CC BY
23Поступила в редакцию 22.06.220 г.
МРНТИ 76.29.51
УДК 616.858-052(574.13)
МОТОРНЫЕ И НЕ МОТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
А.Б. Утегенова, А.П. Утепкалиева, Г.Б. Кабдрахманова, А.А. Хамидулла, Ж.У. Урашева
Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
На сегодняшний день прижизненная диагностика болезни Паркинсона основывается на клинической симптоматике и полном неврологическом исследовании пациентов. В данной статье рассматриваются клинические проявления болезни Паркинсона у пациентов города Актобе.
Цель. Изучить клинику моторных и немоторных проявлений БП у пациентов, состоящих на диспансерном учете городских поликлиник г. Актобе.
Материалы и методы. Были исследованы 59 пациентов с болезнью Паркинсона, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках города Актобе. Неврологический статус исследован с использованием шкал: Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона Международного Общества Расстройств (MDS UPDRS), Шкала повседневной активности Швааба и Ингланда, Шкала Хен-Яра, Шкала тревоги и депрессии HADS.
Результаты и обсуждение. У всех исследованных пациентов выявлен кардинальный симптом болезни Паркинсона - брадикинезия в 98,3% случаев. Была выявлена субклиническая депрессия по шкале HADS у исследуемых лиц обоих полов. Ранговые корреляции Спирмена показали умеренную тесноту связи между давностью заболевания и шкалой MDS-UPDRS у всех исследованных пациентов.
Заключение. Выявление ранних немоторных признаков заболевания (гипосмия, запоры, депрессия) до начала моторных проявлений врачами первичного звена требуют консультации специалиста-невролога с целью ранней диагностики и начала своевременного лечения болезни Паркинсона.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, тремор, MDS-UPDRS, моторные и немоторные проявления, депрессия.
MOTOR AND NONMOTOR MANIFESTATIONS OF PARKINSON'S DISEASE
A. Utegenova, A. Utepkaliyeva, G. Kabdrakhmanova, A. Khamidulla, Z. Urasheva
West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University, Aktobe city, Kazakhstan
Today, the intravital diagnosis of Parkinson's disease is based on clinical symptoms and a complete neurological examination of patients. This article discusses the clinical manifestations of Parkinson's disease in patients of the city of Aktobe.
Materials and methods. We studied 59 patients with Parkinson's disease, who are registered in the outpatient clinics of Aktobe. Neurological status was examined using the following scales: Movement Disorder Society Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS), Shwaab and Ingland Daily Activity Scale, Hen-Yar Scale, HADS Anxiety and Depression Scale.
Results and discussion. All the studied patients showed a cardinal symptom of Parkinson's disease-bradykinesia in 100 % of cases. Subclinical depression on the HADS scale was detectedin the studied individuals of both sexes. . Spearman's rank correlations showed a moderate closeness of the relationship between disease duration and the MDS-UPDRS scale in all studied patients. Conclusion. Detection of early non-motor signs of the disease (hyposmia, constipation, depression) before the onset of motor manifestations by primary care physicians requires consultation of a specialist neurologist in order to early diagnose and start timely treatment of Parkinson's disease.
Keywords: Parkinson's disease, tremor, MDS-UPDRS, motor and non-motor manifestations, depression.
ПАРКИНСОН АУРУЫНЬЩ МОТОРЛЫ ЖЭНЕ МОТОРЛЫ ЕМЕС К0РШ1СТЕР1
Э.Б. втегенова, А.П. втепкалиев, Г.Б. Кабдрахманова, А.А. Хамидулла, Ж.У. Урашова
Марат Оспанов атындагы Батыс ^азакстан медицина университет^ Актебе к;., ^азакстан
Бугшп танда Паркинсон ауруын диагнозын наукастарда тiрi кезiнде кою—клиникальщ белгiлермен катар наукастарды толык неврологиялык тексеруге негiзделген. Б^л макалада Актебе каласынын Паркинсон ауруымен наукастанатын иациенттердщ клиникалык керiнiстерi карастырылады..
Мацсаты. Паркинсон ауруынын ерте жэне ерте кезендершдеп моторлы жэне моторлы емес белгшердщ к¥рылымын, аурудын ^зактыгынын Паркинсон ауруын диагностикалау кезiнде колданылатын шкалалармен байланысын аныктап зерттеу.
Материалдар мен эдiстер. Бiз Актебе калалык поликлинкаларында дисиансерлш есепте т^рган Паркинсон ауруымен 59 наукасты зерттедiк. Неврологиялык статус келеа шкалалармен зерттелдi: Паркинсон ауруын багалаудын бiрынFай шкаласы (MDS-UPDRS), Shwaab жэне 1^1аМ кYнделiктi белсендiлiк шкаласы, Хен-Яр шкаласы, HADS аландаушылык жэне депрессия шкаласы.
Нэтижелер жэне талцылау. Барлык зерттелген пациенттерде Паркинсон ауруынын непзп симптомы - брадикинезия 100 % наукастарда аныкталды. Зерттелген наукастардын барлыгында HADS шкаласы бойынша субклиникалык депрессия аныкталды. Спирмен корреляциясы аурудын ^зактыгы мен барлык наукастардын MDS-UPDRS шкаласы арасындагы тiкелей он корреляцияны керсеттi.
Кррытынды. Паркинсон ауруынын моторды емес симптомдарын алгаш дэрiгерге келгенде байкап, кещл белу—ауруды ерте сатыда аныктауда релi мацызды. Моторлы симптомтардын керiнiстерiнiн басталуына дейiн аурудын моторлы емес белгiлерiн аныктау (гипосмия, ш кату, депрессия) наукастарга ертерек диагноз кою жэне аурудын ары карай дамуын тежеу максатында керек.
ТYЙiн сездер: Паркинсон ауруы, тремор, MDS-UPDRS, козгалткыш жэне козгалткыш емес керiнiстер, депрессия.
Введение
Болезнь Паркинсона является прогрессирующим дегенеративным заболеванием (ДЗ) нервной системы, встречающееся у лиц пожилого возраста. По частоте встречаемости среди ДЗ стоит на втором месте после болезни Альцгеймера. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время болезнью Паркинсона (БП) страдают более 4-х миллионов человек в мире, а к2030 году ожидается увеличение заболеваемости БП до 8,7-9,3 млн. человек. Рост числа лиц, страдающих БП, объясняется увеличением продолжительности жизни, которая является одним из главных факторов риска развития заболевания [1-3].
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин БП, этиология заболевания остается до конца невыясненной. Болезнь Паркинсона считается полиэтиологическим, многофакторным заболеванием. В свою очередь, факторы риска БП подразделяются на модифицируемые, к которым относятся: воздействие окружающей среды, питание, вредные привычки и не модифицируемые - генетические факторы. В частности, в качестве модифицируемого фактора возникновения БП можно рассматривать воздействие пестицида1-метил-4-фенил-1,2,3,6-гидропиридина, который оказывает токсическое действие на дофаминергические нейроны головного мозга [4-6].
Известно, что БП характеризуется длительным периодом от начала нейродегенерации до манифестации двигательных расстройств. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме ранней и прижизненной диагностики БП, достоверного лабораторного метода или биомаркера заболевания на сегодняшний день не существует. Таким образом, диагностика болезни Паркинсона основана на динамическом клиническом исследовании пациентов [7,8].
Критериями клинической диагностики БП является наличие брадикинезии в сочетании с одним из следующих симптомов: мышечная ригидность, тремор и постуральная неустойчивость. Моторные и не моторные симптомы БП проявляются при гибели 80%нейронов черной субстанции. По данным литературы, моторные симптомы болезни начинают проявляться лишь после 7-8 лет наличия у пациентов не моторных проявлений БП, таким как гипосмия, диссомнии, вегетативные проявления, депрессия, психотические нарушения, когнитивные расстройства, сенсорные феномены. На сегодняшний день существует проблема поздней и недостаточной диагностики не моторных проявлений БП ввиду их не специфичности. По данным литературы у 22,6 % пациентов с БП выявляются запоры [9,10].
Одним из факторов, ухудшающих качество жизни больных с БП является депрессия. Актуальность вопроса ранней диагностики депрессии в настоящее время сохраняет свою
значимость, т.к. депрессия усугубляет существующие когнитивные нарушения с последующим снижением приверженности пациентов к терапии [11,12].
Цель
Изучить клинику моторных и не моторных проявлений БП у пациентов, состоящих на диспансерном учете городских поликлиник г. Актобе.
Материалы и методы
Данное исследование представляет собой фрагмент диссертационной работы «Иммуногистохимические маркеры дегенеративных заболеваний нервной системы». Нами было осмотрено 59 пациентов с болезнью Паркинсона, состоящих на диспансерном учете у врачей-неврологов поликлиник г. Актобе, из них мужчин - 22, женщин - 37. Критерии включения: 1) пациенты, давшие письменное информированное согласие на осмотр, 2) пациенты, свободно владеющие письменным и устным русским языком, 3) пациенты с установленным нами диагнозом БП в соответствии с диагностическим стандартом: 1) сочетание брадикинезии с одним из следующих симптомов (тремор покоя, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость). Критерии исключения: пациенты с клинической картиной паркинсонизма «плюс», вторичного паркинсонизма, эссенциального тремора. Клиническое обследование двигательных расстройств проводили по схеме: сбор анамнеза; опрос и объективный осмотр по шкале MDS-UPDRS, количественная оценка моторных нарушений с использованием 3 -го блока унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП Международгого Общества Расстройств Движений (MDS-UPDRS 3 блок, состоящей из 18 пунктов, с вариантами ответов от 0 (норма) до 4 (тяжелая). 3-й блок шкалы MDS-UPDRS обеспечивает объективную оценку двигательных расстройств с учетом времени от момента приема последней дозы противопаркинсонических препаратов. В 3-ий блок MDS-UPDRS включена шкала тяжести БП по Хен-Яру. Для оценки не моторных симптомов БП применялась 1-ая часть шкалы MDS-UPDRS-не моторные аспекты повседневной жизни (nM-EDL). Данная часть шкалы оценивает влияние не моторных симптомов болезни Паркинсона на повседневную активность пациентов. Она содержит 13 вопросов. Часть 1А (6 вопросов) выполняется исследователем (врачом) и ориентирована на оценку сложного поведения. Часть 1В представлена Опросником, включающим 7 вопросов, для самооценки пациентом не моторных проявлений повседневной активности. Для диагностики депрессии применялась подшкала HADS-D. Данная подшкала состоит из 7 утверждений, четные пункты шкалы HADS. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). Интерпретация результатов: 0-7 баллов - норма; 810 баллов - субклинически выраженная депрессия; 11 баллов и выше - клинически выраженная депрессия. Для оценки повседневной активности пациентов с БП применялась шкала Швааба-Ингланда от нуля до 100%
Статистическая обработка данных проводилась программой Statistica 10.0. Количественные признаки охарактеризованы медианой, верхней и нижней квартилью. Корреляционный анализ выполнен по Спирмену. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
Возраст исследованных лиц варъировался от 36-ти до 84-х лет. Возрастно-половая структураисследованных лиц представлена в таблице 1.
Таблица 1 -Возрастно-половая структура исследованных лиц.
Количество (п) Средний возраст (лет) Давность заболевания (лет)
Мужчины 22 62,1±8,5 3,6± 3,2
Женщины 37 64,4±10,1 5,1± 3,9
Объективные расстройства исследуемых нами лиц представлены в таблице 2. Таблица 2 - Выраженность симптомов БПу исследованных лиц._
Неврологические симптомы Частота выявления
Мужчины Женщины
Брадикинезия 100% (22) 100 % (37)
Тремор 90,9 % (20) 89,1 % (33)
Мышечная ригидность 81,8 % (18) 62,1 % (23)
Постуральная неустойчивость 9,09 % (2) 27,02 % (10)
Анализ данных, представленных в таблице 2, свидетельствует о наличии брадикинезии в 100% случаев у мужчин и 97,2 % у женщин, что подтверждает критерии клинической диагностики БП. Частота встречаемости тремора у мужчин и женщин примерно одинакова. Повышение мышечного тонуса характеризовалось мышечной ригидностью по типу «зубчатого колеса» в вовлеченной половине тела и больше была выражена у мужчин.
Проба на выявление постуральной неустойчивости проводилась согласно инструкции входящей в блок «Исследование двигательной сферы» шкалы МБ8-иРБЯЗ 3. Среди исследованных пациентов положительная проба была выявлена у мужчин и женщин в 9,09 % и 27,02 % случаев соответственно.
Немоторные проявления БП у исследованных пациентов количественно оценивались с помощью МБ8-иРБК8 1. Средний балл при этом составил у мужчин 8,4 и женщин 9,5.
Результаты оценки выраженности клинических проявлений БП по использованным шкалам представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Результаты оценки клинических проявлений БП.
шкалы пац-ты MDS- UPDRS(общий), баллы HADS Швааба-Ингланда, %
мужчины 40,6± 21,5 8,3±2,8 78,6±9,4
женщины 41,9±22,8 9,1±3,1 77,2±24,8
Как видно из таблицы 3, значительной разницы по результатам средних баллов оценки клинических проявлений и тяжести состояния по использованным шкалам среди мужчин и женщин выявлено не было. Данный факт может указывать на отсутствие половых различий в течении БП.
Процентное выражение степени повседневной активности и самообслуживания определялось с помощью шкалы Швааба-Ингланда. Шкала состоит из 11 уровней, от максимальных 100% - самообслуживание не страдает, до 0% - обездвиженность пациента с нарушением тазовых функций. Результаты исследования выявили снижение темпа самообслуживания и работоспособности в 3-4 раза у женщин и в 2 раза у мужчин. Пациентам при этом требовалось больше времени на проведение ежедневных гигиенических процедур, повседневные рутинные действия, такие как одевание, приготовление и прием пищи, уборка и складывание постели.
Для диагностики тревоги и депрессии использовалась подшкала HADS-D, значение среднего балла составило 9,1 балла у женщин и 8,3 баллов у мужчин. При этом данное значение соответствовало уровню субклинической депрессии вне зависимости от пола.
Ранговые корреляции Спирмена показали умеренную тесноту связи между давностью заболевания и шкалой MDS-UPDRS у всех исследованных пациентов (г=0,53; p=0,00), а также между давностью заболевания у женщин и шкалой Шваба-Ингланда выявлена отрицательная связь умеренной тесноты (г=-0,40; p=0,01).
Обсуждение
Проведенное исследование позволяет заключить, что клинически достоверные признаки БП были выявлены у 100 % обследованных согласно критериям Банка Головного Мозга Великобритании БП клинически подтверждается при наличии брадикинезии в сочетании с одним или более дополнительными симптомами, такими как мышечная
ригидность, тремор покоя с частотой 4-6 Гц, постуральная неустойчивость; при отсутствии исключающих критериев (инсульты со скачкообразным прогрессированием паркинсонизма, травмы головы, лечение нейролептиками, симптомы атипичного паркинсонизма). Клинико-диагностические критерии MDS-2015 определяют паркинсонизм как наличие брадикинезии в сочетании с тремором покоя и ригидностью с «клинически подтвержденной БП». Последняя характеризуется наличием не менее 2-х из подтверждающих критериев: значительный эффект от дофаминергической терапии, наличие леводопа-индуцированной дискинезии, тремор покоя (при осмотре), снижение обоняния, сердечная симпатическая денервация при сцинтиографии метайодобензилгуанидином и отсутствием исключающих критериев или «красных флагов». Тремор в сочетании с паркинсонизмом - это, как правило, односторонний (или асимметричный) тремор покоя руки («скатывание пилюль»), хотя также могут быть задействованы нижние конечности, челюсть, язык или стопа были выявлены у исследованных обоих полов, которые выражались в брадикинезии, треморе, ригидности и постуральной неустойчивости. Средний возраст исследуемых пациентов с БП обоих полов составил 64,5 лет, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов [13]. У 100% мужчин и женщин были выявлены брадикинезия, которая как упоминалось выше, является облигатным клиническим признаком БП. Брадикинезия выражалась в замедленности движений вследствие затруднения их планирования, инициирования и выполнения. По моторные симптомы - нарушение сна, депрессия и запоры преобладали у женщин. На сегодняшний день известно, что БП согласно гипотезе Браака развивается по стадиям, начинаясь с каудальных отделов ствола и обонятельных луковицах [14]. В свете изложенной выше концепции развития БП значительно возрос интерес к не моторным проявлениям БП. Подобные нарушения выявляются у 70-90% пациентов с БП [15]. Немоторные проявления количественно оценивались с применением шкалы MDS-UPDRS 1. По результатам нашего исследования средний балл MDS-UPDRS 1 составил 9,1 баллов. Для выявления депрессии использовался опросник госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. При этом, средний балл у женщин и мужчин составил 9,1 и 8,3 баллов соответственно.
Распространенность депрессии при БП по данным, опубликованным в зарубежной литературе, варьируется от 2,7 до 90%, что свидетельствует о сложностях диагностики данного состояния у пациентов с БП. Симптомы депрессии у исследованных выражались в виде постоянного ощущения усталости, чувства вины, эмоциональной лабильности, тоски, напряженности, страхе смерти. По анализу мировой и отечественной литературы, депрессия являлась облигатным признаком БП, к которой приводило прогрессирование болезни. В свою очередь наличие и выраженность депрессии ухудшали моторные симптомы БП [16]. Средний показатель по Шкале Шваба и Ингланда составил 77,2% у женщин и 78,6 % у мужчин [17].
Таким образом, полученные в результате исследования данные позволяют сделать следующие выводы:
1. В неврологическом статусе исследованных пациентов брадикинезия была выявлена в 100 % случаев. Отмечалось преобладание мышечной ригидности у мужчин (81,8 %), постуральной неустойчивости у женщин (27,02 %).
2. У всех исследованных пациентов вне зависимости от пола была выявлена субклиническая депрессия (средний балл 8,9) по шкале тревоги и депрессии HADS.
3. Ранговые корреляции Спирмена показали умеренную тесноту связи между давностью заболевания и шкалой MDS-UPDRS у всех исследованных пациентов (г=0,53; p=0,00).
4. Выявление ранних не моторных признаков заболевания (гипосмия, запоры, депрессия) до начала моторных проявлений врачами первичного звена требуют консультации специалиста-невролога с целью ранней диагностики и начала своевременного лечения болезни Паркинсона.
Список литературы
1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона.—М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 352 с.
2. DyskinesiainParkinson 'sdisease: mechanismsandcurrentnon-pharmacologicalintervention/ Heumann R. et al.// J. Neurochem. - 2014. —Vol. 130. - P. 472—489. https://doi.ore/10.1111/jnc.12751, [IndexedforPubmed].
3. Pahwa R., Lyons K.E. Handbook of Parkinson 's Disease. — NY.: Informa Healthcare, 2007. - 557р.
4. The past, present and future of telemedicine for Parkinson's disease/ Achey M., Aldred J.L., Aljehani N. et al.//MovDisord. — 2014. — Vol. 871. — P. 83. doi: 10.1002/mds.25903.
_5. Sex differences in Parkinson's disease/ Gillies G.E., Pienaar I.S., Vohra S. et al. // Front Neuroendocrinol.
— 2014. — Vol.370. — P. 84. doi: 10.1016/ j. yfrne.2014.02.002.
_6. MDS research criteria for prodromalParkinson 's disease/ Berg D., Postume R.B., Adler C.H. et al.//Mov
Disord. — 2015. — Vol. 1600. — P. 9. doi: 10.1002/mds.26431.
7. Литвиненко И.В. БолезньПаркинсона. — М.: Миклош, 2006. — 47 с.
8. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона.—М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 77 с.
9. The PRIAMO study: A multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson's disease/Barone P., Antonini A., Colosimo C. et al.//Mov. Disord. — 2009. — Vol. 24. — P. 1641-1649. doi: 10.1002/mds. 22643.
10. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson's disease//Eur. J, Neurol. 2008. — Vol. 15. — P. 14-20. doi: 10.1111/j.1468-1331.2008.02056.x.
11. The Movement Disorder Society evidence-based medicine review update: treatment for the non-motor symptoms in Parkinson's disease/Seppi K., Weintraub D., Coelho M. et al. //Mov. Dis. — 2011. — Vol. 26. — P. 4256.
12. Induction of a-synuclein aggregate formation by CSF exosomes from patients with Parkinson's disease and dementia with Lewy/ Stuend A., Kunadt M., Kruse N. et. al. //Brain. — 2016. — Vol. 39. — P. 481-494. doi: 10.1093 / brain / awv346
13. Труфанов Е.А. Дифференциальный диагноз и прогноз болезни Паркинсона, паркинсонических синдромов и эссенциального тремора. — Луганск, 2013. - 464 с.
14. Staging of brain pathology related to sporadic PD/ Braak H., Del Tredici K., Rub U. et al. //Neurobiol. Aging. — 2003. — Vol. 24. — P. 197—211. PMID:12498954, DOI: 10.1016/s0197-4580(02)00065-9 , [Indexed for MEDLINE].
15. Idiopathic hyposmia as a preclinical sign of Parkinson's disease/ Ponsen M.M., Stoffers D., Booij J. et al. // Ann. Neurol. — 2004. — Vol. 56. — P. 173—181. PMID:15293269, D0I:10.1002/ana.20160, [Indexed for MEDLINE].
16. Identifying prodromal Parkinson's disease: pre-motor disorders in Parkinson's disease/ Postuma R.B. et al. //Mov.Disord. — 2012. — Vol. 27. - P. 617-626. PMID:22508280, DOI: 10.1002/mds.24996, [Indexed for MEDLINE].
17. Воспалительные механизмы формирования синдрома усталости при болезни Паркинсона/Байдина Т. В. и др.//Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2015. - № 3. — С. 61-64.
Автор для корреспонденции: Утегенова Айгерим Беркиновна - докторант кафедры неврологии Западно-Казахстанского Медицинского Университета имени Марата Оспанова; https://orcid.org/0000-0001-5830-9703
