CC BY
47
левостороннюю гемигепатэктомию. Срединная лапаротомия дополнена правосторонним поперечным разрезом.
Течение послеоперационного периода без осложнений.
По данным планового гистологического исследования рак желудка сложного строения — малодифференцированная ту-булярная аденокарцинома в сочетании со слизистой адено-карциномой с наличием перстневидных клеток, выраженным периваскулярным и периневральным ростом, изъязвлением, прорастанием во все слои стенки желудка и пищевода, в жировую клетчатку, микроочагом инвазии серозного покрова. В проксимальном и дистальном краях резекции опухолевого роста не выявлено. В двух из 16 исследованных лимфатических узлов по малой кривизне имеются метастазы рака с инвазией окружающей жировой клетчатки. В печени высокодифференцированный гепатоцеллюлярный рак на фоне цирроза с обширными очагами некроза, кровоизлияниями, сосудистой инвазией. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Метастазов в лимфатических узлах ворот печени не выявлено.
Клинический диагноз: первично-множественный синхронный рак: рак верхней трети желудка с переходом на пищевод ШЛ стадии, рТ3ШМ0; рак левой доли печени ШЛ стадии, рТ3ШМ0.
Тактика дальнейшего лечения обсуждена с химиотерапевтом: с учетом радикального характера операции и стадии опухолевого процесса дополнительное лекарственное лечение не показано. На 16-е сутки послеоперационного периода пациент выписан под наблюдение онколога по месту жительства.
В настоящее время находится под динамическим наблюдением без признаков прогрессирования заболевания. При рентгенологическом контроле анастомоз проходим, эвакуация не нарушена (рис. 4). Лабораторные показатели удовлетворительные.
При анализе зарубежной литературы нами обнаружены единичные публикации по данной проблеме. Так, в работе N. КМе и соавт. [6] приведены результаты лечения 396 больных раком желудка и 340 больных гепатоцеллюлярным раком. Синхронные опухоли желудка и печени выявлены у 10 (2,6%) больных. Радикальные вмешательства произведены у 8 из 10 больных. По сравнению с контрольной группой выживаемость при первично-множественном раке желудка и печени достоверно не различалась за исключением группы раннего рака желудка, где наличие синхронной опухоли в печени значительно ухудшило прогноз (р < 0,01) [6].
В работе Т. Це^Ы и соавт. [7] приводится опыт 13 радикальных вмешательств у больных синхронным раком желудка и печени. При последующем наблюдении у 7 из 13 больных развился рецидив гепатоцеллюлярного рака, в то время как рецидив рака желудка отмечен лишь у 1 больного. Таким образом, по мнению авторов, прогноз у больных с первично-множественным синхронным раком желудка и печени определяет течение гепато-целлюлярного рака [7].
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК 618.11-006.6-033.2:616.831-089-059
Остальные публикации посвящены описанию единичных клинических наблюдений, где применялись различные методы хирургического и консервативного лечения.
В целом следует отметить, что выполнение симультанных операций на желудке и печени, как правило, не сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью [5—7]. Единственным отягощающим моментом является наличие сопутствующего цирроза печени, при котором возрастает риск печеночной недостаточности, а также длительной лимфореи после лимфаденэктомии [5].
В отечественной литературе мы не обнаружили работ, посвященных данной проблеме.
Заключение
Таким образом, обнаружение патологических очагов в печени у больного раком желудка является основанием для проведения дифференциальной диагностики между метастатическим поражением и первично-множественным раком печени с обязательной морфологической (гистологической) верификацией.
Наличие синхронных опухолей желудка и печени не является противопоказанием к хирургическому лечению. При удо -влетворительном общем состоянии, отсутствии выраженной сопутствующей патологи, декомпенсированного цирроза печени возможно успешное выполнение симультанных операций.
Одномоментные резекции желудка и печени не сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью. Отдаленные результаты лечения больных с синхронным раком желудка и печени в значительной степени определяются распространенностью и течением гепатоцеллю-лярного рака.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2008 году / Под ред. В. И. Чиссова и др. — М., 2010.
2. Первично-множественные злокачественные опухоли: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтен-берга. — М.: Медицина, 2000.
3. Chang J. Y., Kim B. H., Hong S. W. et al. // Korean J. Intern. Med. — 2003. — Vol. 18, N 2. — P. 115—118.
4. Eom B. W., Lee H. J., Yoo M. W. et al. // Am. J. Gastroenterol. —
1996. — Vol. 91, N 4. — P. 754—758.
5. Isozaki H., Okajima K., Ichinona T. et al. // Surg. Today. —
1997. — Vol. 27, N 1. — P. 17—21.
6. Koide N., Hanazaki K., Fujimori Y. et al. // Tunis Med. — 2006. — Vol. 84, N 5. — P. 321—323.
7. Uenishi T., Kubo S., Hirohashi K. et al. // Hepatogastroentero-logy. — 1998. — Vol. 45, N 20. — P. 492—495.
Поступила 25.04.11
И. В. Решетов1, А. М. Зайцев1, Е. В. Филоненко1, М. И. Куржупов2
НАБЛЮДЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЯИЧНИКОВ
'ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена (дир. — акад. РАМН В. И. Чиссов) Минздравсоцразвития России; 2ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко (дир. — акад. РАН и РАМН А. Н. Коновалов)
Проведено наблюдение, которое демонстрирует эффективность комбинированного лечения внутримозго-вых метастазов, включающего хирургическое удаление метастаза с интраоперационной флюоресцентной диагностикой и фотодинамической терапией ложа удаленной опухоли и последующим облучением головного мозга. Больная жива в течение 17мес после выявления внутримозговых метастазов.
Ключевые слова: рак яичников, внутримозговые метастазы, хирургическое лечение, интраоперационная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия.
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2012
A CASE OF EFFECTIVE COMBINATION TREATMENT FOR INTRACEREBRAL METASTASES FROM OVARIAN CANCER I. V. Reshetov', A. M. Zaitsev1, E. V. Filonenko1, M. I. Kurzhupov2
'P. A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of Russia; 2N. N. Burdenko Neurosurgery Research Institute
The described clinical case demonstrates the efficiency of combination treatment for intracerebral metastases, which involves surgical removal of metastasis with intraoperative fluorescence diagnosis and photodynamic therapy for the bed of a removed tumor, followed by brain radiation. The patient has been alive for '7 months since intracerebral metastases were detected.
Key words: ovarian cancer, intracerebral metastases, surgical treatment, intraoperative fluorescence diagnosis, photodynamic surgery.
Внутримозговые метастазы — наиболее часто встречающиеся у взрослого населения интракраниальные опухоли. В Российской Федерации нет четкой статистики по выявляемости внутримозговых метастазов у онкологических больных; в США, по данным разных авторов, выявляется от 98 000 до 170 000 новых случаев метастатического поражения головного мозга в год [1, 4, 6, 7]. По данным аутопсий большинство метастазов имеет округлую форму, хорошо отграничено от окружающих мозговых тканей, однако на микроскопическом уровне отмечен инфиль-тративный рост [3]. Несмотря на определенные успехи нейро-онкологов в лечении больных с метастазами злокачественных опухолей в головном мозге, в течение последних лет отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. По данным RTOG (1991), все пациенты с внутримозговыми метастазами делятся на 3 класса RPA (Recursive partitioning analysis of prognostic factors) в зависимости от индекса Карновского, контролируемости первичного заболевания, возраста, наличия экстракраниальных метастазов [2] (табл. 1). После выявления метастатического поражения головного мозга медиана выживаемости больных в зависимости от класса RPA составляет: без лечения — в среднем 1 мес, при добавлении кортикостероидов — 2 мес, после облучения всего головного мозга (ОВГМ) — 2—7 мес, при использовании стереотаксической радиохирургии (СРХ) — 5,5—14 мес, при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ — 6—15 мес [5] (табл. 2).
Все изложенное выше стимулирует поиск новых методик, способных улучшить результаты лечения этой категории пациентов без ухудшения качества жизни.
В течение длительного времени ведутся исследования по применению фотодинамической терапии (ФДТ) и флюоресцентной диагностики (ФД) при лечении опухолей головного мозга.
Приводим собственное клиническое наблюдение.
Больная Р., 57 лет. По поводу рака яичников в онкологическом диспансере Твери в 2007 г. проведено комбинированное лечение: 4 сентября 2007 г. операция — экстирпация матки с придатками, 7 курсов полихимиотерапии (ПХТ): цисплатин 120 мг + циклофосфан 1 г, завершенное в декабре 2007 г. Морфологическое исследование: умеренно дифференцированная серозная аденокарцинома яичников. 18 апреля 2009 г. на фоне приступа головной боли эпизод потери сознания, после чего появились сходящееся косоглазие, нарушение зрения, шаткость походки, которые затем постепенно нарастали. 14 мая 2009 г. выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга — выявлены объемные образования в правой височной и левой теменно-затылочной областях (рис. 1, 2).
8 июля 2009 г. больная поступила в МНИОИ им. П. А. Герцена для хирургического лечения. 13 июля 2009 г. произведено удаление метастатической опухоли в правой височной области с интра-операционной ФД и ФДТ. Послеоперационный период протекал гладко. Контрольная КТ подтвердила удаление опухоли (рис. 3).
27 июля 2009 г. произведено удаление метастатической опухоли в левой теменно-затылочной области с интраоперационной
Для корреспонденции: Зайцев А. М. — канд. мед. наук, рук. группы нейроонкологии; 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3, e-mail: mnioi@mail.ru; Куржуупов М. И. — аспирант НИИ нейрохирургии.
ФД и ФДТ. Послеоперационный период протекал гладко, заживление раны первичное, швы сняты. Контрольная КТ подтвердила удаление опухоли (рис. 4).
Морфологическое исследование: среди обширного некроза имеется разрастание умеренно дифференцированной аденокар-циномы сосочкового и папиллярного строения.
С 31 августа 2009 г. по 16 сентября 2009 г. больная находилась на стационарном лечении в радиологическом отделении онкологического диспансера Твери, где проведена дистанционная гамма-терапия: РОД 3 Гр до СОД 30 Гр на аппарате «Тератрон».
Проведено 4 курса полихимиотерапии (карбоплатин 450 мг + циклофосфан 1200 мг): 30 сентября, 28 октября, 21 ноября и 18 декабря 2009 г. Полихимиотерапию больная перенесла удовлетворительно.
Далее больная наблюдалась амбулаторно. Каждые 3 мес проводили контрольную магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастным усилением (рис. 5, 6). В течение 15 мес после операции с ФД и ФДТ нет продолженного роста опухоли в левой теменно-затылочной области (рис. 7), но отмечен рецидив в правой височной области (рис. 8).
Заключение
Приведенное наблюдение демонстрирует эффективность комбинированного лечения внутримозговых метастазов, включающего хирургическое удаление метастаза с интраоперацион-ной ФД и ФДТ ложа удаленной опухоли. У больной только через 15 мес после операции отмечен рецидив внутримозгового метастаза в правой височной области, а в левой теменно-затылочной области рецидива нет. По данным литературы, средняя выжи-
Таблица 1
Определение класса RPA
Показатель RPA
1 2 3
Индекс Более 70 Более 70 Менее 70
Карновского
Контролируемость Контроли- Неконтро- Любой
первичного заболевания руемо лируемо статус
Возраст, годы Менее 65 Более 65 Любой
Наличие экстракрани- Нет Есть Любой
альных метастазов статус
Таблица 2
Медиана выживаемости больных в зависимости от лечения и класса КРА по данным КТОС
Вид лечения Число Медиана выживаемости, мес
больных класс RPA 1 класс RPA 2 класс RPA 3
ОВГМ 1176 7,1 4,2 2,3
СРХ 268 14 8,2 5,3
СРХ + ОВГМ 301 15,2 7 5,5
Хирургическое + ОВГМ 125 14,8 9,9 6,0
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением до операции. Опухоль в правой височной области.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением до операции. Опухоль в левой те-менно-затылочной области.
Рис. 3. Компьютерная томограмма головного мозга с контрастным усилением после удаления опухоли в правой височной области.
Рис. 4. Компьютерная томограмма головного мозга с контрастным усилением после удаления опухоли в левой теменно-затылочной области.
Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением. Апрель 2010. Продолженного роста опухоли в левой височной области нет.
Рис. 6. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением. Апрель 2010. Продолженного роста опухоли в правой теменно-затылочной области нет.
Рис. 7. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением. Октябрь 2010 г. Рецидива в левой теменно-затылочной области нет.
Рис. 8. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга в Т1-режиме с контрастным усилением. Октябрь 2010 г. Рецидив в правой височной области.
ваемость больных с метастатическим поражением головного мозга 3-го RPA-класса, у которых применяли хирургическое лечение внутримозгового метастаза с последующим ОВГМ, не превышает 6 мес с момента его выявления [5]. В нашем наблюдении пациентка жива 17 мес, социально активна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коршунов А. Г. // Клиническая неврология / Под ред. А. Н. Коновалова. 2004. — Т. 3, ч. 1. — С. 171.
2. Gaspar L., Scott С., Rotman M. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — Vol. 37. — P. 745—751.
3. Henson R. A., Urich H. Cancer and the Nervous System. — London, 1982.
4. Larson D., Rubenstein J., McDermottM. // Cancer Principles and Practice of Oncology / Eds. V. J. Jr. De Vita et al. — 2004. — P. 2323—2398.
5. Mechta M, Khuntia D. // J. Neurosurg. — 2005. — Vol. 57, N 5. — Р. 54—55.
6. Pollock В. Е., Brown P. D., Foote R. L. et al. // J. Neurooncol. — 2003. — Vol. 61. — P. 73—80.
7. Posner J. B. // Rev. Neurol. (Paris). — 1992. — Vol. 148. — P. 477—487.
Поступила 18.11.10
