CC BY
12Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
9. Brandt T. Vertigo. Its multisensory syndroms. London: Springer, 2000, 504 p.
10. Cardinal symptom vertigo from the neurologist's perspective. Strupp M. [et al.]. HNO, 2013, vol. 61, N 9, pp. 762-771.
11. Devin L. MsCaslin. Electronystagmography and videonystagmography. San Diego, Oxford, Melbourn: Plural Publishing inc., 2012, 213 p.
12. Huh Y.E., Kim J.S. Bedside Evaluation of Dizzy Patients. Journal of Clinical Neurology, 2013, vol. 9, N 4, pp. 203-213.
13. Huh Y.E., Kim J.S.. Patterns of spontaneous and head-shaking nystagmus in cerebellar infarction: imaging correlations. Brain, 2011, vol. 134, N 12, pp. 3662-3671.
14. Jovanovic S., Ribaric-Jankes K. Subjective Visual Vertical test: normative values in healthy population. Srp Arh Celok Lek., 2008, vol. 136, N 11-12, pp. 585-589.
15. Kerber K. A., Fendrick A. M. The evidence base for the evaluation and management of dizziness. Journal of Evaluation in Clinical Practice. - 2010. - Vol. 16 - p.186-191.
16. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Strupp M. [et al.]. Deutsches Ärzteblatt international, 2013, vol. 110, N 29-30, pp. 505-516.
17. Zhang Y. B., Wang W. Q. Reliability of the Fukuda stepping test to determine the side of vestibular dysfunction. The Journal of international medical research., 2011, vol. 39, N 4, pp. 1432-1437.
Dovlatova Ekaterina A. - a post-graduate student of the department of otorhinolaryngology of the medical faculty of Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health. 117997, Moscow, Ostrovityanov St., 1, ph. + 7 (903) 799-91-10, e-mail: kdovlatova@gmail.com
Guseva Aleksandra L. - senior research associate, Candidate of Medical Science, the department of otorhinolaryngology of the medical faculty of Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health. 117997, Moscow, Ostrovityanov St., 1, ph. + 7 (910) 422-56-22, e-mail: alexandra.guseva@gmail.com
УДК 616-092.18: 616-092.19: 616.216-002: 616-001.3
МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ, НАХОДЯЩИХСЯ НА АППАРАТЕ ИВЛ
В. С. Исаченко, В. И. Багач, А. М. Мельник, А. В. Воронов, В. В. Дворянчиков
ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - проф. В. В. Дворянчиков)
MUCOCILIARY TRANSPORT OF NASAL MUCOSA IN PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT HEAD INJURY ON ARTIFICIAL LUNG VENTILATION
V. S. Isachenko, V. I. Bagach, A. M. Melnick, A. V. Voronov, V. V. Dvoryanchikov
Military Medical Academy named after S. M. Kirov, Ministry of Defense of the Russian Federation
В статье рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза пиосинуситов у больных с тяжелой сочетан-ной травмой головы, находящихся на ИВЛ. Освещены особенности изменений мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки носа у данной категории пораженных.
Ключевые слова: мукоцилиарный транспорт, тяжелая сочетанная травма, ИВЛ, синусит. Библиография: 13 источников.
The article describes the questions of etiology and pathogenesis of sinus infection in patients with artificial pulmonary ventilation because of severe concomitant injuries of the head. The peculiarities of changes in mucociliary clearance of the nasal mucosa in this category of affected people are highlighted in the article. Key words: mucociliary transport, severe concomitant injury, ventilator (ALV), sinusitis. Bibliography: 13 sources.
Лечение больных с тяжелой сочетанной травмой офтальмологов и реаниматологов. Наиболее частой головы является комплексной задачей с участием причиной получения данного вида небоевого по-определенного круга специалистов: нейрохирургов, вреждения являются дорожно-транспортные про-челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, исшествия, количество которых за последние деся-
тилетия неуклонно растет [1, 2]. Течение раневого процесса у данных больных характеризуется высокой частотой развития инфекционных осложнений, которые проявляются как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы [1]. Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, летальность - от 33 до 89% [3, 11].
Наиболее частой локализацией инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой являются околоносовые пазухи [2].
Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой головы длительное время находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это приводит к нарушению вентиляции околоносовых пазух и застойным явлениям. Травма стенок околоносовых пазух нередко сопровождается повреждением и их соустьев, что приводит к заполнению пазух кровью, которая является питательной средой для микроорганизмов. В дальнейшем типичным развитием патологического процесса является переход ге-мосинуса в пиосинус [6], который требует своевременной полноценной хирургической санации. Полисинусотомия, по нашему мнению, имеет наряду с положительным эффектом - санации очага гнойной инфекции - и отрицательные стороны -нанесение дополнительной хирургической травмы, что, несомненно, сказывается на общем течении раневой болезни данной категории больных.
Восстановление функции носа и околоносовых пазух, естественная санация пазух от патологического содержимого через естественные соустья без нанесения дополнительной хирургической травмы являются оптимальным исходом посттравматического синусита, и поиски решения данной проблемы представляют несомненный интерес с точки зрения практической медицины. Мы считаем, что одно из основных усилий следует сосредоточить на нормализации работоспособности системы мукоцилиар-ного клиренса.
Известно, что слизистая оболочка верхних дыхательных путей представляет собой один из первых защитных барьеров организма человека при его взаимодействии с окружающей средой [4]. Одним из главных компонентов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является мукоцилиарная транспортная система, осуществляющая постоянное очищение - клиренс [10].
Мукоцилиарная система представляет собой тесное взаимодействие реснитчатых и бокаловидных клеток мерцательного эпителия и трубчато-ацинозных бронхиальных желез подслизистого слоя. Координационное межклеточное взаимодействие с растворимыми субстанциями секрета является важнейшим фактором эффективного функционирования воздухопроводящих путей, легочной паренхимы и сурфактантной системы в физиологических условиях [13].
Эффективность работы мукоцилиарной системы определяется двигательной активностью реснитчатого аппарата эпителиальных клеток, секреторной
Научные статьи
активностью слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в значительной степени зависящей от ионного транспорта в эпителиальных клетках, а также иммунной активностью секрета слизистой оболочки верхних дыхательных путей, включающей специфические и неспецифические механизмы защиты [5]. Однако, по нашему мнению, эффективность функционирования системы мукоцилиарного клиренса зависит от наличия или отсутствия носового дыхания.
В лечении пациентов, находящихся в критическом состоянии, требуется замещение функции дыхания. В случае нахождения пациента на аппарате ИВЛ с момента интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких в течение 48 ч и более количество бронхиального секрета и сур-фактанта стремительно уменьшается [7]. Из-за создавшейся гиповентиляции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, это приводит к гипоксии организма, и тем самым создаются благоприятные условия для развития воспалительных процессов в области верхних и нижних дыхательных путей [13].
При воспалении слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. Гиперпродукция слизи является изначально защитной реакцией, может превращаться в патогенный фактор, чему способствует снижение мукоцилиарного транспорта за счет уменьшения реснитчатых и увеличения бокаловидных клеток, изменение реологии клеток вследствие формирования дисульфидных связей между молекулами муцинов в условиях окислительных значений редокс-потенциала среды [4].
Ввиду увеличения объема секрета мукоцили-арный транспорт становится неэффективным [12], поскольку транспорт эффективен лишь в таком слое слизи, когда окончания ресничек контактируют с его поверхностью [8]. Таким образом, эффективность очистительной функции слизистой оболочки полости носа определяется эффективностью муко-цилиарного транспорта.
Для ее изучения используются методы угольного и сахаринового тестов, наблюдение за продвижением смеси метиленового синего и сахарина на основе крахмально-агарового геля с помощью эндоскопической техники [5].
Самым распространенным способом, позволяющим определить транзиторное время мукоци-лиарного транспорта, за которое инертная частица - маркер, помещенный на слизистую оболочку передних отделов преддверия носа и прошедший участок от места его нанесения до носоглотки, является угольный тест [9].
Пациенты и методы исследования. В своей работе мы пользовались методикой А. Г. Заживилова (1973) в модификации Г. М. Портенко (1989). На слизистую оболочку полости носа в области перегородки на уровне переднего края нижней носовой раковины параллельно дну полости носа обследуе-
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
мым укладывали хлопчатобумажную нитку, длина которой составляла 10 мм. Предварительно нитку смазывали вазелином.
В качестве распылителя угольной пыли можно применять различные устройства: пинцет, этмои-дальную ложку. Мы использовали десятиграммовый шприц с иглой, диаметр которой составил 2 мм. На конец иглы, загнутый под тупым углом, надевали полиэтиленовую трубку длиной 1,5 см. У переднего края нитки на слизистую оболочку полости носа мы наносили древесный уголь в виде метки, диаметр которой составлял 1-1,5 мм. С помощью секундомера засекали время, за которое порошок продвигался на 10 мм.
Нормальные показатели функциональной активности слизистой оболочки полости носа определяли при исследовании ринологически здоровых лиц, которые составили контрольную группу. Были составлены требования, предъявляемые к лицам контрольной группы: А - практически здоровые лица, некурящие; Б - отсутствие жалоб на затруднение носового дыхания, отсутствие в анамнезе хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, оперативного лечения на пазушно-носовой системе, нарушений восприятия запахов; Г - отсутствие патологии внутриносовых структур при эндоскопии; Д - свободное носовое дыхание. Контрольную группу отбирали во время осеннего призыва 2013 г. в военкоматах Санкт-Петербурга и при проведении диспансеризации среди слушателей ВМедА им. С. М. Кирова.
Все обследуемые имели трудоспособный возраст, из них у 13 (43,3%) возраст не превышал 40 лет. Основную массу группы составили мужчины 24 (80,0%), женщин было 6 (20,0%). Средний возраст лиц контрольной группы составил 32±8 лет.
Двигательная активность мерцательного эпителия находилась в пределах от 1,4 до 2,6 мин, средняя скорость перемещения древесной пыли равнялась 1,7±0,35 мин.
Исследуемые нами 14 пациентов проходили лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в период с сентября по ноябрь 2014 г., находились в тяжелом и средней степени тяжести состоянии, обусловленном полученной травмой. Все больные находились на ИВЛ. Общее представление об исследуемых больных можно получить на следующем примере.
Больной М., 23 года. Первые сутки после ДТП. Диагноз: тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Ушиб, ссадина лобной области слева. Закрытая травма груди. Ушиб обоих легких. Аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. Обтурационная асфиксия. Острая дыхательная недостаточность. Ушиб, ссадина надлопаточной области справа. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Ссадина поясничной области слева. Закрытый перелом проксимального метаэпифиза большебер-цовой кости слева. Мозговая кома. Острый левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит. На КТ - признаки отека головного мозга. Аксиальная
Рис. СКТ околоносовых пазух пострадавшего М.
дислокация I ст. Субарахноидальное, внутрижелу-дочковое кровоизлияние. КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии (Б2 обоих легких, нижняя доля левого легкого). Пневмомедиастинум, левосторонний пневмоторакс. Подкожная, межмышечная эмфизема передней поверхности грудной клетки. КТ-признаки полисинусита (рис.).
Примечание: а) обе верхнечелюстные пазухи заполнены жидкостью, имеется повреждение стенок пазух; б) клиновидная пазуха и клетки решетчатой кости заполнены жидкостью.
Больной ежедневно получал антибактериальную терапию, антигистаминную терапию, местное лечение, санацию полости носа с помощью хирургического отсасывателя.
У больного ежедневно оценивали двигательную активность мерцательного эпителия полости носа.
Двигательная активность мерцательного эпителия на первые сутки лечения составила 8 мин 35 с, на вторые сутки - 7мин 20 с, на третьи сутки 7мин, на четвертые сутки - 6 мин 15 с. Как видно из представленных данных, отмечается значительное угнетение функции мукоцилиарного транспорта за счет неполноценного движения ресничек. В итоге на фоне увеличения сроков проведения искусственной вентиляции легких функциональная состоятельность ресничек мерцательного эпителия и их количество уменьшаются.
В условиях ИВЛ (воздушный поток шел по трубкам) исключается активная аэрация полости носа и особенно околоносовых пазух, соответственно снижается парциальное давление кислорода в околоносовых пазухах, что приводит к резкому уменьшению насыщения кислородом слизистой оболочки околоносовых пазух. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. В итоге нарушаются проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения.
К 14-м суткам в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух сформировались признаки хронического воспаления, появилась очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. Таким образом, на
поверхностном слое эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух образовались условия для длительного контакта бактерий, вирусов с клетками эпителия и возникло вторичное бактериальное инфицирование.
Все вышеперечисленное в совокупности с дефектами в системе иммунитета, появляющимися и прогрессирующими при тяжелой сочетанной травме, способствовало активному развитию вторичной инфекции с формированием очагов инфекции в околоносовых пазухах.
При переводе пациента на самостоятельное носовое дыхание началось восстановление мукоцилиар-
Научные статьи
ного транспорта, нормализовалась аэрация околоносовых пазух, и риск развития гнойных осложнений резко уменьшился. При отсутствии возможности самостоятельного дыхания пациента и продолжающейся ИВЛ возникла необходимость замещения функции носа в целях самостоятельного очищения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и их адекватной аэрации.
Тем самым, по нашей гипотезе, воссозданные функции носа позволят избежать возникновения гнойных осложнений в околоносовых пазухах и, следовательно, и хирургической санации околоносовых пазух.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбунов В. А., Вахмянин А. П., Викторова Т. И. Гемосинус и тяжелая черепно-мозговая травма // Воен.-мед. журн. 2001. № 11. С. 39-40.
2. Гофман В. Р. Посттравматические и нозокомиальные синуситы у пострадавших с политравмой. Особенности патогенеза и лечебной тактики // Рос. оторинолар. 2008. № 3. С. 170-175.
3. Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпникова С. А. Хирургическая инфекция. СПб.: Питер, 2003. 864 с.
4. Захарова Г. П., Ильинская Е. В., Шабалин В. В. Особенности двигательной активности и ультраструктурной организации реснитчатого эпителия у больных хроническим полипозным и полипозно-гнойным риносину-ситом // Рос. оторинолар. 2005. № 6. С. 3-7.
5. Захарова Г. П., Янов Ю. К., Шабалин В. В. Мукоцилиарная система верхних дыхательных путей. СПб.: Диалог, 2010. С. 20-91.
6. Каменева А. И. Клиника и лечение повреждений стенок лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1974. 20 с.
7. Никитин Е. С., Жадин М. М., Лобачева Г. В. Профилактика вентиляторассоциированной пневмонии после операций реваскуляризации миокарда // Лечащий врач. 2008. № 8. С. 46-48.
8. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Мед. информ. агенство, 2006. 123 с.
9. Рихельман Г., Лопатин А. С. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка // Рос. ринология. 1994. № 4. С. 33-47.
10. Рябин Н. В. Стафилококковое носительство в больнице патологии новорожденных. Современные проблемы медицинской науки: сб. тр. Саратов, 1994. С. 35.
11. Таланов Е. В., Першин Е. В. Результаты лечения больных с политравмой в специализированном отделении. Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение): сб. тр. СПб., 1997. С. 52-113.
12. Федосеева Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб.: Мед. информ. агенство, 1995. 333 с.
13. Ходзинская В. К., Ходзинская С. В. Нарушение и коррекция мукоцилиарного клиренса при заболеваниях дыхательных путей и ЛОРорганов: сб. тр. - Харьков: Харьков. мед. акад. последиплом. образования, 1997. С. 2257.
Исаченко Вадим Сергеевич - преподаватель каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел.: 8-812-292-33-85, 8-921-905-10-11, e-mail: isachen@yandex.ru
Багач Виктория Ивановна - слушатель ординатуры по специальности оториноларингология Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. 8-812-292-33-85
Мельник Александр Михайлович - доцент каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел. 8-812-292-33-85
Воронов Алексей Владимирович - старший ординатор оториноларингологического отделения клиники (кафедры) отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел. 8-812-292-33-85
Дворянчиков Владимир Владимирович - заслуженный врач РФ, докт. мед. наук. профессор. зав. каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6.
REFERENCES
1. Gorbunov V. A., Vakhmyanin A. P., Viktorova T. I. Gemosinus i tyazhelaya cherepno-mozgovaya travma. Voenno-meditsinskii zhurnal, 2001, N 11, pp. 39-40.
2. Gofman V. R. Posttravmaticheskie i nozokomial'nye sinusity u postradavshikh s politravmoi. Osobennosti patogeneza i lechebnoi taktiki. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2008, N 3, pp. 170-175.
3. Eryukhin I. A., Gel'fand B. R., Shlyapnikova S. A. Khirurgicheskaya infektsiya. - SPb.: Piter, 2003. - 864 s.
4. Zakharova G. P., Il'inskaya E. V., Shabalin V. V. Osobennosti dvigatel'noi aktivnosti i ul'trastrukturnoi organizatsii resnitchatogo epiteliya u bol'nykh khronicheskim polipoznym i polipozno-gnoinym rinosinusitom. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2005, N 6, pp. 3-7.
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
5. Zakharova G. P., Yanov Yu. K., Shabalin V. V. Mukotsiliarnaya sistema verkhnikh dykhatel'nykh putei. SPb.: Dialog, 2010, pp. 20-91.
6. Kameneva A. I. Klinika i lechenie povrezhdenii stenok lobnykh, verkhnechelyustnykh pazukh i reshetchatogo labirinta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1974, 20 p.
7. Nikitin E. S., Zhadin M. M., Lobacheva G. V. Profilaktika ventilyatorassotsiirovannoi pnevmonii posle operatsii revaskulyarizatsii miokarda. Lechashchii vrach, 2008, N 8, pp. 46-48.
8. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2006, 123 p.
9. Rikhel'man G., Lopatin A. S. Mukotsiliarnyi transport: eksperimental'naya i klinicheskaya otsenka. Rossiiskaya rinologiya, 1994, N 4, pp. 33-47.
10. Ryabin N. V. Stafilokokkovoe nositel'stvo v bol'nitse patologii novorozhdennykh. Sovremennye problemy meditsinskoi nauki: sb. tr. Saratov, 1994, p. 35.
11. Talanov E. V., Pershin E. V. Rezul'taty lecheniya bol'nykh s politravmoi v spetsializirovannom otdelenii. Sochetannaya i mnozhestvennaya mekhanicheskaya travma (klinika, diagnostika i lechenie): sb. tr. SPb., 1997, pp. 52-113.
12. Fedoseeva. G. B. Mekhanizmy obstruktsii bronkhov. - SPb.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 1995, 333 p.
13. Khodzinskaya V. K., Khodzinskaya S. V. Narushenie i korrektsiya mukotsiliarnogo klirensa pri zabolevaniyakh dykhatel'nykh putei i LORorganov: sb. tr. Khar'kov: Khar'kovskaya meditsinskaya akademiya poslediplomnogo obrazovaniya, 1997, pp. 22-57.
Isachenko Vadim S. - a teacher of the department of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, ph.: 8-812-292-33-85, 8-921-905-10-11, e-mail: isachen@yandex.ru
Bagach Victoria I. - a listener of internship in otorhinolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, ph. 8-812-292-33-85
Melnick Alexander M. - the associate professor of the department of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, ph. 8-812-292-33-85
Voronov Alexey V. - the senior intern of otorinolaringology department of Clinic (chair) of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, ph. 8-812-292-33-85
Dvoryanchikov Vladimir V. - Honored Doctor of the Russian Federation, Doctor of Medical Science, professor, head of the department of otolaryngology of Military Medical Academy named after S. M. Kirov. Russia, 194044, St. Petersburg, Lebedev St., 6.
