., et al. Multiple scalp metastases from colonic neuroendocrine carcinoma: case report andliterature review. BMC Cancer. 2014. V. 14. P. 305. DOI: 10.1186/1471-2407-14-305.
13. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2020. 239 с.
