CC BY
821
УДК 616-005
DOI 10.21685/2072-3032-2017-4-2
П. А. Мачинский, Н. А. Плотникова, С. П. Кемайкин, А. Г. Рыбаков, В. Е. Ульянкин
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДАВНОСТИ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ В ПОЗДНЮЮ ПОДОСТРУЮ И ХРОНИЧЕСКУЮ СТАДИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Проблема дифференциальной диагностики инфарктов головного мозга, находящихся на разных стадиях развития, актуальна для судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов. Особенно это касается тех случаев, когда смерть от ишемических инсультов наступает внезапно при отсутствии медицинских, следственных и других данных об обстоятельствах дела. Поэтому для улучшения качества диагностики патологии и более детального понимания эволюции ишемических инсультов головного мозга необходимо продолжить изучение их макро- и микроскопической картины.
Материалы и методы. Объектами исследования явились трупы скоропостижно умерших людей, при вскрытии которых обнаружено 43 инфаркта полушарий большого мозга различных сроков давности. Из них 19 случаев в позднюю подострую стадию развития (период организующегося инфаркта мозга продолжительностью от 1 недели до 2-3 недель) и 24 наблюдения в хроническую (организованный инфаркт мозга через 3-4 недели и более). Давность образования ишемических инсультов мозга определяли по методу, предложенному Зяблицевым И. Ф. и Кудайбергеновой А. Г. (2001).
Результаты. Обнаружены взаимосвязи между давностью образования инфарктов головного мозга в позднюю подострую и хроническую стадии развития и их морфологической картиной (в том числе степенью выраженности геморрагического компонента).
Выводы. Динамика изменения геморрагического компонента в позднюю подострую стадию развития является дополнительным дифференциально-диагностическим морфологическим критерием давности образования ишеми-ческих инсультов. В хроническую стадию развития в рубцовой ткани на стенках псевдокисты годами могут сохраняться следы давнишнего геморрагического компонента (гемосидерин).
Ключевые слова: ишемический инсульт, инфаркт мозга, сроки давности.
P. A. Machinskiy, N. A. Plotnikova, S. P. Kemaykin, A. G. Rybakov, V. E. Ul'yankin
MORPHOLOGICAL CRITERIA OF REMOTENESS
OF ISCHEMIC STROKES' DEVELOPMENT INTO LATE SUBACUTE AND CHRONIC STAGES
Abstract.
Background. The problem of differential diagnosis of cerebral infarctions on different stages of their formation affects the forensic experts and pathologists. Especially when sudden death from strokes comes at the scene without anamnestic, investigative and other data on the case circumstances. Therefore, it is necessary to continue studying macroscopic and microscopic pictures to improve the quality of
pathology diagnosis and to understand in more detailes the cerebral ischemic strokes' evolution.
Materials and methods. The research objects were cadavers of suddenly deceased people with 43 cerebral hemispheres infarctions of various prescriptions found in the autopsy. 19 of these cases were late subacute stage of development (the period the organized cerebral infarction lasting from 1 week to 2-3 weeks) and 24 cases were chronic (organized cerebral infarction in 3-4 weeks or more). The remoteness of ischemic cerebral stokes' formation was determined by the method proposed by I.F. Zyablitsev and A.G. Kudaibergenova (2001).
Results. The author established interrelations between remoteness of cerebral infarctions' development into the late subacute and chronic stages and their morphological picture (including the severity of the hemorrhagic component).
Conclusions. The dynamics of the hemorrhagic component's changes into the late subacute development stage is an additional differential diagnostic criterion of remoteness of cerebral infarctions' formation on the surface of cerebral hemispheres. The traces of a long-standing hemorrhagic component (hemosiderin) may persist for years in scar tissue of pseudocyst's wall during the chronic stage of development.
Key words: ischemic stroke, cerebral infarction, prescriptions.
Введение
Проблема определения давности образования ишемических инсультов (ИИ) головного мозга при нарушениях мозгового кровообращения (НМК) особенно актуальна в судебно-медицинской практике. Работы, посвященные решению этого вопроса, довольно малочисленны, а макроскопические и микроскопические дифференциально-диагностические критерии ИИ различных сроков давности разработаны недостаточно полно [1-4].
В настоящей работе проведен анализ литературных данных по морфологии ИИ, находящихся в позднем подостром и хроническом периодах развития, а также представлены результаты собственных наблюдений. Изучались ИИ преимущественно средних размеров, которые располагались на поверхности полушарий большого мозга. Особое внимание обращали на изменения геморрагического компонента (кровоизлияний) в мягкой мозговой оболочке (ММО), коре и подлежащем белом веществе в динамике развития патологического процесса.
Процессы регенерации ИИ на поверхности полушарий большого мозга имеют ряд физиологических и патоморфологических особенностей:
1. Асептическая воспалительная реакция (лейкоцитарная инфильтрация и др.) в ткани головного мозга выражена слабее, чем в других органах [2, 5].
2. В ММО, коре и подлежащем белом веществе головного мозга, как правило, четко выражен геморрагический компонент (кровоизлияния) на всех стадиях развития ИИ [4].
3. В веществе мозга развивается влажный (колликвационный) некроз с последующим формированием в зоне размягчения кист (псевдокист), т.е. заживление инфарктов идет без полного замещения мертвого субстрата с образованием дефекта тканей на месте ИИ [6-10].
4. В исходе процесса организации ИИ по периферии очага поражения формируется глиомезодермальный рубец [4, 8].
5. Организация ИИ может значительно запаздывать по срокам или носить незавершенный характер [1, 2, 4, 11].
Цель исследования: уточнить морфологические критерии, которые позволяют улучшить качество диагностики при определении сроков давности инфарктов головного мозга в позднюю подострую и хроническую стадии развития.
Материалы и методы
Объектом исследования послужили трупы, при аутопсии которых в морге Республиканского Бюро судебно-медицинской экспертизы были обнаружены 43 инфаркта головного мозга разных сроков давности. Из них 19 случаев - в позднюю подострую стадию развития и 24 - в хроническую. Давность образования инфарктов головного мозга определялась на основании макро и микроскопических критериев по способу, предложенному Зяблице-вым И. Ф. и Кудайбергеновой А. Г. [2, 3]. На гистологическое исследование изымались кусочки головного мозга из очагов ишемических инсультов на границе между визуально измененной и неизмененной тканью. Материал фиксировался 10 % формалином, после гистологической проводки заливался в парафин, срезы изготавливались на микротоме МПС-2 и окрашивались гематоксилин-эозином с помощью стандартных методик [12].
Результаты и обсуждение
Из 43 рассмотренных случаев в 44,2 % наблюдений обнаружены ише-мические инсульты в позднюю подострую стадию развития и в 55,8 % -в хроническую. Морфология ИИ на данных стадиях развития с учетом литературных данных представляется следующим образом.
Поздняя подострая стадия (от 1 недели до 2-3 недель). Подострый период (или организующийся инфаркт) включает в себя две стадии: раннюю подострую (продолжительностью 4-6 сут) и позднюю подострую стадию (от 1 недели до 2-3 недель). В позднюю подострую стадию в области ИИ начинают визуализироваться мелкие поры и кистевидные полости в виде лакун, а также признаки очагового гемосидероза вещества мозга. Микроскопически по периферии очага ИИ появляются макрофаги, из которых формируются зернистые шары (в том числе гемосидерофаги), из фибробластов формируются капилляры и мелкие сосуды, происходит интенсивное размножение эндо-телиальных клеток, появляются коллагеновые волокна и другие признаки организации инфаркта головного мозга.
Макроскопически: морфология ИИ головного мозга практически на всем протяжении поздней подострой стадии визуально очень сходна между собой. Существенный отпечаток на патоморфологию зон колликвационного некроза накладывают различные темпы и механизмы образования ИИ, степень интенсивности процессов аутолиза, экссудации и рассасывания, а также индивидуальные особенности организма больных. В зависимости от этого организация ИИ может происходить как обычно, замедляться или ускоряться. Поэтому в поздний подострый период ИИ с одинаковыми сроками давности могут иметь разную морфологию. И наоборот, сходная морфологическая картина может быть у инфарктов, находящихся на разных стадиях развития. Поэтому мы будем говорить только о наиболее общих закономерностях изменения динамики развития макроскопической картины инфарктов в позднюю подострую стадию (в период от 1 до 2-3 недель).
В начале поздней подострой стадии (около 1-1,5 недель) консистенция головного мозга кашицеобразная, граница между слоями (серым и белым веществом) еще различима. По периферии очага ИИ отчетливо формируется демаркационная линия. Общая степень выраженности (интенсивность окраски) несвежего геморрагического компонента в очаге ИИ постепенно угасает. Изначально те области, которые соответствуют локализации серого вещества мозга, более интенсивно прокрашиваются продуктами распада гемоглобина, чем зоны белого вещества. При достаточно хорошо выраженном геморрагическом компоненте серое вещество имеет темно-коричневый или желтовато-коричневатый оттенок (много гемосидерина), тогда как белое вещество выглядит более светлым с желтоватым оттенком (меньше гемосидерина). Это связано со степенью пропитывания продуктами распада гемоглобина серого и белого вещества мозга в очаге ИИ, которое предшествовало его расплавлению.
Примерно через 1,5-2 недели в веществе мозга за счет интенсивного макрофагального аутолиза уменьшается общая степень выраженности (интенсивность окраски) несвежего геморрагического компонента. В отдельных случаях вещество мозга в области ИИ визуально может приобретать губчатое (дырчатое) строение с одиночными лакунами. ММО становится утолщенной, теряет свою прозрачность. Если слегка потянуть за нее пинцетом, то может вскрыться рыхлая пористая ткань мозга, и из нее начнут вытягиваться плотные тяжи ампутированных кортикальных и субкортикальных сосудов. В области ИИ местами можно рассмотреть точечные поры, а на разрезах мозга просматриваются кистевидные полости в виде лакун и участки сохранившихся крупных сосудов (рис. 1, 2).
Рис. 1. Макропрепарат головного мозга. Организующиеся инфаркты (поздняя подострая стадия) на базальной поверхности лобной и височной долей правого полушария головного мозга. Несвежий геморрагический компонент выражен в виде очагов ржавого оттенка темно-коричневой и серо-коричневой окраски. Отмечается западение зон некроза, местами формируются кистевидные полости (лакуны)
ШЩ ' ?'. * f
v í- i : : ,
'.л"
i • L.<aHI..^pr
' I I \ JB9"' » " - фщяШшяЙШ/ЩЗ
' ' V" ■■■
t : - '
Рис. 2. Тот же макропрепарат головного мозга. Несвежий геморрагический компонент на разрезе выражен в виде имбибиции темно-коричневого цвета коры и подлежащего белого вещества. Местами просматриваются участки сохранившихся сосудов передней мозговой артерии и формирующиеся кистевидные полости (лакуны)
Обычно общая степень выраженности (интенсивность окраски) несвежего геморрагического компонента угасает постепенно. Но в отдельных случаях несвежие кровоизлияния рассасываются настолько быстро и интенсивно, что геморрагические ИИ становятся похожими на белые ИИ (красное размягчение мозга как бы трансформируется в серое размягчение). Одновременно с почти полным удалением несвежего геморрагического компонента (старых кровоизлияний) в очаге ИИ могут появляться вторичные свежие кровоизлияния точечного или очагового характера за счет частичного аутолиза стенок мелких кровеносных сосудов в области пор и мелких кистевидных полостей (рис. 3).
Чуть позже в этом же месте появляются макроскопически видимые явления зернистого гемосидероза вещества мозга. Чаще всего скопления гемо-сидерина визуализируются в виде крупно- и мелкоточечных серовато-коричневых точек (зерен) в области пор и лакун.
Через 2-2,5 недели как по периферии, так и в центре очага ИИ за счет продолжающегося макрофагального аутолиза из мелких кистевидных полостей (лакун) путем их слияния друг с другом образуются более крупные полости, содержащие серовато-коричневые или буроватые фрагменты распадающихся тканей, пропитанные измененным пигментом крови. Общая интенсивность несвежего геморрагического компонента тоже существенно снижается. Граница между слоями (серым и белым веществом) становится плохо различимой или полностью стирается (отсутствует). Часто визуализируются явления зернистого гемосидероза вещества мозга в области сохранившихся пор и лакун.
Рис. 3. Макропрепарат головного мозга на разрезе. Организующийся инфаркт (поздняя подострая стадия) в области правого полушария лобной доли с западающей поверхностью, граница между слоями (корой и белым веществом) неразличима.
Общая интенсивность несвежего геморрагического компонента в очаге ИИ значительно уменьшилась. Мозг кашицеобразной консистенции, имеет губчатое (дырчатое) строение с кистевидными полостями. В области пор и лакун появились точечные и очаговые свежие вторичные кровоизлияния, местами здесь же начинает появляться зернистый гемосидероз вещества мозга. Демаркационная линия четко просматривается по всему периметру ИИ
К концу подострого периода (2,5-3 недели) консистенция мозга обычно разрушается до аморфного состояния или становится полужидкой, что в ряде случаев визуализируется еще до извлечения головного мозга из полости черепа. Вещество мозга в области ИИ на разрезах представлено однородным аморфным или полужидким детритом без явлений зернистого гемосидероза за счет почти полного аутолиза вещества мозга и пигмента крови (рис. 4). Граница между слоями (серым и белым веществом) обычно не просматривается. Линия демаркации по периферии четко отграничивает очаг ИИ (общую демаркационную зону, которая в дальнейшем превратится в псевдокисту) с глиомезодермальным рубцом по периферии.
Отмечается частичная атрофия извилин коры. Пораженный участок мозга с поверхности и на разрезах (особенно при ИИ больших размеров) может западать. В дальнейшем в пределах сроков поздней подострой стадии этот признак становится еще более заметным. Если осторожно отмыть некро-тизированную ткань мозга водой, то может визуализироваться формирующаяся демаркационная полость. На ее стенках и дне можно обнаружить сохранившиеся после аутолиза серого и белого вещества мозга крупные кровеносные сосуды в виде древовидного рисунка.
Следует иметь в виду, что степень выраженности демаркационной линии бывает весьма вариабельной, что во многом зависит от размеров ИИ. При инфарктах средних размеров она отчетливо формируется по всему периметру, тогда как при крупных ИИ она местами может просматриваться еще очень плохо или даже отсутствует.
Рис. 4. Макропрепарат головного мозга на разрезе. Организующийся инфаркт (поздняя подострая стадия). В области очага ИИ граница между корой и белым веществом отсутствует, консистенция мозга кашицеобразная (может быть полужидкая) с западающей серовато-коричневой поверхностью за счет имбибиции продуктами распада гемоглобина. Зернистый гемосидероз, а также точечные и очаговые свежие вторичные кровоизлияния не визуализируются.
Демаркационная зона хорошо прослеживается на всем протяжении
По нашим наблюдениям, в отдельных случаях к концу подострого периода по мере резорбции очага некроза со средним или большим объемом поражения размеры извилин мозга могут уменьшаться настолько, что происходит обнажение залегающих в глубине борозд кровеносных сосудов, стенки которых более устойчивы к аутолизу, чем отмирающая ткань головного мозга. Тогда под ММО по ходу борозд становится хорошо различимым древовидный анатомический рисунок кровеносных сосудов за счет полного (или хотя бы частичного) расплавления извилин в очаге инфаркта (рис. 5).
Одновременно с почти полным расплавлением некротизированной ткани и стенок лакун очаг ИИ приобретает более однородную кашицеобразную или полужидкую консистенцию со стертой анатомической архитектоникой, причем уже без зерен гемосидерина (т.е. геморрагический компонент идет на убыль и проявляется менее четко). Местами могут визуализироваться серовато-коричневые фрагменты распадающихся стенок крупных лакун. На разрезах мозга пограничная демаркационная линия (как и контур дефекта тканей на поверхности полушарий) обычно отчетливо определяется по всему периметру и отграничивает западающие участки мертвых тканей от жизнеспособных. Лишь при инфарктах больших размеров (особенно имеющих тенденцию к увеличению зоны некроза) контур очага ИИ не всегда определяется так отчетливо, как при инфарктах мозга средних размеров (рис. 6).
Наличие хорошо выраженной демаркационной линии по всему периметру инфаркта является макроскопическим дифференциально-диагностическим критерием ИИ со сроком давности 2-3 недели [3].
Рис. 5. Макропрепарат головного мозга. В области организующегося ишемического инсульта (конец поздней подострой стадии) правого полушария большого мозга частично отсутствуют многие извилины и обнажен древовидный рисунок кровеносных сосудов
Рис. 6. Тот же макропрепарат головного мозга на одиночном горизонтальном разрезе с последующим отворачиванием правого полушария кнаружи (по типу раскрытой книги). Формирующаяся полость заполнена мозговым детритом без четко видимых зерен гемосидерина, точечных и очаговых свежих вторичных
кровоизлияний. Местами просматриваются остатки стенок сливающихся между собой мелких и более крупных кистевидных полостей серо-коричневого цвета (несвежий геморрагический компонент). Демаркационная линия отчетливо прослеживается по периферии инфаркта
Наиболее важными характерными макроскопическими особенностями ИИ этого срока давности являются: не только отчетливо сформированная демаркационная линия по периферии очага на всем протяжении, но и начало образования на месте колликвационного некроза демаркационной полости. В дальнейшем она (в период организованного инфаркта) постепенно превратится в постинфарктную псевдокисту за счет формирования по периферии псевдокисты глиомезодермального рубца.
Микроскопически: гистологическая картина поздней подострой стадии (от 1 недели до 2-3 недель) помогает значительно точнее, чем визуально, установить давность образования ИИ [3]. Уже в начале этой стадии на 7-11 день нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация резко обрывается. Лишь в крупных инфарктах локальные инфильтраты выявляются и в более поздние сроки. В очаге ИИ становится все больше макрофагов, участвующих в фагоцитозе. Отдельные макрофаги начинают трансформироваться в типичные «зернистые шары» (это самый яркий феномен зоны инфарцирования). Они выглядят в виде липофагов (в цитоплазме содержится большое количество липидов), сидерофагов (содержат зерна гемосидерина) и аксофагов (содержат продукты распада отростков нервных клеток).
Макрофагальная реакция через 1-1,5 недели от момента образования инфарктов еще слабо выражена, поэтому кистевидные полости в микропрепаратах пока отсутствуют. Отсутствие кистевидных полостей при микроскопическом исследовании является важным критерием ИИ сроком не более 7-11 дней [3].
В пограничной зоне местами отмечаются единичные лимфоцитарные инфильтраты. Значительно увеличивается количество дренажных форм оли-годендроглиоцитов и протоплазматических астроцитов. Из фибробластов формируются капилляры и мелкие сосуды с пролиферирующим эндотелием, а также появляются коллагеновые волокна, продуцируемые фибробластами. Сосудистая реакция к этому времени достигает максимальной степени выраженности. В дальнейшем наблюдается стабилизация сосудистой реакции. Число эндотелиальных клеток в пограничной зоне увеличивается до 1/3 всего клеточного состава. Это является весьма характерным дифференциально-диагностическим критерием ИИ, имеющих срок давности 7-11 сут [3].
На 12-18 сут за счет выраженной макрофагальной реакции и интенсивного фагоцитоза происходит активная элиминация продуктов распада гемоглобина и некротизированных тканей с помощью макрофагов (так называемый макрофагальный аутолиз). На месте множественных сотовидных полостей формируются более крупные (кистевидные) полости. По периферии кистевидных полостей располагаются группы макрофагов, которые обеспечивают лизис капилляров в центре этих полостей с выходом из поврежденных сосудов свежих эритроцитов. По мере прогрессирования процесса в кистевидных полостях накапливается жидкость, в которой можно увидеть разряженную сосудистую сеть, макрофаги и свежие эритроциты. В пограничной зоне выявляются целые поля макрофагов в виде «зернистых шаров», число которых составляет 1/5-1/4 от всех клеток [3]. Макрофаги активно участвуют в удалении из очага ИИ несвежего геморрагического компонента, поэтому в цитоплазме многих из них (гемосидерофаги) содержится большое количество кровяного пигмента (гемосидерин). Некоторые из макрофагов
гибнут, что сопровождается выходом в межклеточное пространство гранул гемосидерина.
Максимально высокий удельный вес зернистых шаров в пограничной зоне характерен для ИИ сроком 2-3 недели, что тоже является важным дифференциально-диагностическим критерием инфаркта сроком 2-3 недели. Выраженная макрофагальная реакция объясняет, почему в зоне ИИ появляются кистевидные полости, существенно снижается интенсивность несвежего геморрагического компонента, а также появляются свежие вторичные кровоизлияния и зернистый гемосидероз вещества мозга.
Прогрессирует пролиферация кровеносных сосудов, поэтому вокруг очагов формируются сосудистые петли. Сосудистая реакция в виде большого количества эндотелиальных клеток начинает составлять до 1/4-1/3 всего клеточного состава. Большое количество эндотелиальных клеток в очаге инфаркта тоже относится к дифференциально-диагностическим критериям давности ИИ сроком 2-3 недели [3]. Число олигодендроглиоцитов и астроцитов достигает максимального количества. В пограничной зоне накапливаются в виде вала глиальные элементы, среди которых начинают появляться астро-циты больших размеров («тучные») и небольшое количество плазматических клеток. Вокруг кровеносных сосудов формируются периваскулярные муфты из лимфоцитов.
К концу поздней подострой стадии на 19-21 день в микропрепаратах еще прослеживаются различные стадии образования кистевидных полостей и признаки значительно выраженной сосудистой реакции. Зернистые шары хорошо выражены и составляют до 1/5-1/4 всего клеточного состава, а эндоте-лиальные клетки до 1/4-1/3 клеточного состава по периферии ИИ [3].
Организованный инфаркт (хронический период - через 3-4 недели и более). На этой стадии развития ИИ процессы пролиферации преобладают над экссудацией и альтерацией. Организованный инфаркт характеризуется формированием в веществе мозга дефекта тканей с появлением на месте бывшего ИИ одной большой полости, которую одни авторы называют кистой, а другие псевдокистой [1, 2, 6, 8-10]. Псевдокиста начинает появляться не раньше, чем через 3-4 недели (в зависимости от размеров инфаркта и степени рассасывания некротизированной ткани мозга). По периферии псевдокисты постепенно формируется глиомезодермальный рубец, состоящий из фибробластов, глиальных, аргирофильных и коллагеновых волокон, вновь образованных капилляров и мелких сосудов. По мере эволюции ИИ содержащаяся в полости псевдокисты мутная полужидкая масса и фрагменты некротизированных тканей постепенно замещаются прозрачной жидкостью с небольшим количеством хлопьев. Полностью растворившееся вещество мозга (в основном за счет макрофагального аутолиза) является макроскопическим дифференциально-диагностическим критерием ИИ со сроком давности 3-5 недель. Полость псевдокисты обычно полностью очищается от полужидких мертвых тканей не раньше, чем через 1,5-2 месяца. В исходе процесса организации ИИ по периферии псевдокисты формируется глиомезо-дермальный рубец, который сохраняется на протяжении всей жизни.
Макроскопически: приблизительно через 1 месяц подострая стадия инфаркта завершается и переходит в хронический период (организованного ИИ). На 3-5 неделе происходит полное растворение вещества мозга за счет
аутолиза и начинается его интенсивная резорбция. Из-за ограниченных реге-нерационных способностей тканей мозга на месте бывшего ИИ начинает образовываться псевдокиста, которая представляет собой дефект тканей (минус ткань) и является наиболее важным макроскопическим критерием ИИ этого срока давности. Поверхность мозга в области псевдокисты визуально западает. В более ранние сроки (менее 1-1,5 месяцев) псевдокиста с формирующимся глиомезодермальным рубцом по периферии еще отсутствует.
На разрезах в полости формирующейся псевдокисты находятся полужидкие или кашицеобразные однородные массы, среди которых местами прослеживаются фрагменты сохранившейся сосудистой сети. Причем за счет практически полного расплавления тканей мозга и частичного рассасывания образовавшегося детрита, геморрагический компонент в однородном содержимом псевдокисты визуализируется не так отчетливо, как в острую и подо-струю стадии.
Мы предлагаем использовать в качестве важного дополнительного дифференциально-диагностического критерия организованного инфаркта со сроком давности 3-5 недель плохо выраженный старый геморрагический компонент. Характерно, что к этому сроку давности в очаге ИИ отсутствует макроскопически видимый зернистый гемосидероз, поскольку в содержимом формирующейся псевдокисты вещество мозга разрушено до аморфного и полужидкого состояния.
Через 1,5-2 месяца склеротические изменения в ММО прогрессируют, образуя поля фиброза неправильной формы. Здесь же можно видеть мелкие и более крупные субарахноидальные и субпиальные гидромы. В веществе мозга на месте бывшего ИИ образуется одна четко отграниченная от окружающих тканей полость, содержащая мутную, желтовато-серую жидкость с фрагментами омертвевших тканей в виде хлопьев бледно коричневого или грязно-серого цвета. Сосудистая сеть становится более разряженной, склеро-зируется, пересекает псевдокисту на ее дне и местами как бы «плавает» в окружающей жидкости. Объем мозга уменьшается, а желудочки расширяются. Очень редко формируется не одна единая, а множественная полость, за счет сохранившихся перегородок между кистами меньших размеров. Образование псевдокисты, в которой еще сохранены фрагменты некротизированной ткани, свидетельствует о том, что инфаркту 1,5-2 месяца [3].
Через 3-6 месяцев ММО, дно и стенки псевдокисты часто достаточно интенсивно пропитаны продуктами распада гемоглобина (гемосидерин), что придает им ржавый оттенок, который сохраняется в течение многих лет (преимущественно по ходу кровеносных сосудов в периваскулярных зонах). Дно и стенки псевдокисты, как правило, становятся ровными и плотноватыми на ощупь за счет процесса образования глиомезодермального рубца. По мере увеличения сроков давности степень выраженности геморрагического компонента уменьшается. Поэтому ММО, дно и стенки псевдокисты постепенно избавляются от красящего пигмента и светлеют, а их первоначальная желтовато-коричневая окраска меняется до светло-желтого оттенка. Жидкое содержимое псевдокисты с остатками фрагментов некротизированной ткани сначала имеет буроватый оттенок, а потом светлеет, становясь все более прозрачной с хлопьями (рис. 7, 8).
Рис. 7. Макропрепарат головного мозга. Западающая поверхность организованного ИИ (хронический период) в затылочной доле левого полушария. На дне и стенках псевдокисты прослеживается естественный анатомический рисунок сосудов и остатки давнишнего геморрагического компонента в виде имбибиции кровяным пигментом оранжевого (рыжего) цвета. Хорошо прослеживается демаркационная линия
Рис. 8. Макропрепарат головного мозга. Кратерообразно западающая поверхность организованного ИИ (хронический период) височной доли левого полушария. На дне и стенках псевдокисты хорошо прослеживается естественный анатомический рисунок сосудов и остатки давнишнего геморрагического компонента в виде имбибиции кровяным пигментом оранжевого (рыжего) цвета
Через 6-12 месяцев после ИИ окончательно формируются (созревают) глиомезодермальные рубцы с дефектами тканей различной формы и размеров. В веществе мозга на месте бывшего ИИ образуется одна единая полость, содержащая прозрачную жидкость с хлопьями. При организации крупных инфарктов головного мозга образуется несколько псевдокист с теми же элементами, что и в одиночной. По нашим наблюдениям, в период организованного инфаркта поверхность полушарий головного мозга в зонах образовавшихся дефектов тканей кратерообразно западает. Наружной частью стенки псевдокисты является склерозированный лептоменинкс (ММО), через который просвечивает ее прозрачное содержимое. На дне псевдокисты, как правило, прослеживаются пересекающие ее полость кровеносные сосуды. Давнишний геморрагический компонент выражен в виде окрашивания дна и стенок псевдокисты в оранжевый (рыжий) цвет или в более светлые тона (рис. 7, 8).
Порой на месте извилин и борозд формируется довольно большой дефект тканей, занимающий значительные территории полушарий большого мозга. Нам попадались случаи, когда при отсутствии следов оперативных вмешательств после перенесенных ИИ поверхность полушарий большого мозга изменялась настолько существенно, что даже частично отсутствовали не только его отдельные извилины и борозды, а даже целые фрагменты долей мозга.
В литературе описаны единичные поразительные случаи, когда после обширных ИИ, занимающих значительные территории обоих полушарий большого мозга, больные на фоне проводимого лечения не только выживали, но и доживали до стадии организованного инфаркта [13, 14]. В качестве иллюстрации приводим одно из таких наблюдений, которое завершилось образованием множественных псевдокист.
Микроскопически: уже в самом начале хронической стадии развития ИИ за счет макрофагального аутолиза происходит разрушение перегородок между множественными мелкими кистевидными полостями с образованием одной или нескольких более крупных кист гнездного характера на фоне общего очага поражения (псевдокисты). Вещество мозга местами разрушено до аморфного или полужидкого состояния. В мелких кистевидных полостях, а также в полости формирующейся псевдокисты имеются фрагменты некро-тизированных тканей и ампутированные кровеносные сосуды. Сосудистая сеть перестраивается и подвергается склерозу. В центре мелких кистевидных полостей макрофаги лизируют капилляры, ампутированные концы которых с макрофагами как бы взвешены в кистозной жидкости. По периферии полостей имеются целые группы макрофагов и разряженная сосудистая сеть. Постепенно вещество мозга на месте инфаркта почти полностью растворяется за счет макрофагального аутолиза, и содержимое псевдокисты приобретает полужидкую консистенцию.
Через 2-3 месяца в пограничной зоне «тучные» астроциты увеличиваются в объеме, превышая в 3-5 раз размер самых крупных нейронов [2].
Через 6-12 месяцев при малом увеличении хорошо видно, что под склерозированной и утолщенной ММО имеются скопления «тучных» астро-цитов в виде лент, которые повторяют контуры значительно атрофированных извилин по периферии ИИ. В цитоплазме некоторых астроцитов обнаруживаются зерна гемосидерина. По краям псевдокисты на месте некротизирован-
ной коры и белого вещества обнаруживаются участки глиоза, состоящие главным образом из глиальных волокон и пролиферирующих «тучных» (гипертрофированных) астроцитов. В очагах старых инфарктов, вокруг псевдокист и в очагах глиоза можно наблюдать сеть хаотично расположенных скле-розированных сосудов и клеточные элементы (липофаги, гемосидерофаги и лимфоциты). По мере возрастания сроков организации число вышеперечисленных клеточных элементов уменьшается, а количество глиальных волокон, наоборот, увеличивается. Глиомезодермальные рубцы с псевдокистами сохраняются в течение всей жизни [2, 11].
Решение вопроса о давности инфарктов усложняется тем, что в пределах крупных (обширных и больших) свежих или организующихся инфарктов могут находиться инфаркты меньшего объема, но большей давности. Такие сочетания «инфаркт в инфаркте» нередко наблюдаются в бассейне внутренней сонной артерии, что является признаком поэтапного развития ишемиче-ского процесса в пределах одного и того же сосудистого бассейна. Нередко на одном и том же или разных полушариях головного мозга бывают множественные ИИ различных сроков давности [7, 1, 2, 11].
Кроме того, необходимо иметь в виду, что на организацию ИИ головного мозга оказывают влияние многие местные и общие причины. К местным факторам относятся локализация и объем (размер) ИИ, механизм и темп его образования, проницаемость сосудистой стенки и др. К общим факторам относятся тяжелые нарушения обмена веществ, общее состояние организма, возраст, характер питания, сопутствующие заболевания, непосредственная причина смерти, полиорганная недостаточность и др.
Известно, что организация инфарктов может значительно запаздывать по срокам или не завершаться вплоть до момента наступления смертельного исхода. Обычно это наблюдается при тяжелых заболеваниях, протекающих с выраженными нарушениями обмена веществ (особенно онкологических, хронических инфекционных, распространенном атеросклерозе сосудов головного мозга и др.), обширных или множественных крупных и средних ИИ. В этих случаях в инфарктах некротизированная ткань мозга полностью не распадается, сохраняясь в виде участков коагуляционного некроза, которые отделяются от сохранивших жизнеспособность участков мозга узким валом соединительнотканных волокон [7, 1, 2, 11].
В заключение хотелось бы отметить, что при определении сроков образования ИИ патологоанатомами или судебно-медицинскими экспертами большое значение имеет их опыт и интуиция. Об этом говорили еще основоположники хронометрии очаговых повреждений головного мозга, И. Ф. Зяб-лицев и А. Г. Кудайбергенова, которые впервые разработали макро- и микроскопические дифференциально-диагностические критерии инфарктов мозга в зависимости от давности патологического процесса [2, 3].
К этому следует добавить, что судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам непосредственно на вскрытии трудно по внешнему виду ИИ головного мозга определить давность их образования, поэтому они возлагают большие надежды на результаты гистологического исследования. Действительно, по микроскопической картине можно более точно и объективно судить о том, на каком этапе эволюции находится ИИ [2, 3]. Однако и гистологам определить давность ИИ тоже бывает очень трудно, особенно в тех слу-
чаях, когда они «работают вслепую». Имеется в виду, что в направлениях на дополнительное микроскопическое исследование необходимо подробного описывать основные сведения, обнаруженные в процессе вскрытия. Особенно это касается макроскопической картины мозга в области ИИ, указания точных мест забора кусочков мозга на дополнительное исследование, описания тяжелых сопутствующих заболеваний, общего состояния организма и др. Только с учетом вышеперечисленных рекомендаций можно ожидать хороших результатов при решении вопроса о давности образования ИИ головного мозга.
Заключение
В поздней подострой стадии развития ИИ (период организующегося инфаркта продолжительностью от 1 недели до 2-3 недель) вещество мозга в очаге ИИ приобретает губчатое (дырчатое) строение с образованием мелких пор и более крупных кистевидных полостей (лакун). Характерно, что в это время несвежий геморрагический компонент в целом постепенно идет на убыль за счет макрофагального аутолиза, но местами еще достаточно четко выражен. Часто в позднюю подострую стадию в веществе мозга в зоне инфаркта в области формирующихся пор и лакун появляются вторичные свежие кровоизлияния точечного или очагового характера, а чуть позже на этом же месте признаки зернистого гемосидероза, что связано с макрофагальным аутолизом стенок мелких кровеносных сосудов. В конце подострой стадии вещество мозга в очаге ИИ расплавлено до однородной аморфной массы или до полужидкого состояния (детрит, причем без признаков зернистого гемоси-дероза).
Для хронического периода развития ИИ (организованный инфаркт через 3-4 недели и более) характерно образование псевдокисты с глиомезо-дермальным рубцом по периферии. В полости псевдокисты сначала содержится полностью расплавленное до однородной аморфной массы (или до полужидкого состояния) мозговое вещество, а затем прозрачная жидкость с хлопьями. В глиомезодермальном рубце годами могут сохраняться следы давнишнего геморрагического компонента (гемосидерин), который придает дну и стенкам псевдокисты оранжевую (рыжую) окраску или более светлые тона.
Библиографический список
1. Зяблицев, И. Ф. Хронометрия ишемических инфарктов головного мозга на секционном материале / И. Ф. Зяблицев // Очерки по патологии нервной системы. -СПб. : РХНИ, 1996. - С. 160-191.
2. Зяблицев, И. Ф. Таблицы для определения сроков давности инфарктов и кровоизлияний в головном мозге : пособие для врачей / И. Ф. Зяблицев ; под ред. проф. Ю.А. Медведева. - СПб., 1997. - 17 с.
3. Пат. № 2177251. Способ определения сроков давности очаговых повреждений головного мозга / Зяблицев И. Ф., Кудайбергенова А. Г. ; заявитель и патентообладатель Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова ; опубл. 27.12.2001.
4. Калитеевский, П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П. Ф. Калитеевский. - М. : Медицина, 1987. - 400 с.
5. Абрикосов, А. И. Патологическая анатомия. Ч. 1 : Общепатологические процессы / А. И. Абрикосов, А. И. Струков. - М. : Медицина, 1953. - 334 с.
6. Верещагин, Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов. Т. С. Гулевская. - М. : Медицина, 1997. - 287 с.
7. Гулевская, Т. С. Патологическая анатомия нарушения мозгового кровоснабжения при атеросклерозе и артериальной гипертонии : руководство для врачей / Т. С. Гулевская, В. А. Моргунов. - М. : Медицина, 2009. - 295 с.
8. Колтовер, А. Н. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А. Н. Колтовер, Н. В. Верещагин, И. Г. Людковская, В. А. Моргунов. - М. : Медицина, 1975. - 254 с.
9. Шмидт, Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е. В. Шмидт. - М. : Медицина, 1975. - 664 с.
10. Oehmichen, Manfred Forensic Neuropathology and Neurology / Manfred Oehmichen, Roland N. Auer, Hans Günter König, Kurt A. Jellinger. - Springer, 2005. - 660 p.
11. Суслина З. А. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика / З. А. Суслина, Т. С. Гулевская, М. Ю. Максимова, В. А. Моргунов. - М. : МЕДпресс-информ, 2016. - 536 с.
12. Меркулов, Г. А. Курс патогистологической техники / Г. А. Меркулов - Л. : Медицина, 1969. - 422 с.
13. Синельников, А. Я. Атлас макроскопической патологии человека / А. Я. Синельников. - М. : Новая волна, 2007. - 320 с.
14. Cooke, R. A. Colour Atlas of Anatomical Pathology / R. A. Cooke, B. Stewart. -Churchill Livingstone. - 2004. - 300 p.
References
1. Zyablitsev I. F. Ocherki po patologii nervnoy sistemy [Essay on nervous system pathology]. Saint-Petersburg: RKhNI, 1996, pp. 160-191.
2. Zyablitsev I. F. Tablitsy dlya opredeleniya srokov davnosti infarktov i krovoizliyaniy v golovnom mozge: posobie dlya vrachey [Table for determination of infarctions and cerebral haemorrhage prescriptions: manual for doctors]. Saint-Petersburg, 1997, 17 p.
3. Pat. № 2177251. Sposob opredeleniya srokov davnosti ochagovykh povrezhdeniy go-lovnogo mozga [Method for determining the prescriptions of focal brain damage]. Zyablitsev I. F., Kudaybergenova A. G.; zayavitel' i patentoobladatel' Rossiyskiy nauchno-issledovatel'skiy neyrokhirurgicheskiy institut im. prof. A. L. Polenova [The applicant and patent-holder is A.L. Polenov Russian Research Institute of Neurosurgery]. Publ. 27.12.2001.
4. Kaliteevskiy P. F. Makroskopicheskaya differentsial'naya diagnostika patologicheskikh protsessov [Macroscopic differential diagnostics of pathologic processes]. Moscow: Meditsina, 1987, 400 p.
5. Abrikosov A. I., Strukov A. I. Patologicheskaya anatomiya. Ch. 1: Obshchepatolog-icheskie protsessy [Human pathology. Part 1: General pathological processes]. Moscow: Meditsina, 1953, 334 p.
6. Vereshchagin N. V., Morgunov V. A., Gulevskaya T. S. Patologiya golovnogo mozga pri ateroskleroze i arterial'noy gipertonii [Brain pathology in atherosclerosis and arterial hypertension]. Moscow: Meditsina, 1997, 287 p.
7. Gulevskaya T. S., Morgunov V. A. Patologicheskaya anatomiya narusheniya mozgovogo krovosnabzheniya pri ateroskleroze i arterial'noy gipertonii: rukovodstvo dlya vrachey [Pathologic anatomy of cerebrovascular diseases in atherosclerosis and arterial hypertension: guide for doctors]. Moscow: Meditsina, 2009, 295 p.
8. Koltover A. N., Vereshchagin N. V., Lyudkovskaya I. G., Morgunov V. A. Patologicheskaya anatomiya narusheniy mozgovogo krovoobrashcheniya [Pathologic anatomy of cerebrovascular]. Moscow: Meditsina, 1975, 254 p.
9. Shmidt E. V. Sosudistye zabolevaniya nervnoy sistemy [Vascular diseases of nervous system]. Moscow: Meditsina, 1975, 664 p.
10. Oehmichen Manfred, Auer R. N., H. Günter König, Jellinger K. A. Forensic Neuropathology and Neurology. Springer, 2005, 660 p.
11. Suslina Z. A., Gulevskaya T. S., Maksimova M. Yu., Morgunov V. A. Narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya: diagnostika, lechenie, profilaktika [Cerebrovascular diseases: diagnosis, treatment, prevention]. Moscow: MEDpress-inform, 2016, 536 p.
12. Merkulov G. A. Kurs patogistologicheskoy tekhniki [The course of pathohistological technique]. Leningrad: Meditsina, 1969, 422 p.
13. Sinel'nikov A. Ya. Atlas makroskopicheskoypatologii cheloveka [Atlas of macroscopic human pathology]. Moscow: Novaya volna, 2007, 320 p.
14. Cooke R. A., Stewart B. Colour Atlas of Anatomical Pathology. Churchill Livingstone. 2004, 300 p.
Мачинский Петр Александрович
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: KSudMedinfo@yandex.ru
Плотникова Надежда Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: plona@mail.ru
Кемайкин Сергей Павлович кандидат медицинских наук, доцент, кафедра нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: plona@mail.ru
Machinskiy Petr Aleksandrovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of normal and pathological anatomy with a forensic medicine course, Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Plotnikova Nadezhda Alekseevna Doctor of medical sciences, professor, head of the sub-department of normal and pathological anatomy with a forensic medicine course, Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Kemaykin Sergey Pavlovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of normal and pathological anatomy with a forensic medicine course, Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Рыбаков Алексей Геннадьевич
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра нормальной и патологической анатомии с курсом судебной медицины, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: inform13med@yandex.ru
Rybakov Aleksey Gennad'evich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of normal and pathological anatomy with a forensic medicine course, Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
Ульянкин Владислав Евгеньевич аспирант, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)
E-mail: Yliankin@yandex.ru
Ul'yankin Vladislav Evgen'evich Postgraduate student, Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)
УДК 616-005
Морфологические критерии давности развития ишемических инсультов в позднюю подострую и хроническую стадии / П. А. Мачинский, Н. А. Плотникова, С. П. Кемайкин, А. Г. Рыбаков, В. Е. Ульянкин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2017. - № 4 (44). - С. 21-38. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-4-2
