CC BY
64
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В ОЧАГЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Т.А. Макаренко, С.С. Даташвили, М.Я. Домрачева, И.О. Ульянова
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Россия, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1
Изучены особенности морфологической картины в очаге гнойного воспаления у 363 женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (ГВЗПМ). Пациентки были разделены на две группы: группа А - 116 женщины, у которых заболевание развилось на фоне применения внутриматочной контрацепции (ВМК) и группу В - 247 пациенток с ГВЗПМ без ВМК. При ГВЗПМ на фоне ВМК отмечены выраженные воспалительные изменения придатков матки с вовлечением в процесс всех слоев маточных труб и яичников, с их некрозом, с выраженным фиброзом, вплоть до гиалиноза, с поражением тканей малого таза и брюшной полости. У женщин с ГВЗПМ без ВМК чаще поражался слизистый, иногда мышечный слои маточных труб без выраженного некроза и фиброза, с сохранением большей части слизистой оболочки, без вовлечения в воспалительный процесс яичников. Выявленные морфологические особенности в очаге воспаления у женщин с ГВЗПМ позволяют обосновать объем оперативного вмешательства. У пациенток с ГВЗПМ без ВМК репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющих операций при условии адекватной послеоперационной консервативной терапии.
Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, придатки.
Проблема рационального лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) на протяжении многих лет остается одной из наиболее актуальных в гинекологии [1, 2, 4]. При этом лечение ГВЗПМ не возможно без хирургического этапа. В результате радикального хирургического лечения молодые женщины не только утрачивают репродуктивную функцию, но и лишаются яичников, что ведет к раннему проявлению болезней старения [5].
Известно, что основной «точкой приложения» бактериальных инфекций половых органов женщины являются маточные трубы, при этом глубина поражения ткани маточных труб и специфика морфологических проявлений заболевания весьма вариабельны и во многом зависят от этиологического фактора, длительности воспалительного процесса и основного патогенетического механизма инфицирования внутренних половых органов [6].
До настоящего времени спорным остается вопрос о степени вовлечения яичников в воспалительный процесс при ГВЗПМ. Зачастую от решения этого вопроса зависит доступ и объем оперативного лечения. По мнению некоторых авторов, при патоморфологических исследованиях маточных труб и яичников при ГВЗПМ в 84,2% случаев обнаруживаются сохраненные генеративные структуры яичников и в 89,2% - недеструктивные изменения в маточных
трубах, что является предпосылкой для проведения консервативного и органосохраняющего оперативного лечения ГВЗПМ [3].
Цель: изучить особенности морфологических изменений в очаге гнойного воспаления у женщин с ГВЗПМ в зависимости от наличия ВМК.
Материал и методы: проведено обследование и оперативное лечение 363 больных с ГВЗПМ, поступивших в экстренном порядке в гинекологическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича» г. Красноярска за период с 2004 по 2010 г. Средний возраст больных составил 34,4±9,3 года. Учитывая возможные различные этиологические и патогенетические механизмы развития заболевания, все пациентки были разделены нами на две клинические группы: группа А - 116 женщин (31,96%), у которых заболевание развилось на фоне применения внутриматочной контрацепции (ВМК), составившие от общего числа больных. Группу В составили 247 (68,04%) пациенток с ГВЗПМ, развившимися без применения ВМК.
Операционный материал (маточные трубы, яичники, резецированная ткань яичников, конгломераты из труб и яичников) фиксировали в 10% растворе формалина. После тщательного осмотра из различных отделов маточных труб вырезали не менее трех кусочков. Из яичников вырезали от 3 до 6 кусочков в зависимости от типа патологического процесса и объема поражения органа. Кусочки органов заливали в парафин, изготавливали парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм. Срезы для обзорных целей окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления соединительной ткани проводили окраску пикрофуксином по ван Гизон, треххромную окраску по Маллори. Светооптическое исследование и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axio-star» (Германия) при увеличении в 100 и 400 раз.
При микроскопическом исследовании оценивали общее гистологическое строение маточных труб и яичников, наличие расстройств кровообращения, дистрофии, некротических изменений, воспалительно-клеточной инфильтрации, признаков пролиферации структур яичника и маточной трубы.
Результаты исследования: нозологическая форма ГВЗПМ устанавливалась после проведенного оперативного лечения больных и гистологического заключения удаленных во время операции препаратов. При этом выявлено, что среди пациенток группы А значимо чаще диагностировались тубоовариальные абсцессы (ТОА), в то время как в группе В - гнойный сальпингит и пиосаль-пинксы, (р<0,001) (табл. 1).
Таблица 1
Нозологические формы ГВЗПМ в исследуемых группах
Нозологическая формаГВЗПМ Группа А (n = 116) Группа В (n = 247) Итого р1-2
абс. % ±m абс. % ±m абс. % ±m
Гнойный сальпингит 6 5,2 2,1 57 23,1 2,7 63 17,4 2 р<0,001
Пиосальпинкс 23 19,8 3,7 110 44,5 3,2 133 36,6 2,5 р<0,001
Тубовариальный абсцесс 87 75 4 80 32,4 3 167 46 2,6 р<0,001
Итого 116 100,0 247 100,0 363 100,0
При гнойном сальпингите у больных группы А мы наблюдали поражение всех слоев маточных труб с их склерозом. Трубы были утолщены, извиты, зачастую с перетяжками, формирующими внутритрубные небольшие полости с мутным содержимым. Внутри труб ворсины были утолщены, склерозированы. Наблюдалось огрубение и слияние аргирофильного каркаса труб с выраженным фиброзом, вплоть до мелкоочагового гиалиноза, что свидетельствует о затяжном хроническом гнойном процессе. В слизистой оболочке наблюдались многочисленные изъязвления с преимущественной нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией. Мышечный слой содержал очаги только лимфоцитарной инфильтрации (рис. 1). Во всех случаях гнойного сальпингита у женщин этой группы поражение маточных труб происходило с вовлечением яичников.
У женщин группы В при развитии гнойного сальпингита главным образом была поражена слизистая оболочка маточных труб, но изъязвления в ней были менее обширны, чем у пациенток группы А. Нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация была с примесью эозинофилов. Последние наблюдались и среди лимфоцитов, инфильтрирующих мышечный слой труб. Извитость труб встречалась редко. Трубы отечные и, вследствие этого, выглядят набухшими. При гнойном сальпингите у пациентов группы В в основном наблюдалось поражение только маточных труб без вовлечения в процесс яичников.
Рис. 1. Гнойный сальпингит, диффузная лейкоцитарная инфильтрация в мышечном слое.
Окраска гематоксилин-эозин, Х400
У женщин группы А при формировании пиосальпинкса воспалительный процесс характеризовался увеличением, утолщением и извитостью труб с мешковидными вздутиями, в полостях которых и в просветах труб находился гной разной консистенции, вида и цвета. В этих же участках наблюдался выраженный лизис слизистой оболочки и гладкой мускулатуры труб. Наружная оболочка труб соединена прочными спайками с прилежащими образованиями. Между спайками и среди коллагеновых пучков последних располагались
микроабсцессы. Также были характерны обширные участки репаративной регенерации соединительной тканью с выраженным фиброзом.
У четырех женщин группы А среди гнойно-некротических масс, в просвете и стенках маточных труб, были обнаружены актиномицеты (рис. 2). При этом альтеративные изменения были более выраженными, клеточный состав грануляций более полиморфен, определялись клетки типа эпителиоидных и гистиоцитарных с формированием микрогранулем.
При пиосальпинксе у пациенток группы В трубы были отечные, набухшие. Иногда наблюдается их извитость. В просвете труб находился гной от светло-желтого до желто-зеленого цвета. Однако на протяжении труб чаще были сохранены остатки слизистой оболочки и гладкомышечного слоя. На наружной оболочке маточных труб имелись бархатистые, гноевидные наложения со слабо сформированными спайками и нежными грануляциями по периферии некротизированных участков с очагами лейкоцитарной инфильтрации.
ТОА определялся в тех случаях, когда была нарушена целостность наружной оболочки маточной трубы, яичника или трубы и яичника одновременно. При этом определялась полость различных размеров, заполненная гноем. Нами было выделено три варианта ТОА. При первом варианте разрушенной оказывалась стенка маточной трубы. В перитубарном пространстве среди спаек определялась гнойная полость, сообщающаяся с просветом маточной трубы. Между трубой и яичником определялись массивные спайки. При втором варианте разрушенной была наружная оболочка яичника. Гнойная полость распространялась из абсцесса яичника и через спайки в перитубарном пространстве распространялась на стенку маточной трубы без нарушения целостности последней. При третьем варианте были разрушены стенки и маточной трубы, и яичника. Определялась гнойная полость, сообщающаяся с просветом маточной трубы и полостным образованием в яичнике.
Микроскопически при всех вариантах стенка абсцесса имела многослойное строение. Наружная оболочка была представлена соединительно-тканной кап-
Рис. 2. В просвете маточной трубы среди лейкоцитов скопления актиномицет. Окраска гематоксилин-эозин, Х100
сулой различной степени выраженности, что, вероятно, связано с длительностью существования абсцесса.
При ТОА у пациенток группы А соединительно-тканная капсула вокруг абсцесса была толщиной до нескольких миллиметров с выраженной фиброти-зацией и организованно пучковым строением грубых коллагеновых волокон, с загущенной сетью толстых ретикулярных волокон и аргирофилией коллагено-вых волокон на поверхности капсулы. Следующий слой был представлен слабо выраженной грануляционной тканью. Полость абсцесса заполнена бесструктурными гноевидными некротическими массами.
Полость ТОА у женщин группы В была заполнена гноем с тканевым детритом и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Соединительнотканная капсула выражена от слабой до средней степени с дезорганизацией коллагеновых пучков и волокон по типу неоформленной плотной и рыхлой соединительной ткани.
В ТОА наряду с изменениями в трубах были и морфологические изменения в яичниках. При гнойном поражении яичников у женщин группы А в яичниках определялись множественные очаги гнойно-воспалительного абсцедирования, некоторые из которых очень крупные, размером до 5-6 см в диаметре. Обычно этому поражению сопутствовала морфология ТОА или перипроцесса с вовлечением прилежащих органов и тканей. У женщин группы В для гнойного поражения яичников были характерны мелкие очаги абсцедирования с обильным скоплением лейкоцитов, иногда с примесью эозинофильных лейкоцитов, без разрастания соединительно-тканной капсулы.
Выводы. Таким образом, морфологическая картина удаленных во время операции придатков матки у женщин выделенных групп имела определенные различия. У пациенток с ГВЗПМ на фоне ВМК отмечены выраженные воспалительные изменения в придатках матки, с вовлечением в процесс всех слоев маточных труб, с их некрозом, с выраженным фиброзом вплоть до гиалиноза, с поражением тканей малого таза и брюшной полости. У женщин с ГВЗПМ без ВМК чаще поражался слизистый, иногда мышечный слои маточных труб без выраженного некроза и фиброза, с сохранением большей части слизистой оболочки, без вовлечения в воспалительный процесс яичников. При ТОА воспаление ограничивалось в малом тазу, без распространения на брюшную полость. В яичниках сохранялись примордиальные и зрелые фолликулы в достаточном количестве, обнаруживались желтые тела с признаками расцвета, множественные белые и атретические тела.
Выявленные нами особенности морфологических изменений у женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК и без ВМК позволяют обосновать объем оперативного вмешательства при оказании медицинской помощи данным пациенткам. В частности: у женщин с ГВЗПМ на фоне ВМК рациональным представляется более радикальный объем операции с обязательным удалением поврежденных тканей (тубэктомия, аднексэктомия и/или гистерэктомия). У пациенток с ГВЗПМ без ВМК репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющих операций (санации и дренирования полости малого таза, резекции яичников) при условии адекватной послеоперационной консервативной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника; диагностика, антимикробная терапия: практич. рук-во / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - М.: Литерра, 2006. - 166 с.
[2] Использование импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота в комплексном лечении больных гнойным воспалением придатков матки / А.И. Давыдов, Д.В. Липатов, А.С. Камруков и др. // Вопр. гинекол., акушерства и перинатол. - 2007. - Т. 6. - № 1. - С. 14-17.
[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[6] Чандра-ДМело Р., Гречканев Г.О. Метод комплексного лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки на основе сочетанного применения озоно- и бактериофаготерапии // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 145-150.
MORPHOLOGIC PECULIARITIES OF THE INFLAMMATION FOCUS IN PURULENT INFLAMMATORY ADNEXAL DISEASES
T.A. Makarenko, S.S. Datashvili, M.Ya. Domracheva, I.O. Ulyanova
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky, the chair of perinatology, obstetrics and gynecology 1, Partizana Zheleznyaka St., Krasnoyarsk, 660022, Russia
Abstract: The paper presents morphological peculiarities in the inflammation focus of 363 women with purulent inflammatory adnexal diseases. Patients were divided into 2 groups: Group A - 116 women with intrauterus contraception and group B - 66 women without intrauterus contraception. We revealed inflammatory changes in uterine adnexa with involvement of layers of uterine tubes (necrosis, fibrosis, hyalinosis, damage of tissue of small pelvis and abdomen). Women with purulent inflammatory adnexal diseases without intrauterus contraception had mucosa damage, sometimes muscular layers of uterine tubes damage with saving of mucosa. Morphological peculiarities of the inflammation focus in women with purulent inflammatory adnexal diseases allow proving of the range of operative measures. We have the opportunity to make preserving surgery of reproductive age women with purulent inflammatory adnexal diseases without intrauterus contraception under condition of reasonable conservative therapy.
Key words: intrauterus contraception, adnexal.
