CC BY
9
Раздел - урология
Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря: лечение тулиевым лазером в сравнении с трансуретральной электрорезекцией
Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Дзидзария А.Г., Гафанов Р.А., Абдирахимов Л.А., Халиль И.И.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86
Информация об авторах
Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии», SPIN-код: 9556-6556, Author ID: 440543 Павлов Андрей Юрьевич - д.м.н., профессор, заместитель директора по научно лечебной работе ФГБУ "Российский научный центр Рентгенрадиологии", ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2905-7735
Дзидзария Александр Гудисович - к.м.н., заведующий отделением онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»
Гафанов Рустем Айратович - к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», SPIN-код: 2663-3760, Author ID: 96769, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7592-0392
Абдирахимов Латиф Амирович - врач отделения онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8882-2484 Халиль Илья Исаевич - младший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8848-7815
Контактное лицо
Гафанов Рустем Айратович, e-mail: docgra@mail.ru Резюме
Рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных урологических злокачественных новообразований. Приблизительно 75-85% вновь диагностированных случаев рака мочевого пузыря ограничены слизистой оболочкой (Ta или Tis) или подслизистой оболочкой (T1) и представлены мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря (МНИРМП). Золотым стандартом для лечения пациентов с МНИРМП является наиболее часто используемая хирургическая процедура - трансуретральная электрорезекция опухоли мочевого пузыря (ТУРМП). Однако эта процедура может привести к серьезным осложнениям, таким как рефлекс запирательного нерва, перфорация мочевого пузыря, стриктура устья мочеточника, послеоперационные кровотечения, особенно у пациентов, которые принимают антикоагулянтную терапию. Для преодоления возможных осложнений недавно стали доступны другие методы лечения МНИРМП, в частности, тулиевая резекция опухоли мочевого пузыря (ТулРМП). Недавние исследования показали эффективность и безопасность метода ТулРМП при лечении МНИРМП. Однако в большинстве случаев ТулРМП применялся для вторичного лечения пациентов с подтвержденным патологическим диагнозом.
Цель: оценить безопасность и эффективность ТулРМП по сравнению с ТУРМП в качестве первого метода лечения МНИРМП.
Материалы и методы. 158 пациентов с первичным мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря были распределены случайным образом в двух группах, которые лечились с применением ТулРМП или ТУРМП. Сравнивались интраоперационная и послеоперационная характеристики в группах наблюдения. Изучены данные о: времени операции, развитии реакции обтураторного нерва, перфорации мочевого пузыря, орошении мочевого пузыря, времени катетеризации, пребывании в стационаре и 1-, 3-, 6-, 12-, и 18-месячная
безрецидивная выживаемость в двух группах.
Результаты. Существенной разницы в продолжительности операции между двумя группами не выявлено. По сравнению с группой ТУРМП, в группе ТулРМП пациенты имели меньше интраоперационных и послеоперационных осложнений, включая обтураторный синдром, транзиторную гематурию и послеоперационную дизурию. Между двумя группами не было существенных различий по частоте гемотрансфузии и частоте возникновения стриктур уретры. Пациенты в группе ТулРМП имели меньшую продолжительность катетеризации и госпитализации по сравнению с пациентами в группе ТУРМП. Различий в частоте рецидивов среди групп ТУРМП и ТулРМП не выявлено.
Вывод. ТулРМП можно рассматривать как безопасный и эффективный метод, имеющий ряд преимуществ перед ТУРМП. ТулРМП может быть использован в качестве альтернативной процедуры ТУРМП у пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря. Ключевые слова: опухоль мочевого пузыря; трансуретральная резекция, осложнения, лазер
Muscle-noninvasive bladder cancer: treatment with a thulium laser in comparison with transurethral electrosection
Solodky V.A., Pavlov A.Yu., Dzidzaria A.G., Gafanov R.A., Abdrakhimov L.A., Khalil I.I. Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Solodkiy V.A. - Doctor of Medical Sciences, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 9556-6556, Author ID: 440543 Pavlov A.Yu. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Scientific and Therapeutic Work of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry
of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2905-7735 Dzidzaria A.G. - PhD, Head of the Oncourology Department of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Gafanov R.A. -PhD, Senior Researcher at the Department of Oncourology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 2663-3760, Author ID: 96769, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7592-0392 Abdirakhimov LA. - Doctor at the Oncourology Department of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8882-2484
Khalil I.I. - Junior Researcher at the Oncourology Department of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8848-7815 Contact person
Gafanov Rustem Ayratovich, e-mail: docgra@mail.ru Summary
Bladder cancer is one of the most common urological malignancies. Approximately 75-85% of newly diagnosed cases of bladder cancer are limited to the mucous membrane (Ta or Tis) or submucosa (T1) and are represented by non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). The gold standard for the treatment of patients with NMIBC is the most commonly used surgical procedure -transurethral electrosection of a bladder tumor (TURBT). However, this procedure can lead to serious complications, such as obturator nerve reflex, bladder perforation, stricture of the ureteral ostium, and post-operative bleeding especially in patients who take anticoagulants therapy. To overcome possible complications, other methods of treating MNRMP have recently become available, in particular, thulium laser resection of a bladder tumor (ThuLEP). Recent studies have
shown the effectiveness and safety of the ThuLEP method in the treatment of NMIBC. However, in most cases, ThuLEP was used for secondary treatment of patients with a confirmed pathological diagnosis.
Objective: to evaluate the safety and effectiveness of ThuLEP compared with TURBT as the first method of treatment of NMIBC.
Materials and methods. 158 patients with primary NMIBC were randomly assigned to two groups that were treated with ThuLEP or TURBT. Intraoperative and postoperative characteristics in the observation groups were compared. These characteristics included the data on the time of surgery, the development of the obturator nerve reaction, bladder perforation, bladder irrigation, catheterization time, hospital stay and 1-, 3-, 6-, 12-, and 18-month relapse-free survival. Results. There was no significant difference in the duration of the operation between the two groups. Compared with the TURBT group, patients in the ThuLEP group had fewer intraoperative and postoperative complications, including obturator syndrome, transient hematuria and postoperative dysuria. There were no significant differences between the two groups in the frequency of hemotransfusion and the frequency of urethral strictures. Patients in the ThuLEP group had a shorter duration of catheterization and hospitalization compared to patients in the TURBT group. There were no differences in the frequency of relapses among the groups of TURBT and ThuLEP.
Conclusion. ThuLEP can be considered as a safe and effective method that has a number of advantages over TURBT. ThuLEP can be used as an alternative TURBT procedure in patients with NMIBC.
Keywords: bladder tumor; transurethral resection, complications, laser Введение
Рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных урологических
злокачественных новообразований. Приблизительно 71%—82% недавно диагностированных видов рака мочевого пузыря ограничены слизистой оболочкой (Ta или Tis) или подслизистой оболочкой (T1, мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря - МНИРМП) [1, 2]. Метод трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУРМП) является наиболее часто используемой хирургической процедурой для лечения пациентов с МНИРМП [3, 4]. Однако эта процедура может привести к серьезным осложнениям, таким как рефлекс обтураторного нерва, перфорация мочевого пузыря, стриктура устья мочеточников и послеоперационные кровотечения, особенно у пациентов, которые находятся на терапии антикоагулянтами [5-8]. Чтобы предупредить возможные осложнения, в последнее время для лечения МНИРМП стали применять различные методики, например такие, как тулиевая резекция мочевого пузыря с опухолью (ТулРМП).
Существуют исследования оценки эффективности и безопасности метода ТулРМП в лечении МНИРМП. Однако в большинстве отчетов ТулРМП используется в качестве 2й линии, для лечения уже пациентов с подтвержденным диагнозом [9]. В данном клиническом исследовании были изучены эффективность, целесообразность применения и послеоперационные исходы ТулРМП в качестве лечения первой линии при НИРМП и проведено сравнение ТулРМП с ТУРМП, применяемого в качестве золотого стандарта. Материалы и методы
С 2018 по 2021 год в урологическом отделении РНЦРР обследовано 158 пациентов, у которых диагностировано наличие подозрительного на злокачественный характер образования мочевого пузыря (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография). Всем пациентам была выполнена цистоскопия под седацией, и во всех случаях была получена биопсия. В исследование были включены цистоскопически и морфологически доказанные первичные опухоли мочевого пузыря МНИРМП (Ta и T1).
Дизайн исследования
Пациентов случайным образом распределяли в одну из двух групп в соответствии с методом лечения: группу ТУРМП и группу ТулРМП. Простая рандомизация была проведена с использованием компьютеризированных случайных чисел. Размер выборки был определен на основе нашего неопубликованного пилотного исследования в отношении частоты ранних рецидивов опухоли мочевого пузыря после процедур. С учетом статистической погрешности 1-го типа <20% и частоты отсева 10% был оценен размер выборки из 85 пациентов в каждой группе. Во время исследования 7 и 5 участников выбыли из-за смены медицинского центра, выявленной инфекции мочевыводящих путей или отсутствия последующего наблюдения. В общей сложности 78 и 80 пациентов завершили 18-месячное наблюдение в группах ТУРМП и ТулРМП, соответственно, и их данные были включены в окончательный анализ. Хирургическая техника
Во всех случаях проводилась предоперационная оценка, включая лабораторные анализы и консультация терапевта-кардиолога. Прием антикоагулянтов прекращался не менее чем за 1 неделю до операции. Все процедуры проводились под спинальной анестезией в литотомическом положении.
В группе 1 монополярный ТУРМП выполняли стандартным способом с помощью непрерывного ирригационного резектоскопа 26 Fr Storz. Во 2-й группе операция проводилась с использованием лазера FiberLase U1 (Производитель IPG IRE-Polus, Россия). После введения лазерного волокна через лазероскоп с наполнением мочевого пузыря физиологическим раствором 0,9%, импульсы лазерной энергии были направлены на основание папиллярного компонента опухоли с применением технологии «кисти». Мощность устанавливалась на уровне энергии 1.5 Дж, при частоте 40 Гц. При манипуляциях вблизи шейки мочевого пузыря, тригона и области мочеточникового отверстия мощность уменьшалась до 1,0 Дж. Волокно лазера удерживалось на расстоянии от 2 до 3 мм от ткани.
Экзофитный компонент обрабатывали и продолжали до тех пор, пока не был визуализирован поверхностный мышечный слой, который удаляли примерно на расстоянии около 5 мм от края опухоли. Когда наблюдалось кровотечение, лазерный луч направлялся в эту область для достижения гемостаза. После полной резекции выполнялась тщательная коагуляция основания опухоли и окружающей слизистой оболочки.
В обеих группах в нескольких случаях из ложа опухоли были выполнены множественные щипковые биопсии. Все образцы направлялись на морфологическое изучение. В случаях с гематурией устанавливали трехходовой катетер Фолея 20 Бг и промывную систему. Стандартный биохимический профиль крови проверяли через 6 часов и на следующий день после операции. Пациенты были выписаны при отсутствии гематурии. Катетер Фолея удаляли через день после прекращения гематурии. Пациенты были проинформированы о возможных поздних осложнениях и сроках следующей контрольной цистоскопии. Применение послеоперационной внутрипузырной химиотерапии выполнялось согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов. Оценка результатов
Данные, связанные с временем работы, частотой реакции обтураторного нерва (спазм аддукторных мышц бедра из-за стимуляции обтураторного нерва), частотой перфорации мочевого пузыря, выраженной гематурией и частотой раздражения мочевого пузыря, временем катетеризации, пребыванием в больнице и гистологическими результатами, были повторно обработаны. Клинические и патологоанатомические стадии оценивались у всех пациентов в соответствии с системой стадирования ТЫМ 2010 [5]. Контрольная цистоскопия и цитологическое исследование мочи использовались для регистрации безрецидивной выживаемости (БРВ) в качестве первичной конечной точки исследования.
Отправной точкой была взята дата операции. Параметры оценивали через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции. Анализ данных проводился с использованием программного
обеспечения SPSS, используя t-тест Стьюдента, тест хи-квадрат и точный тест Фишера.
Значение P <0,05 считалось статически значимым.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 67,2±9,8 (± стандартное отклонение, СО) года в группе ТУРМП и 65,8±10,8 лет в группе ТулРМП (P = 0,3) с соотношением мужчин и женщин 90% и 95% соответственно (P = 0,3). Как показано в таблице 1 характеристика опухолевого поражения в группах ТулРМП и ТУРМП была сопоставима для стадии (P = 0,47), степени дифференцировки (P = 0,69), количеству очагов (P = 0,63), локализациям (P = 0,3) и размеру (P = 0,25).
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов и опухолей в группах сравнения
Характеристики ТУРМП (78) ТулРМП (80)
Пол Мужчины 70 76
Женщины 8 10
Локализация Боковые стенки 30 36
Другое 48 44
Количество образований Единичное 46 50
Множественные 32 30
Т стадия Та 56 50
Т1 26 30
Степень дифференцировки Низкая 66 70
Высокая 12 10
В группах ТУРМП и ТулРМП время процедуры составило 25 ± 10,5 против 27,5 ± 12 минут (Р = 0,3); время катетеризации 2,5±1,1 против 1,1 ± 0,6 часа (Р < 0,01) и послеоперационное пребывание в больнице составило 3,5 ± 1,1 против 0,5 ± 0,8 часа (Р < 0,01), соответственно.
В таблице 2 приведены исходные характеристики и подробные периоперационные переменные, включая продолжительность операции, пребывание в стационаре, изменение уровня гемоглобина и уровня натрия в сыворотке крови, а также объем ирригационного раствора. Среди пациентов в группе ТУРМП перфорация мочевого пузыря наблюдалась у 6 (7,7%) пациентов, 4 (5,1%) нуждались в переливании крови, а у 12 (15,4%) развился рефлекс обтураторного нерва во время операции. Ни одно из этих осложнений не наблюдалось в группе ТулРМП. Три пациента с перфорацией мочевого пузыря были успешно выписаны без дополнительных вмешательств - с консервативным лечением, включая длительную катетеризацию. Доля пациентов, нуждающихся в послеоперационном орошении мочевого пузыря в связи с транзиторной гематурией в группе ТулРМП составила 5%, а в группе ТУРМП - 28,21% (Р = 0,01).
Таблица 2. Интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные исходы, а также осложнения у пациентов обеих группах
Переменная (± СО) ТУРМП N = 78) ТулРМП N = 80) Р
Среднее рабочее время, мин 23,0 ± 10,5 27,4 ± 12 0,3
Среднее содержание натрия в сыворотке крови, ммоль/л
Предоперационный период 134,6 ± 4,0 135,7 ± 2,9 0,62
Послеоперационный период 130,9 ± 4,1 135,1 ± 3,9 0,39
Значение Р 0,16 0,09 -
Средний гемоглобин, г/л
Предоперационный период 13,2 ± 1,8 13,0 ± 1,8 0,41
Послеоперационный период 12,9 ± 1,8 12,9 ± 1,9 0,78
Значение Р 0,32 0,3 -
Средняя продолжительность госпитализации (дни) 3,5 ± 1,1 0,5 ± 0,8 < 0,01*
Среднее время катетеризации, час 2,5 ± 1,1 1,1 ± 0,6 < 0,01*
Средний объем оросительной жидкости (литр) 9,5 ± 3,3 8,6 ± 3,2 0,16
Интраоперационные осложнения
Обтураторный нервный рефлекс (%) 6 (7,7) 0 (0) 0,02*
Транзиторная гематурия (%) 11 (14,2) 4 (5) 0,01*
Переливание крови (%) 2 (2,55) 0 (0) 0,5
Перфорация мочевого пузыря (%) 6 (7,7) 0 (0) 0,2
Ранние (<30 дней) послеоперационные осложнения
Удержание сгустка (%) 2 (2,6) 0 (0) 0,7
Дизурия (%) 22 (56,4) 8 (20) 0,002*
Поздние (>30 дней) послеоперационные осложнения
Стриктура уретры (%) 4 (5,1) 0 (0) 0,5
Рецидивирующая опухоль (%), всего 12 (15,4) 14 (17,5) 0,7
Через один месяц (%) 0 (0) 0 (0)
Через три месяца (%) 2 (2,6) 2 (2,5)
Через шесть месяцев (%) 6 (7,7) 8 (10)
Через двенадцать месяцев (%) 4 (5,1) 4 (5)
Через восемнадцать месяцев (%) 0 (0) 0 (0)
Сокращения: ТУРМП - трансуретральная резекция мочевого пузыря, ТулРМП - тулиевая ла =ерная резекция мочевого пузыря, СО - стандартное отклонение, *- статически значимо.
В общей сложности 78 и 80 пациентов прошли 18-месячное наблюдение в группах ТУРМП и ТулРМП, и их данные были включены в окончательный анализ.
На рисунке 1 показана общая БРВ в группах ТулРМП и ТУРМП.
Рис. 1. Оценка выживаемости без рецидивов в группе ТулРМП против ТУРМП.
Общая частота рецидивов в течение 18 месяцев наблюдения составила 12 (15,4%) и 14 (17,5%) в группах ТУРМП и ТулРМП, соответственно. Кривая Каплана-Мейера не показала существенной разницы в сроках наступления рецидивов между группами ТулРМП и ТУРМП (Р = 0,7). Обсуждение
ТУРМП по-прежнему является золотым стандартом лечения у пациентов с опухолями мочевого пузыря [10, 11]. Однако ТУРМП сопровождается достаточно высокой частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений. Наиболее релевантные осложнения ТУРМП включают обтураторный рефлекс (9%; диапазон: 5-50), гематурию, требующую переливания крови (3%; диапазон: 0-9), перфорация мочевого пузыря (1%; диапазон: 0-10), гемотампонада мочевого пузыря (4,9%; диапазон: 0-39) и инфекции мочевыводящих путей (4,1%; диапазон: 0-22) [12]. Высокая частота осложнений при ТУРМП обусловила необходимость разработки альтернативных хирургических методик, направленных на получение сопоставимых результатов при более низком уровне интра- и послеоперационных осложнений. Первое лазерное лечение опухоли мочевого пузыря было выполнено Б1аеЫег с соавторами в 1978 году с
использованием Nd:YAG лазера [9.] Затем в практику был введен гольмиевый лазер, и в 2001 году Saito [10] выполнила блочную резекцию опухолей мочевого пузыря. Было показано, что гольмиевая лазерная резекция в качестве терапии первой линии для опухоли мочевого пузыря может быть эффективным лечением с минимальным числом осложнений по сравнению с обычным ТУРМП, особенно у пациентов с опухолями размером менее 3 см. Гольмиевая и тулиевая лазерная энуклеация простаты схожи по функциональному результату. В последнем руководстве Европейской ассоциации урологов рекомендуется блочная резекция с использованием тулиевого лазера YAG единичных экзофитных образований, что обеспечивает высокое качество резецированных образцов с присутствием детрузорной мышцы в 96-100% случаев. Преимуществом тулиевого лазера является возможность резецировать новообразование, а также соседние ткани в блоке, не касаясь опухоли, уменьшая возможность рецидива in situ.
Вывод
В нашем исследовании показано, что обтураторный рефлекс, транзиторная гематурия и дизурия симптомы были более частыми после ТУРМП, чем после процедуры ТулРМП. Существенной разницы в общей частоте рецидивов среди групп ТУРМП и ТулРМП не было. Все эти рецидивы развивались при опухолях high-grade, а также при поражениях мочеточника. Частота интраоперационных осложнений, таких как рефлекс запирательного нерва, перфорация мочевого пузыря и кровотечение, наблюдались при ТулРМП реже, чем при ТУРМП. Фактически, ТулРМП является альтернативой ТУРМП при мышечно-неинвазивной папиллярной уротелиальной карциноме. Тем не менее, дальнейшие исследования желательно проводить с большим размером выборки (многоцентровая выборка) с включением пациентов из группы высокого риска. Список литературы
1. Cheung G., Sahai A., Billia M., et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of
bladder cancer. BMC Med. 2013. V. 11. Article ID 13. DOI: 10.1186/1741-7015-11-13.
2. Pasin E., Josephson D.Y., Mitra A.P., et al. Superficial bladder cancer: an update on etiology, molecular development, classification, and natural history. Rev Urol. 2008. V. 10. No. 1. P. 31-43.
3. Anastasiadis A., de Reijke T.M. Best practice in the treatment of nonmuscle invasive bladder cancer. Ther Adv Urol. 2012. V. 4. No. 1. P. 13-32. DOI: 10.1177/1756287211431976.
4. Strope S.A. Comparative effectiveness research in urologic cancers. Cancer Treat Res. 2015. V. 164. P. 221-235. DOI: 10.1007/978-3-319-12553-4_12.
5. Babjuk M., Bohle A., Burger M., et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2016. Eur Urol. 2017. V. 71. No. 3. P. 447-461. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.05.041.
6. Furuse H., Ozono S. Transurethral resection of the bladder tumour (TURBT) for non-muscle invasive bladder cancer: basic skills. Int J Urol. 2010. V. 17. No. 8. P. 698-699. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2010.02556.x.
7. Aldousari S., Kassouf W. Update on the management of non-muscle invasive bladder cancer. Can Urol Assoc J. 2010. V. 4. No. 1. P. 56-64. DOI: 10.5489/cuaj.777.
8. Josephson D.Y., Pasin E., Stein J.P. Superficial bladder cancer: part 1. Update on etiology, classification and natural history. Expert Rev Anticancer Ther. 2006. V. 6. No. 12. P. 17231734. DOI: 10.1586/14737140.6.12.1723.
9. Zarrabi A., Gross A.J. The evolution of lasers in urology. Ther Adv Urol. 2011. V. 3. No. 2. P. 81-89. DOI: 10.1177/1756287211400494.
10. Saito S. Transurethral en bloc resection of bladder tumors. J Urol. 2001. V. 166. No. 6. P. 2148-2150.
11. Ouzaid I., Panthier F., Hermieu J.F., Xylinas E. Contemporary surgical and technical aspects of transurethral resection of bladder tumor. Transl Androl Urol. 2019. V. 8. No. 1. Article ID 21. DOI: 10.21037/tau.2019.01.04.
12. Bansal A., Sankhwar S., Goel A., et al. Grading of complications of transurethral resection of bladder tumor using Clavien-Dindo classification system. Indian J Urol. 2016. V. 32. No. 3. P. 232-237. DOI: 10.4103/0970-1591.185104.
