CC BY
62
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.831-005-002.1:616.379-008.64
Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.13
методы нейровизуализации при острых нарушениях мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2-го типа
А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова, Т.А. Нестеренко, Е.А. Кокарева,
ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт, г. Пенза
Дата поступления 14.06.2017
Ермолаева Александра Ионашевна - e-mail: [email protected]
Проведены компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга у 141 больного с геморрагическим и ишемическим инсультом при сахарном диабете 2-го типа. Учитывались локализация, размеры очага, явления отека головного мозга, наличие дислокации отдельных структур головного мозга в сравнении с больными контрольной группы без сахарного диабета. У больных с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа выявляются очаги более крупных размеров, что приводит к тяжелому, более длительному течению болезни и сложностям при реабилитации пациентов. У всех больных с инсультом и сахарным диабетом 2-го типа выявлены признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения. Результаты исследования позволяют улучшить дифференциальную диагностику острых нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете 2-го типа и повысить эффективность лечения.
Ключевые слова: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, компьютерная томография, сахарный диабет, магнитно-резонансная томография.
CT and MRI of the brain were performed in 141 patients with hemorrhagic and ischemic stroke with type 2 diabetes mellitus. Localization, the size of the focus, the phenomenon of cerebral edema, the presence of dislocation of separate brain structures in comparison with patients of the control group without diabetes mellitus were taken into account. In patients with ischemic stroke and type 2 diabetes mellitus, larger foci are identified, which leads to a more severe, longer course of the disease and difficulties in the rehabilitation of patients. In all patients with stroke and type 2 diabetes mellitus, signs of chronic cerebral circulatory insufficiency are revealed. Results of the study can improve the differential diagnosis of acute cerebrovascular disorders in type 2 diabetes mellitus and improve the effectiveness of treatment.
Key words: ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, computed tomography,
diabetes mellitus, magnetic resonance imaging.
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Показатели смертности от ишемических и геморрагических инсультов находятся на 3 месте, уступая патологии сердечно-сосудистой системы и онкологическим заболеваниям. Среди всех причин первичной инвалидности перенесенный инсульт лидирует. Поэтому важно достичь снижения заболеваемости инсультами и совершенствовать оказание медицинской помощи.
Самой распространенной эндокринопатией в настоящее время является сахарный диабет (СД). По данным мировой статистики, от 2 до 4% населения больны сахарным диабетом. Доказано, что данная эндокринная патология может ухудшить течение и исход инсульта, хотя и не является основным осложняющим фактором. По результатам статистических исследований, более 10% больных сахарным диабетом 2-го типа погибают от инсультов [1, 2].
Цель данного исследования: изучение особенностей нейровизуализации методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии при инсультах на фоне сахарного диабета 2-го типа.
Материал и методы
Лучевые методы диагностики острых нарушений мозгового кровообращения оперативно совершенствуются и в наши дни позволяют с высокой точностью выявлять патологические изменения, которые определяют адекватный выбор методов лечения. Наиболее часто используемыми методами нейровизуализации цереброваскулярных заболеваний являются мультиспиральная компьютерная томо-
графия (КТ) и ее разновидность - КТ-ангиография (КТА), а также группа методов, основанных на эффекте ядерного магнитного резонанса: магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МРА) и магнитно-резонансная спектроскопия (МРС).
На ранней стадии предпочтительно проведение КТ головного мозга [3].
Компьютерная томография головного мозга позволяет визуализировать локальные изменения плотности тканей головного мозга, уточнить их локализацию. С диагностической точки зрения также важно подтвердить или опровергнуть наличие масс-эффекта (смещения срединных структур, компрессии желудочков, облитерации базаль-ных цистерн), оценить состояние желудочков (размеры, сдавление одного или нескольких рогов), а также расширение субконвекситальных пространств. Помимо этого оценивается состояние черепа, указывается расположение зон патологической костной плотности, остеодеструкции, если таковые найдены. При подозрении на ОНМК КТ позволяет провести дифференциальную диагностику между кровоизлиянием и ишемическим инсультом.
На основании данных компьютерной томографии о локализации зон кровоизлияния можно установить причину, которая вызвала геморрагический инсульт. При дисцирку-ляторной энцефалопатии характерными КТ-признаками являются диффузное поражение белого вещества (лейко-ареоз) в перивентрикулярной зоне, множественные лаку-нарные очаги (размером 3-15 мм), отражающие патологию мелких артерий, а также вторичная атрофия мозга,
▲1
5щ
проявляющаяся расширением системы желудочков и суб-конвекситальных пространств.
К другим преимуществам метода КТ следует отнести быстроту и относительно низкую стоимость исследования. Главный недостаток метода - высокая лучевая нагрузка на пациента.
В ходе настоящего исследования проводилась диагностическая оценка двух групп больных. Общее число пациентов составило 141 человек.
Первая группа больных - пациенты с сахарным диабетом 2-го типа в анамнезе, поступившие с ишемическим инсультом. Результаты нейровизуализации сравнивались с аналогичными контрольной группы - больных с ишемическим инсультом, но без сахарного диабета. Половой и возрастной состав исследуемой и контрольной групп показан в таблице 1.
Достоверных различий по возрасту между исследуемой и контрольной группами пациентов с ишемическим инсультом не выявлено (t 2,22; р<0,05).
Вторая группа больных была построена по аналогичному принципу, однако рассматривались пациенты с внутримоз-говыми кровоизлияниями. Половой и возрастной состав исследуемой и контрольной групп показан в таблице 2.
У всех пациентов исследуемых групп диагноз сахарного диабета 2-го типа был установлен не менее чем за 5 лет до возникновения инсульта.
Сроки проведения КТ всем пациентам составляли от 1 до 5 суток от начала проявлений болезни. Толщина срезов при проведении КТ головного мозга выбиралась для достижения желаемого уровня точности. Более тонкие срезы (с интервалом в 0,005 м) выбирались, как правило, в областях с быстро меняющейся анатомией, а также в сложных диагностических ситуациях. В случае необходимости применима возможность реконструкции более толстых срезов из имеющихся. К недостаткам применения более тонких срезов следует отнести увеличение лучевой нагрузки на пациента и времени проведения исследования, а также присутствие большего количества «шума» на изображениях. Стандартной методикой исследования при инсультах были выбраны срезы с интервалом в 0,01 м. При выборе КТ-исследований с указанными характеристиками достигалась хорошая дифференциальная диагностика инсультов с абсцессами головного мозга, новообразованиями, а также артерио-венозными мальформациями сосудов.
В некоторых случаях предпочтительным методом было проведение КТ с контрастированием. Это позволяло визуализировать ишемические и геморрагические очаги небольших размеров, которые при обычной компьютерной томографии не определяются. Установлено, что оптимальные сроки для проведения КТ с контрастным усилением - от 14 до 28 суток после возникновения симптомов инсульта.
При геморрагическом инсульте исследование с контрастным усилением проводилось в случаях, если классическая компьютерная томография показывала патологические изменения плотности белого вещества вокруг гематомы в остром периоде или какие-либо другие необычные изменения ткани мозга в примыкающей к гематоме области. МРТ-обследование проводилось на низкополь-ном томографе HITACHI «AiRiS MATE» (напряженность магнитного поля у данного аппарата составляет 0,2 Тесла).
Магнитно-резонансная томография обычно не имеет существенных преимуществ перед КТ, однако в целом обеспечивает получение лучших визуальных характеристик исследуемых тканей. С помощью МРТ можно получить качественную визуализацию небольших по размеру инфарктов мозга в первые часы после их развития, а также артерио-венозных мальформаций сосудов головного мозга. К главным достоинствам метода следует отнести отсутствие лучевой нагрузки на пациента, костных артефактов, которые могут затруднить диагностику небольших инфарктов в вертебро-базилярной системе, и инфарктов, расположенных параоссально.
У больных с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества предпочтительнее проводить МРТ, так как данные препараты не требуются при исследовании. Таким образом, с помощью МРТ возможно провести дифференциальную диагностику ишемического инсульта и мозгового кровоизлияния спустя несколько дней и даже недель.
ТАБЛИЦА 1.
Половой и возрастной состав групп пациентов с ишемическим инсультом
Исследуемая группа Контрольная группа
Мужчины 32 (30,5%) Мужчины 21 (38,9%)
Женщины 73 (69,5%) Женщины 33 (61,1%)
Средний возраст 60,8±1,2 года Средний возраст 62,7±1,4 года
ТАБЛИЦА 2.
Половой и возрастной состав групп пациентов с геморрагическим инсультом
Исследуемая группа Контрольная группа
Мужчины 11 (30,6%) Мужчины 9 (32,1%)
Женщины 25 (69,4%) Женщины 19 (67,9%)
Средний возраст 58,1±2,1 лет Средний возраст 56,7±1,8 года
ТАБЛИЦА 3.
Патогенетические варианты ишемического инсульта у больных сахарным диабетом типа 2 и у контрольной группы
Патогенетический вариант ишемического инсульта Исследуемая группа Контрольная группа
атеротромботический инсульт 61 (58,1%) 26 (48,1%)
кардиоэмболический инсульт 21 (20,0%) 11 (20,4%)
гемодинамический инсульт 8 (7,6%) 7 (13,0%)
лакунарный инсульт 15 (14,3%) 10 (18,5%)
ТАБЛИЦА 4.
Классификация ишемических очагов
Тип очага Расшифровка
Очаг малого размера не превышает 2 см в диаметре, корковой или глубинной локализации
Очаг среднего размера корково-подкорковый или глубинный инфаркт в области внутренней капсулы и базальных ядер с размерами менее одной доли головного мозга
Очаг крупного размера очаг ишемии, занимающий долю головного мозга или более
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Использование МРТ в качестве метода нейровизуализа-ции ограничено высокой стоимостью исследования, длительным временем сканирования, наличием у пациента противопоказаний: избыточного веса, клаустрофобии, металлических компонентов протезов и послеоперационных швов. Часто больные с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения поступают в бессознательном состоянии, поэтому анамнез полностью выяснить не предоставляется возможным. В таких случаях предпочтительнее проведение КТ. Кроме вышеперечисленного, следует помнить, что толщина срезов при проведении МРТ ограничена 3 мм, а визуализация костных структур затруднена в связи с близким расположением костного мозга. В течение первых 24 часов на МРТ затруднительно выявить геморрагический инсульт [4, 5].
Распределение патогенетических вариантов ишемиче-ского инсульта в исследуемой группе больных с сахарным диабетом 2-го типа в анамнезе и в контрольной группе показано в таблице 3.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что гемодинамический вариант инсульта у больных с сахарным диабетом 2-го типа встречается несколько реже.
При изучении клинических проявлений ишемический инсульт в каротидном бассейне диагностирован у 76 больных (72,4%), в контрольной группе - у 36 (66,7%) больных. В вертебро-базилярном бассейне данные показатели составили 29 человек (27,6%) и 18 (33,3%) соответственно. Таким образом, существенных различий не определено.
ТАБЛИЦА 5.
Размеры ишемических очагов у больных исследуемой и контрольной групп (по данным компьютерной томографии головного мозга)
Размеры очага Исследуемая группа Контрольная группа
Количество больных % Количество больных %
Малые размеры 37 35,2 27 50,0
Средние размеры 47 44,8 22 40,8
Большие ишемические очаги 21 20,0 5 9,2
ТАБЛИЦА 6.
Размеры ишемических очагов у больных исследуемой и контрольной групп (по данным компьютерной томографии головного мозга)
Локализация гематомы Количество больных %
Левое полушарие 19 73
Правое полушарие 7 26,9
Медиальная гематома 14 38,9
Латеральная гематома 15 41,7
Гематома смешанной локализации 7 19,4
ТАБЛИЦА 7. Объем гематомы у больных исследуемой группы
Объем гематомы Количество больных
человек %
до 20 мл 18 50,0
от 20 до 30 мл 7 19,4
более 30 мл 11 30,6
Течение ишемического инсульта осложнялось отеком головного мозга, по результатам компьютерной томографии, у 37 больных (35,2%). Масс-эффект был отмечен у 8 больных (7,6%). У 29 больных (27,6%) по результатам компьютерной томографии, визуализировалось нескольких ишемических очагов.
Следует отметить, что в данном исследовании выделялись очаги малых, средних и больших размеров. Классификация очагов представлена в таблице 4.
Анализ показателей средних размеров ишемических очагов приведен в таблице 5.
Установлено, что ишемические очаги средних размеров преобладают над аналогичными показателями в контрольной группе.
О наличии у пациентов с сахарным диабетом хронической ишемии мозга свидетельствуют следующие показатели: обнаружение множественных мелких кист в веществе головного мозга (43 пациента); расширение субконвекси-тальных пространств (37 пациентов); явления лейкоареоза (16 человек). У 21 пациента отмечаются признаки атрофии коры головного мозга.
Анализ локализации гематом у пациентов с геморрагическим инсультом показан в таблице 6.
У 18 больных (50,0%) прогноз осложнялся прорывом крови в желудочки. Явления лейкоареоза отмечены у 5 больных (13,9%). Данные об объеме гематомы у исследуемой группы больных приведены в таблице 7.
Выводы
В ходе проведенных исследований было установлено следующее. У больных с ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа выявляются очаги более крупных размеров, что приводит к тяжелому, более длительному течению болезни и сложностям при реабилитации пациентов. Отмечен более высокий процент возникновения повторных инсультов. Преобладают инсульты смешанного типа в сочетании с явлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Течение ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с контрольной группой чаще сопровождается отеком мозга, явлениями смещения срединных структур.
Течение геморрагического инсульта у больных с сахарным диабетом 2-го типа более тяжелое, чем в контрольной группе. Достоверно чаще наблюдается осложнение в виде прорыва крови в желудочки мозга, при этом объем гематомы не отличается от аналогичных показателей контрольной группы. По локализации преобладают левополушарные гематомы с медиальным либо смешанным расположением. Как и при ишемическом инсульте, практически всегда выявляются признаки дисциркуляторной энцефалопатии [6]. Отмечено, что у лиц с сахарным диабетом в анамнезе средний возраст возникновения геморрагического инсульта несколько выше.
В целом, у больных инсультами на фоне сахарного диабета 2-го типа отмечен более высокий процент летальных исходов.
Выявленные в результате проведенного исследования особенности нейровизуализации методами КТ и МРТ головного мозга позволяют улучшить дифференциальную диагностику острых нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете 2-го типа и повысить эффективность лечения [7].
▲1
5щ
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 672 с.
Balabolkin M.I. Diabetologia. M.: Medicina, 2000. 672s.
2. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для врачей). М.: Издательство Берег, 1998. 200 с.
Dedov I.I., Fadeev V.V. Vvedenie v diabetologiy (Rukovodstvo dl'ya vrachei). M.: Izdatel'stvo Bereg, 1998.200 s.
3. Губский Л.В., Шамалов Н.А. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 5. С. 12-17.
Gubsky L.V., Shamalov Ы.А. Diagnostika ostrih narushenii mozgovogo kro-voobrashenia metodami komputernoi i magnitno-rezonansnoi tomografii. Consilium Medicum. 2003. T. 5. № 5. S. 12-17.
4. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемиче-ских инсультов. СПб.: СПбМАПО, 2006. 136 с.
Ananjeva N.I. Trofimova T.N. KT- i MRT-diagnostika ostrih ischemicheskih insultov. SPb.: SPbMAPO, 2006. 136 s.
5. Лебедев В.В., Галян Т.Н. Особенности КТ- и МРТ-диагностики при внутричерепных кровоизлияниях и инфарктах мозга. Нейрохирургия. 2006. № 4. С. 40-48.
Lebedev V.V. Galyan T.N. Osobennosti KT- i MRT-diagnostiki pri vnu-tricherepnih krovoizliyaniyah i infarktah mozga. Neurokhirurgiya. 2006. № 4. S. 40-48.
6. Ермолаева А.И. Острые нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете II типа. Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV. № 3. С. 133-135.
Ermolaeva A.I. Ostrie narushenia mozgovogo krovoobraschenia pri saha-rnom diabete II tipa. Vestnik novih medicinskih technologii. 2007. Т. XIV. № 3. S. 133-135.
7. Батышева Т.Т., Рыжак А.А., Новикова Л.А. Особенности ОНМК у больных с сахарным диабетом. Лечащий врач. 2004. № 1. С. 8-10.
Batysheva T.T., RyzhakA.A., Novikova L.A. OsobennostiONMKy bol'nih ssa-harnim diabetom. Lechashii vrach. 2004. № 1. S. 8-10.
УДК: 616.133.33-007.64-073.756.8(470.344)
Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.13
выявляемость аневризм церебральных артерии
в чувашской республике по данным кт-ангиографии
О.Ю. Кострова1, М.Н. Михайлова1, О.В. Семёнова2, Г.Ю. Стручко1, Ю.И. Павлов2,
1ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, 2БУ «Республиканская клиническая больница», г. Чебоксары
Дата поступления 14.06.2017
Стручко Глеб Юрьевич - e-mail: [email protected]
В работе оценена частота выявления аневризм церебральных артерий в Чувашской Республике за 2016 год по данным КТ-ангиографии. Артериальные аневризмы были обнаружены у 45% пациентов, направленных на исследование. У женщин они встречались в 3 раза чаше, чем у мужчин. Преобладали мешотчатые формы, большинство размером от 4 до 15 мм. Большая часть аневризм локализуется на внутренней сонной артерии, аневризмы передней соединительной и передних мозговых артерий встречались в 32,1% наблюдений, средней мозговой артерии - в 30,5%. Аневризмы артерий вертебро-базилярного бассейна были выявлены у 13,6% пациентов с аневризмами. Множественные аневризмы встречались в 22% случаев.
Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, мозговые артерии,
артериальная аневризма, КТ-ангиография.
Frequency of detection of the cerebral arteries aneurysms in the Chuvash Republic for 2016 was estimated according to CT angiography. Arterial aneurysms were found in 45% of patients exposed to the survey. Aneurysms occurred 3 times more often in women than in men. Saccular forms prevailed, most of them were 4 to 15 mm in size. The majority of aneurysms are localized on the internal carotid artery, aneurysms of the anterior communicating artery and the anterior cerebral arteries were observed in 32,1% of cases, and there were 30,5% aneurysms of the middle cerebral artery. Aneurysms of arteries in the vertebrobasilar system were revealed in 13,6% of patients with aneurysms. Multiple aneurysms were occurred in 22% of cases.
Key words: subarachnoid hemorrhage, cerebral arteries, arterial aneurysm, CT-angiography.
Введение
Проблема патологии сосудов головного мозга, несмотря на стремительное развитие лучевой диагностики и нейрохирургии, является одной из наиболее сложных и актуальных до сих пор. Ежегодно на территории Российской Федерации инсульты развиваются у 450 000 жителей. 16% всех интра-краниальных кровоизлияний приходится на субарахнои-дальные [1]. Основной причиной кровотечения в подпаутин-ное пространство головного мозга является разрыв артерио-венозных аневризм, который возникает в 85% случаев, и имеет чаще всего неблагоприятный прогноз, тем более, что кровоизлияния носят рецидивирующий характер [2].
По данным литературы, чаще всего встречаются артериальные аневризмы: от 5 до 16 на 100 тыс. человек [3]. Они
обнаруживаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин [4]. Средний возраст данной патологии составляет 35-65 лет [5]. Встречаемость аневризм у детей колеблется от 0,2 до 7,9% [2].
Аневризмы сосудов головного мозга относятся к полиэтиологическим заболеваниям. Причинами их развития могут быть генетические и гемодинамические факторы [6], патология соединительной ткани и сопутствующие системные заболевания - атеросклероз и артериальная гипертензия [2].
Как известно, стенка артериальной аневризмы состоит их тонкого слоя соединительной ткани, в ней обычно отсутствует мышечная оболочка. В области дна аневризмы стенка наиболее тонкая и больше всего подвержена разрывам.
