CC BY
31
случай из клинической практики
УДК: 616.24.-006.6-033.2:616.831-02-08:615.849
опыт лечения позднего церебрального метастаза рака легкого с применением фотодинамической терапии
А.и. Рябова1, в.А. Новиков1, А.А. завьялов12, А.Ю. добродеев1, С.А. глущенко1, в.М. перельмутер12, и.г. Фролова1, Е.Е. Боберь1, п.в. Суркова1, К.Ю. Меньшиков1
ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск1
ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск2 634028, г, Томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: ranigor@mail.ru1
Представлены результаты клинического случая комбинированного лечения солитарного метастаза в головной мозг после длительного безрецидивного периода инвазивной карциномы легких. У больного через 10 лет после комбинированного лечения рака легкого II стадии диагностирован метастаз в головной мозг без других признаков прогрессирования онкологического процесса. Выполнено удаление внутримозгового метастаза с интраоперационной фотодинамической терапией. Гистологическая структура микропрепаратов первичной опухоли и метастаза - идентичны. По данным контрольного обследования через 9 мес признаков прогрессирования процесса в головном мозге не найдено. Приведенное наблюдение демонстрирует необходимость сохранения онкологической настороженности у пациентов при длительном безрецидивном периоде. Применение интраоперационной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин в лечении церебральных метастазов позволяет добиться хорошего противоопухолевого эффекта, без снижения качества жизни пациента.
Ключевые слова: интраоперационная фотодинамическая терапия, метастаз в головной мозг, фотодитазин, рак легкого.
EXPERIENCE OF TREATING LATE CEREBRAL LUNG CANCER METASTASIS USING PHOTODYNAMIC THERAPY A.I. Ryabova1, V.A. Novikov1, А.А. Zavyalov12, A.Yu. Dobrodeev1, S.A. Gluschenko1, VM. Perelmuter1,2, I.G. Frolova1,
Е.Е. Bober1, P.V. Surkova1, K.Yu. Menshikov1 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk1,
Siberian State Medical University, Tomsk2 12/1, Savinykh Street, 634028-Tomsk, Russia, e-mail: ranigor@mail.ru1
Treatment outcomes for a patient with solitary brain metastasis after long-term relapse-free follow-up of invasive lung carcinoma were presented. Brain metastasis without other signs of disease progression was diagnosed 10 years after combined modality treatment for stage II lung cancer. Removal of intracerebral metastasis with intraoperative photodynamic therapy was performed. Histology microspecimens of the primary tumor and metastasis were similar. No signs of disease progression in the brain 9 months after surgery were found. This case demonstrates that it is important to increase cancer suspicion for patients with long-term relapse-free follow-up. The use of intraoperative photodynamic therapy with photoditazine as a sensitizer in the treatment of cerebral metastases results in a favorable anti-tumor effect, thus improving life quality of patients.
Key words: intraoperative photodynamic therapy, brain metastasis, photoditazine, lung cancer.
В настоящее время в большинстве стран рак лег- среди женского - 3,8 % (8-е место). Среди при-
кого (РЛ) является одной из наиболее распростра- чин смерти от опухолевого процесса РЛ у мужчин
ненных форм злокачественных опухолей и одной занял 1-е место (27,0 %), у женщин - 4-е место
из наиболее значимых медицинских и социальных (6,4 %) [3, 18].
проблем. В 2011 г. в структуре онкологической за- При первичной диагностике лишь у
болеваемости рак легкого в России среди мужского 20-25 % пациентов выявляется РЛ I-II стадий. У
населения составил 18,9 % (1-е ранговое место), большинства больных диагностируется местно-
распространенный или метастатический процесс. При этом до 80-85 % первичных опухолей приходится на долю немелкоклеточного морфологического рака легкого (НМРЛ). Основным радикальным методом лечения НМРЛ I-II стадий является оперативное вмешательство, в этом случае 5-летняя выживаемость может достигать 68-90 % [4, 12, 15, 18]. У пациентов, проживших более пяти лет после радикального оперативного вмешательства, 10-летняя выживаемость достигает 78-90 %. Доказано, что наиболее часто рецидивы первичной опухоли и формирование отдаленных метастазов происходят в течение первых 2 лет после лечения. Отдаленные метастазы наиболее часто поражают печень, головной мозг, скелет, надпочечники, контралатеральное легкое [4, 6, 7, 14, 16].
Рак легких является наиболее частой причиной метастатического поражения головного мозга. Церебральные метастазы НМРЛ чаще выявляются синхронно, реже отмечается метахронное мета-стазирование, в сроки 6-12 мес от манифестации процесса [1, 5, 8, 11]. Пока в тактике лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга стандарты не определены и в основном применяются различные методики лучевой терапии. Однако доказано, что комплексный подход с осознанным проведением нейрохирургического вмешательства имеет преимущества, поскольку может как увеличить продолжительность жизни, так и повысить уровень социальной адаптации и качество жизни пациентов [1, 2, 5].
Нейрохирургическое вмешательство должно выполняться с четким соблюдением онкологических принципов абластичности - метастаз удаляется в едином блоке с прилежащей «интактной» мозговой тканью, поскольку инвазия опухолевых клеток в перифокальное мозговое вещество при церебральных метастазах НМРЛ может достигать 8 мм [2, 13]. При расположении удаляемых очагов в функционально значимых зонах и невозможности резекции прилежащей мозговой ткани необходимо дополнительное терапевтическое воздействие на ложе опухоли.
Одним из перспективных направлений локального воздействия на опухолевые клетки является метод фотодинамической терапии (ФДТ), который основан на способности фотосенсибилизаторов избирательно накапливаться в опухолевой ткани и вызывать фотореакции в биологических тканях
после облучения светом определенной длины волны. При воздействии кванта света фотосенсибилизатор переходит в возбужденное состояние и оказывает прямое цитотоксическое действие на опухолевые клетки за счет образования свободнорадикальных соединений. Важную роль в деструкции опухолевой ткани также играют нарушение кровоснабжения за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов опухолевой ткани; цито-киновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов [10, 17]. Высокая избирательность поражения опухоли при ФДТ позволяет максимально снизить повреждение окружающих здоровых тканей, что обеспечивает высокий функциональный результат лечения. Применение интраоперационной фотодинамической терапии при комбинированном лечении метастазов в головной мозг позволяет уменьшить количество локальных рецидивов при сохранении качества жизни больных [9].
Мы приводим случай комбинированного лечения солитарного метастаза в головной мозг после десятилетнего безрецидивного периода у больного с инвазивной карциномы легких.
Больной Г., 1958 г.р., находится под наблюдением в НИИ онкологии с весны 2002 г. В результате комплексного обследования был установлен диагноз: Периферический рак средней доли правого легкого II стадии (TÑMJ. Проведено комбинированное лечение в объеме радикальной операции (15.05.02) - средней лобэктомии справа с интраоперационной лучевой терапией в РОД 15 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином 6 мг/м2. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 10-е сут после операции. При гистологическом исследовании операционного материала (№№ 5420-25, 22.05.02): бронхиолоальвеолярный рак (рис. 2а).
В течение 5 лет пациент регулярно проходил полноценное контрольное обследование, данных за прогрессирование процесса не обнаруживалось. В сентябре 2012 г. отметил появление головных болей и дискомфорта в затылочной области. Проведена МСКТголовного мозга с контрастированием (17.10.12), обнаружено объемное образование (с КТ-признаками mts) левой теменной области, со смещением срединных структур. При проведении МРТс контрастированием (рис. 1а) в левой темен-
А.И. РЯБОВА, В.А. НОВИКОВ, А.А. ЗАВЬЯЛОВ И ДР.
Рис. 1. МРТ головного мозга в режиме Т1 с контрастированием: а - до оперативного лечения; б - через 9 мес после оперативного лечения
ной доле определялось объемное гиперваскулярное образование 28*21*23 мм, окруженное зоной перифокального отека, более вероятно, метастатическое поражение головного мозга.
Учитывая десятилетний безрецидивный период и возможность развития метахронной опухоли, произведен поиск возможного нового первичного очага. Данных за наличие метахронной опухоли, локорегиональное прогрессирование и экстракра-ниальные метастазы не получено. Установлен диагноз: Состояние после комбинированного лечения по поводу периферического рака средней доли правого легкого II стадии (TNM) от 2002 г., прогрессирование процесса - метастаз в головной мозг. Получено согласие на комбинированное лечение.
В отделении опухолей головы и шеи выполнено комбинированное лечение: декомпрессивная трепанация черепа в теменной области справа, микрохирургическое удаление метастаза с ин-траоперационной фотодинамической терапией (14.11.12). Для ФДТиспользовался отечественный фотосенсибилизатор хлоринового ряда - фотодитазин. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 0, 9 мг/кг веса за 2 ч до вскрытия твердой мозговой оболочки. Фотодинамическая терапия проводилась с использованием лазера «Латус Т» с длиной волны 662 нм и световода с макролинзой. Плотность дозы лазерного излучения составила 150 Дж/см2. После проведения фотодинамической терапии развился отек вещества головного мозга с пролабированием в трепанационный дефект, выполнена пластика твердой мозговой оболочки, костный лоскут удален. Послеоперационный пе-
Рис. 2. Микрофото. Умереннодифференцированная инвазивная аденокарцинома, преимущественно солидного строения с продукцией муцина. Окраска гематоксилином и эозином, *200. Примечание: а - опухоль легкого (2002 г.); б - метастаз в головной мозг (2012 г.)
риод протекал без осложнений. При контрольной КТ головного мозга, выполненной в 1-е сут после оперативного вмешательства, участков патологического накопления контраста не визуализируется. При гистологическом исследовании удаленного препарата и иммуногистохимическом исследовании (№ 28674-80/12, 03.12.12): гистологическая структура и иммунофенотип опухолевых элементов соответствуют метастазу аденокарциномы легкого преимущественно солидного строения с продукцией муцина, умеренной степени диффе-ренцировки (рис. 2б). При пересмотре препаратов опухоли легкого от 2002 г. - инвазивная аденокарцинома, преимущественно солидная с продукцией муцина, умеренной степени дифференцировки (рис. 2а). Инвазии в сосуды и опухолевые эмболы не определяются.
Проведена консультация химиотерапевта, учитывая радикальный характер выполненного оперативного вмешательства по поводу соли-тарного метастаза в головной мозг, химиотерапия пациенту не показана. Больной находится под динамическим наблюдением в течение 9 мес. По данным контрольной МРТ головного мозга с контрастированием (рис. 1б) признаков продолженного роста метастатического очага не выявлено. Пациент социально и физически активен, продолжает работать по специальности.
Таким образом, комбинированный подход в лечении НМРЛ дает хорошие результаты. Несмотря на длительный безрецидивный период, отсутствие факторов риска позднего рецидива, возможно развитие метастазов и через 10 лет после радикального оперативного вмешательства.
Приведенное наблюдение демонстрирует необходимость длительного динамического наблюдения и онкологической настороженности у пациентов этой категории. Необходимо и возможно проведение эффективного лечения при наличии прогрессирования процесса. Использование интраоперационной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин в плане комбинированного лечения метастатического поражения головного мозга позволяет добиться хорошего эффекта, не удлиняет послеоперационный период, не ухудшает состояние пациента и не снижает качество его жизни.
ЛИTЕPATУPA
1. Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х. и др. Церебральные метастазы рака легкого // Опухоли головы и шеи. 2011. № 4. С. 41-47.
2. Белов Д.М. Онкологические принципы хирургии церебральных метастазов рака: выбор тактики в зависимости от макроструктуры: Aвтореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 26 с.
3. Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РЛМН. 2011. T. 22, № 3 (прил. 1). C. 54-123.
4. Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Тузиков С.А., Миллер С.В. Рак легкого: 25-летний опыт хирургического и комбинированного лечения // Вопросы онкологии. 2010. Т. 56, № 2. С. 201-205.
5. Евзиков Г.Ю., Кобяков Г.Л. Диагностика и тактика комплексного лечения метастатического поражения головного мозга. Ч. I // Нейрохирургия. 2009. № 2. С.64-70.
6. Рагулин Ю.А., Медведев В.Н., Каплан М.А. и др. Возможности фотодинамической терапии в лечении рецидивов рака легкого // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 1 (43). С. 77-79.
7. Рукавичников ВМ. Периферический немелкоклеточный рак легкого: современная диагностика и результаты лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
8. Рябуха Д.О., Горбунова Т.А., Емшанов А.В., Григоров С.В. Особенности метастазирования рака легкого в головной мозг // Сибирский онкологический журнал. 2009. Прил. № 1. С. 167.
9. Чиссов В.И., Филоненко Е.В., Решетов И.В. и др. Интраоперационная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия у больных с метастатическим поражением головного мозга // Российский онкологический журнал. 2011. № 2. С. 4—7.
10. Celli J.P., Spring B.Q., Rizvi I. et at. Imaging and Photodynamic Therapy: Mechanisms, Monitoring and Optimization // Chem. Rev. 2010. Vol. 110 (5). P. 2795-2838.
11. Eichler A.F., Chung E., Kodack D.P. et at. The biology of brain metastases - translation to new therapies // Nat. Rev. Clin. Oncol. 2011. Vol. 8 (6). P. 344-356.
12. Heuvers M.E., Hegmans J.P., Stricker B.H., Aerts J.G. Improving lung cancer survival; time to move on // BMC Pulm. Med. 2012. № 12. P. 77.
13. Kamp MA., Dibue M., Santacroce A. et al. The tumour is not enough or is it? Problems and new concepts in the surgery of cerebral metastases // Ecancermedicalscience. 2013. Vol. 7. P 306.
14. Maeda R., Yoshida J., Hishida T. et al. Late Recurrence of NonSmall Cell Lung Cancer More Than 5 Years After Complete Resection: Incidence and Clinical Implications in Patient Follow-up // Chest. 2010. Vol. 138 (1). Р 145-150.
15. Mollberg N., SuratiM., Demchuk C. et al. Mind-Mapping for Lung Cancer: Towards a Personalized Therapeutics Approach // Adv. Ther. 2011. Vol. 28 (3). P. 173-194.
16. Okada M., Nishio W., Sakamoto T. et al. Long-term survival and prognostic factors of five-year survivors with complete resection of nonsmall cell lung carcinoma // J. Thor. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126 (2). Р. 558-562 .
17. Pizova K., Tomankova K., Daskova A. et al. Photodynamic therapy for enhancing antitumour immunity // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech. Repub. 2012. Vol. 156 (2). Р 93-102.
18. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics, 2012 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2012. Vol. 62 (1). Р10-29.
Поступила 30.09.13
