CC BY
438
УДК 616.697
К.Н. ХАЙРУТДИНОВ, М.Э. СИТДЫКОВА, А.Ю. ЗУБКОВ
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Мужское бесплодие — проблема XXI века
Хайрутдинов Камиль Наилович — соискатель кафедры урологии, тел. +7-919-642-74-83, e-mail: [email protected] Ситдыкова Марина Эдуардовна — профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой урологии, e-mail: [email protected] Зубков Алексей Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1549-7972
цель — изучить современные аспекты проблемы мужского бесплодия и идентифицировать факторы развития.
Материал и методы. Приведен обзор отечественной и иностранной литературы о распространенности и актуальности мужского бесплодия.
Результаты и обсуждения. Бесплодие — одна из актуальных проблем современности: по статистике 15% супружеских пар обращаются из-за отсутствия беременности в течение 1 года. Надо признать, что в структуре бесплодия мужской фактор занимает 40%. Это свидетельствует об уязвимости мужчин в современном мире. Множество раз ВОЗ пересматривала нормы спермограммы, отклоняясь в сторону патологической характеристики сперматозоидов. К таким причинам, как аллергизация населения, повышение частоты воспалительных заболеваний, врожденные патологии, социальные и техногенные воздействия, мужчина XXI века не был готов. Высока роль и иммунного бесплодия, возникающего в результате травм, воспаления, инфекции с образованием антиспер-мальных антител (АСАТ), способных к адгезии сперматозоидов и снижению их подвижности в эякуляте. Также различные численные и структурные аномалии хромосом приводят к инфертильности мужчин, способствуя актуализации цитогенетического исследования. Метаболический синдром, связанный с избыточным поступлением жиров и жирных кислот, несомненно, негативно влияет на сперматогенез. В свою очередь жировая ткань является основным депо ароматизации андрогенов в эстрадиол, последний из которых угнетает репродуктивную систему мужчин. Длительные стрессовые нагрузки на фоне социально-негативного влияния среды приводят к сексуальной, а зачастую и к генеративной дисфункции, разрушая в итоге брачные отношения.
Выводы. Существует необходимость продолжить работы по определению роли различных факторов, нарушающих качество спермы, для чего следует внедрять программы по актуализации и пропаганде здорового образа жизни мужчин.
Ключевые слова: репродуктивная система, мужское бесплодие, нарушение сперматогенеза.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-185-189
(Для цитирования: Хайрутдинов К.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. Мужское бесплодие — проблема XXI века. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 185-189)
K.N. KHAYRUTDINOV, M.E. SITDYKOVA, A.Yu. ZUBKOV
Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Male infertility is the problem of the XXI century
Khayrutdinov K.N. — researcher of the Urology Department, tel. +7-919-642-74-83, e-mail: [email protected] Sitdykova M.E. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Urology Department, e-mail: [email protected]
Zubkov A.Yu. — PhD (medicine), Associate Professor of the Urology Department, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1549-7972
The aim is to study the contemporary aspects of the problem of male infertility and to identify the factors of its development.
Material and methods. The review of domestic and foreign literature on the prevalence and relevance of male infertility is given.
Results and discussion. Infertility is one of the most common problems of our time: according to statistics, 15% of married couples seek treatment because pregnancy is invalid for a year. It must be admitted that in the infertility structure the male
factor occupies 40%. It shows the vulnerability of men in the modern world. WHO revised the norms of the spermogram many times, deviating in the direction of the pathological characteristics of spermatozoids. The man of the 21st century was not ready for such reasons as allergization of the population, increased incidence of inflammatory diseases, congenital pathologies, and social and technogenic effects. The role of immune infertility, caused by injuries, inflammation, infection with the formation of antisperm antibodies (ASA), capable of adhesion of spermatozoa and decrease in their mobility in the ejaculate, is also important. Also, various numerical and structural anomalies of chromosomes cause male infertility, contributing to the actualization of cytogenetic research. Metabolic syndrome, associated with excess intake of fats and fatty acids, undoubtedly has a negative effect on spermatogenesis. In turn, adipose tissue is the main depot of aromatization of androgens in estradiol, the last of which depresses the reproductive system of men. Prolonged stress loads against the background of the socially-negative influence of the environment lead to sexual, and often to generative dysfunction, destroying as a result marital relationships.
Conclusions. There is a need to continue work on defining the role of various factors that violate the quality of sperm, for which programs to update and promote healthy lifestyles for men should be implemented.
Key words: reproductive system, male infertility, impaired spermatogenesis.
(For citation: Khayrutdinov K.N., Sitdykova M.E., Zubkov A.Yu. Male infertility is the problem of the XXI century. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 185-189)
В современном мире бесплодие занимает непоследнее место среди актуальных проблем в медицине. Доказательство тому — отсутствие беременности в течение 1 года у 15% супружеских пар, что заставляет пациентов обратиться к различным специалистам [1, 2].
Уровень мужского фактора бесплодия составляет 20-40% и, по мнению авторов, это нарушение имеет связь с внешними факторами среды, аллер-гизацией населения, повышением воспалительных процессов половых органов мужчин и аномалий развития [3-7].
Но зачастую специалисты не выявляют причину мужского бесплодия, называя это идиопатическими формами, встречающимися в 25% случаев из числа всех обследованных мужчин, которые, плюс ко всему, тяжело поддаются лечению [1, 8, 9].
Тем не менее, многие исследователи отмечают демографический кризис и связывают это с падением числа рождаемости и уменьшением доли повторных рождений. Доказательством в нашей стране служат ухудшение здоровья, неблагополучные социальные и техногенные влияния на человека, к которым мужчина, как оказалось, менее устойчив [10].
Во второй половине прошлого века многие авторы уделяли внимание демографическим проблемам в гендерном аспекте, и в исследованиях отмечались два основных негативных тренда, такие как низкая продолжительность и качество жизни мужчин по сравнению с женской половиной, а также увеличение доли мужского фактора бесплодия [11].
Итак, виды мужского бесплодия делятся на две группы: секреторное бесплодие (определяется при отсутствии или нарушении репродукции сперматозоидов) и экскреторное бесплодие (нарушение транспортировки сперматозоидов по семявыно-сящему протоку). В половине случаев данные изменения имеют комбинированный характер, где нарушенный синтез сперматозоидов выявляется с патологией семявыносящего тракта [12-14].
Две основные причины или их комбинация формируют секреторную форму бесплодия. В первую очередь — это нарушение собственной ткани яичек при врожденных или приобретенных факторах воздействия. К врожденным аномалиям относят анор-хизм, монорхизм, крипторхизм, гипоплазию яичек, а также заболевания приобретенного характера:
орхиты, эпидемический паротит, поствоспалительные, посттравматические, послеоперационные, постлучевые дистрофические и атрофические процессы в яичках, опухоли и аутоиммунные нарушения в гематотестикулярном барьере.
Во-вторых, секреторное бесплодие формируется при нарушениях кровообращения в яичках: одностороннее или двустороннее варикоцеле, а также системные тяжелые инфекции и интоксикации [15].
В-третьих, в бесплодии экскреторного типа наблюдаются изменения, вызванные обструкцией полового тракта и нарушением эякуляции. К этой категории также относят аномалии половых органов врожденного характера и приобретенные изменения в виде эректильной, эякуляторной дисфункции, постоперационной ретроградной эякуляции [16, 17].
Множество раз ВОЗ пересматривала показатели эякулята за последние десятилетия. Эти изменения могли быть связаны с прогрессирующим снижением количества сперматозоидов в эякуляте: крайняя граница нормы половых гамет в эякуляте составляла 60 млн/мл, после была уменьшена до 20 млн/мл, а затем и вовсе это число снизилось до 15 млн/мл. Нельзя не отметить, что другие параметры также были видоизменены, а именно: снижение подвижности сперматозоидов и значительное уменьшение числа нормальных морфологических форм [18].
Особое внимание в последние два десятилетия уделяется иммунологическим факторам бесплодия, так как выявлена важная роль антиспермальных антител, зачастую являющихся непосредственной причиной бесплодия [19]. Между тем известно, что иммунологическая форма бесплодия способна развиваться и в силу различного рода воспаления и травм. В многочисленных работах подчеркивается патологический процесс, приведший к аутоиммунным нарушениям, поддающимся лечению, но сами аутоиммунные процессы к терапии резистентны. Кроме этого, данные процессы несут причинно-следственную связь между снижением фертиль-ности и образованием антиспермальных антител, которые в свою очередь выявляются в крови или эякуляте, выступая основополагающим иммунологическим фактором бесплодия [20].
Вне сомнений, инфекции и травмы мужских половых органов являются причиной аутоиммунной и обструктивной форм бесплодия [21-23].
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
При инфекции в урогенитальном тракте, а также ряде воспалительных процессов отмечается повышение уровня провоспалительных цитоки-нов [24-26].
При повышенном уровне провоспалительных ци-токинов отмечаются их отрицательное влияние на сперматогенез, нарушение подвижности сперматозоидов, что приводит к развитию мужской инфер-тильности [24, 19]. Так, хроническое воспаление угнетает иммунную систему, нарушая созревание сперматозоидов, что тоже приводит к мужскому бесплодию [26].
У 10% бесплодных мужчин выявляются АСАТ к сперматозоидам, являясь непосредственной причиной бесплодия [27, 28]. Но главным фактором риска развития аутоиммунной агрессии является урогенитальная инфекция [29-31].
В то же время патологические изменения на уровне хромосом являются частым нарушением среди репродуктивного возраста и, по подсчетам ученых, достигают 5% [32], а среди пациентов со сниженной подвижностью и количеством сперматозоидов более 10% [33].
Эти цифры однозначно указывают на зависимость между хромосомными абберациями и состоянием репродуктивной функции мужчины, не исключая важной роли цитогенетического исследования в отечественных и зарубежных рекомендациях по выявлению причин бесплодия [34, 35].
За активизацию сперматогенеза в яичках путем пролиферации клеток Сертоли отвечает ФСГ-гонадотропный гормон (ФСГ), который играет важную роль в пубертатном возрасте, поддерживая на должном уровне тестостерон. При недостаточном уровне ФСГ и тестостерона невозможно образование количественного и качественного эякулята [14, 36].
В то же время существенное влияние на выработку тестостерона при воздействии на клетки Лейдига отвечает гормон передней доли гипофиза — лютеи-низирующий гормон (Лг) [37].
Изменения секреторной функции яичка или незначительный дефицит тестостерона вызывают нарушение сперматогенеза, а в отсутствии тестостерона образование сперматозоидов завершается на стадии мейоза: клетки Сертоли погибают, начинают активно разрушаться зародышевые клетки. И все это влечет за собой развитие олигоастенозооспер-мии [38].
Еще одним важным гормоном, участвующим в ре-гуляторной функции репродуктивной системы мужчины, является эстрадиол. У мужчин образование эстрадиола основывается на ароматизации андро-генов в жировой и мышечной тканях [37].
В репродуктивной сфере мужчин основная роль эстрадиола заключается в регуляции уровня жидкости в выводящих протоках головки эпидидимиса [39]. Различные колебания показателей эстрадио-ла у мужчин приводят к инфертильности. Высокий уровень эстрогена угнетает секрецию гонадотропи-нов и, следовательно, приводит к гипогонадизму. В связи с этим развиваются олигоастенозооспермия и нарушение морфологии сперматозоидов [40, 41].
На современном этапе жизнедеятельности человека нельзя исключать и тот факт, что в основном пищей его являются продукты с высоким удельным весом насыщенных жиров и жирных кислот, с чем связано негативное влияние на гаметогенез, потому как концентрация сперматозоидов и объем эякулята обратно пропорциональна суточному поступлению в рацион холестерина [42].
По некоторым данным, редукция качества спермы у мужчин в общей популяции тесно связана с избыточной массой тела [43].
У тучных людей отмечается повышенный уровень эстрогенов, что связано с избытком жировой ткани, активизирующей ароматизацию большого количества андрогенов [44, 45]. А ожирение способствует образованию ряда тяжелых состояний, таких как гипертоническая болезнь, инсулинорезистент-ность, метаболический синдром и другие. И все эти состояния отрицательно влияют на репродукцию мужчины [46, 47].
Недостаточность тестостерона является ведущим фактором для развития сдвигов в сперматогенезе мужчин с избыточной массой тела. При избыточном ожирении увеличивается объем жирового депо, где ароматизируется тестостерон. Известно, что повышение эстрогена приводит к снижению чувствительности передней доли гипофиза, нарушая секрецию гонадотропина. Следовательно, снижается продукция тестостерона, тем самым запускается порочный круг. Вышеперечисленные изменения развивают андрогенный дефицит, способствуя безрезультатной борьбе с избыточным весом. В отсутствии должной его концентрации значительно снижается физическая активность, из чего следует, что тестостерон является анаболическим гормоном, роль которого сложно переоценить [48].
Согласно данным многочисленных исследований, наличие хронического стресса свидетельствует о высоком уровне тревоги и приводит к меньшей вероятности достижения беременности, а присутствие острого типа стресса вносит негативные изменения в репродукцию мужчины [49, 50].
Непрерывность процесса сперматогенеза обуславливает снижение степени воздействия ксенобиотиков на половые клетки [51]. Однако в целом организм мужчины менее приспособлен к длительным стрессовым нагрузкам. Кроме того, для большинства ксенобиотиков было показано, что их детоксикация у мужчин выражена слабее, чем у женщин [52, 53].
Одной из острейших проблем современного общества, как отмечают российские и зарубежные исследователи, стала проблема подросткового возраста — молодые, еще неокрепшие физически и психологически, наиболее подвержены социально-негативному влиянию среды и общества [54, 55].
Факторами риска возникновения психосоматических расстройств у подростка являются генетические нарушения, органическое поражение ЦНС, личностные особенности родителей, плохие материально-бытовые условия, дефекты воспитания, микроклимат в образовательных учреждениях, психоэмоциональные перегрузки [56].
Расстройства неврогенного характера в качестве личностных отношений усугубляются в пользу генеративной, а зачастую и сексуальной функции у молодой супружеской пары, ухудшая при этом социальную и психологическую функции семьи, разрушая в конечном итоге брачные отношения [57-59].
Напрашивается вывод, что современная социально-экономическая среда нуждается в государственной оптимизации демографических процессов, поддержке здоровья семьи и качества жизни различных возрастных групп населения [60, 61].
Исходя из перечисленных данных, в первую очередь, необходимо продолжить разработку методов определения роли различного рода факторов, на-
рушающих качество спермы. Во-вторых, необходимо внедрить программы, основанные на актуализации и пропаганде улучшения репродуктивного здоровья и здорового образа жизни мужчин [62].
Степень прозрачности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, работе с литературой, написании рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагопсоева П.А. Терапия нарушения фертильности у мужчин: перспективные результаты европейских исследований // Эффективная фармакотерапия в урологии. — 2009. — 2. — С. 26-30.
2. Fraczek M., Kurpisz M. Mechanisms of the harmful effects of bacterial semen infection on ejaculated human spermatozoa: potential inflammatory markers in semen // Folia Histochem. Cytobiol. — 2015. — 53 (3). — P. 201-17.
3. Богданов Ю.А., Карпунина Т.И., Зуева Т.В. К вопросу о распространенности мужского бесплодия // Медицина и образование в Сибири. — 2013. — 5. — С. 16-18.
4. Виноградов И.В., Блохин А.В., Афанасьева Л.М., и др. Опыт применения L-карнитина в лечении секреторного бесплодия у мужчин (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. — 2009. — С. 19-22.
5. Agarwal A., Allamaneni S.S. Free radicals and male reproduction // J. Indian Med. Assoc. — 2011. — 109. — P. 184-187.
6. Bozhedomov V.A., Loginova N.S., Matveeva N.K., et al. Immunoendocrine aspects of male infertility VI European Congress of Reproductive Immunology. Book of Abstracts. — Moscow, June, 30-July, 3. — 2008. — P. 12.
7. Isaiah I.N., Nche B.T., Nwagu I.G. et al. Current studies on bacteriospermia the leading cause of male infertility: a protégé and potential threat towards means extinction // N. Am. J. Med. Sci. — 2011. — 3. — P. 562-564.
8. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. и др. Динамическая орхисцинтиграфия в диагностике микроциркуляторных расстройств при идиопатическом мужском бесплодии // Земский врач. — 2013. — 3 (20). — P. 36-38.
9. Ammar T., Sidhu P.S., Wilkins C.J. Male infertility: the role of imaging in diagnosis and management // Br. J. Radiol. — 2012 Nov. — 85-1. — P. 59-68.
10. Радченко О.Р. Влияние образа жизни мужчин, состоящих в бесплодном браке, на показатели эякулята // Проблемы репродукции. — 2010. — №6. — С. 94-97.
11. Barnes L. Conceiving Masculinity: Male Infertility, Medicine, and Identity. — Philadelphia: Temple University Press, 2014.
12. Жиборев Б.Н. Заболевания органов половой системы в патогенезе нарушений репродуктивного здоровья мужчин // Урология. — 2008. — №3. — С. 62-67.
13. Matzuk M.M. The biology of infertility: research advances and clinical challenges / M.M. Matzuk, D.J. Lamb // Nat. Med. — 2008. — Vol. 14, №11. — P. 1197-1213.
14. Nieschlag E. Role of FSH in the regulation of spermatogenesis: Clinical aspect / E. Nieschlag, M. Simoni, J. Gromoll // Clin. Endocrinol. — 1999. — №51. — P. 139-146.
15. Teppa-Garran A.D. Current evaluation of male infertility / A.D. Teppa-Garran, A. Palacios-Torres // Invest. Clin. — 2004. — Vol. 45, №4. — P. 355-370.
16. Тиктинский О.Л. Адрология / О.Л. Тиктинский, В.В. Михай-леченко. — М.: Медиа Пресс, 1999. — 398 с.
17. Аль-Шукри С.Х. Сексуальная функция у мужчин с сопутствующими урологическими заболеваниями / С.Х. Аль-Шукри, И.А. Корнеев // Урология. — 2005. — №3. — С. 18-21.
18. Heaney R.P. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol / R.P. Heaney, K.M. Davies, T.C. Chen, et al. // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — 77. — P. 204-210.
19. Vivas-A.G., Lozano H.J., Velasco H.J. Immune-testicular regulation and cytokines // Invest. Clin. — 2007.
20. Ohl D.A., Naz R.K. Infertility due to antisperm antibodies // Urology. — 1995. — 46 (4). — P. 591-602.
21. Шила Б., Комхаира Т., Харгрива Т. Клиническая андрология / под ред. Б. Шила. — ГЭОТАР-Меда, 2011. — 800 с.
22. Долгов В.В., Луговская С.А., Фанченко Н.Д. и др. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. — М.: Триада, 2006. — 144 с.
23. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение / В.А. Молочков. — М.: МОНИКИ им. Владимирского, 2001. — 10 с.
24. Gruschwitz M.S., Brezinschek R., Brezinschek H.P. Cytokine levels in the seminal plasma of infertile males // J. Androl. — 1996. — 17 (2). — P. 158-63.
25. Moretti E., Cosci I., Spreafico A. Semen characteristics and inflammatory mediators in infertile men with different clinical diagnoses // Int. J. Androl. — 2009. — 32 (6). — P. 637-46.
26. Tsiporenko S.Iu. Influence of immunocorrection on the inflammatory process in the urogenital tract in men with infertility // Fiziol. Zh. — 2013. — 59 (6). — P. 72-80.
27. Al-Daghistani H.I., Hamad A.W., Abdel-Dayem M. Evaluation of Serum Testosterone, Progesterone, Seminal Antisperm Antibody, and Fructose Levels among Jordanian Males with a History of Infertility // Biochem. Res. Int. — 2010.
28. Bozhedomov V.A., Lipatova N.A., Alexeev R.A. The role of the antisperm antibodies in male infertility assessment after microsurgical varicocelectomy // Andrology. — 2014. — 2 (6). — P. 847-55.
29. Heidenreich A., Bonfig R., Wilbert D.M. Risk factors for antisperm antibodies in infertile men // Am. J. Reprod. Immunol. — 1994. — 31 (2-3). — P. 69-76.
30. Martínez-Prado E., Camejo Bermúdez M.I. Expression of IL-6, IL-8, TNF-alpha, IL-10, HSP-60, anti-HSP-60 antibodies, and anti-sperm antibodies, in semen of men with leukocytes and/or bacteria // Am. J. Reprod.
31. Politch J.A., Tucker L., Bowman F.P. Concentrations and significance of cytokines and other immunologic factors in semen of healthy fertile men // Hum. Reprod. — 2007. — 22 (11). — P. 2928-35.
32. Johnson M.D. Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the treatment of male infertility: recommendations for genetic counseling and screening // Fertil. Steril. — 1998. — 70. — P. 397-411.
33. Akgul M., Ozkinay F., Ercal D., et al. Cytogenetic abnormalities in 179 cases with male infertility in Western Region of Turkey: Report and review // J. Assist. Reprod. Genet. — 2009. — 26. — P. 119-122.
34. Foresta C., Ferlin A., Gianaroli L. Guidelines for the appropriate use of genetic tests in infertile couples // European Journal of Human Genetics. — 2002. — 10. — P. 303-312.
35. Jungwirth A., Giwercman A., Tournaye H. European Association of Urology guidelines on male infertility: The 2012 Update // European urology. — 2012. — 62. — P. 324-332.
36. Fortin J., Boehm U., Deng C.X. Follicle-stimulating hormone synthesis and fertility depend on SMAD4 and FOXL2 // FASEB. J. — 2014. — 28 (8). — P. 396-410.
37. Устинкина Т.И. Общие вопросы эндокринологии мужской половой системы: структурно-функциональная организация, эти-опатогенез и основные формы нарушения половых желез // Проблемы эндокринологии. — 2007. — 6. — P. 34-40.
38. Walker W.H. Non-classical actions of testosterone and spermatogenesis // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. — 2010. — 27 (365). — P. 1557-69.
39. Sharpe R.M. The roles of estrogen in the male // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — 9 (9). — P. 371-7.
40. Valenta L.J. A syndrome of functional hypogonadotropic hypogonadism and sterility in a male with elevated serum estradiol // Fertil. Steril. — 1977. — 28 (8). — P. 881-4.
41. Sevilla Ruiz A., Moya Gordillo C., Lili G. Serum concentrations of estradiol and testosterone in patients with oligoasthenozoospermia and asthenozoospermia // Ginecol. Obstet. Mex. — 1991. — 59. — P. 313-5.
42. Chavarro J., Minguez-Alarcon L., Mendiola J., et al. Trans fatty acid intake is inversely related to total sperm count in young healthy men // Human reproduction. — 2014. — 29 (3). — P. 429-440. doi:10. 1093/humrep/det464.
43. Sermondade N., Faure C., Fezeu L., et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis // Human reproduction Update. — 2013. — 19 (3). — P. 221-231.
44. Hofny E.R., Ali M.E., Abdel-Hafez H.Z. Semen parameters and profile in obese fertile and infertile males // Fertil. Steril. — 2010. — 94 (2). — P. 581-4.
45. Ramírez-Torres M.A., Carrera A., Zambrana M. High incidence of hyperestrogenemia and dyslipidemia in a group of infertile men // Ginecol. Obstet. Mex. — 2000. — 68. — P. 224-9.
46. Нишлаг Э., Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / Э. Нишлаг, Г.М. Бере. — ООО «Медицинское информационное агентство», 2005.
47. Walters M.R. 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors in the seminiferous tubules of the rat testis increase at puberty // Endocrinology. — 1984. — 114. — P. 2167-74.
48. Panagiotis A. Vitamin D in human reproduction: a narrative review / A. Panagiotis, Karras Spyridon, G. Goulis Dimitrios // Int. J. Clin. Pract. — 2013 Mar. — 67 (3). — P. 225-35.
49. Кулаков В.И. Бесплодный брак. — М., 2005. — C. 610.
50. Zegers-Hochschild F. et al. for ICMART and WHO. The
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology // Fertility and Sterility. — 2009. — 92. — P. 1520-1524; and Human Reproduction. — 2009. — 24. — P. 1-5.
51. Радченко О.Р. Факторы риска мужского бесплодия. Методы профилактики // Практическая медицина. — 2011. — №6. — С. 9-21.
52. Радченко О.Р. Гигиеническая оценка воздействия ксенобиотиков антропогенного происхождения на показатели фертильно-сти мужчин г. Казани // Экология и промышленная безопасность. — 2009. — №3. -- С. 76-79.
53. Collodel G., Moretti E., Fontani V. Effect of emotional stress on sperm quality // Indian J. Med. Res. — 2008. — Vol. 128, №3. — P. 254-261.
54. Мирский В.Е., Рищук С.В. Руководство по детской и подростковой андрологии. — СПб, 2008. — 320 с.
55. Jorgensen N., Andersen A., Eustache F. Regional differences in semen quality in Europe // Hum. Reprod. — 2001. — Vol. 16. — P. 1012-1019.
56. Коновалов О.Е., Ховрачев М.С. Медико-социальная характеристика юношей, подростков, больных воспалительными забо-
леваниями гениталий // Здравоохранения Российской Федерации. - 2005. - №1. - С. 29-31.
57. Айзятулова Э.М. Личностные особенности, отношение к болезни, уровень тревожности у женщин в бесплодном браке // Медицинская психология. — 2013. — №3.
58. Туремуратова М.А. Оценка качества жизни пациентов в акушерско-гинекологической практике / М.А. Туремуратова, Н.С. Игисинов, Г.Ф. Нугманова // Молодой ученый. — 2011. — Т. 2, №4. — С. 145-148.
59. Хритинин Д.Ф. Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе суррогатного материнства / Д.Ф. Хритинин, Ж.Р. Гарданова, Е.В. Кулакова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — №1. — С. 18-21.
60. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // А.А. Новик, Т.И. Ионова / Под ред. Ю.Л. Шевченко. — М., 2007. — С. 320.
61. Лучкевич В.С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением. — СПб, 2005. — С. 136.
62. Павлов В.Н., Галимова Э.Ф., Ахмадуллина Г.Х., Галимов Ш.Н. Медико-биологические, социальные и культурно образовательные аспекты охраны мужского здоровья // Профилактическая и клиническая медицина. — 2014. — 2 (51). — С. 5-13.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
