CC BY
64
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
Горюнова М. М.1, Мельникова И. Ю.2, Петровский А. Н.1
1 ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования
2 ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова
Горюнова Марина Михайловна
196233, Санкт-Петербург, проспект Космонавтов, 66
Тел.: 8 (921) 339 5751
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучение воспалительных изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с позиций взаимодействия различных этиологических факторов и патогенетических механизмов.
Материал и методы. Обследованы 87 детей в возрасте от 6 до 17 лет с морфологически верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит. Основную группу составили 52 ребенка с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом, в группу сравнения вошли 39 детей с хроническим гастродуоденитом без аллергических заболеваний. Всем детям проведена фиброга-стродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с последующим гистоморфологическим исследованием биоптатов, а также диагностика хеликобактер пилори инфекции (Нр), Эпштейна — Барр вирусной (ВЭБ) инфекции, лямблиоза. Поражение двенадцатиперстной кишки у пациентов с атопическим дерматитом характеризовалось субатрофическими изменениями в сочетании с повышением пула гистаминпродуцирующих клеток, эти изменения усиливались при присоединении инфекционных патогенов.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка; субатрофия; атопический дерматит; гистамин; дети. SUMMARY
The results of investigation of 87 children suffering from chronic gastroduodenitis and atopic dermatitis are presented. All the child underwent fibrogastroduodenoscopy with duodenal mucosal biopsy and diagnostics of Helicobacter pylori infection, lambliasis. Hystomorphological and immunohystochemical studies of mucosal biopsy specimens for Epstein — Barr virus were carried out. The role of atopy and infection factors in genesis of chronic gastroduodenitis was evaluated.
Keywords: duodenum; subatrophy, atopic dermatitis, histamine, children.
>
a
So L 2
О і
ft U о I-is її
И
и
ID
L
Б
ID
v
U
<U
T
s
I-
u
<u
с
ID
a
ш
I-
B последние годы в педиатрии все большее значение придается проблеме коморбидности (от лат. со — приставка со-, вместе, morbus — болезнь) — сосуществованию нескольких заболеваний у одного пациента, патогенетически связанных между собой. Наиболее частыми коморбидными заболеваниями у детей являются аллергические заболевания и болезни органов пищеварения. Эпидемиологические исследования, которые проводились по стандартизированным международным протоколам более чем в 30 городах России, показали, что распространенность аллергических заболеваний у детей колеблется от 10 до 38,7%, а атопическим дерматитом
могут страдать 7-11% детей. Пищевая аллергия диагностируется у 94% детей первого года жизни и у 70% детей старшего возраста [1]. У пациентов с хроническим гастродуоденитом пищевая аллергия выявляется в 50% наблюдений.
Среди форм пищевой аллергии выделяют кожную, гастроинтестинальную, респираторную, но более чем в 80% случаев отмечается сочетание различных вариантов. У пациентов с атопическим дерматитом младшего школьного возраста хронический гастродуоденит диагностируется в 18,5% случаев, в старшем школьном возрасте — в 75-80% наблюдений.
№01/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Абдоминальный болевой синдром, по данным ряда авторов, отмечается у 78,2% детей с атопическим дерматитом, явления желудочной диспепсии — у 47%, кишечной диспепсии — у 72% детей [2].
В ряде исследований показано влияние различных микроорганизмов на формирование аллергического воспаления [3]. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с Нр, в 64% случаев сопровождается повышением титра IgE в сыворотке крови [4]. Персистенция герпес-вирусов, в том числе вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ), также способствует повышению уровней сывороточных 1§Е и либерации гистамина тучными клетками [5]. В ряде работ показана способность В-лимфоцитов, инфицированных ВЭБ, продуцировать интерлейкин 5 и интерлейкин 4 [6].
Таким образом, у пациентов с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом формирование гастродуоденита обусловлено как воздействием инфекционных агентов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, так и их влиянием на течение аллергического воспаления.
Наиболее значимые изменения при пищевой аллергии, по данным ряда авторов, обнаруживаются в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что приводит к нарушению как ее регуляторной функции, так и пристеночного пищеварения. Тем не менее единого взгляда на морфологическую картину слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от этиологических факторов в имеющейся литературе нет.
Цель исследования — изучение воспалительных изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с позиций взаимодействия различных этиологических факторов и патогенетических механизмов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 87 детей в возрасте от 6 до 17 лет с морфологически верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит. Все пациенты разделены на две группы: первую (основную) составили 52 ребенка с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом; во вторую группу (сравнения) включены 39 детей с хроническим гастродуоденитом без аллергических заболеваний. Все дети с атопическим дерматитом находились на элиминационной диете. Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом случайной выборки при подтверждении диагноза хронический гастродуоденит гистоморфологическим методом. В исследование не включались пациенты с тяжелыми декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, аутоиммунными болезнями, заболеваниями кишечника, целиакией. Всем детям проведена фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки нисходящего
отдела двенадцатиперстной кишки с последующим гистоморфологическим исследованием биоптатов, а также диагностика Нр-инфекции (уреазный дыхательный тест, хелпил-тест, морфологическим методом), ВЭБ-инфекции (иммуногистохимическое исследование биоптатов, антитела крови к ВЭБ), лямблиоза (микроскопия кала).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе с атопическим дерматитом обострение кожного процесса диагностировано в 42,3% случаев (у 22 детей), оценка SCORAD составила в среднем 20,92 ± 3,15 (от 0 до 80 баллов). Обострение хронического гастродуоденита фиксировалось в 34,6% случаев (18 детей) в группе детей с атопическим дерматитом и в 65,7% случаев (23 ребенка) в группе пациентов без атопии (р < 0,001).
При обострении хронического гастродуоденита в группе сравнения Нр выявлялся в 77,8% (80,9%), лямблиоз — в 58,8% (40,0%), антигены ВЭБ в био-птатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — в 61,5% (52,2%).
Эндоскопическая картина обострения хронического гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с пациентами без атопии характеризовалась выраженными нарушениями моторики на фоне поверхностного поражения слизистой оболочки (поверхностный антральный гастрит — соответственно 66,7 и 69,6%, поверхностный дуоденит — 66,6 и 78,3%, гиперпластиче-ский дуоденит — 5,6 и 4,4%). Дуоденогастральный рефлюкс 2-3-й степени достоверно чаще выявлялся у пациентов с атопическим дерматитом и обострением гастродуоденита, чем у пациентов с обострением гастродуоденита без атопии (33,3 и 4,5% случаев, р < 0,05).
Морфометрические характеристики биоптатов слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки пациентов с атопическим дерматитом в период обострения хронического гастродуоденита схожи с гиперрегенераторной атрофией при целиакии. Так, у детей с атопическим дерматитом высота ворсин ниже, чем в группе без атопии (375,18 ± 18,04 и 432,13 ± 11,86, р < 0,05), см. рис.
Количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в нашем исследовании в двух группах сравнения не различалось (для МЭЛ ворсин — 5,67 ± 0,47, и 5,27 ± 0,20, для МЭЛ крипт — 4,19 ± 0,32, 4,04 ± 0,16, р > 0,05) и соответствовало нормативным показателям у всех пациентов. Полученные данные позволяют рассматривать повышение числа МЭЛ как наиболее информативный и достоверный признак целиакии при верификации диагноза с поражением двенадцатиперстной кишки при пищевой аллергии.
У детей с атопическим дерматитом и ремиссией гастродуоденита глубина крипт больше (139,32 ±
Б >
а
5 О
І. 2
о і
Я--
Щ о
НІ
И
и
га
ь
Б
га
V
й
<и
т
I-
0
<и
с
га
а ш
і-
Высота ворсин в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: АД — атопический дерматит, ГД — гастродуоденит, ДПК — двенадцатиперстная кишка
4,38 и 121,64 ± 3,36 p < 0,05), а соотношение ворсина/крипта ниже (3,09 ± 0,12 и 3,63 ± 0,19, p < 0,05) при сравнимом числе МЭЛ. Только у пациентов с атопическим дерматитом ширина ворсин увеличивалась при обострении хронического гастродуоденита (у пациентов с атопическим дерматитом — 108,18 ± 2,11 мкм в ремиссии и 134,4 ± 18,74 мкм в обострении, р = 0,067, у пациентов без атопии — 105,83 ± 2,03 и 107,55 ± 3,94, p > 0,05). Аналогичная картина была описана рядом авторов [7; 8]. Такие изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки могут проявляться описанными выше нарушениями переваривания и всасывания и способствовать запуску аутоиммунного механизма воспаления.
Воспалительные изменения в биоптатах двенадцатиперстной кишки обеих групп при обострении хронического гастродуоденита соответствовали дуодениту средней степени активности (лимфоидная гиперплазия средней степени выявлялась соответственно в 77,7 и 82,6%, лимфоплазмоцитарная инфильтрация средней степени — в 66,7 и 78,3%, нейтрофильная инфильтрация средней степени — в 61,1 и 78,3% наблюдений, p > 0,05). Характерной гистологической картины эозинофильного гастродуоденита у наших пациентов с атопическим дерматитом не наблюдалось (эозинофильная инфильтрация легкой степени обнаруживалась в 94,4 и 100,0% наблюдений без различий между группами сравнения), что противоречит данным других авторов [9]. В то же время в доступной литературе имеются данные и об отрицательной корреляции между кожными проявлениями и количеством эозинофилов в биоптатах [10]. Полученные нами данные свидетельствуют, что эозинофильный гастродуоденит — особая форма гастрита и не зависит от наличия атопии, что согласуется с данными других исследователей [2; 11].
В биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пациентов с атопическим дерматитом вне зависимости от стадии гастродуоденита тучноклеточная инфильтрация была более выраженной (средней степени — соответственно 42,9 и 12,5% случаев, р = 0,09). Морфологические особенности биоптатов нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки пациентов с атопическим дерматитом заключались также в увеличении числа клеток Панета, (выявлялось только у пациентов с атопическим дерматитом в 22,2% наблюдений). Дегрануляция клеток Панета выявлялась также только у пациентов с атопическим дерматитом в 11,8% случаев, р < 0,05. В то же время, по данным других авторов, число клеток Панета в биоптатах двенадцатиперстной кишки у пациентов с атопическим дерматитов уменьшается вследствие атрофических изменений [8].
Кровоизлияния средней степени достоверно чаще обнаруживались в биоптатах пациентов с атопическим дерматитом и обострением гастродуоденита (55,6 и 30,4% наблюдений), что может быть связано с увеличением пула гистаминпродуцирующих клеток и выбросом гистамина в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Антигены ВЭБ выявлялись в биоптатах двенадцатиперстной кишки в 51,5% случаев в первой группе и в 52,1% — во второй. При этом большее количество антигена ВЭБ (продукт иммуногисто-химической реакции, соответствующий средней степени) чаще выявлялось в биоптатах пациентов с атопическим дерматитом (46,2 и 8,7% наблюдений, р < 0,05). Усиление расстройств кровообращения при присоединении ВЭБ-инфекции (отек средней степени — 50,0 и 11,7% случаев, р < 0,05, кровоизлияния средней степени — 38,5 и 11,8% наблюдений, р = 0,07) косвенно свидетельствует о повышении
№01/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
продукции гистамина в слизистой оболочке в присутствии ВЭБ.
Увеличение количества клеток, содержащих гистамин, и их дегранулированных форм в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует о преобладании гистаминового механизма воспаления. Повышение уровня гистамина в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки обусловливает как повышение кислотопродукции (так, минимальные значения рН в фундальном отделе ниже у пациентов с атопическим дерматитом и хроническим гастродуоденитом в ремиссии (1,16 ± Q,Q7 и 2,Q2 ± Q,68, р < Q,Q5)), так и явления антиперистальтики. Присоединение Нр-инфекции приводило к значимому снижению рН желудочного сока и содержимого двенадцатиперстной кишки, существенно не влияя на морфологические характеристики слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Субатрофические изменения в тонкой кишке приводят к нарушению пристеночного пищеварения (признаки нарушения переваривания
ЛИТЕРАТУРА
1. Смирнова Г. И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Вопр. детской диетол. — 2QQ3. — Т. 1, № 2. — С. 52-58.
2. Баранов А. А., Балаболкин И. И. Детская аллергология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2QQ6.
3. Мельникова И. Ю., Новикова В. П., Горюнова М. М. и др. Гетерогенность хронического гастродуоденита у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2Q1Q. — Т. 55, № 2. — С. 81-86.
4. Волынец Г. В., Виноградова Т. В., Иванова Е. К. и др. Особенности гуморального звена иммунитета у детей с различными типами хронического гастрита в зависимости от этиологии заболевания // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2QQ6. — № 3. — С. 35-41.
5. Ghaderi A. A., Jones V. M., Stanworth D. R. Affinity-purified soluble Fc epsilon RII/CD23 derived from RPMI-8866 cells induces histamine release from human nasal polyp mast cells through a non-IgE-mediated mechanism // Immunol. Lett. — 1991. — Vol. 27, № 2. — P. 113-118.
6. Lalani T., Simmons R. K., Ahmed A. R. Biology of IL-5 in health and disease // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 1999. — Vol. 82, № 4. — P. 317 - 332.
выявлялись в 100% случаев у пациентов с атопическим дерматитом и в 60,0% наблюдений в группе без атопии (р < 0,05), что сопровождается повышением антиглиадиновых антител IgG (в 20% случаев у пациентов с атопическим дерматитом, р > 0,05). При присоединении лямблиоза эти изменения усиливаются, приводя к повышению титров антиглиадиновых антител ^А (2,27 ± 0,48 и 0,94 ± 0,2, р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гистоморфологические особенности свидетельствуют о сочетанных патогенетических механизмах разных этиологических факторов при хроническом гастродуодените и отражают концепцию синтро-пии хронического гастродуоденита и атопического дерматита, причем ключевым звеном в патогенезе хронического гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом, вероятно, является увеличение пула гистаминсодержащих клеток и гиперпродукция гистамина.
7. РевноваМ. О. Целиакия у детей. — СПб.: Изд. СПбГПМА, 2001.
8. Рославцева Е. А., Лысиков Ю. А., Боровик Т. Э. и др. К вопросу о дифференциальной диагностике целиакии и аллергической энтеропатии у детей // Вопр. соврем. педиатр. — 2004. — Т. 3, № 5. — С.
24- 29.
9. Сазанова Н. Е., Шабунина Е. И., Новикова А. В. и др. Клинико-имунологические и морфологические особенности хронического гастродуоденита при пищевой непереносимости у детей дошкольного возраста // Вопр. детской диетол. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 77-78.
10. Свечникова Н. Н. Ассоциированность вариантов течения атопического дерматита с соматотипами, дисплазиями соединительной ткани, морфофункциональными особенностями слизистых оболочек желудка и дистальных отделов толстой кишки: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2004.
11. Маев И. В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005.
CD
1-Л
