CC BY
11УДК 616-001, 616-022, 616-08-039.73
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ НОСА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИВЛ
Исаченко В. С., Ильясов Д. М., Мельник А. М., Овчинников В. Ю., Дворянчиков В. В.
ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России, 190044, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
ARTIFICIAL NOSE VENTILATION IN PATIENTS
WITH SEVERE COMBINED HEAD INJURYWITH ARTIFICIAL
PULMONARY VENTILATION
Isachenko V. S., Il'yasov D. M., Mel'nik A. M., Ovchinnikov V. Yu., Dvoryanchikov V. V.
Federal State Military Educational Institution of Higher Vocational Education "Military Medical Academy named after S. M. Kirov" of the Russian Defence Ministry, Saint Petersburg, Russia
Травматизм был и остается одной из важнейших медико-социальных проблем современного мира. Научно-технический прогресс неизбежно повлек за собой учащение и утяжеление травм, получаемых населением, как в быту, на производстве, так и при вооруженных конфликтах. В статье акцентируется внимание на контингенте пациентов с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой (ЧЛТ), которые продолжительное время находятся на ИВЛ, что, в свою очередь, приводит к нарушению аэрации околоносовых пазух, оказывает пагубное влияние на мукоцилиарную систему и, как следствие, на развитие застойных явлений в пазухах.
Представлены функциональные изменения слизистой оболочки у данных больных в зависимости от тяжести повреждения и времени нахождения на ИВЛ. На основании опыта выработан алгоритм лечения пострадавших с использованием метода искусственной вентиляции носа.
Ключевые слова: функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, тяжелая черепно-лицевая травма, ИВЛ, септическое состояние.
Библиография: 16 источников.
Traumatism has always been one of the most important medical and social problems of the present-day world. Scientific and technical progress inevitably resulted in more frequent occurrence and more severe character of the traumas suffered by the population both in everyday life and at production site and during armed conflicts. In this article the emphasis is put on the contingent of patients with the combined craniofacial trauma (CT) who have been provided artificial pulmonary ventilation (APV) for a long time, which in turn results in disorder of perirhinal sinuses aeration, has harmful effect on mucociliary transportation system, and the subsequent development of stagnation in sinuses.
The article presents functional changes of mucous membrane in such patients depending on the damage severity and APV duration. Based on the experience the authors elaborated an algorithm of treatment of victims using of the method of artificial nose ventilation.
Key words: functional condition of the nasal cavity mucous membrane, severe craniofacial trauma, artificial pulmonary ventilation (APV), septic condition.
Bibliography: 16 sources.
Среди причин смертности трудоспособного населения на первом месте находится травма. Все чаще причиной сочетанной травмы в городах и мегаполисах становятся дорожно-транспортные происшествия (ДТП).
Первое в мире ДТП с участием автомобиля зафиксировано 30 мая 1896 г. в Нью-Йорке во время проведения одних из первых в истории автогонок [internet-portal].
Генри Уэллс, находившийся за рулем автомобиля, сбил велосипедистку Эвелин Томас. К счастью, Эвелин отделалась переломом ноги, а винов-
ника происшествия арестовали и держали под стражей несколько суток [internet-portal].
Уже спустя несколько месяцев, 17 августа 1896 г. в Лондоне во время презентации нового автомобиля была сбита 44-летняя женщина, которая вышла на проезжую часть несмотря на все запрещающие знаки.
По плану Артур Эдселл, еидевший за рулем автомобиля, должен был ехать со скоростью около 4 миль в час, но с ним рядом находилась приятная дама. И ради того чтобы произвести на нее впечатление, Артур превысил скорость в два раза!
Свидетели утверждали, что автомобиль несся с огромной скоростью.
После шестичасового разбирательства первого в истории ДТП со смертельным исходом суд присяжных постановил, что это была «случайная смерть», и против Эдселла и компании уголовное дело возбуждать не стали. На разбирательстве коронер заявил: «Такое никогда больше не должно случиться» [internet-portal].
Однако конец XX века уже характеризовался «эпидемией» травматизма вообще и дорожно-транспортного в частности [1]. Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что ежегодно в мире от транспортных происшествий гибнет 1,2 млн человек, около 50 млн человек получают травмы, приводящие к госпитализации. Транспортные происшествия - единственная внешняя причина смерти, входящая в семь ведущих по критерию глобального бремени болезней [2]. В России в 2000-2008 гг. вследствие транспортных происшествий ежегодно гибло около 30-40 тыс. человек, около 250 тыс. получили разного рода травмы [3]. И несмотря на то что проблема травматизма и смертности от ДТП вышла далеко за рамки медицинской и рассматривается в числе приоритетных социальных проблем как общественностью, так и правительствами многих стран мира, тенденция к росту травматизма вообще и со смертельными последствиями в частности, к сожалению, имеет устойчивый долговременный характер.
При изучении эпидемиологии и последствий дорожно-транспортных происшествий, можно отметить, что:
- при распределении раненых по категории участников дорожного движения и конкретным видам ДТП наибольшая часть в момент получения автотравмы находилась в категории «пешеход»;
- в структуре телесных повреждений доминируют сочетанные и множественные травмы в виде ушибов мягких тканей, травм головного мозга и переломов костей черепа и нижних конечностей [4].
При этом следует учесть, что сочетанная травма - это качественно иное состояние, чем просто суммирование повреждений двух или более анатомических областей. Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь». В развитии травматической болезни выделяют:
- острый период, характеризующийся системными нарушениями гемодинамики;
- период ранних проявлений, к которым относятся реперфузионные поражения и связанные с ними органные дисфункции;
- период поздних проявлений, наиболее жиз-неугрожающим из которых является сепсис;
- период реабилитации [5].
В целом госпитальная летальность при соче-танной травме в 3,1 раза выше, чем у больных с изолированной травмой, и колеблется от 25 до 60% [6-8]. Летальность при изолированной черепно-мозговой травме (ЧМТ) колеблется в пределах 1-3%, при сочетанной черепно-мозговой травме - от 20 до 35%, при тяжелой сочетанной ЧМТ летальность достигает 80% [9]. Нельзя не отметить также, что инфекционные осложнения при политравмах развиваются в 3 раза чаще, чем при изолированных травмах [10].
Материалы и методы исследования. Тяжелая черепно-мозговая травма представляет угрозу для жизни не только из-за тяжести поражения, но и вследствие высокого риска развития гнойных осложнений, а также может являться источником сепсиса и длительно поддерживать данное состояние [11, 12]. Такие больные проходят лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии крупных многопрофильных стационаров и центрах политравмы. Как правило, такие пострадавшие находятся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и успех в их лечении кроется в согласованной работе смежных специалистов: реаниматологов, хирургов, нейрохирургов, травматологов, отоларингологов, челюстно-лицевых хирургов. В настоящее время в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова организован и успешно функционирует центр политравмы, где оказывается помощь пострадавшим, в том числе после дорожно-транспортных происшествий с тяжелой сочетанной травмой.
В смежной работе врачей-специалистов активно принимают участие военные оториноларингологи. Уже более 10 лет оказывается высокоспециализированная неотложная помощь пострадавшим на базе центра множественной и сочетанной травмы в клинике военно-полевой хирургии ВМедА, где созданы условия для работы и участия в лечебном процессе специалистов различного профиля. Выработаны алгоритмы обследования и лечения. Наличие у пациентов поврежденных околоносовых пазух, формирующихся застойных явлений в околоносовых пазухах в начальный период у пострадавших, находящихся на управляемом аппаратном дыхании, обязует лечащих врачей вести данную категорию больных совместно с врачами-оториноларингологами с первых же дней стационарного лечения.
Ранняя санация околоносовых пазух ликвидирует один из очагов гнойной инфекции, поддерживающий системный воспалительный ответ, который в будущем может стать источником сепсиса у пациента с тяжелой сочетанной травмой головы.
Выявленные нами сроки начала функциональных изменений слизистой оболочки полости
носа говорят о том, что перевод пострадавших на аппаратное дыхание поддерживает стартовый механизм активно развивающихся патологических изменений, которые замыкают порочный круг развитием гнойных осложнений. Исправить сложившуюся ситуацию, а также ликвидировать источник синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, можно путем использования рациональной оториноларингологической тактики и перевода пострадавшего на самостоятельное дыхание с восстановлением проходимости естественных дыхательных путей.
Именно использование разработанной нами рациональной оториноларингологической тактики подразумевает ликвидацию не только гнойного очага инфекции, а также развития патологического процесса, приводящего к формированию посттравматического синусита на фоне имеющегося гемосинуса, который, в свою очередь, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы, находящихся на ИВЛ, в любом случае переходит в пиосинус уже на 3-5-е сутки. Тем самым, санируя патологический очаг, посттравматический синусит, гемосинус, мы в большинстве случаев не допускаем развития гнойного очага, поддерживающего системный воспалительный ответ и сепсис. Так, у пострадавших, находящихся на ИВЛ, с повреждениями околоносовых пазух необходимо выполнять ежедневную санацию полости носа с использованием деконгестантов. Своевременная диагностика посттравматических синуситов достигается в том числе выполнением компьютерной томографии головы в динамике, в день госпитализации, а также на 3-5-е сутки. При отрицательной динамике, прогрессировании системного воспалительного ответа, в связи с высоким риском перехода гемосинуса в пиосинус, выполняется санация околоносовых пазух в объеме полисинусотомии, что позволяет добиться ликвидации очага инфекции, который в ранний посттравматический период активно участвует в развитии сепсиса. Тяжесть состояния пострадавшего, тяжесть полученных повреждений, в том числе нестабильное состояние пострадавших, исключают использование расширенных методов хирургического, оториноларингологического лечения. Только использование малоинвазивных методик лечения, прецизионное техническое исполнение, в том числе полисинусотомия под эн-довидеоконтролем, позволяли не утяжелять состояние пострадавших и исключали ятрогенное повреждение, способное повлечь необратимые изменения в организме и состоянии пациента.
При ретроспективном анализе лечения 24 больных с тяжелой сочетанной травмой головы, находящихся на ИВЛ (62,5% пострадавших -в крайне тяжелом состоянии, у 16,7% пострадавших состояние было критическое), отмечено,
что большинство пострадавших (62,5%) были подвергнуты хирургическому лечению в объеме полисинусотомии: со вскрытием клиновидной пазухи у 45,8% пострадавших, у 37,5% пострадавшим выполнено эндоназальное вскрытие верхнечелюстных пазух с наложением рино-стомы между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом, а также вскрытие передних клеток решетчатой кости. Всем пострадавшим устанавливались катетеры в полость пазух для ежедневного промывания пазух раствором антисептика. При исследовании результатов микробиологического посева содержимого пазух среди микроорганизмов преобладали микробные ассоциации, которые были представлены в основном S. Pneumoniae, E. Coli, Ps. Aeruginosae, Acinetobacter spp. Мы предполагаем, что источником инфекции является нозокомиальная флора (в частности, флора ОРИТ), что совпадает с литературными данными [13]. Всем пострадавшим устанавливались катетеры в полость пазух для ежедневного промывания пазух раствором антисептика. После выполнения полисинусотомии, санации околоносовых пазух в 58,4% случаях в течение 1-2 суток отмечались снижение температуры тела на 1-1,5 °С, а также уменьшение числа лейкоцитов крови на 0,5-9,0х109/л, тяжесть состояния пострадавшего снижалась на 4-8 баллов (по шкале ВПХ). В результате такого комплексного подхода смертность снизилась до уровня 4-5%.
Однако с точки зрения адаптивных реакций иммунитета политравма сопровождается тяжелыми иммунными дисфункциями. Последние служат ранним и надежным признаком синдрома полиорганной недостаточности, указывая на его возникновение и дальнейшее прогрессирование [10, 14], а нанесение дополнительной хирургической травмы является риском усугубления данного состояния.
С другой стороны, у пострадавших с сочетан-ной травмой челюстно-лицевой области часто наблюдается прогрессирование патологических изменений в околоносовых пазухах. При кра-ниофасциальных повреждениях инфекционные осложнения со стороны поврежденных ОНП являются основным источником генерализации инфекции [13, 15].
По нашему мнению, основным патогенетическим фактором развития воспаления в околоносовых пазухах у больных с тяжелой сочетанной травмой является резкое угнетение функции слизистой оболочки в виде нарушения мукоцилиар-ного клиренса.
При изучении функционального состояния слизистой оболочки полости носа у больных с тяжелой сочетанной травмой головы, находящихся на ИВЛ, нами отмечено, что максимальное снижение транспортной активности мерцательно-
го эпителия происходило на 5-9-е сутки [16]. Данный факт подтверждается морфологической неполноценностью мерцательного эпителия, а именно - отсутствием ресничек на поверхности эпителия. Также к 5-9-м суткам в полости носа, околоносовых пазухах содержится максимальное количество слизи, это объясняется тем, что реснитчатый эпителий становится неполноценным. На протяжении этого же времени происходит увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии слизистой оболочки полости носа, которые продуцируют слизь. В условиях нарушенного му-коцилиарного клиренса слизистой оболочки происходит накопление слизи в полости носа и околоносовых пазухах, формируются явления застоя. В условиях ИВЛ (воздушный поток идет по трубкам) исключается активная аэрация полости носа и особенно околоносовых пазух, соответственно снижается парциальное давление кислорода в околоносовых пазухах, что приводит к резкому уменьшению насыщения кислородом слизистой оболочки околоносовых пазух. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. В итоге нарушаются проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения.
К 14-м суткам в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух формируются признаки хронического воспаления, происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. Таким образом, на поверхностном слое эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух создаются условия для длительного контакта бактерий, вирусов с клетками эпителия и возникает вторичное бактериальное инфицирование.
Определяющим в транспортной активности слизистой оболочки полости носа является функциональная активность мерцательного эпителия за счет полноценного движения ресничек, которая обеспечивается многими факторами, в том числе объемом слизи, ее рН, температурой слизистой оболочки полости носа, влажностью поверхности эпителия, отсутствием механических факторов воздействия на эпителий слизистой оболочки.
Для решения проблемы коррекции функционального состояния слизистой оболочки полости носа нами разработан метод искусственной вентиляции полости носа постоянным положительным давлением воздуха.
Данная методика подразумевает постоянное нагнетание воздуха, пропущенного через систему фильтров и увлажнитель, в полость носа через
Рис. Вид пациента при выполнении вентиляции носа.
носовую маску (рис.). Таким образом, на данный момент пролечено 11 человек, имеющих тяжелую сочетанную травму головы. У всех пациентов имелось повреждение основания черепа с наличием гемосинуса в околоносовых пазухах. Все больные были в тяжелом состоянии и находились на ИВЛ. Нами отмечено, что при проведении данной процедуры после предварительной инструментальной санации полости носа с помощью хирургического отсасывателя отмечался явный положительный сдвиг функциональной активности мерцательного эпителия в виде усиления транспортной активности, нормализации температуры в полости носа и нормализации рН. Несмотря на то что мы не добились циркуляции воздуха через полость носа в носоглотку даже при использовании роторасширителя, язы-кодержателя и фиксации мягкого неба, оказанное воздействие воздуха в полости носа привело к существенному улучшению состояния полости носа и околоносовых пазух, что подтверждалось проведением компьютерной томографии на 4-е и 11-е сутки лечения. Разрешение гемосинуса с сохранением пристеночного отека слизистой оболочки отмечалось к 11-м суткам госпитализации. По нашему мнению, усиление транспортной активности достигнуто диффузией кислорода в слизистую оболочку, увеличением продукции АТФ, что привело к восстановлению энергетического баланса ресничек слизистой оболочки. С другой стороны, отмечено уменьшение избыточного количества слизистого секрета в полости носа.
В результате применения данного метода лечения у всех 11 человек наблюдалось спонтанное очищение околоносовых пазух в период 9-11 суток без дополнительного хирургического пособия при нахождении на ИВЛ.
Заключение. Все вышеперечисленное в совокупности с дефектами в системе иммунитета, появляющимися и прогрессирующими при тяжелой сочетанной травме, способствуют активному раз-
витию вторичной инфекции с формированием очагов инфекции в околоносовых пазухах.
Применение методики искусственной вентиляции полости носа постоянным положительным
давлением позволяет компенсировать отсутствие носового дыхания с восстановлением функции мерцательного эпителия в виде мукоцилиарного клиренса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С. Ф., Стожаров В. В., Мирошниченко А. Г., Петрова Н. Г., Михайлович В. А., Павлов Ю. В. [и др.]. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема // Скорая медицинская помощь. 2007. № 1. С. 5-11.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2004 год. Изменить ход истории / ВОЗ, Женева [эл. ресурс] // Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/
3. Михайлова Ю. В. [и др.]. Медико-социальные последствия дорожно-транспортного травматизма. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. 216 с.
4. Губайдуллин М. И., Зарков С. И. Медико-социальная оценка случаев с благоприятными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. Available at: URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=5513
5. Горяинов М. И. Организационные, правовые и экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в ДТП: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009.
6. Горбунов В. А., Вахмянин А. П., Викторова Т. И. Гемосинус и тяжелая черепно-мозговая травма // Воен.-мед. журн. 2001. № 11. С. 39-40.
7. Основные показатели состояния здоровья населения, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 2003-2007 гг.: научно-аналитический обзор / Под ред. Ю. А. Щербука. СПб.: Эскулап, 2008. 512 с.
8. Maher J., Rutledge F., Remtulla H. [et al.]. Neuromuscular disorders associated with failure to wean from the ventilator // Intensive Care Med. 1995. Vol. 21, N 9. P. 737-743.
9. Осипов В. В. Особенности дорожно-транспортного травматизма в регионе и научное обоснование путей уменьшения его медицинских и социально-экономических последствий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2004.
10. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Под ред. Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 608 с.
11. Гуманенко Е. К., Лебедев В. Ф. Политравма и госпитальные инфекции. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. СПб.: ВМедА, 2006. С. 19-23.
12. Нимир X., Шидловская Г. Н. Сочетанная травма придаточных пазух носа, орбиты, передней черепной ямки // Здравоохр. Беларуси. 1995. № 1. 59 с.
13. Суборова Т. Н. Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм: автореф. дис. ... докт. биол. наук. СПб., 2007.
14. Благовещенский С. В., Винницкий Л. И., Черепахина Н. Е. Интракраниальные гнойно-воспалительные процессы: особенности иммунопатологии и их патогенетическая и клиническая оценка // Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6. С. 145.
15. Mevio E., Benazzo M., Quaglieri S., Mencherini S. Sinus infection in intensive care patients // Rhinology. 1996. Vol. 34. P. 232-236.
16. Ильясов Д. М. Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной травмой головы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2012.
Исаченко Вадим Сергеевич - канд. мед. наук, преподаватель каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. +7 (921)905 -10-11, e-mail: isachen@yandex.ru
Ильясов Денис Маратович - старший ординатор клиники каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. +7-911-121-43-63, e-mail: spb118@ yandex.ru
Мельник Александр Михайлович - канд. мед. наук, доцент каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. +7-989-160-02-66, e-mail: melnik. alexandr@gmail.com
Овчинников Вениамин Юрьевич - адъюнкт каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6; тел. +7-950-027-90-99, e-mail: oveniamin88@ gmail.com
Дворянчиков Владимир Владимирович - заслуженный врач РФ, докт. мед. наук, профессор, начальник каф. отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, главный отоларинголог МО РФ; тел. +7-911211-17-15, e-mail: v.v.dvoryanchikov@mail.ru
Конфликт интересов отсутствует.
Научные статьи
REFERENCES
1. Bagnenko S. F., Stozharov V. V., Miroshnichenko A. G., Petrova N. G., Mikhailovich V. A., Pavlov Yu. V. [et al.]. Dorozhno-transportnyi travmatizm kak mediko-sotsial'naya problema [Road traumatism as a medical and social problem]. Skoraya meditsinskaya pomoshch'; 2007; 1: 5-11 (In Russian).
2. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v mire, 2004 god. Izmenit' khod istorii VOZ, Zheneva [el. resurs] [The world health report 2004 - changing history. WHO, Geneva [electronic source] // Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/ (In Russian).
3. Mikhailova Yu. V. [et al.]. Mediko-sotsial'nye posledstviya dorozhno-transportnogo travmatizma [Medical and social consequences of road and transport traumatism]. M.: RIO TsNIIOIZ, 2007. 216 (In Russian).
4. Gubaidullin M. I., Zarkov S. I. Mediko-sotsial'naya otsenka sluchaev s blagopriyatnymi iskhodami dorozhno-transportnykh travm na gospital'nom etape [Medical and social assessment of the cases with favorable outcomes of road and transport injuries at a hospital stage]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2012. № 1. Available at: URL: https://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=5513 (In Russian)
5. Goryainov M. I. Organizatsionnye, pravovye i ekonomicheskie aspekty okazaniya statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi postradavshim v DTP: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Organizational, legal and economic aspects of provision of in-patient medical care to the road accident victims: the extended abstracts from MD Candidate dissertation]. SPb., 2009 (In Russian).
6. Gorbunov V. A., Vakhmyanin A. P., Viktorova T. I. Gemosinus i tyazhelaya cherepno-mozgovaya travma [Haemosinus and severe craniocereberal injury]. Voenno-meditsinskii zhurnal; 2001; 11: 39-40 (In Russian).
7. Osnovnye pokazateli sostoyaniya zdorov'ya naseleniya, resursy i deyatel'nost' uchrezhdenii zdravookhraneniya Sankt-Peterburga v 2003-2007 gg.: Nauchno-analiticheskii obzor; Pod red. Yu. A. Shcherbuka [The main indicators of the state of health of the population, resources and activity of healthcare institutions of St. Petersburg in 2003-2007: Scientific and analytical review. Under the editorship of Ju. A. Shcherbuk]. SPb.: Eskulap, 2008. 512 (In Russian).
8. Maher J., Rutledge F., Remtulla H. [et al.]. Neuromuscular disorders associated with failure to wean from the ventilator. Intensive Care Med; 1995; 21; 9: 737-743.
9. Osipov V. V. Osobennosti dorozhno-transportnogo travmatizma v regione i nauchnoe obosnovanie putei umen'sheniya ego meditsinskikh i sotsial'no-ekonomicheskikh posledstvii: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Specific features of a road and transport injury rate in the region and scientific substantiations of the ways of reduction of its medical and socio-economic consequences: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. Khabarovsk, 2004 (In Russian).
10. Politravma: travmaticheskaya bolezn', disfunktsiya immunnoi sistemy, sovremennaya strategiya lecheniya; pod red. E. K. Gumanenko i V. K. Kozlova [Polytrauma: a traumatic disease, immune system dysfunction, the present-day treatment strategy/ under the editorship of E. K. Gumanenko and V. K. Kozlov]. M.: GEOTAR-Media, 2008. 608 (In Russian).
11. Gumanenko E. K., Lebedev V. F. Politravma i gospital'nye infektsii. Novye tekhnologii v voenno-polevoi khirurgii i khirurgii povrezhdenii mirnogo vremeni [Polytrauma and hospital infections. The new technologies in the military field surgery and the surgery of peace time injures]. SPb.: VMedA, 2006. 19-23 (In Russian).
12. Nimir X., Shidlovskaya G. N. Sochetannaya travma pridatochnykh pazukh nosa, orbity, perednei cherepnoi yamki [The combined injury of maxillary sinus cavity, orbital cavity, anterior cranial fossa]. Zdravookhranenie Belarusi; 1995; 1: 59 (In Russian).
13. Suborova T. N. Sovershenstvovanie sistemy mikrobiologicheskogo monitoringa v spetsializirovannom khirurgicheskom statsionare po lecheniyu tyazhelykh ranenii i travm: avtoref. dis. ... dokt. biol. nauk [The improvement of the system of microbiological monitoring in specialized surgical in-patient hospital on treatment of severe wounds and injuries: the extended abstracts of the dissertation of Doctor of Biological Sciences]. SPb, 2007 (In Russian).
14. Blagoveshchenskii S. V., Vinnitskii L. I., Cherepakhina N. E. Intrakranial'nye gnoino-vospalitel'nye protsessy: osobennosti immunopatologii i ikh patogeneticheskaya i klinicheskaya otsenka [Intracranial pyoinflammatory processes: the specific features of immunopathology and their pathogenetic and clinical assessment]. Allergologiya i immunologiya; 2005; 6: 145 (In Russian).
15. Mevio E., Benazzo M., Quaglieri S., Mencherini S. Sinus infection in intensive care patients. Rhinology; 1996; 34: 232-236.
16. Il'yasov D. M. Lechebnaya taktika pri povrezhdenii okolonosovykh pazukh u postradavshikh s tyazheloi izolirovannoi i sochetannoi travmoi golovy. avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Management of the damage of paranasal sinuses in patients with severe isolated and combined head injury: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb., 2012 (In Russian).
Vadim Sergeevich Isachenko - MD Candidate, teacher of the Chair of Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical Academy.
Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Lebedeva str., tel.: +7-921-905-10-11, e-mail: isachen@yandex.ru
Denis Maratovich Il'yasov - senior resident physician of the Clinic of the Chair of Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical
Academy. Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Lebedeva str., tel.: +7-911-121-43-63, e-mail: spb118@yandex.ru
Aleksandr Mikhailovich Mel'nik - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical
Academy. Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Lebedeva str., tel.: +7-989-160-02-66, e-mail: melnik.alexandr@gmail.com
Veniamin Yur'evich Ovchinnikov - junior scientific assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical Academy.
Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Lebedeva str., tel.: +7-965-044-84-12, e-mail: oveniamin88@gmail.ru
Vladimir Vladimirovich Dvoryanchikov - the Honored Doctor of the Russian Federation, MD, Professor, Head of the Chair of
Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical Academy, Chief Otorhinolaryngologist of the Ministry of Defense of the Russian
Federation, tel.: +7-911-211-17-15, e-mail: v.v.Dvorianchikov@mail.ru
No conflict of interest
