Трансуретральная гольмиевая резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.62-006-089

© А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, Н.А. Байков, 2015

А.Г. Мартов1'2'3, Д.В. Ергаков1'2, Н.А. Байков1,3 ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ГОЛЬМИЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНИКИ ЕДИНОГО БЛОКА

1 Городская клиническая больница №57, г. Москва 2ФГБОУДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва 3ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России, г. Москва

Классическая трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУРМП) с применением моно- и биполярных технологий является стандартным методом диагностики и лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. Широко известны технические, клинические и онкологические недостатки данной методики, что послужило основанием для разработки нового метода трансуретрального удаления опухолей мочевого пузыря единым блоком. Целью работы явилось изучение эффективности и безопасности гольмиевой резекции мочевого пузыря с применением техники единого блока. С января 2010 по июнь 2014 г. 97 пациентам (55 мужчин, 42 женщины, возрастная группа - 52-88 лет) с первичными и рецидивными одиночными опухолями мочевого пузыря в стадии сТа-Т1 размерами от 0,8 до 3,4 см была выполнена трансуретральная голь-миевая лазерная резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока. Время резекции составило от 5 до 27 минут. Ни в одном случае при проведении лазерной резекции в области боковых стенок не было отмечено стимуляции за-пирательного нерва. При патоморфологическом исследовании опухоли и ее основания у 79 больных была выявлена стадия рТ1, у 10 пациентов - рТа, у 8 пациентов был выявлен мышечно-инвазивный характер опухоли в стадии pT2. Ни у одного пациента за время наблюдения не отмечалось рецидивов заболевания в месте первичной лазерной резекции. Трансуретральная лазерная гольмиевая резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока является эффективным методом выбора оперативного вмешательства в диагностике и лечении опухолей мочевого пузыря, в частности позволяет достоверно снизить частоту рецидивов РМП. Дальнейшее более глубокое изучение этой методики позволит определить ее место в лечении больных РМП.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансуретральная гольмиевая резекция мочевого пузыря, единый блок.

A.G. Martov, D.V. Ergakov, N.A. Baykov TRANSURETHRAL HOLMIUM RESECTION OF THE BLADDER BY EN-BLOCK TECHNIQUE

Conventional white-light assisted transurethral resection of the bladder (TURB) remains the "gold" standard in the non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) management. New endoscopic technique of transurethral removal of the tumor in one piece (en bloc TURB) has been developed to overcome well-known clinical, technical and oncologic disadvantages of conventional TURB. The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of new technique. Since January 2010 till June 2014 97 patients (55males, 42 females, age range 52-88 y.o.) with primary and recurrent solitary cT1-2 bladder tumors (size range 0,8 - 3,4 cm, at 11 pts tumors were more than 2 cm) en bloc holmium laser TURB have been performed at urology clinic of hospital №57, Moscow. Resection time was 5 to 27 minutes. There was no bladder perforation due to obturator reflex stimulation. Morphologic examination revealed 79 pT1 cases, 10pTa and pT2 in 8 cases. There were no recurrences in the place of the previous tumor resection during follow-up time. Holmium en bloc TURB is feasible in all cases. This technique is effective and safe. We plan future studies to evaluate the place of this technique in the management of NMIBC.

Key words: bladder cancer, transurethral holmium resection of the bladder, en-bloc.

Верификация рака мочевого пузыря (РМП) и его лечение в настоящее время остается весьма актуальной проблемой. Это напрямую связано с высокой заболеваемостью, необходимостью неоднократного выполнения контрольных эндоскопических обследований и высокой частотой рецидивов данного заболевания. Несмотря на наличие рекомендаций по лечению больных мышечно-неинвазивным РМП, считается, что частота рецидива заболевания напрямую зависит от качества первично выполненного хирургического вмешательства [1,2].

Классическая трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУРМП) является одной из самых распространенных операций у больных мышечно-неинвазивным РМП и в большинстве случаев выполняется при помощи моно- и биполярных технологий [3]. Помимо преимуществ, эта операция имеет и ряд принципиальных недостатков. Нередко плохое качество

гистологического материала, его термическое повреждение и отсутствие в препарате мышечного слоя для окончательной верификации диагноза могут потребовать проведения дополнительных исследований, а зачастую и повторных эндоскопических вмешательств. Не следует забывать и о возможной вероятности перфорации мочевого пузыря в результате ин-траоперационной стимуляции запирательного нерва при применении электрохирургических технологий, что также может привести к имплантации опухолевых клеток в паравезикаль-ное пространство. Но одним из самых существенных недостатков классической ТУРМП является нарушение основного онкологического принципа - удаление опухоли целиком с ее основанием (единым блоком), так как в данном случае происходит фрагментарная резекция опухоли и ее основания.

Для исправления вышеописанных недостатков были разработаны эндоскопические

методы удаления опухоли единым блоком (en bloc), которые в настоящее время выполняются при помощи стандартного оборудования для моно- и биполярной резекций с использованием специальной петли или крючковидно-го электрода (sand-wedge), водоструйного диссектора, а также с применением гольмие-вого или тулиевого лазера.

Мультифункциональный гольмиевый лазер (Ho-YAG) - это относительно новый лазер, используемый в урологической практике. Клиническое использование лазера началось в 1993 году [4]. Контролируемое проникновение энергии в ткани и возможность передачи энергии лазерной волны по гибкому оптическому волокну разного диаметра сделало гольмиевый лазер многофункциональной системой, удовлетворяющей потребности уролога во время выполнения эндоскопических вмешательств.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось изучение эффективности и безопасности выполнения трансуретральной гольмиевой резекции мочевого пузыря с использованием техники единого блока для диагностики и лечения больных мышечно-неинвазивным РМП.

Материал и методы

С января 2010 по июнь 2014 г. 97 пациентам с первичными и рецидивными опухолями мочевого пузыря в стадии сТа-Т1 была выполнена трансуретральная гольмиевая лазерная резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока в условиях отделения малоинвазивной урологии ГКБ № 57 г. Москвы (ранее ГКУБ №47). Среди оперированных пациентов было 55 мужчин и 42 женщины в возрасте от 52 до 88 лет. Во всех случаях опухоли были одиночными. Характеристика опухолей представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика опухолей мочевого пузыря_

Признак Количество пациентов

Характер роста

Солитарный 97 (100,0%)

Размер экзофитной части опухоли в наибольшем измерении

0,8-1,9 см 86 (88,6%)

2,0-3,4 см 11 (11,3%)

Локализация опухоли

Дно 1 (1%)

Боковая стенка 72 (74,3%)

Передняя стенка 5 (5,2%)

Треугольник Льето 19 (19,5%)

* Р < 0,05.

Трансуретральная лазерная резекция выполнялась с помощью гольмиевого лазера "Auriga" (WaveLight Laser Technologie AG, Erlangen, Germany) длиной волны 2,09 мкм. Применялись мощность импульса 22-42 W, частота импульсов 15-18 Hz при толщине волокна «переднего прижигания» 600 мкм. Опе-

рация проводились с применением лазерного цистоскопа или резектоскопа с использованием физиологического раствора. Большинству пациентов перед резекцией выполнялось уз-коспектровое или фотодинамическое исследования мочевого пузыря. Резецированная единым блоком опухоль с основанием в большинстве случаев удалялась эндоскопической кюреткой по просвету наружного тубуса инструмента, у 11 пациентов с крупными опухолями для их удаления использовали эндоскопические экстракторы или специальный проводниковый мешок.

Спустя 3 месяца и далее раз в полгода пациентам были проведены контрольные обследования с выполнением обязательного эндоскопического обследования с применением узкоспектровой, хромоэндоскопической или фотодинамической диагностики, а также биопсии мочевого пузыря.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам была произведена трансуретральная гольмиевая лазерная резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока. Время резекции составило от 5 до 27 минут. Ни в одном случае при проведении лазерной резекции в области боковых стенок не было отмечено стимуляции запира-тельного нерва. Уретральный катетер был удален в первые сутки после оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов составили от 3 до 5 суток.

При патоморфологическом исследовании опухоли и ее основания у 79 больных была выявлена стадия рТ1, у 10 пациентов - рТа, у 8 пациентов была выявлен мышечно-инвазивный характер опухоли в стадии рТ2. Ни в одном случае после операции не понадобилось выполнения повторного оперативного вмешательства по поводу послеоперационного кровотечения, тампонады мочевого пузыря или плохого качества гистологического материала, которое не позволило бы поставить правильный диагноз.

Еще одной частью работы явился анализ частоты рецидивов РМП в зависимости от характеристик первичной опухоли: размеров, локализации и степени дифференцировки опухолевых клеток. Результаты представлены в табл. 2. Следует обратить внимание на то, что ни у одного пациента за время наблюдения не отмечалось рецидивов заболевания в месте первичной резекции с применением гольмиевого лазера.

Трансуретральная гольмиевая лазерная резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока в настоящее время яв-

ляется одним из методов выбора как для верификации заболевания, так и для лечения мышечно-неинвазивного РМП.

Таблица 2

Степень дифференцировки раковых клеток и частота рецидивов рака мочевого пузыря в исследуемой группе

Степень дифференцировки G (WHO 2004) гистологического материала, полученного при выполнении гольмиевой резекции единым блоком Количество пациентов (n=97)

G1 (low grade) 56 (57,8%)

G2-G3 (high grade) 41 (42,2%)

Сроки наблюдения

Через 3 месяца 0

Через 6-12 месяцев 6

Через 12-36 месяцев 2

Важным отличием трансуретральной гольмиевой лазерной резекции от ТУРМП является лучшее качество полученного гистологического материала, возможность выполнять операцию у больных с металлоимплан-тами и кардиостимуляторами, а также безопасность вмешательства при локализации опухоли на боковой стенке мочевого пузыря

ввиду отсутствия стимуляции запирательного нерва. Возможное раннее удаление уретрального катетера и снижение сроков госпитализации пациентов указывают также на экономическую перспективность данного метода.

Наши данные полностью совпадают с исследованием Xishuang и сооавт., в котором сравнивалась эффективность и безопасность стандартной монополярной ТУРМП, гольми-евой резекции и плазмакинетической (биполярной) ТУРМП в группе из 173 пациентов с первичными опухолями МП [5].

Заключение

Трансуретральная лазерная резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока является эффективным методом диагностики и лечения опухолей мочевого пузыря. Дальнейшее более глубокое изучение этой методики позволит определить ее место в лечении больных РМП.

Сведения об авторах статьи: Мартов Алексей Георгиевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ИППО ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. отделением урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ .№57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(499) 780-08-53. E-mail: martovalex@mail.ru.

Ергаков Дмитрий Валентинович - к.м.н., ассистент кафедры ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, врач-уролог отделения малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая улица, 32. E-mail: dergakov@mail.ru.

Байков Николай Александрович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог отделения малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая улица, 32. E-mail: dr.baykov@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Grasso M. Bladder cancer: a major public health issue // Eur Urol Suppl. - 2008. - Vol. 7. - P. 510-515.

2. Диагностика и лечение рецидивного поверхностного рака мочевого пузыря с использованием ранней повторной цистоскопии и биопсии мочевого пузыря / Н.А. Лопаткин [и др.] // Урология. - 2003. - № 5 - С.45-49.

3. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря / Н.А. Лопаткин [и др.] // Урология и нефрология. - 1999. - № 1. - С. 26-31.

4. Floratos D.L., De La Rosette J.J. Lasers in Urology / D.L. Floratos, J.J. De La Rosette // British Journal of Urology. - V. 84. - P. 204-11.

5. Comparing the safety and efficiency of conventional monopolar, plasmakinetic, and holmium laser transurethral resection of primary non-muscle invasive bladder cancer / S. Xishuang [et al.] // J Endourol. - 2010. - Vol. 24(1). - P. 69-73.

УДК 616-006.66+616.65-002-089.87+616.65-002-006 © А.О. Морозов, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, 2015

А.О. Морозов, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов РОЛЬ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ПРОСТАТЫ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

Аденокарцинома предстательной железы является гетерогенной опухолью, что определяет важность стратификации онкологического риска. В настоящее время в мире наблюдается тенденция к увеличению частоты хирургического лечения рака высокого и очень высокого риска. По данным исследований, радикальная простатэктомия при таком раке является высокоэффективным и безопасным методом. Лучевая или гормональная терапия в отдельности показывают более плохие результаты отдаленной выживаемости. Особое значение простатэктомия приобретает как первый этап лечения при муль-тимодальном подходе.

Ключееые слова: рак простаты, высокий и очень высокий онкологический риск, радикальная простатэктомия, хирургическое лечение.

A.O. Morozov, E.A. Bezrukov, G.E. Krupinov

THE ROLE OF RADICAL PROSTATECTOMY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH AND VERY HIGH ONCOLOGICAL RISK FOR PROSTATE CANCER