Энемоторные проявления болезни паркинсонаи их влияние на качество жизни пациентов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи

УДК: 616.858:614.253

З.А. Гончарова, Е.А. Рабаданова, М.А. Гельпей

ЭНЕМОТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра нервных болезней и нейрохирургии.

Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29. E-mail: gelpey.margo@gmail.com

Цель: изучение наличия, частоты, структуры и выраженности немоторных симптомов (НМС) на различных стадиях болезни Паркинсона (БП) для оценки их влияния на качество жизни (КЖ) пациентов и взаимосвязи с продолжительностью БП и основными двигательными характеристиками заболевания.

Материалы и методы: обследованы 33 пациента с диагнозом БП с использованием унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (UPDRS), Монреальской шкалы когнитивной оценки (МоСА), шкалы депрессии Бэка, опросника НМС (NMSS) и анкеты НМС (PD NMS).

Результаты: НМС являются облигатным проявлением в структуре клинической картины БП. Получена достоверная связь выраженности НМС со стадией, продолжительностью БП, баллами по шкале UPDRS и возрастом пациентов. Отмечена зависимость КЖ от формы, стадии болезни, выраженности депрессии и от возраста пациентов.

Выводы: КЖ пациентов находится в более тесной зависимости от выраженности моторных нарушений, чем от немоторных проявлений болезни. НМС являются облигатными признаками БП, существенно влияющими на КЖ больных.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немоторные симптомы, качество жизни.

Z.A. Goncharova, E.A. Rabadanova, M.A. Gelpey

NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF PARKINSON'S DISEASE AND THEIR INFLUENCE ON QUALITY OF PATIENTS' LIFE

Rostov State Medical University, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery.

29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: gelpey.margo@gmail.com

Purpose: to study the availability, the frequency, the structure and the evidence of non-motor symptoms in different stages of Parkinson's disease (PD) to appreciate their influence on quality of patients' life and correlation between duration of PD and basic motor characteristics of disease.

Materials and the methods: we examined 33 patients with the diagnosis of Parkinson's disease having used the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), the Montreal Cognitive Assessment (МоСА), the Beck Depression Inventory, the Non-Motor Symptoms Scale (NMSS) and the Non-motor symptoms Questionnaire (PD NMS).

Results: non-motor symptoms are the obligatory signs in the structure of PD. We discovered the significant dependence of evidence of non-motor symptoms on the stage, the duration of PD, the points of UPDRS and the patients' age. We can note the dependence of quality of life on the case, the stage of the disease, the evidence of depression and the patients' age. This research showed that quality of patients' life is more dependent on evidence of motor impairments than on non-motor types of symptoms.

Conclusion: non-motor symptoms are the obligatory signs of Parkinson's disease and have a considerable influence on quality of patients' life.

Key words: Parkinson's disease, non-motor symptoms, quality of life.

оригинальные статьи

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Введение

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из самых частых неврологических заболеваний у лиц пожилого возраста. На долю БП приходится около 80% случаев паркинсонизма. Исходя из усредненных показателей распространенности, в настоящее время на Земле от БП страдают примерно 5 млн. человек [1]. Предполагается, что с учетом увеличения доли пожилых людей, а также улучшения медицинской помощи пациентам с БП численность больных в ближайшие 20-30 лет увеличится в 1,5-2 раза [2].

Еще на рубеже XIX-XX столетий считалось, что БП — это заболевание преимущественно двигательной сферы, но в наши дни концепция клинической картины болезни значительно расширилась. Сегодня БП рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных нарушений, а также расстройствами сна и бодрствования)[3].В настоящее время с БП сталкиваются не только практикующие неврологи, но и врачи общей практики. Меняются представления о сути заболевания.

НМС при БП имеют сложный патофизиологический механизм развития. Согласно концепции Н. Braak и соавт. (2003) дегенеративный процесс не ограничивается компактной частью черной субстанции, а последовательно вовлекает большое количество мозговых структур. Согласно данной концепции, моторные нарушения при БП развиваются только на 5 стадии нейродегенеративного процесса. На первых 4-х стадиях до поражения дофаминэр-гических нейронов черной субстанции дегенерации последовательно подвергаются нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубоватого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинергические нейроны ядра Мейнер-та, нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения [4]. Некоторые немоторные проявления выступают как клинические маркеры доклинической диагностики БП, проявляясь задолго до моторных нарушений. В связи с этим говорят о «премоторной стадии», которая может характеризоваться появлением таких симптомов, как аносмия, дисфункция ЖКТ, болевые проявления, нарушения сна [5].Продолжительность доклинической стадии БП по данным литературы составляет от 3 до 6 лет. Совершенствование методов диагностики НМС на самых ранних этапах заболевания перспективно с точки зрения дальнейшего расширения возможностей нейропротективной терапии. Особенно важно отметить роль врачей первичного поликлинического звена в ранней диагностике подобных «премотор-ных симптомов», а следовательно, и в ранней диагностике БП.

По мере прогрессирования заболевания некоторые из НМС приобретают доминирующее клиническое значение. Более того, в ряде исследований

продемонстрировано, что НМС ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов с БП в большей степени, чем моторные проявления заболевания [6]. НМС выявляются практически у 100% пациентов с БП в зависимости от используемых методов обследования, до 60% больных имеют более одного НМС, 25% имеют 4 или более НМС [7]. Нодель М.Р. и Яхно Н.Н. [8] установили, что при БП наибольшее влияние на КЖ пациентов, заболевание которых не осложнено деменцией, оказывают депрессия, нарушения сна, утомляемость, боль и вегетативные (тазовые) нарушения. Однако данные о структуре и выраженности данных симптомов на различных стадиях БП и их взаимосвязи с моторными нарушениями и продолжительностью заболевания весьма противоречивы.

Цель - изучение наличия, частоты, структуры и выраженности НМС у больных на различных стадиях БП и оценка их взаимосвязи с продолжительностью БП, основными двигательными характеристиками заболевания и их влияния на КЖ пациентов.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе неврологического отделения клиники ГБОУ ВПО "РостГМУ". Период проведения исследования - с 01.11.2013 г. по 01.05.2014 г. В исследовании приняли участие 33 пациента (13 мужчин, 20 женщин). Критериями включения в исследование были соответствие диагноза БП критериям Британского банка мозга, способность пациента выполнять нейропсихологиче-ские тесты. Критериями исключения пациентов из исследования были наличие выраженной депрессии (баллы по шкале Бэка> 30), деменция, вторичный паркинсонизм, паркинсонизм-плюс.

Средний возраст пациентов — 62,2+8,7 года (средний возраст мужчин составил 58,2+7,3 года, средний возраст женщин — 64,8+8,7 года). Стадия по Хен-Яру в среднем составила - 2,2+0,8. Средний балл по шкале UPDRS - 50+23,6.

Клиническое обследование проводилось по следующей схеме: оценка объективного соматического, неврологического статуса, анамнеза жизни, при анализе данных учитывали возраст дебюта БП и продолжительность болезни. Степень тяжести двигательных расстройств оценивалась с помощью шкалы UPDRS, в которой максимум баллов - 199 -соответствует полной инвалидизации больного. Стадию заболевания устанавливали по шкале Хен-Яра. Когнитивные функции оценивали с помощью Монреальской шкалы когнитивной оценки (МоСА). Оценка аффективных расстройств производилась по шкале депрессии Бека. Для выявления и оценки выраженности НМС использовались специальные шкалы, созданные Европейской Ассоциацией Болезни Паркинсона: опросник НМС (Non-motors symptoms survey (NMSS)) и анкета НМС (PD NMS Questionnaire). Оценку КЖ пациентов проводили при помощи, валидизированной по отношению к БП, анкеты PDQ-39, в которой максимум 100 баллов указывает на очень низкое КЖ.

Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «MicrosoftExcel» и

<^ТАТ^Т1СА-6.0». Для оценки достоверной зависимости между величинами применялись методы многомерной множественной регрессии, корреляционного анализа и ранговой корреляции Спирме-на.

Результаты

На основании проведенного исследования в анализируемой группе больных с БП (жители Ростова-на-Дону) выявлено, что средний возраст женщин был выше, чем средний возраст мужчин —

£

X —

и □

ш 1= т

V

о.

I-

и и п I-

о

IV

п З'

Наиболее часто встречающимися НМС в данном исследовании были следующие: астения (89%), сухость во рту, депрессия, нарушения памяти, боли, парестезии (67%), раздражительность, запор (56%), никтурия, тревога, гипергидроз, инсомния (44%). Также, 100% пациентов в данном исследовании имели более одного НМС, а у 32,4% было выявлено сочетание более 4 симптомов.

Выраженность НМС достоверно коррелировала со стадией заболевания (г=0,24, р<0,05). Были рассчитаны средние значения выраженности симптомов при каждой стадии БП по Хен-Яру (рис. 2).

Таким образом, средние значения выраженности немоторных нарушений, оцененных по шкале PD NMS, возрастают от I к IV стадии БП по Хен-Яру.

Дальнейшее исследование пациентов в зависимости от половой принадлежности обнаружило очевидную разницу между выраженностью НМС у мужчин (27,2 балла) и женщин (39,7 баллов)

(64,8+8,7) и (58,2+7,3) года соответственно. Дебют заболевания у мужчин наблюдался в 54,8+7,2 года, у женщин — в 58,7+7,9. Анализ распределения пациентов в зависимости от клинической формы БП и половой принадлежности выявил преобладание ригидно-дрожательной формы болезни как среди женщин (60%), так и среди мужчин (61,5%).

У всех больных 100%были выявлены те или иные НМС: вегетативные, психические, сенсорные, диссомнические.

Более подробно все выявленные НМС представлены на рис.1.

(г=-0,38, р<0,05). При исследовании зависимости формы БП и выраженности НМС было выявлено, что при ригидно-дрожательной форма отмечаются более высокие баллы по шкале PDNMS, чем при акинетико-ригидной — 43,2 и 22, 6 баллов соответственно (г=0,22, р<0,05).

Также, выраженность НМС достоверно коррелировала с возрастом пациентов (г=0,36, р<0,05), продолжительностью БП (г=0,38, р<0,05) и с баллами по шкале UPDRS (г=0,6, р<0,05). Выраженность немоторных нарушений достоверно возрастает при увеличении баллов по шкале UPDRS, длительности заболевания и возраста пациентов.

Среди 33 обследованных пациентов средняя общая оценка когнитивных функций по шкале МоСА составила 24,9+3,7. У 20 (67%) пациентов по данным нейропсихологического тестирования выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме (МоСА< 26), что соответствует данным литературы.

//// V/'/'////

выявленные нрмоторные сммпта/иы

Рисунок 1. Частота встречаемости НМС в исследуемой выборке (п=33).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Журнал фундаментальной медицины и биологии

£

г

О с.

W

п

-JL

3

о с

ь

4 ч гп

51,5

42,S

¿4

1 стадия 2 стадия ■ 3 стадия ■ 4 стадир

Стадии БП

Рисунок 2. Средние показатели выраженности немоторных нарушений (по шкале PD NMS)

на различных стадиях БП.

При статистическом анализе была обнаружена зависимость выраженности когнитивных расстройств с возрастом (r=-0,26, p<0,05), моторными нарушениями по шкале UPDRS (r=-0,29, p<0,05), КЖ (r=0,3, p<0,05), продолжительностью (r=-0,08, p<0,05) и стадией (r=-0,07, p<0,05) заболевания, но выявленные коэффициенты корреляции были статистически не значимы, что, возможно, связано с небольшим объемом выборки.

Проведенное нами исследование показало достоверную зависимость КЖ пациентов с формой (r=0,5, p<0,05), стадией БП (r=0,56, p<0,05), возрастом пациентов (r=0,47, p<0,05) и выраженностью депрессии по шкале Бэка (r=0,75, p<0,05).

Оценка аффективных расстройств

По данным шкалы Бека легкая депрессивная симптоматика (12-20 баллов) отмечена у 11 (37%) больных, умеренная депрессивная симптоматика (21-30 баллов) - у 4 (13%) больных. Пациенты с выраженной депрессивной симптоматикой (более 30 баллов) не соответствовали критериям включения в исследование и соответственно не были включены в анализируемую группу, так как при выраженной депрессии достоверно наблюдается псевдодемен-ция. У 15 (50%) пациентов было нормальное значение показателя депрессии по шкале Бека. Методом корреляционного анализа не удалось выявить достоверной связи между суммарным показателем шкалы депрессии и возрастом, длительностью заболевания, стадией или тяжестью двигательных нарушений по шкале UPDRS.

Обсуждение

По результатам нашего исследования распространенность БП в Ростове-на-Дону среди женщин оказалась выше, чем среди мужчин, что, воз-

можно, связано с небольшой выборкой и требует дальнейшего изучения.

У женщин наблюдалась более выраженная немоторная симптоматика и возраст дебюта болезни оказался меньшим, чем у мужчин. Эти данные также требуют дальнейшего изучения, так как не находят подтверждения в литературе.

У всех больных были выявлены те или иные НМС, что соответствует данным литературы. Наиболее часто встречающимися симптомами в данном исследовании были следующие: астения (89%), сухость во рту, депрессия, нарушения памяти, боли, парестезии (67%), раздражительность, запор (56%), никтурия, тревога, гипергидроз, инсомния (44%). Все пациенты в данном исследовании имели более одного НМС, а у 32,4% было сочетание более 4 симптомов. При анализе медицинской документации у некоторых пациентов были отмечены жалобы только на 16,8% из всех выявленных НМС.

Выраженность НМС коррелирует со стадией, продолжительностью БП, баллами по шкале UPDRS и возрастом пациентов.

У 67% пациентов, по данным нейропсихологиче-ского тестирования, выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме (MoCA< 26). Несмотря на то, что на поздних стадиях БП, по данным Сиднейского многоцентрового исследования [9], примерно у 80% больных развивается деменция, в данном исследовании не было выявлено достоверной статистически значимой зависимости между выраженностью когнитивных нарушений и основными характеристиками заболевания, его длительностью, а также возрастом пациентов.

По результатам исследования выявлена достоверная зависимость КЖ от формы, стадии БП, возраста пациентов и от выраженности депрессии.

КЖ пациентов с ригидно-дрожательной формой БП было достоверно ниже, чем у пациентов с аки-нетико-ригидной.КЖ было тем ниже, чем большими были стадия болезни, возраст пациента и выраженности депрессии.Также оценивалось влияние на КЖ моторных (по 3 части шкалы UPDRS) и немоторных (по шкале PDNMS) проявлений заболевания. Полученные результаты показали, что КЖ пациентов находится в более тесной зависимости от выраженности моторных нарушений, чем от НМС (г=0,42 и г=0,28 соответственно).

Заключение

Исследование выявило достоверную зависимость КЖ от формы, стадии болезни, выраженности депрессии и возраста пациентов, что указывает на высокую медико-социальную значимость БП. Выраженность моторных нарушений в большей степени влияет на КЖ пациентов, чем выраженность НМС.

НМС являются облигатным проявлением в структуре БП, так как были выявлены у 100% обследуемых. Наиболее часто встречающимися НМС

в данном исследовании были следующие: астения (88,9%), депрессия, нарушения памяти, боли, парестезии и сухость во рту (66,7%), раздражительность и запор (55,6%).

Выраженность НМС возрастает от I к IV стадии БП и находится в прямой зависимости от продолжительности болезни, неврологического дефицита и возраста пациентов.

Таким образом, исследование подтвердило, что НМС — нередко плохо диагностируемые, но постоянные симптомы БП, которые отличаются большим разнообразием проявлений и сочетаний. Они достоверно влияют на КЖ, в значительной степени инвалидизируют больных и требуют индивидуальной специализированной терапии. А поскольку спектр НМС при БП крайне широк, любое изменение в самочувствии пациента должно быть внимательно оценено. Лечение НМС-симптомов может существенно улучшить качество жизни пациентов с БП и прогноз заболевания.

Полученные в данном исследовании результаты требуют дальнейшего изучения при большем объеме выборки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона. // Неврол. Журн. - 2005. - № 5. -С. 41-49.

2. Dorsey E.R., Constantinescu R. е! al. Projected number of people with Parkinson's disease in the most populous nations, 2005 through 2030.// Neurology. - 2007. - № 68. - Р. 384-386.

3. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. -М.: МЕД-пресс-информ, 2012. - С.352.

4. Braak H., Del Tredici K., Bratzke H. et al. Staging of the intracerebral inclusion body pathology associated with idiopathic Parkinson's disease (preclinical and clinical stages). // J. Neurol. -2002. - №249. - Р. 1-5.

5. Левин О. С. Недвигательные (немоторные) проявления болезни Паркинсона: диагноз и лечение. // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: рук-во для врачей по материалам I Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г. - с. 94-96.

6. Торган Т.И., Байдина Т.В. Немоторные симптомы болезни Паркинсона.// Саратовский Научно-Медицинский Журнал. -2012. - Т.8, № 2. - С. 535-538.

7. Global Parkinson's Disease Survey (GPDS) Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson's disease: results from an international survey. // MovDisord. - 2002. - №17. V1. -Р. 60—67.

8. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Недвигательные нарушения при болезни Паркинсона и их влияние на качество жизни. // Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г.- с. 92-94.

9. Hely M.A., Morris J.G., Reid W.G. et al. Sydney multicenter study of Parkinson's disease.// Mov. Disord. - 2008 - №23. -Р. 837-844.