CC BY
132017, том 20, №3 УДК: 616-002.153
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РИНОСИНУСИТОМ ПУТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ
ДАВЛЕНИЕМ
Овчинников В. Ю., Исаченко В. С., Мельник А. М, Ильясов Д. М., Кокорина О. В.
Кафедра отоларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, г. Санкт-Петербург, Россия
Для корреспонденции: Овчинников Вениамин Юрьевич, адъюнкт кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. E-mail: oveniamin88@gmail.com
For correspondence: Ovchinnikov Veniamin Jur'evich adjunct, Department of Otolaryngology «S. M. Kirov Military Medical Academy». E-mail: oveniamin88@gmail.com
Information about authors:
Isachenko V. S., http://orcid.org/0000-0001-9090-0413 Mel'nik A. M., http://orcid.org/0000-0002-3330-1219 Il'jasov D. M., http://orcid.org/0000-0002-3809-2903 Ovchinnikov V. Yu., http://orcid.org/0000-0002-6106-023X Kokorina O. V., http://orcid.org/0000-0002-3080-6756
РЕЗЮМЕ
В статье приводятся предварительные результаты сравнительного анализа показателей слизистой оболочки полости носа у 54 больных с острым риносинуситом. Пациенты были разделены на группы в зависимости от метода лечения. Оценивались скорость мукоцилиарного клиренса, калориферная и дыхательная функция носа, также рН+ носового секрета. В результате были выявлены отличия между группами. Улучшались показатели скорости мукоцилиарного транспорта, рН+ носового секрета приходило в норму уже к 4 дню лечения, нормализация калориферной и дыхательной функции носа к 5 дню госпитализации. Результаты исследования позволяют предположить, что применение воздействия на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух в дополнение к традиционному лечению острых риносинуситов способствует более быстрому выздоровлению пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: мукоцилиарный клиренс, двигательная активность мерцательного эпителия.
IMPROVING THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE RHINO-SINUSITIS BY VENTILATION OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES CONSTANT POSITIVE PRESSURE
Ovchinnikov V. Yu., Isachenko V. S., Mel'nik A. M., Il'jasov D. M., Kokorina O. V. Department of Otolaryngology «S.M. Kirov Military Medical Academy», Saint Petersburg, Russia
SUMMARY
The article presents the preliminary results of the comparative analysis of the mucous membrane of the nasal cavity in 54 patients with acute rhinosinusitis. The patients were divided into groups depending on treatment method. We evaluated the speed of mucociliary clearance, the air heater and the breathing function of the nose, also pH+ nasal secret. The result was differences between groups. Improved performance speed of the mucociliary transport, pH+ nasal secret were back to normal already to the 4th day of treatment, the normalization of the air heater and respiratory function of the nose to 5 day hospitalization. The results of the study suggest that the use of effects on the mucosa of the nasal cavity and paranasal sinuses in addition to traditional treatment of acute rhinosinusitis contributes to a more rapid recovery of patients with this pathology.
Key words: mucociliary clearance, the motor activity of the ciliated epithelium.
Данное заболевание имеет крайне большую распространённость во всем мире. По данным различных авторов, в России более 10 млн. обращений пациентов в год по поводу данной нозологии, В США регистрируется 31 млн. случаев риносинусита в год [1]. Распространенность заболевания: от 15 до 36 % случаев в оториноларин-гологических стационарах составляют синуситы [2]. Считается, что каждый взрослый человек ежегодно переносит от 2 до 5 эпизодов ОРВИ,
из которых 0,5-2 % осложняются ОБРС, причем страдает наиболее трудоспособная часть населения (18 - 55лет) [3].
Актуальность также обусловлена тем, что острые синуситы могут стать причиной орбитальных и тяжелых внутричерепных осложнений. И с каждым годом статистика, к сожалению, не показывает снижения случаев заболеваний данной нозологией, несмотря на все старания отечественной и мировой оториноларингологии [4].
Риносинусит любой этиологии сопряжён с нарушением функции мукоцилиарной транспортной системы (МЦТС), которое приводит к поражению дренажной функции соустий синусов. При этом в МЦТС выделяют два ключевых компонента: морфологический и секреторный [5]. Для осуществления эффективного мукоцилиарного транспорта требуется содружественное взаимодействие обоих компонентов МЦТС - двигательная активность ресничек, необходимая для перемещения фиксирующей инородные агенты поверхностной гель-фазы секрета, возможна только в жидкой среде, которая представлена подлежащей фазой золя [6, 7]. Состояние рН оказывает существенное влияние на биохимические процессы, происходящие в полости носа и ОНП. Снижение рН приводит к значительному угнетению мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа [8]. рН+ носового секрета может изменяться в зависимости от протекающих патологических процессов в полости носа [9, 10]. К примеру, при гнойном отделяемом кислотность носового секрета сдвигается преимущественно в кислую сторону, в то время как серозно-слизистое отделяемое, наоборот, характеризуется относительно выраженной щёлочностью [11]. По данным ряда исследователей, рН+ носового секрета у здоровых людей находится в диапазоне 7,4±0,3 [9, 12].
Цель работы. Подтвердить/опровергнуть предположение о повышении эффективности лечения пациентов с острым риносинуситом путем вентиляции полости носа и околоносовых пазух постоянным положительным давлением.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом настоящего исследования являлись пациенты в количестве 54 человека в возрасте от 18 до 40 лет обоих полов, с диагнозом острый риноси-нусит. Основную массу группы составили мужчины 40 (74 %), женщин было 14 (26 %).
Предметом исследования являлась слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух у пациентов, которая исследовалась на момент госпитализации и на протяжении всего лечения. Выполнялась ежедневная оценка концентрации водородных ионов (рН) носовой слизи калориметрический методом с помощью индикаторных полосок (рШКАЫ 5,4 - 10,0 с погрешностью +0,2 рН). Индикаторные полоски погружались в назальный секрет на 7 - 10 секунд, после чего в течение 20 секунд сравнивались цвет бумажки с цветами шкалы и определялся наиболее близкий цвет.
Оценка калориферной функции носа осуществлялась путем измерения температуры в средних отделах полости носа на уровне средней носовой раковины путем аппликации датчика электротермометра медицинского цифрового ЬБ-302 (с
допустимым интервалом измерения температуры 32,0 - 42,0 0С с погрешностью ± 0,10С) к слизистой оболочке до получения звукового сигнала электротермометром, после чего измерение температуры прекращалось и результаты исследования документировались. По данным литературы, нормальная температура полости носа находится в диапазоне 31 - 350С [10].
Скорость мукоцилиарного транспорта определялась с помощью угольного теста в модификации Портенко Г.М. (в норме составляет до 3 мин. 40 сек.) [13]. В области перегородки носа, на уровне переднего конца нижней носовой раковины на 0,5 см сзади, параллельно дну полости носа. Длина нитки 10 мм, смочена вазелиновым маслом. Вместо зонда-распылителя использовали десятиграммовый шприц с толстой иглой. Конец иглы загибали под тупым углом, на него надевали полиэтиленовую трубку длиной 1,5 см. У переднего конца нитки на слизистую оболочку перегородки носа наносили древесный уголь в виде круга (диаметром 1,5 - 2 мм). По секундомеру отсчитывали время, затраченное на передвижение порошка на расстояние в 10 мм.
С целью объективной оценки функции носового дыхания проводилась активная передняя ри-номанометрия с использованием риноманометра «ОТОРЯОЫТ ЯУЫО-ЗУЗ», где оценивался суммарный объемный поток воздуха (СОП), а также суммарное сопротивление при давлении в 150 Па.
Больные были распределены на 2 группы. В I группу (группа сравнения) были включены 25 человек с острым риносинуситом, лечение которых было традиционным (в соответствии с клиническими рекомендациями «Принципы этиопатоге-нетической терапии острых синуситов», утвержденными МЗ РФ (Москва - Санкт-Петербург, 2014 год)) [9]. Во II группу вошли больные с острым риносинуситом в количестве 29 человек, которым помимо традиционного лечения выполнялось воздействие на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух вентиляцией постоянным положительным давлением с использованием аппарата ШЕШМАЫЫ 8ОМЫОсош£рог1 2Е с носовой маской. Ежедневно после выполнения всех лечебных мероприятий пациентам данной группы производилась вентиляция полости носа о ОНП. Данная методика подразумевает постоянное нагнетание воздуха, пропущенного через систему фильтров и увлажнитель в полость носа через носовую маску. Для проведения рациональной искусственной вентиляции полости носа и околоносовых пазух, помимо инструктажа и обучения пациента правильному использованию аппарата, необходимо определение адекватных физических показателей, при которых будет производиться воздействие. В предыдущих исследованиях экспериментальным
2017, том 20, №3
путем было выявлено, что при вентиляции полости носа более 4 часов значительно эффекта улучшения значений не происходит, вследствие чего мы пришли к выводу, что в процессе лечения пациентов целесообразно проводить вентиляцию полости носа в диапазоне 4 - 4,5 часа.
Такой показатель вентиляции полости носа как давление воздуха определялся индивидуально в процессе первого запуска аппарата. Критериями был факт субъективного ощущения пациента - вентиляция не должна причинять какие-либо болезненные ощущения, не должна нарушать сон пациента, а также при правильно подобранной носовой маске давление воздуха не должно быть избыточным, что могло проявляться подтравливанием воздуха из-под маски в области боковых скатов носа или верхней губы. Среднее показание давления воздуха у пациентов составило 4,5 - 5 ЬРа. Температура воздуха, подаваемого в полость носа аппаратом, совпадала с температурой воздуха в помещении, где производилось лечение (20 - 23 С0) и была наиболее комфортной для всех исследуемых. Для исключения нежелательного побочного эффекта в виде чрезмерной сухости слизистой оболочки полости носа при всех сеансах использования вентиляции полости носа постоянным положительным давлением использовался встроенный увлажнитель воздуха. После проведения вентиляции полости носа и ОНП пациентам II группы
Показатели рН+
выполнялись перечисленные выше методики исследования.
Статистически значимых различий по демографическим показателям, эндоскопической картине, методикам и условиям проведения исследования не обнаружено.
Полученные данные были обработаны с использованием электронных таблиц «Microsoft Excel» и методов описательной статистики; при сравнении показателей в группах был применен U - критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. В нашем исследовании использовались данные пациентов исключительно с гнойным характером течения острого риносинусита.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследование было выявлено, что экспериментальное лечение пациентов с использованием методики воздействия на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух вентиляцией постоянным положительным давлением воздуха приводило к более раннему купированию клинических проявлений заболевания и восстановлению исследуемых показателей слизистой оболочки.
Носовой секрет у здоровых людей имеет рН 7,4±0,3 [14]. У пациентов исследуемой группы отмечалось восстановление кислотности носового секрета уже к 4-м сукам лечения (р<0, 05) (табл.1).
Таблица 1
>сового секрета
Сутки проведения исследования Средние показатели рН+ секрета полости носа группы сравнения Средние показатели рН+ секрета полости носа исследуемой группы
При поступлении 6,3±0,3 6,3±0,3
1-е сутки 6,4±0,2 6,4±0,2
2-е сутки 6,5±0,3 6,6±0,4
3-и сутки 6,6±0,2 6,8±0,1
4-е сутки 6,9±0,4 7,2±0,3
5-е сутки 7,2±0,1 7.2±0,2
6-е сутки 7,3±0,2 7,3±0,1
Показатели двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа у группы сравнения составили: первые сутки - 9 мин. 50 сек. ± 15сек; вторые сутки - 8 мин. 45 сек. ±17сек; на третьи сутки - 7 мин. 15 сек. ±12сек; четвертые сутки - 5 мин. 50 сек. ±13сек; пятые - 4 мин. 45сек. ±11 сек. и на шестые сутки 4 мин. 25 сек. ±10 сек. Нормализация показателей - к 7, иногда 8 суткам. У пациентов исследуемой группы отмечалось
более резкое улучшение показателей активности мерцательного эпителия в первые сутки лечения с последующей нормализацией показателей 5 - 6-м суткам госпитализации (рис.1).
По исследованию калориферной функции носа можно косвенно судить о состоянии кровоснабжения слизистой оболочки полости носа и ОНП, сосудодвигательной реакции и выраженности воспалительных изменений.
1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е стуки 6-е сутки
Рис.1. Показатели двигательной активности мерцательного эпителия в динамике, мин.
Нарушение калориферной функции носа было отмечено у всех больных. Наибольший подъем температуры достигал 38,10С.
Результаты калориферной функции контрольной группы: температура в средних отделах (на уровне средней носовой раковины) при поступлении составляла 37,7±0,50С. Достоверное снижение температуры полости носа до верхней границы нормы происходило к 6-му дню традиционного лечения, а нормализация в среднем к 7 дню лечения.
В исследуемой группе: температура в средних отделах (на уровне средней носовой раковины) при
поступлении была в том же диапазоне. Однако снижение температуры полости носа до верхней границы нормы происходило чаще всего уже к 5-му дню, а нормализация в среднем к 6 дню лечения.
Нормализация показателей функции носового дыхания у представителей группы сравнения приходили в норму (более 700 см3/с при исследовании на риноманометре «ОТОРЯООТ ЯУЫО-ЗУЗ») к 6 - 7-му дню лечения, в то время как в группе исследования уже к 5-му (табл. 2). Аналогичная тенденция отмечалась и при анализе данных суммарному сопротивлению (при норме > 0,3 Па*с/см3) (табл.3).
Таблица 2
Суммарный объем потока, см3/с
Сутки проведения исследования Средние показатели группы сравнения Средние показатели исследуемой группы
При поступлении 238±62 238±62
1-е сутки 289±45 308±57
2-е сутки 378±43 399±45
3-и сутки 425±57 549±40
4-е сутки 534±40 677±35
5-е сутки 663±24 701±38
6-е сутки 707±41 723±38
Таблица 3 Суммарное сопротивление, Па*см3/сек
Срок исследования Группа сравнения Исследуемая группа
При поступлении 1,03±0,47 1,03±0,47
1-е сутки 0,92±0,24 0,89±0,35
2-е сутки 0,76±0,38 0,54±0,22
3-е сутки 0,58±0,33 0,41±0,39
4-е сутки 0,42±0,25 0,36±0,32
5-е сутки 0,34±0,18 0,25±0,12
6-е сутки 0,27±0,09 0,20±0,03
2017, том 20, №3
ВЫВОДЫ
На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что воздействие вентиляцией положительным давлением воздуха полости носа и околоносовых пазух в дополнение к традиционному лечению острых риносинуситов обеспечивает улучшение аэрации пазух, функционирование естественных соустий околоносовых пазух, создание менее благоприятных условий для дальнейшего развития патогенной микрофлоры, улучшение мукоцилиарного транспорта и, как следствие, более быстрое выздоровление пациентов с данной патологией, что имеет большую социально-экономическую значимость.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chow A. W., Benninger M. S., Brook I., Brozek J. L., Goldstein E. J. C., Hicks L. A., et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr 15;54(8):72-112. https://doi.org/10.1093/cid/cis370
2. Рязанцев С. В. Острый синусит. Подходы к терапии. Методические рекомендации. М.: 2003;18.
3. Wang D. Y., Wardani R. S., Singh K., Thanaviratananich S., Vicente G., Xu G. et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among. Asian physicians. Rhinology. 2011; 49(3):264-271. doi: 10.4193/Rhino10.169
4. Гюсан А. О. Риносинусогенные орбитальные осложнения: распространенность и принципы лечения. Вестник оториноларингологии. 2010;4:64-67.
5. Gudziol H., Blau B., Stadeler M. Investigations of nasal deposition efficiency of wheaten flour and corn starch. Laryngorhinootologie. 2009;88(6):398-404.
6. Quraishi M. S., Jones N. S., Mason J. The rheology of nasal mucus: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci.1998;23:403-413.
7. Завалий А. А., Кубышкин А. В. Исследование поверхностной активности синоназального секрета при остром гнойном риносинусите в условиях эксперимента. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016;7(2):37-43.
8. Шиленкова В. В. Диагностика заболеваний околоносовых пазух и носоглотки у детей. Российская ринология. 2005;2:204-205.
9. Рязанцев С. В. Принципы этиопатогене-тической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации. СПб.: Полифорум Групп; 2014.
10. Пискунов Г. З. Клиническая ринология (руководство для врачей) 2-е изд. М.: Мед. информ. агентство; 2006: 100-155.
11. Пальчун В. Т. Практическая оториноларингология. М.: Мед. информ. агентство; 2006: 368.
12. Псахис Б. И. О некоторых физиологических свойствах слизистой оболочки носа и их изменении при хронических ринитах и синуситах. Вестник оториноларингологии. 1960;5:58-64.
13. Портенко Г. М. Устройство для нанесения сахарина на слизистую оболочку полости носа. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989;6:70-71.
14. Сагалович Б. М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. М.: Медицина; 1967.
REFERENCES
1. Chow A. W., Benninger M. S., Brook I., Brozek J. L., Goldstein E. J. C., Hicks L. A., et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr 15;54(8):72-112. https://doi.org/10.1093/cid/cis370
2. Rjazancev S. V. Ostryj sinusit. Acute sinusitis. Approaches to therapy. Methodical recommendations. M. 2003. (In Russ.)
3. Wang D. Y., Wardani R. S., Singh K., Thanaviratananich S., Vicente G., Xu G. et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among Asian physicians. Rhinology. 2011; 49(3):264-271. doi: 10.4193/Rhino10.169.
4. Gjusan A. O. Rhinosinusogenic orbital complications: the prevalence and principles of treatment. Vestnik otorinolaringologii. М.: Media sphere; 2010; 4: 64-67. (In Russ.)
5. Gudziol H., Blau B., Stadeler M. Investigations of nasal deposition efficiency of wheaten flour and corn starch. Laryngorhinootologie. 2009; 88(6):398-404.
6. Quraishi M. S., Jones N. S., Mason J. The rheology of nasal mucus: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci.1998;23:403-413.
7. Zavalii А. А., Kubyshkin А. V. The study of surface activity of the sinonasal discharge in acute purulent rhinosinusitis in the experimental settings. Crimean journal of experimental and clinical medicine. 2016;7(2):37-43. (In Russ.)
8. Shilenkova V. V. Diagnosis of diseases of the paranasal sinuses and nasopharynx in children. Russian Rhinology. М.: Media sphere; 2005; 2: 204-205. (In Russ.)
9. Ryazantsev S. V The principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitis. Clinical recommendations. SPb.: Poliforum Groups; 2014: 7-12 (In Russ).
10. Piskunov G. Z. Clinical rhinology (manual for physicians) 2nd edition. Med. inform. Аgency. 2006. (In Russ).
11. Pal'chun V. T. Practical otorhinolaryngology. Med. inform. Аgency. 2006; 368. (In Russ).
12. Psakhis B. I. Some physiological properties of the nasal mucosa and their changes in chronic rhinitis and sinusitis. Vestnik otorinolaringologii. М.: Media sphere. 1960;5:58-64. (In Russ).
13. Portenko G. M. Device for the application of saccharin on the mucous membrane of the nasal cavity. Journal of the Ear, Nose and Throat Diseases. 1989;6:70-71. (In Russ).
14. Sagalovich B. M. Physiology and pathophysiology of the upper respiratory tract. M.: Medicine; 1967. (In Russ).
