CC BY
10© Коллектив авторов, 2013
Морфологические и иммунохимические особенности нефропатий при множественной миеломе с тяжелой почечной недостаточностью
И.Г. РЕХТИНА1, Е.П. ГОЛИЦИНА2, Е.Ю. ВАРЛАМОВА1, В.А. ВАРШАВСКИЙ2, А.А. КИРЕЕВА1, Л.С. БИРЮКОВА1, В.Г. САВЧЕНКО1
1Гематологический научный центр Министерства здравоохранения России; 2Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
The morphological and immunochemical features of nephropathies in multiple myeloma and severe renal failure
I.G. REKHTINA1, E.P. GOLITSINA2, E.YU. VARLAMOVA1, V.A. VARSHAVSKY2, A.A. KIREYEVA1, L.S. BIRYUKOVA1, V.G. SAVCHENKO1
'Hematology Research Center, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Резюме
Цель исследования. Изучение патоморфологии почек у больных множественной миеломой (ММ) с тяжелой почечной недостаточностью (ПН), сопоставление результатов морфологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований нефробиоптатов с характером моноклональной секреции, типом протеинурии и парапротеинурии.
Материалы и методы. Группу обследования составили 25 больных ММ с тяжелой степенью ПН, из них 22 проводили программный гемодиализ. Всем больным выполняли иммунохимический анализ белков сыворотки крови и мочи, пункционную биопсию почки с исследованием нефробиоптата методом световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии.
Результаты. У больных ММ с тяжелой ПН наиболее частым вариантом поражения почек является цилиндровая нефропатия (ЦН). В 32% случаев выявлено сочетание ЦН и болезни депозитов моноклональных иммуноглобулинов (БДМИГ). При сочетанном поражении именно ЦН является определяющим фактором в развитии острой и хронической ПН. В 16% случаев выявлены редкие варианты нефропатий в виде фибриллярного гломерулонефрита, иммунотактоидной нефропатии, кристаллического гистиоцитоза. Тяжелая ПН при ММ развивается в большинстве случаев при невысоком уровне моноклональной секреции. Однако при ЦН установлено большее количество секретируемых и экскретируемых моноклональных легких цепей, чем при других вариантах поражений почек. Экскреция с мочой парапротеина G свидетельствует о поражении гломерулярного фильтра. В большинстве случаев были выявлены дегенеративные изменения подоцитов, редукция их малых отростков. При клубочковом или смешанном характере протеинурии также обнаружены неорганизованные и организованные депозиты в базальной мембране клубочков.
Заключение. Характер нефропатии не определяет ренальный ответ после химиотерапии. Обратимость ПН при ММ зависит от выраженности интерстициального фиброза и изменений подоцитов. Выраженные изменения подоцитов в виде редукции их малых отростков служат неблагоприятным признаком в достижении ренального ответа после химиотерапии.
Ключевые слова: множественная миелома, нефропатия, почечная недостаточность, парапротеинурия.
Aim. To study the pathomorphology of kidneys in patients with multiple myeloma (MM) and severe renal failure (RF) and to compare the results of morphological, immunohistochemical, and electron microscopic examinations of nephrobiopsy specimens with the pattern of monoclonal secretion and the type of proteinuria and paraproteinuria.
Subjects and methods. A study group comprised 25 patients with MM and severe RF; 22 of them underwent programmed hemodialysis. Immunochemical study of serum and urine proteins, renal puncture biopsy with light, immunofluorescence and electron microscopy examination of its specimens were performed in all the patients.
Results. Cast nephropathy (CN) is the most common type of renal impairment in patients with MM and severe RF. CN concurrent with monoclonal immunoglobulin deposition disease was identified in 32% of cases. In the mixed lesion, it is CN that is a determinant in the development of acute and chronic RF. Rare variants of nephropathies as fibrillary glomerulonephritis, immunotactoid nephropathy, and crystalline histiocytosis were found in 16% of cases. In most cases, severe RF in MM develops in case of low monoclonal secretion. However, there are a larger number of secreted and excreted monoclonal light chains in CN than in other variants of kidney lesion. Urinary paraprotein G excretion suggests that the glomerular filter is damaged. Degenerative changes in the podocytes and a reduction in their small processes were detected in the majority of cases. In glomerular or mixed proteinuria, there were also unorganized and organized deposits in the glomerular basement membrane. Conclusion. The pattern of nephropathy does not determine a renal response after chemotherapy. The reversibility of CN in MM depends on the magnitude of interstitial fibrosis and podocyte changes. The pronounced changes in the podocytes as a reduction in their small processes serves as a poor sign in achieving renal responses following chemotherapy.
Key words: multiple myeloma, nephropathy, renal failure, paraproteinuria.
БДМИГ — болезнь депозитов моноклональных булинов
БМК — базальная мембрана клубочков ГД — программный гемодиализ ИМН — иммунотактоидная нефропатия КГЦ — кристаллический гистиоцитоз
ММ — множественная миелома
НС — нефротический синдром
ПН — почечная недостаточность
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит
ФГН — фибриллярный гломерулонефрит
ХТ — химиотерапия BJ — Бенс-Джонс
ЦН — цилиндровая нефропатия Ig — иммуноглобулин
Основное значение в развитии почечной недостаточности (ПН) при множественной миеломе (ММ) имеет повреждение различных структур нефрона секретируемым моноклональным иммуноглобулином и/или его фрагментами. При исследовании биоптатов почки при ММ наиболее часто, в 30—60% случаев, диагностируют цилиндровую нефропатию (ЦН, каст-нефропатию), реже (в 5—20% случаев) выявляют амилоидоз, у 5—10% больных — болезнь депозитов моноклональных иммуноглобулинов (БДМИГ) [1, 2].
С внедрением в клиническую практику электронной микроскопии, позволяющей исследовать нефрон на ультраструктурном уровне, появилась возможность диагностировать редкие и сочетанные варианты поражения почек. В частности, доказана возможность развития при ММ иммунотактоидной и фибриллярной нефропатии [3, 4].
Особый интерес представляет сочетание различных вариантов нефропатий, которое, по данным литературы, наблюдается у 27% больных ММ с ПН [5]. Наиболее часто выявляют сочетание БДМИГ и ЦН. Сочетанное поражение почек при ММ характеризуется особенностями морфологических изменений и клинических проявлений. Важно отметить, что нефротический синдром (НС), характерный для БДМИГ, не развивается при сочетании с ЦН. При световой микроскопии клубочки выглядят, как правило, неизмененными, лишь иногда обнаруживают умеренное расширение мезангия. Нодулярный гломеру-лосклероз выявляют редко — лишь в 18% случаев. В целом изменения клубочка методом световой микроскопии были выявлены лишь в 30% случаев, в то время как характерным морфологическим признаком изолированной БДМИГ при световой микроскопии является нодулярный склероз. Одно из объяснений этого феномена заключается в том, что при быстро прогрессирующей ПН вследствие ЦН склерозирующее действие моноклональных иммуноглобулинов в клубочке не успевает реализоваться [6, 7]. Нередко возникают трудности в оценке результатов морфологических исследований нефробиоптата при монокло-нальных гаммапатиях, особенно при несоответствии результатов иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. По некоторым данным, иммунофлюоресцентное исследование является более чувствительным методом
Сведения об авторах:
Голицина Екатерина Петровна — к.м.н., с.н.с. лаб. электронной микроскопии и иммуногистохимии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: e.p.golicina@ mail.ru
Варламова Елена Юрьевна — к.м.н., зав. лаб. гуморального иммунитета ГНЦ; e-mail: gammopat@blood.ru
Варшавский Владимир Анатольевич — д.м.н., лаб. электронной микроскопии и иммуногистохимии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, гл. специалист по патологической анатомии клиник; e-mail: Vavarsh@ mmscience.ru
Киреева Анна Аркадьевна — врач отд-ния ультразвуковой диагностики ГНЦ
Бирюкова Людмила Семеновна — д.м.н., научный рук. отд-ния химиотерапии гематологических заболеваний, полиорганной патологии и гемодиализа ГНЦ; e-mail: birjurova@blood.ru Савченко Валерий Григорьевич — д.м.н., ген. дир. ГНЦ
для выявления БДМИГ [5]. Однако в ряде случаев БДМИГ устанавливают лишь на основании электронной микроскопии. Наибольшие сомнения вызывает правомочность диагностики БДМИГ в отсутствие характерных клинических признаков (НС, гематурии), а также важного диагностического критерия — фиксации моноклональных иммуноглобулинов и/или их фрагментов вдоль тубулярных базальных мембран при иммуногистологическом исследовании. В связи с этим дальнейшее изучение и сопоставление результатов морфологического исследования с клиническими и лабораторными данными позволит получить более четкое представление о вариантах поражения почек при ММ.
Косвенным признаком, позволяющим предполагать характер нефропатии при ММ, является тип протеину-рии. Для ЦН характерна канальцевая протеинурия, при амилоидозе и БДМИГ — клубочковая. При сочетанных поражениях протеинурия может носить смешанный характер. Нередко при иммунохимическом исследовании мочи обнаруживается экскреция парапротеина О или па-рапротеина А, что является одним из признаков поражения клубочков. Однако остается неясным, какие именно структуры гломерулярного фильтра при этом изменены.
Цель настоящего исследования — изучить патомор-фологию почек у больных ММ с тяжелой ПН, сопоставить результаты морфологического, иммуногистохимиче-ского и электронно-микроскопического исследования нефробиоптатов с характером моноклональной секреции, типом протеинурии и парапротеинурии.
Материалы и методы
Группу исследования составили 25 больных с ММ с тяжелой степенью ПН в возрасте 39—76 лет (медиана — Ме 65 лет). У 22 больных развитие ПН было первым и основным проявлением ММ, им был начат программный гемодиализ (ГД). Время от начала ГД до момента диагностики ММ и выполнения биопсии почки составляло от 1 до 3 мес. У 3 больных диагностирована консервативно-курабельная стадия ПН (скорость клубочковой фильтрации — СКФ 20—30 мл/мин). У 21 пациента выполнялась пункционная биопсия собственных почек, у 4 — биопсия почечного трансплантата. У 20 больных биопсия была выполнена до проведения химиотерапии (ХТ), в 4 случаях после одного курса ХТ, в одном случае — в стадии полной клинико-гематологиче-ской ремиссии.
Всем больным наряду со стандартными клиническими и лабораторными обследованиями выполняли иммунохимический анализ белков сыворотки крови и мочи методом электрофореза и иммунофиксации с набором антисывороток к легким и тяжелым цепям иммуноглобулинов, маркерным белкам канальцевой и клубочковой протеинурии.
Кроме того, выполняли пункционную биопсию почки с исследованием нефробиоптата методом световой, иммунофлюорес-центной и электронной микроскопии. Световая и иммуно-флюоресцентная микроскопия была выполнена всем больным, электронная — 22 пациентам. Светооптическое и иммуногистохи-
Контактная информация:
Рехтина Ирина Германовна — к.м.н., с.н.с. отд-ния химиотерапии гематологических заболеваний, полиорганной патологии и гемодиализа ГНЦ; тел.: +7(495)612-4966; e-mail: rekhtina@blood.ru
мическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 3 мкм. Для иммуногистохимического исследования использовали люминесцирующие антитела фирмы «Dako». Для светооптического исследования применяли окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, конго красным, PAS-реакция. Для электронно-микроскопического исследования использовали фиксацию 2,5% глутаровым альдегидом на фосфатном буфере (pH 7,2) с последующей дофиксацией 1% OsO4 на фосфатном буфере (pH 7,2), стандартной проводкой и заливкой в аралдит. Полутонкие срезы толщиной 1 мкм окрашивали метиле-новым синим, азуром и фуксином. Ультратонкие срезы толщиной 20—25 нм контрастировали по методу Рейнольдса.
Для определения характера нефропатии использовали общепринятые критерии. Диагноз амилоидоза во всех случаях был исключен на основании отрицательной реакции с конго красным. Диагноз ЦН устанавливали на основании обнаружения в просвете канальцев белковых цилиндров, содержащих один из видов моноклональных легких цепей в соответствии с вариантом моноклональной секреции. Нефропатия вследствие отложения моноклональных иммуноглобулинов была диагностирована на основании следующих критериев: 1) обнаружение при иммуно-флюоресцентном исследовании фиксации секретируемого пара-протеина и/или моноклональных легких цепей вдоль базальной мембраны клубочков (БМК) или тубулярных базальных мембран; 2) обнаружение при электронной микроскопии типичных электронно-плотных депозитов вдоль БМК и/или тубулярных базальных мембран [8]. Диагноз фибриллярного гломерулонеф-рита (ФГН) устанавливали на основании обнаружения при электронной микроскопии хаотично-расположенных фибрилл диаметром менее 30 нм, не окрашиваемых конго красным. При им-мунотактоидной нефропатии (ИМН) организованные депозиты были представлены микротрубочками, собранными в параллельные пучки. Диагноз нефропатии вследствие кристаллического гистиоцитоза (КГЦ) был установлен на основании обнаружения при электронной микроскопии кристаллических включений в цитоплазме подоцитов и мезангиальных клетках в сочетании с гистиоцитозом паренхимы почек [9].
Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали методы описательной статистики с применением пакета статистических программ SPSS.
Результаты
В группе обследованных больных наиболее часто была диагностирована ММ с секрецией моноклонального иммуноглобулина (Ig) G (48% случаев) и миелома Бенс-Джонса (36% больных). Преобладала секреция легких цепей к (у 77% больных). Характер моноклональной секреции и варианты поражения почек представлены в табл. 1.
В большинстве случаев уровень моноклональной секреции был невысоким. Согласно критериям для определения стадий ММ [10], количество секретируемого пара-протеина у 17 (68%) больных соответствовало I стадии ММ, у 2 (8%) пациентов — II стадии и только у 6 (24%) — III стадии. Высокий уровень моноклональной секреции (соответствующий III стадии ММ) наблюдался лишь у больных ММ с секрецией белка Бенс-Джонса (BJ), при этом белок BJ выявлялся методом электрофореза в сыворотке. Характер поражения почек был различен и зависел, главным образом, от наличия и количества моноклональных легких цепей в моче, а не от типа парапротеина.
ЦН в изолированном варианте наблюдалась у 9 больных. В 8 случаях выявлено сочетанное поражение почек — ЦН с БДМИГ у 7 больных, ЦН с ФГН у одной больной. Таким образом, ЦН как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами нефропатий диагностирована у 17 (68%) больных. У 3 пациентов выявлен
хронический тубулоинтерстициальный нефрит с переходом в фиброз. При этом в 2 случаях биопсия была выполнена после курса ХТ и значительной редукции легких цепей. Вполне возможно, что цилиндры, являясь нестойкими структурами, распались. В остальных случаях (у 5 больных) выявлены редкие варианты поражения клубочков в виде ФГН, ИМН, БДМИГ, КГЦ. Установлено, что ЦН сформировалась у всех больных, у которых определялся белок BJ при электрофорезе сыворотки, что свидетельствовало о высоком уровне его секреции. При ЦН экскреция с мочой белка BJ была также больше, чем при других вариантах поражения (соответственно Ме 1,97 г/л; р=0,023). Таким образом, при ЦН по сравнению с другими вариантами нефропатий отмечались большее количество секретируемых моноклональных легких цепей и большая их экскреция с мочой.
При ЦН основные изменения выявлены в канальцах и интерстициальной ткани. Отмечены белковая дистрофия и очаговая атрофия эпителия канальцев. Просвет отдельных канальцев был расширен, в них содержались белковые цилиндры, часть цилиндров находилась в состоянии распада. В составе цилиндров часто обнаруживали нейтрофилы. У большинства больных имелся распространенный склероз стромы с обильной лимфогистиоцитар-ной инфильтрацией. Изменения в клубочках были минимальны, наблюдалась незначительная очаговая пролиферация мезангиоцитов, некоторое расширение мезангия. В 50% случаев выявлена очаговая редукция малых отростков подоцитов, у большинства больных отмечалась жировая и гидротопическая дистрофия подоцитов. Важно отметить, что цилиндры быстро разрушаются при уменьшении секреции белка BJ в результате ХТ. У 4 больных, получившие один курс ХТ, цилиндры не определялись или были единичными в стадии распада. При этом оставались другие изменения в виде атрофии эпителия канальцев, лимфоцитарной инфильтрации интерстициальной ткани. Указанные морфологические изменения служат причиной устойчивой канальцевой протеинурии, которая необратима даже при полной клинико-гематологической и иммунохимической ремиссии.
В 4 (16%) случаях в цитоплазме клеток нефрона выявлены вирусные частицы. Клиническое значение вирусной контаминации пока неясно.
Гранулярные депозиты в БМК при электронной микроскопии обнаружены у 10 (40%) больных. При световой микроскопии отмечали расширение мезангия, очаговое или диффузное утолщение базальной мембраны. При им-муногистохимическом исследовании фиксация парапро-теина вдоль БМК наблюдалась только у 6 пациентов. В 4 случаях нефропатия вследствие отложения моноклональ-ных иммуноглобулинов диагностирована только на основании электронной микроскопии. Фиксация парапротеи-на вдоль базальных мембран канальцев не обнаружена.
У 4 больных выявлены неамилоидные хаотично-расположенные фибриллы, локализованные главным образом в БМК, что расценено как ФГН. У одной больной ФГН сочетался с ИМН и БДМИГ. У другой пациентки диагностирован КГЦ, характеризующийся образованием внутриклеточно расположенных кристаллов в мезанги-альных клетках и подоцитах в отсутствие криоглоглобули-немии. Диагноз во всех случаях установлен на основании электронной микроскопии. Характерной особенностью в
Таблица 1. Показатели моноклональной секреции и характер нефропатии у больных ММ с тяжелой ПН
Вид парапротеина Число больных (п=25) Количество парапротеина в сыворотке, г/л Белок ВJ в моче, г/л Характер нефропатии
ЦН (п=2)
ТИН (п=1)
18О 12 оо 4 ,4 0,1—4,4 БДМИГ+ЦН (п=6)
БДМИГ (п=1)
х:Х 10:2 Ме 28,15 Ме 1,19 БДМИГ+ФГН+ИМН (п=1)
КГЦ (п=1)
1ЕА 2 24,8—31,0 1,2—2,8 ЦН (п=1)
х:Х 1:1 ЦН+ФГН (п=1)
№ 2 4,5—17,3 1,26—2,17 ЦН (п=2)
х:Х 1:1
ЦН (п=4)
ФГН (п=2)
BJ 9 0—9 0,5—7,8 ЦН+БДМИГ+ФГН (п=1)
х:А 4:5 Ме 2,9 Ме 3,05 ТИН (п=2)
Примечание. BJ — Бенс-Джонс.
этих случаях был низкий уровень моноклональной секреции. Лишь у одной пациентки наблюдались клинические проявления в виде НС, гематурии; у остальных больных единственным проявлением заболевания была ПН. После ХТ доказана регрессия депозитов лишь при ИМН и БДМИГ. ФГН сохранялся даже в случаях полной гематологической ремиссии (у 2 больных). У больной с КГЦ после ХТ получено уменьшение моноклональной секреции в виде снижения уровня парапротеина О и прекращения секреции белка Б1. Однако изменения в нефробиоптате остались прежними.
В результате лечения функция почек улучшилась у 8 (32%) больных. Из 22 больных, находившихся на программном ГД, 7 стали независимыми от него. Из 8 больных, у которых был получен ренальный ответ, у 4 диагностирована ЦН, у 3 — ЦН в сочетании с БДМИГ, у 1 — БДМИГ в сочетании с ФГН и ИМН.
Из 22 больных, у которых выполнена электронная микроскопия, у 19 выявлена жировая и вакуольная дегенерация подоцитов, у 10 — редукция малых отростков по-доцитов. Среди них функция почек улучшилась после ХТ лишь у одного больного, в то время как из 12 пациентов, у которых отсутствовала редукция малых отростков подоцитов, функция почек улучшилась у 6 (х2 =6,7; р=0,02). По-видимому, изменения подоцитов обусловлены не-фротоксичным действием легких цепей, при этом редукция малых отростков свидетельствует о более выраженном и необратимом поражении нефрона при ММ.
Таким образом, вариант нефропатии не определял ренальный ответ на ХТ. Большее значение имеют выраженность и распространенность интерстициального фиброза, связанного с ЦН. Помимо этого, редукция малых отростков подоцитов имело неблагоприятное прогностическое значение.
Из 12 больных с секрецией парапротеина О у 9 отмечалась экскреция парапротеина О с мочой. Количество секретируемого моноклонального 1яО было невысоким (от следового уровня до 0,86 г/л). С целью выяснения патогенетического значения парапротеинурии О проанализированы морфологические изменения в нефробиоптате в связи с характером протеинурии. У 7 из 9 больных с па-рапротеинурией О отмечалась тяжелая стадия ПН (СКФ
<10 мл/мин). В этой подгруппе больных наряду с пара-протеином О отмечалась также секреция белка Б1. У 2 больных СКФ соответствовала консервативно-курабель-ной стадии ПН. Секреция моноклональных легких цепей у них отсутствовала. Результаты иммунохимического исследования сыворотки и мочи, а также данные исследования нефробиоптата представлены в табл. 2.
Обращает внимание, что у больных с экскрецией моноклонального 1яО наблюдались различные типы протеинурии. Из 9 больных с экскрецией моноклональ-ного 1яО у 5 пациентов выявлена клубочковая протеину-рия. Гистологически отмечалось утолщение БМК, при электронной микроскопии выявлены электронно-плотные депозиты. У остальных больных протеинурия носила канальцевый характер и основные изменения в клубочках касались подоцитов в виде их дегенерации и редукции малых отростков.
У больных с протеинурией Б1 дополнительно диагностирована ЦН. Наиболее интенсивное отложение электронно-плотных депозитов в БМК отмечалось у больных без сопутствующей ЦН. Клинические признаки гломерулопатии в виде НС, гематурии также отмечались только у 2 больных без сопутствующей ЦН и менее выраженной ПН.
Обсуждение
Основным вариантом нефропатии у больных ММ с тяжелой степенью ПН является ЦН, которая диагностирована у 17 (68%) больных. У 3 (12%) пациентов выявлен хронический тубулоинтерстициальный нефрит с развитием диффузного интерстициального фиброза. Таким образом, у большинства пациентов главным фактором в патогенезе формирования тяжелой ПН явилась секреция мо-ноклональных легких цепей. У 19 (76%) пациентов уровень моноклональной секреции был невысоким и соответствовал I или II стадии ММ по классификации В. Durie и соавт. [10]. Полученные данные подтверждают современную концепцию о значимости физико-химических свойств моноклональных легких цепей в развитии нефро-патий [11—15]. Наряду с этим установлено, что у всех больных, у которых белок В1 выявлялся при электрофоре-
Таблица 2. Результаты морфологического исследования нефробиоптата у больных с парапротеинурией G
СКФ, мл/мин
Морфологические параметры <10 32 20
пациент
Световая микроскопия №1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9
Число склерозированных клубочков, % 0 0 29 0 0 17 9 25 33
Расширение мезангия (1 — не-
значительное, 2 — выражен- 1 1 2 1 1р 1 1 1 2
ное)
Утолщение БМК (--нет, 1 — очаговое, 2 — диффузное) 1 1 2 - - 1 2 1 2
Цилиндры + + + + + + + — +
Иммуногистохимическое ис-
следование
Фиксация IgG (--нет, + — в - БМК+ - - БМК+ мез. БМК++ БМК++ Эпит. ка-
единичных клубочках, ++ — капс., Ц Ц нальцев
во всех клубочках)
Фиксация к Ц - Ц - Ц БМК, Ц БМК, мез БМК
Фиксация X - Ц - - - мез., Ц - - -
Электронная микроскопия
БМК (н — норма, у — утолщена, и — истончена) у н, и у и н у н, у, и н, у у
Гранулярные депозиты (+ — на + + ++ + + ++ ++
ограниченном участке; ++ — интра. мез. мез. - - капс. интра. эндо. мез.
распространенные) эндо. капс. эндо. эпи. эндо.
Жировая и вакуольная дистрофия подоцитов + + - + + + + + -
Редукция малых отростков по-доцитов - - + + + - - - -
Сопутствующее поражение ЦН ЦН ЦН ТИН ЦН ЦН ЦН ФГН и ИМН -
PIg G в сыворотке, г/л 12 22,5 9,5 37,8 37,6 33,8 34 11,9 7,4
PIg G в моче, г/л следы 0,06 0,86 следы 0,25 следы 0,07 1,2 0,07
Тип легких цепей к X к к к X к к к
BJ в моче, г/л 4,42 1 следы 2,83 0,21 0,82 1,37 нет нет
Протеинурия, г/л 7,0 2 8,1 3,5 1,0 1,0 2,11 5,4 1,5
Тип протеинурии клуб. перегр. клуб. кан. смешан. перегр. кан. клуб. клуб.
Примечание. Ц — цилиндры; БМК — базальная мембрана клубочка; мез. — мезангиум; капс. — капсула Шумлянского—Боумена; эн-до. — субэндотелиально; интра. — интрамембранозно; эпи. — субэпителиально; ТИН — тубулоинтерстициальный нефрит; ФГН — фибриллярный гломерулонефрит; ИМН — иммунотактоидная нефропатия; клуб. — клубочковая протеинурия; перегр. — протеину-рия перегрузки; кан. — канальцевая протеинурия; смешан. — смешанная.
зе сыворотки, т.е. отмечался высокий уровень секреции легких цепей, сформировалась ЦН. Экскреция с мочой белка BJ при ЦН была также больше, чем при других вариантах поражения. Таким образом, в патогенезе формирования ЦН количество секретируемых моноклональных легких цепей имеет большое значение.
Наибольшую проблему представляла оценка морфологических изменений у 10 (40%) больных, у которых при электронной микроскопии в БМК обнаружены мелкозернистые депозиты. При этом лишь у 6 больных результаты иммуногистохимического исследования были положительными, т.е. обнаружена фиксация иммуноглобулинов вдоль БМК в соответствие с типом моноклональной секреции. Тем не менее выявленные при электронной микроскопии гранулярные депозиты трактовались как отложения парапротеина. В пользу этого вывода свидетельствуют отсутствие анамнестических данных о болезни
почек до момента диагностики ММ, а также высокая частота выявленных изменений. Данные литературы также подтверждают возможность несоответствия результатов иммуногистохимического исследования и электронной микроскопии, что наблюдается в 30% случаев [8]. По нашим данным, результаты иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии совпадали у пациентов с массивными отложениями электронно-плотного материала в БМК, как правило, в отсутствие ЦН. При ЦН отложения в БМК были менее выраженными, определялись на отдельных участках БМК и не выявлялись в иммуногисто-химических реакциях. Существует также мнение, что негативные результаты иммунофиксации при БДМИГ могут быть обусловлены конформационными особенностями молекул депонированного парапротеина и маскировкой антигенных участков [8]. Важно отметить, что при сочетанном поражении именно ЦН определяет клиниче-
ские проявления и ренальный прогноз, так как приводит к быстрому развитию интерстициального фиброза и ПН. Сопутствующие отложения парапротеина в клубочках почек сопровождались лишь клубочковой протеинурией, парапротеинурией, что в условиях резко сниженной СКФ не приводило к формированию НС.
У 4 больных ММ с тяжелой ПН выявлены такие редкие варианты нефропатий, как ФГН, ИМН, КГЦ. Эти варианты поражения почек остаются мало изученными. Особенно неясна роль моноклональной секреции в развитии ФГН. По нашим данным, хаотично-расположенные фибриллы в БМК сохранялись даже в случаях полной гематологической ремиссии и соответственно прекращения моноклональной секреции. Тем не менее существуют данные литературы, доказывающие методом масс-спектроскопии, что фибриллы имеют в своем составе парапротеин [3]. Возможно, что фибриллы не могут подвергаться резорбции и являются необратимым поражением.
У 86% обследованных больных выявлена вакуольная и жировая дистрофия подоцитов. У 45% пациентов отмечалась редукция малых отростков подоцитов. Вопрос о влиянии моноклональных легких цепей на структуру и функцию подоцитов не изучен. Однако в литературе есть единичные упоминания о слиянии ножек подоцитов при БДМИГ, которое может быть достаточно выраженным [5]. По нашим данным, у больных с редукцией малых отростков подоцитов обратимость ПН после лечения была значительно меньше.
Заключение
У больных ММ с тяжелой ПН наиболее частым вариантом поражения почек является ЦН. В 32% случаев наблюдается сочетание ЦН с БДМИГ. В 16% случаев выявлены редкие варианты поражения в виде ФГН, ИМН, КГЦ.
Тяжелая ПН развивается в большинстве случаев при невысоком уровне моноклональной секреции. Однако для ЦН характерно большее количество секретируемых и экскретируемых моноклональных легких цепей, чем для других вариантов поражений почек.
При сочетанном поражении ЦН нивелирует клинические и морфологические признаки БДМИГ, по-видимому, из-за быстрого прогрессирования интерстициаль-ного фиброза и ПН. При этом клинические проявления и ренальный прогноз определяются наличием ЦН и выраженностью интерстициального фиброза.
Экскреция с мочой парапротеина О свидетельствует о поражении гломерулярного фильтра. В большинстве случаев выявлены дегенеративные изменения подоцитов, редукция их малых отростков. При клубочковом или смешанном характере протеинурии также обнаружены неорганизованные и организованные депозиты в БМК.
Характер нефропатии не определяет ренальный ответ после ХТ. Обратимость ПН зависит от выраженности ин-терстициального фиброза и изменений подоцитов. Выраженные изменения подоцитов в виде редукции их малых отростков являются неблагоприятным признаком в достижении ренального ответа после проведенной ХТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Paueksakon P., Revelo M, Horn R. еt al. Monoclonal gammopa-thy: significance and possible causality in renal disease. Am J Kidney Dis 2003; 42 (1): 87—95.
2. Pimm C.L., Silva F.G., Appel G.B. Interstitial disease in multiple myeloma and other non renal neoplasias. In: Contran R.S., Brenner B.M., Stein J.H. (ed). Tubulo-interstitial nephropathies. London: Churchill Livingstine 1983: 208—221.
3. Qian Q, Leung N, Theis J.D. et al. Coexistence of myeloma cast nephropathy, light chain deposition disease and nonamyloid fibrils in a patient with multiple myeloma. Am J Kidney Dis 2010; 56: 971—976.
4. Jabur W.L., Saeed H.M., Abdulla K. Plasma cell dyscrasia; LCDD vs immunotactoid glomerulopathy. Saidi J Kidney Dis Transplant 2008; 19: 802—805.
5. Lin J., Markowitz G.S., Valeri A.M. et al. Renal monoclonal im-munoglobulin deposition disease: The disease spectrum. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1482—1492.
6. Gokden N, Cetin N, Colakoglu N. et al. Morphologic manifestations of combined light-chain deposition disease and light-chain cast nephropathy. Ultrastruct Pathol 2007; 31 (2): 141 — 149.
7. Tsakiris D.J, Stel V.S., Finne P. et al. Incidence and outcome ofpatients starting renal replacement therapy for end-stage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease: An ERA-EDTA Registry study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1200—1206.
8. Pozzi C, Amigo M, Fogazzi S. et al. Light chain deposition disease with renal involvement: clinical characteristics and prognosis factors. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1154—1163.
9. Lebeau A., Zeindl-Eberhart E., Muller E.C. et al. Generalized crystal-storing histiocytosis associated with monoclonal gammopathy: molecular analysis of a disorder with rapid clinical course and review of literature. Blood 2002; 5: 1817—1827.
10. DurieB.G., Salmon S.E. A clinical staging system for multiple myeloma. Cancer 1975; 36: 842—854.
11. Solomon A., Weiss D.T., Kattine A.A. Nephrotoxic potential of Bence Jones proteins. N Engl J Med 1991; 324: 1845—1851.
12. RostagnoA., VidalR., Kaplan B. pH-dependent fibrillogenesis ofa V kappa III Bence Jones protein. Br J Haematol 1999; 107 (4): 835—843.
13. Huang Z.Q., Sanders P.W. Biochemical interaction between Tamm-Horsfall glycoprotein and Ig light chains in the pathogen-esis of cast nephropathy. Lab Inves. 1995; 73 (6): 810—817.
14. Khamlichi A.A., Rocca A., Touchard G. et al. Role of light chain variable region in myeloma with light chain deposition disease evidence from an experimental model. Blood 1995; 86 (10): 3655—3659.
15. Sanders P. W., Herrera G.A., Chen A. et al. Differential nephrotoxicity of low molecular weight proteins including Bence Jones proteins in the perfused rat nephron in vivo. J Clin Invest 1988; 82: 2086—2096.
Поступила 26.10.2011
