CC BY
241
УДК 616-076
Д. А. Степанов, М. Г. Федорова, Н. С. Аверкин МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Аннотация. Проведен анализ литературы, касающейся вопросов морфологических исследований в стоматологии. Широкая распространенность поражений слизистой оболочки, разнообразие нозологических форм и их связь с системными патологиями, трудности в диагностике заболеваний обусловливают актуальность рассмотрения спектра наиболее информативных диагностических методов, таких как гистологический и цитологический методы, вариантов проведения, их положительных сторон и недостатков, области применения. Проделанная работа показала, что врач-стоматолог располагает незаменимой группой морфологических исследований, которые необходимо использовать в клинической практике, так как эффективное лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта начинается с правильной диагностики.
Ключевые слова: цитологический метод, гистологический метод, биопсия.
Введение
В настоящее время заболевания слизистой оболочки полости рта являются важной проблемой стоматологии. Это обусловлено широкой распространенностью поражений слизистой оболочки, разнообразием нозологических форм и их связью с системными патологиями, трудностями в диагностике и лечении, успех которого зависит от правильности поставленного диагноза. Особо стоит тема онконастороженности в стоматологии. В имеющихся отечественных работах по анализу причин запущенности онкологических заболеваний наиболее частой установлена низкая грамотность специалистов в плане верификации диагноза и дополнительных методов обследования. Многие заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) можно диагностировать уже на приеме пациента. Как правило, обследование включает сбор анамнеза, визуальную и тактильную оценку мягких тканей полости рта - расположение, размер, цвет и консистенция или текстура поражения. Однако для подтверждения предварительного диагноза требуется проведение дополнительных диагностических процедур. Данные обстоятельства определяют актуальность рассмотрения спектра наиболее информативных диагностических методик, которыми располагает врач-стоматолог. Среди прочего к ним относятся цитологическое и гистологическое исследования, формирующие группу морфологических методов диагностики [1-4].
Цитологический метод
Цитология дает возможность определить тонкую морфологическую структуру клеток. Взятие материала для данного исследования осуществляется путем отпечатка, со-скоба с пораженной слизистой оболочки, серийных полосканий, а также при помощи пункции.
Подготовка препаратов-отпечатков заключается в следующем: предварительно необходимо освободить эрозивную или изъязвленную поверхность от гнойного налета и некротических масс, а затем следует прикладывание стерильного, сухого и обезжиренного предметного стекла к исследуемому участку. В случае расположения эрозии или язвы в труднодоступных местах, с которых взять отпечаток невозможно, выполняется соскоб. Соскоб берется металлическим стоматологическим шпателем или гладилкой, малой кю-
© Степанов Д. А., Федорова М. Г., Аверкин Н. С., 2019.
ретажной ложкой (рис. 1) [5]. Первые два инструмента чаще используют при заборе материала с патологически измененных поверхностей, малую кюретажную ложку - для взятия материала из свищевых ходов. Из взятого материала готовится препарат, который в дальнейшем изучается в цитологической лаборатории [6, 7].
а)
б) в)
Рис. 1. Стоматологический инструментарий:
а) металлический стоматологический шпатель;
б) гладилка шаровидная; в) кюретажная ложка
Преимущества данного метода в относительной простоте выполнения, малой трав-матичности для пациента, быстром получении результатов исследования. Недостатками являются трудности трактовки в ряде случаев результатов исследования.
Гистологический метод
Основывается гистологический метод на заборе тканей (биоптата) с последующим изучением их строения. Материалом для исследования служат участки, которые могут быть получены в результате оперативного лечения или плановой биопсии. К биопсии обычно прибегают с целью распознавания опухолевых, преднеопластических и других заболеваний мягких тканей; выявления происхождения язв, которые не заживают в течение двух недель; определения характера поражений, которые не регрессируют после терапии [8].
Биопсии по технике исполнения подразделяются на пункционную, инцизионную, эксцизионную. Для пункции органа (новообразования) пользуются иглами длиной 6-8 см, при трепанации кости можно использовать иглу Куликовского (рис. 2) [9].
' 1С--1
Рис. 2. Игла Куликовского
При пункции игла должна находиться в глубине исследуемого образования. Аспирация осуществляется так, чтобы в полость цилиндра пунктат не попадал, им заполняют
лишь просвет иглы. Для этого после совершения поршнем нескольких всасывающих движений отсоединяют шприц, приводят в исходное положение поршень. После заполнения просвета иглы пунктатом шприц отсоединяют, а иглу извлекают из тканей. Оставшийся в игле столбик материала наносят на стекло и отправляют на гистологическое исследование. При инцизионной биопсии иссекается один или несколько участков органа, при этом необходимо, чтобы в составе иссекаемой ткани были как пораженные, так и здоровые участки. Это дает возможность получить представление не только о патологически измененных тканях, но и о состоянии окружающих здоровых, а при новообразованиях - об их отношении к пограничным тканям. Эксцизионная биопсия заключается в удалении всего пораженного органа, что позволяет одновременно провести диагностическую и терапевтическую процедуры [10-12].
В зависимости от клинических сроков биопсия может быть классифицирована как интраоперационная или экстраоперационная. Интраоперационная биопсия позволяет быстро поставить гистопатологический диагноз. Отобранный материал обрабатывается без фиксации, замораживается сухим льдом. Замораживание при температуре от -40 °С до -60 °С создает консистенцию ткани, которая позволяет подготовить препарат с использованием микротома. Качество препарата при этом низкое, анализ сложнее. Однако результат можно получить в течение короткого периода времени, что позволяет хирургу продолжить операцию по мере необходимости. Эта процедура показана, когда имеются подозрения на злокачественную опухоль, и решение об операции зависит от результатов интраоперационной биопсии. Но методика не всегда надежна, и, если есть сомнения в диагнозе, хирургическое вмешательство откладывается до тех пор, пока не будут получены окончательные результаты исследования ткани. Экстраоперационная биопсия требует более длительного времени проведения подготовки микроскопических препаратов, которая заключается в том, что образец фиксированной ткани обрабатывается, заливается в парафин, микротомом готовятся тонкие срезы, которые затем окрашивают. При данном варианте исполнения препараты получаются лучшего качества, чем замороженные образцы, и поэтому гистопатологическая оценка их легче. Выбор метода окрашивания зависит от типа ткани, проводимого гистологического исследования [13, 14].
Достижения современной медицины позволяют провести биопсию полости рта с использованием двух разных инструментов - скальпеля, электрохирургических и лазерных аппаратов. Скальпель позволяет получить фрагмент ткани, характеризующийся наличием четко очерченных периинцизионных краев без структурных изменений. Однако эта операция всегда требует анестезии и наложения швов, а операционное поле небескровно. Лазерные устройства основаны на использовании излучения с различной длиной волны. Лазеры, используемые для выполнения биопсии, имеют несколько преимуществ перед скальпелем. Фактически в результате их применения осуществляется хороший гемостаз, наблюдается более быстрое заживление. Электрохирургические и лазерные аппараты создают тепловые артефакты, которые могут препятствовать гистологической интерпретации. Например, отмечаются клеточные изменения, изменения соединительной ткани (некроз, денатурация коллагена). Соответственно, эти методы следует использовать с осторожностью для диагностической биопсии. Если использование данных инструментов имеет много преимуществ по сравнению со скальпелем, риск поставить под угрозу результаты гистологического анализа из-за теплового воздействия на периинцизионную область все еще вызывает сомнения при выборе инструмента для биопсии [15, 16].
В зарубежной литературе систематизированы данные в виде рекомендаций, в которых отражен вид биопсии, используемый для подтверждения определенного клинического диагноза. Так, например, при постановке лейкоплакии/эритроплакии проводят инцизионную или пункционную биопсию, при фиброэпителиальном полипе, пиогенной гранулеме, эпулисе - эксцизионную биопсию [17].
Отмечаются ситуации, когда между клиническим предварительным диагнозом и результатами гистопатологических исследований возникает несоответствие, при этом последний считается золотым стандартом диагностики поражений слизистой оболочки рта. Имеются исследования, направленные на оценку степени подтверждения клинического диагноза гистопатологическим диагнозом. Наибольшая степень соответствия диагнозов наблюдалась для периапикальных поражений (92,6 %), потенциально злокачественных заболеваний (90,1 %), а низкая степень - для мезенхимальных опухолей
(25,0 %) [18, 19].
Установленные расхождения являются результатом методологических различий в критериях, используемых для диагностики, а также зависят от уровня знаний о клинике, патогномоничных признаках заболеваний, наличия опыта, внимательности специалиста.
Основным методом выявления измененной СОПР является клинический осмотр, проводимый стоматологом. Этот метод имеет достаточно высокую чувствительность (0,85) и специфичность. Рак ротовой полости составляет около 3 % всех злокачественных новообразований, диагностируемых ежегодно у 270 000 пациентов во всем мире. Обращает на себя внимание высокая распространенность среди потенциально злокачественных заболеваний лейкоплакии. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность клинического осмотра, проводимого стоматологом при тщательном соблюдении протокола, для окончательного установления диагноза требуется проведение морфологического исследования. Гистологически лейкоплакия может определяться гиперплазией и (или) дисплазией, признаки инвазии должны отсутствовать. Диспластические изменения считаются прогностическим критерием потенциально злокачественных заболеваний. Так, при отсутствии дисплазии возможность злокачественной трансформации лейкоплакии составит около 1 %, а с дисплазией риск озлокачествления выше - 15-17 %. Определенные значения частоты малигнизации лейкоплакии отличаются в разных исследованиях [20-22].
Таким образом, врач-стоматолог располагает незаменимой группой морфологических исследований, которые необходимо использовать в своей клинической практике, так как эффективное лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта начинается с правильной диагностики.
Библиографический список
1. Гажва, С. И. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта / С. И. Гажва, Н. А. Иголкина // Терапевтический архив. - 2013. - № 85 (10).- С. 116-118.
2. Гажва, С. И. Поражения слизистой оболочки полости рта и их структура при системных заболеваниях / С. И. Гажва, Н. С. Касумов, Д. М. Зызов // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6. - С. 41-44.
3. Гилева, О. С. Структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта (по данным лечебно-консультативного приема) / О. С. Гилева, Е. Н. Смирнова, А. А. Позднякова [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2012. - № 6. -С. 18-24.
4. Искакова, М. К. Удельный вес заболеваний слизистой оболочки полости рта среди часто встречающихся стоматологических заболеваний / М. К. Искакова, А. Е. Заркумова, Г. К. Нурмухамбетова // Вестник Казахского Национального медицинского университета. -2018. - № 1. - С. 188-192.
5. Пропедевтическая стоматология / под ред. Э. А. Базикяна, О. О. Янушевича. - 2-е изд. -Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 640 с.
6. Монаков, В. А. Цитологическая динамика гнойных ран челюстно-лицевой области при вакуумно-промывном дренировании / В. А. Монаков, А. Л. Савельев, И. А. Селезнева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - № 11-1. - С. 41-46.
7. Юрмазов, Н. Б. Выбор оптимального метода дооперационной диагностики опухолей слюнных желез в клинике челюстно-лицевой хирургии / Н. Б. Юрмазов, Н. В. Малков, П. Н. Фиалко, Е. П. Хорошко // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 3. - С. 20-22.
8. Ephros, H. Oral Tissue Biopsy / H. Ephros // Medscape. - 2018. - P. 1-13.
9. Классификация медицинских игл по строению // Studwood. - URL: https://studwood.ru (дата обращения: 18.05.2019).
10. Avon, S. L. Oral Soft-Tissue Biopsy: An Overview / S. L. Avon, H. Klieb // J. Can. Dent. Assoc. - 2012. - Vol. 78 (75). - P. 1-9.
11. Logan, R. M. Biopsy of the oral mucosa and use of histopathology services / R. M. Logan, A. N. Goss // Australian Dental Journal. - 2010. - Vol. 55. - P. 9-13.
12. Melrose, R. J. The use of biopsy in dental practice: the position of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology / R. J. Melrose, J. P. Handlers, S. Kerpel // General Dentistry. -2007. - Vol. 55, № 5. - P. 457-461.
13. Oral Surgery / D. Fragiskos. - Berlin : Springer, 2007. - 380 p.
14. Mota-Ramírez, A. Oral biopsy in dental practice / A. Mota-Ramírez, J. Silvestre, J. M. Simó // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2007. - Vol. 12 (7). - P. 504-510.
15. Romeo, U. Biopsy of different oral soft tissues lesions by KTP and diode laser: histological evaluation / U. Romeo, C. Russo, G. Palaia [et al.] // The Scientific World Journal. - 2014. - Article ID 761704. doi: 10.1155/2014/761704
16. Tomov, G. T. Pathomorphological Distinction Between Er: YAG And Diode Lasers On The Ex-cisional Biopsy Of The Oral Mucosa / G. T. Tomov, S. Y. Bachurska, D. A. Tashkova, G. P. Ivanov // RMOJ. - 2013. - Vol. 2 (1). - P. 107-111.
17. Oliver, R. J. Oral biopsies: methods and applications / R. J. Oliver, P. Sloan, M. N. Pemberton // British Dental Journal. - 2004. - Vol. 196. - P. 329-333.
18. Mendez, M. Agreement between clinical and histopathologic diagnoses and completeness of oral biopsy forms / M. Mendez, A. N. Haas, P. V. Rados, M. S. Filho // Braz. Oral Res. - 2016. -Vol. 30 (1). - P. 94-104.
19. Patel, K. J. Concordance between clinical and histopathologic diagnoses of oral mucosal lesions / K. J. Patel, H. L. De Silva, D. C. Tong, R. M. Love // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2011. -Vol. 69 (1). - P. 125-33.
20. Kolenko, Y. G. Precancerous diseases in the structure of oral mucosa pathology / Y. G. Kolenko // European science review. - 2016. - Vol. 1. - P. 67-69.
21. Mortazavi, H. Oral Potentially Malignant Disorders: An Overview of More than 20 Entities / H. Mortazavi, M. Baharvand, M. Mehdipour // J. Dent. Res. Dent. Clin. Dent. Prospects. - 2014. -Vol. 8 (1). - P. 6-14.
22. Skorodumova, L. Leukoplakia of the oral mucosa: Classification, histopathology, diagnosis and treatment / L. Skorodumova, A. Muraev, E. V. Volodina, S. Iu. Ivanov // Voprosy onkologii. -2013. - Vol. 59 (5). - P. 548-554.
Степанов Дмитрий Алексеевич, студент, Пензенский государственный университет. E-mail: stomsd@yandex.ru
Федорова Мария Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической морфологии и судебной медицины с курсом онкологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет. E-mail: Fedorovamerry@gmail.com
Аверкин Никита Сергеевич, ассистент, кафедра клинической морфологии и судебной медицины с курсом онкологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет. E-mail: averkin.n@list.ru
Образец цитирования:
Степанов, Д. А. Морфологические исследования в стоматологии / Д. А. Степанов, М. Г. Федорова, Н. С. Аверкин // Вестник Пензенского государственного университета. - 2019. - № 1 (25). - С. 80-84.
