CC BY
24МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИИ У
БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Верещако Р.И
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца г. Киев
Сухин И.А.
Киевская клиническая больница на ЖТ №3 г. Киев, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца г. Киев
ПискорскийА.А.
Киевская клиническая больница на ЖТ №3 г. Киев, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца г. Киев
Терещенко Е.И.
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца г. Киев
Остапенко А.Н.
Киевская клиническая больница на ЖТ №3 г. Киев,
Гилевич Р.С.
Киевская клиническая больница на ЖТ №3 г. Киев,
Броварный Б.С.
Киевская клиническая больница на ЖТ №3 г. Киев,
MORPHOLOGICAL VERIFICATION OF MEDIASTINAL LYMPHADENOPATHY IN PATIENTS
WITH LUNG CANCER
Vereshchako R.
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Sukhin I.
Kyiv Railway Clinical Hospital N3, Kyiv, Ukraine Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Piskorskyi O.
Kyiv Railway Clinical Hospital N3, Kyiv, Ukraine Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Tereshchenko Ye.
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Ostapenko O.
Kyiv Railway Clinical Hospital N3, Kyiv, Ukraine
Gylevych R.
Kyiv Railway Clinical Hospital N3, Kyiv, Ukraine
Brovarnyi B.
Kyiv Railway Clinical Hospital N3, Kyiv, Ukraine
АННОТАЦИЯ
Рак легкого занимает первое место по распространенности и остается ведущей причиной смертности от рака среди населения планеты. Большинство диагностированных случаев приходится на 3 -4 стадии, для которых характерная медиастинальная лимфаденопатия. В статье оценивалась роль, чувствительность и специфичность шейной медиастиноскопии в морфологической верификации рака легкого.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 105 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет (средний возраст 48,5 лет). Мужчин и женщин было 50 (47,6%) и 55 (52,4%) соответственно. Показанием к выполнению медиастиноскопии явилось увеличение лимфатических узлов средостения больше чем на 1см по короткой оси, выявленное на компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии органов грудной полости. Использовались общеклинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенографические, морфологические, иммуногистохимические и статистические методы.
Результаты: Среднее время операции составило 27мин (14- 90 мин.) Все пациенты были выписаны из стационара в день проведения операции или на следующий день. Интраоперационные осложнение наблюдались в одном случае - повреждения правого главного бронха (пациенту выполнена боковая минитора-котомия, ушивание дефекта главного правого бронха).
Среди 105 выполненных операций самый встречаемый гистологический диагноз был представлен раком легкого- 57 пациентов. У 48 пациентов диагностировано другую онкологическую или неонкологическую патологию.
Исследование лимфатических узлов средостения позволило верифицировать диагноз рака легкого у 33 пациентов и определить статус N у 24 пациентов. Чувствительность медиастиноскопии по сравнению с компьютерной томографией (КТ) составила 97,6% 95% - [89,3-100,0]. По данным морфологического заключения метастазы рака легкого в лимфатические узлы средостения были выявлены у 45 (78,9%) паци-
ентов. В 12 (21,1%) случаях лимфаденопатия средостения (по данным КТ) не была вызвана метастазиро-ванием (ложноположительный результат). Гистологическое распределение после медиастиноскопии следующее: плоскоклеточный рак - 14 (24,5%), аденокарцинома - 34 (59,6%), мелкоклеточный рак - 9 (15,9%), наблюдения соответственно.
Результаты послеоперационного гистологического исследования лимфатических узлов средостения совпали с гистологическими результатами предоперационной шейной медиастиноскопии в 100% случаев (100,0% ДИ [97,1-100,0]).
Выводы: Таким образом, шейная медиастиноскопия является:
1) безопасным методом морфологической диагностики медиастинальной лимфаденопатии.
2) ведущим методом N-стадирования распространённого рака легкого.
3) наиболее специфичным, чувствительным и высокоточным методом диагностики медиастинальной лимфаденопатии.
ABSTRACT
Lung cancer ranks first in terms of prevalence and remains the leading cause of cancer death among the world's population. Most of the diagnosed cases occur in stages III-IV, for which mediastinal lymphadenopathy is characteristic. The article assessed the role, sensitivity and specificity of cervical mediastinoscopy in the morphological verification of lung cancer.
Material and research methods. The study included 105 patients aged 19 to 78 years (mean age 48.5 years). There were 50 (47.6%) and 55 (52.4%) men and women, respectively. The indication for performing mediastinoscopy was an increase in the lymph nodes of the mediastinum by more than 1 cm along the short axis, revealed on computed tomography or positron emission tomography of the chest. We used general clinical, laboratory, endoscopic, radiographic, morphological, immunohistochemical and statistical methods.
Results: The average operative time was 27 minutes (14-90 minutes). All patients were discharged from the hospital on the day of surgery or the next day. Intraoperative complications were observed in one case - damage to the right main bronchus (the patient underwent lateral minithoracotomy, suturing of the defect of the main right bronchus).
Among 105 performed operations, the most common histological diagnosis was presented by lung cancer -57 patients. 48 patients were diagnosed with other oncological or non-oncological pathology.
The examination of the mediastinal lymph nodes made it possible to verify the diagnosis of lung cancer in 33 patients and to determine the N status in 24 patients. The sensitivity of mediastinoscopy compared to computed tomography (CT) was 97.6% 95% - [89.3-100.0]. According to the morphological report, metastases of lung cancer to the lymph nodes of the mediastinum were detected in 45 (78.9%) patients. In 12 (21.1%) cases, mediastinal lymphadenopathy (according to CT) was not caused by metastasis (false-positive result). The histological distribution after mediastinoscopy is as follows: squamous cell carcinoma - 14 (24.5%), adenocarcinoma - 34 (59.6%), small cell carcinoma - 9 (15.9%), observations, respectively.
The results of postoperative histological examination of mediastinal lymph nodes coincided with the histological results of preoperative cervical mediastinoscopy in 100% of cases (100.0% CI [97.1-100.0]).
Conclusions: Thereby, cervical mediastinoscopy is:
1) a safe method of morphological diagnosis of mediastinal lymphadenopathy.
2) the leading method for N-staging of advanced lung cancer.
3) the most specific, sensitive and highly accurate method for diagnosing mediastinal lymphadenopathy.
Ключевые слова: рак легкого, медиастиноскопия, чувствительность, специфичность, коморбид-
ность.
Keywords: lung cancer, mediastinoscopy, sensitivity, specificity, comorbidity.
Актуальность. Рак легких остается основной причиной смертности от рака и занимает первое место по распространенности рака среди населения мира [8, 9]. По данным Европейской ассоциации онкологов, ежегодно во всем мире регистрируется около 1,6 миллиона новых случаев рака легких [13]. Мужское население чаще болеет чем женское - 33,8 и 13,5 на 100 000 населения соответственно. [7]. Диагностика очень важна для одоления этого заболевания, позволяя начать раннее лечение. [11]. Главная задача диагностики - определить местоположение, размер, морфологическую верификацию опухоли.
Травматические и нетравматические методы диагностики используются для постановки диагноза рак легких (РЛ). К основным нетравматическим (неинвазивным) методам относятся: лабораторные исследования, рентгенография грудной
клетки, компьютерная томография (КТ), пози-тронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ / КТ), с помощью которых можно установить наличие, распространение и локализацию онкологический рост. Эти методы применяются как первый этап диагностического поиска и позволяют определить инвазивный метод, который проводится для морфологической верификации [12, 14, 22].
Поздние выявление заболевания очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов на момент постановки диагноза и может быть причиной ограничения радикальности хирургического лечения. В настоящее время показания к применению инвазивных методов диагностики для подтверждения поражения лимфатических узлов средостения четко определены. Это, в частности, увеличенные лимфатические узлы средостения,
обнаруженные при компьютерной томографии органов грудной полости, опухоли центральной локализации, увеличенные лимфатические узлы N1 без увеличения средостения.
Гистологический диагноз - главный критерий для установления поражения лимфатических узлов злокачественным новообразованием, так как это влияет на прогноз и выбор адекватного лечения. Рентгенологические признаки часто не соответствуют морфологическому диагнозу и N-стадиро-ванию, что затрудняет выбор правильной лечебной тактике. Существует множество методик взятия биопсии лимфатического узла средостения.
На практике довольно часто встречается ситуация, когда у пациента гистологически подтвержден рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о пользе использования инвазивных методов исследования при массивной инфильтрации средостения, подтвержденной другими методами [10].
Для инвазивной диагностики рака легких мы используем трансторакальную пункционную биопсию, фибробронхоскопию с биопсией, трансбронхиальную биопсию (EBUS TBNA), чреспищевод-ную биопсию (EUS-FNA), видеоторакоскопию с биопсией, медиастиноскопию (СМ) и открытую биопсию.
В 1959 году Э. Карленс был первым, кто описал медиастиноскопию - исследование верхнего переднего средостения с помощью разработанного им специального инструмента - медиастиноскопа. Основным показанием к хирургическому вмешательству в то время была оценка состояния лимфатических узлов средостения для уточнения стадии рака легких. Шейная медиастиноскопия по Э. Карленсу позволяет оценить состояние передне-верхнего средостения трахеи, больших бронхов, верхних и нижних паратрахеальных лимфатических узлов, правого и левого, бифуркационных лимфатических узлов [5]. Его можно использовать при подозрении на лимфогенный метастаз верифицированного рака легкого для выяснения степени распространенности процесса, в случаях непроверенного рака легкого, для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной средостенной или внутригрудной лимфаденопатии. [2].
Основным преимуществом метода является его высокая диагностическая ценность - чувствительность установлена на уровне 81,8%, а специфичность - 100% [19]. Этот метод позволяет отбирать морфологический материал в количестве, достаточном для проведения гистологического, иммуногистохимического и молекулярного исследования, что дает возможность объективно диагностировать и обоснованно назначать лечение.
Гистологическая оценка лимфатических узлов средостения возможна при использовании инвазив-ных методов диагностики, таких как VATS, EBUS-TBNA, шейная медиастиноскопия [17, 21]. К недостаткам ВАТС можно отнести инвазивность методики, возможность выполнять только одностороннюю биопсию лимфатических узлов, длительность госпитализации [1, 6]. Недостатками EBUS-TBNA
являются дорогое оборудование и возможность выполнять биопсию ограниченного количества материала [16, 18].
Стадия рака легкого является основным показанием для медиастиноскопии. Основное преимущество медиастиноскопии перед другими исследованиями состоит в том, что этот метод обеспечивает морфологическое подтверждение распространения опухоли. Так, при ретроспективном анализе 72% пациентов, у которых поражение внутригрудных лимфатических узлов было выявлено при медиастиноскопии, рентгенография грудной клетки оказалась малоинформативной. КТ грудной клетки расширила свои диагностические возможности, однако исследования показывают, что КТ грудной клетки не может и не должна использоваться в качестве автономного метода для определения стадии рака легких, поскольку метод надежно обнаруживает средостенные лимфатические узлы только в 52-58% случаев. Компьютерная томография позволяет обнаружить пораженные лимфатические узлы размером более 1 см, но частота ложноположительных результатов составляет примерно 30%. В среднем чувствительность и специфичность КТ грудной клетки при обнаружении внутригрудных лимфогенных метастазов рака легкого составляет 56-63% и 52-57% соответственно, тогда как при медиастиноскопии эти показатели достигают 98-100% и 95-97% соответственно. По чувствительности и специфичности (80% и 96-98% соответственно) позитронно-эмис-сионная томография приближается к медиастиноскопии. [4, 24].
Как видите, несмотря на наличие большого количества научных работ, местных и международных рекомендаций, вопрос ранней диагностики этого заболевания остается актуальной и дискуссионной проблемой.
Кроме того, в контексте внедрения европейских стандартов диагностики и лечения рака легкого необходимо выбрать оптимальную диагностическую методику оценки лимфатических узлов средостения с целью повышения эффективности лечения этой сложной патологии.
Целью нашей работы было изучение наиболее точного метода морфологической верификации ме-диастинальной лимфаденопатии у больных раком легкого.
Материал и методы исследования. Работа выполнялась в течение 2015-2020 гг. На базе кафедры онкологии О.О. Богомольца (Киев, Украина) и Киевской клинической больницы железнодорожного транспорта №3.
В исследование участвовали 105 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет (средний возраст 48,5±13,1 года). Доля мужчин и женщин составила 50 (47,6%) и 55 (52,4%) соответственно. Большинство пациентов были коморбидны.
Использовались общеклинические, рентгенографические (КТ, ПЭТ-КТ), морфологические, им-муногистохимические и статистические методы исследования.
Показанием к медиастиноскопии являлось увеличение лимфатических узлов средостения, выявленное при компьютерной томографии органов грудной клетки. Медиастиноскопия проводилась
под общей анестезией. Использовали классическую медиастиноскопию по Карленсу в положении пациента на спине с валиком под плечами. Первый анатомический ориентир - яремная вырезка, непосредственно над которой производился разрез кожи в нижней трети шеи в поперечном направлении. Второй анатомический ориентир - трахея. После рассечения претрахеальной фасции обнажили трахею, указательным пальцем сформировали канал в средостение, в который вводили медиастиноскоп. Третий анатомический ориентир - бифуркация трахеи. После ревизии средостения, лимфатические узлы брали для биопсии (эксцизионной биопсии) из разных групп, справа и слева. Чаще всего брали биопсию 3 групп лимфатических узлов.
Пациенты выписывались из стационара в день операции или на следующий день. Исследование было проведено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации прав человека, и все информированные участники дали свое письменное информированное согласие.
Таблица1
Параметры диагностической ценности шейной медиастиноскопии по сравнению с компьютерной томо-_графией у пациентов с раком легкого._
Параметр Значение параметра
Чувствительность 97,6 [89,3-100,0]
Специфичность 46,5 [32,3-61,2]
Ложноположительный показатель 53,5 [38,9-67,7]
Ложноотрицательный показатель 2,33 [0,37-10,7]
Тест отношения правдоподобия для положительного теста 1,83 [1,44-2,31]
Тест отношения правдоподобия для отрицательного теста 0,05 [0,01-0,26]
Индекс Юдена 0,44 [0,31-0,57]
Площадь под кривой ROC 72,1 [65,6-78,6]
Для статистического анализа использовалась программа Statistica for Windows Version 10.0 (Stat Soft inc., США). Параметры представлены в виде M ± m, где M - среднее значение, m - стандартное отклонение. При p <0,05 различия считались статистически значимыми.
Результаты
Основной целью шейной медиастиноскопии у больных раком легкого было определение статуса N. У 57 пациентов исследование лимфатических узлов средостения позволило верифицировать диагноз рака легкого и определить статус N. Чувствительность метода по сравнению с компьютерной томографией составила 97,6 ДИ% 95 - [89,3-100,0]. Кроме того, надежный показатель специфичности был установлен на уровне 46,5% 95 - [32,3-61,2] и низкая вероятность ложноотрицательных результатов - 0,05% 95% - [0,01-0,26], таблица 1.
Из 105 пациентов 77 человек (73,3%) имели рак: рак почки - 1 пациент, рак щитовидной железы - 1, меланома - 2, рак желудка - 2, рак груди - 3, ко-лоректальный рак - 2, лимфома - 8, рак простаты -1, рак легкого - 57. Медиастинальная лимфаденопа-тия, не связанная с онкологией, была у 28 (26,7%) больных: саркоидоз (9), гранулематозное воспаление (5), туберкулез (4), болезнь Кастлемана (1), неспецифическое воспаление (9).
По данным КТ грудной клетки у больных раком легкого увеличение лимфатических узлов средостения с 10 до 14,9 мм наблюдалось у 31 (54,38%), а более 15 мм - у 26 (45,62%). Наличие
метастазов рака легкого в узлах средостения выявлено у 45 (78,9%) пациентов. У 12 (21,1%) человек лимфаденопатия средостения (по данным КТ) не была вызвана метастазами. Гистологическое распределение после шейной медиастиноскопии было следующим: плоскоклеточный рак - 14 (24,5%), аденокарцинома - 34 (59,6%), мелкоклеточный рак - 9 (15,9%) наблюдения соответственно.
По классификации
T4N2M0 - 6, T3N0M0 - 4, T2N2M0 - 7, таблица 2.
T4N2M1 ■ T2N3M1 T2N2M0 ■
TNM -T3N3M1 T2N3M0 T2N0M0
T4N3M0
T3N2M0 - 5, T2N2M1 - 5, T1N2M0 - 2,
Таблица 2.
Соотношение стадий по классификации TNM у больных раком легкого
TNM Количество пациентов %
T4N3M0 6 10,56
T4N2M0 6 10,56
T4N2M1 3 5,26
T3N3M1 3 5,26
T3N2M0 5 8,77
T3N0M0 4 7,01
T2N3M1 2 3,5
T2N3M0 7 12,28
T2N2M1 5 8,77
T2N2M0 7 12,28
T2N0M1 2 3,5
T2N0M0 5 8,77
T1N2M0 2 3,5
Результаты послеоперационного гистологического исследования лимфатических узлов средостения совпали с гистологическими результатами предоперационной шейной медиастиноскопии в 100% случаев (100,0 [97,1-100,0]). Ложноотрица-тельный показатель составил 0,01 [0,25-2,89].
Выводы. Чувствительность метода шейной медиастиноскопии по сравнению с компьютерной томографией составила 97,6% ДИ [89,3-100,0]; достоверная специфичность 46,5% ДИ [32,3-61,2] и низкая вероятность ложноотрицательного результата теста - 0,05% ДИ [0,01-0,26]. Таким образом, шейная медиастиноскопия у пациентов с медиасти-нальной лимфаденопатией позволила:
1) точно установить причину увеличения лимфатических узлов средостения.
2) у пациентов с первичным раком легких проверить диагноз в 100% случаев и определить статус N в 100% случаев.
3) собрать достаточно образцов ткани для им-муногистохимического исследования, чтобы точно установить диагноз и обосновать лечение пациентов с первичным раком легкого.
4) определиться с дальнейшей тактикой лечения.
Литература
1. Abbas A.E. Surgical Management of Lung Cancer: History, Evolution, and Modern Advances. Curr. Oncol. Rep. 2018; 20 (12): 98.
2. Avasarala S.K., Aravena C., Almeida F.A. Convex probe endobronchial ultrasound: historical, contemporary, and cutting-edge applications. J. Thorac. Dis. 2020; 12 (3): 1085-1099.
3. Bousema J.E., Heineman D.J., Dijkgraaf M.G.W., Annema J.T., van den Broek F.J.C. Adherence to the mediastinal staging guideline and unforeseen N2 disease in patients with resectable non-small cell lung cancer: Nationwide results from the Dutch Lung Cancer Audit - Surgery. Lung Cancer. 2020; 142: 51-58.
4. Bousema J.E., Heineman D.J., Dijkgraaf M.G.W., Annema J.T., van den Broek F.J.C. Adherence to the mediastinal staging guideline and unforeseen N2 disease in patients with resectable non-small cell lung cancer: Nationwide results from the Dutch Lung Cancer Audit - Surgery. Lung Cancer. 2020; 142: 51-58.
5. Calenda E., Peillon C., Baste J.M. Double lumen tube with hook (Carlens) and tracheostomy. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2013; 51 (4): 187.
6. Cheng A.M., Wood D.E. VATS versus open surgery for lung cancer resection: moving beyond the incision. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2015; 13 (2): 166-170.
7. de Groot P.M., Wu C.C., Carter B.W., Munden R.F. The epidemiology of lung cancer. Transl. Lung Cancer Res. 2018; 7 (3): 220-233.
8. Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung cancer management in a developing country. Niger. J. Med. 2012; 21 (2): 214-217.
9. Hamra G.B., Guha N., Cohen A. et al. Outdoor particulate matter exposure and lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Environ. Health Per-spect. 2014; 122: 906-911.
10. Hylton D.A., Turner S., Kidane B., Spicer J., Xie F., Farrokhyar F., Yasufuku K., Agzarian J., Hanna WC.; Canadian Association of Thoracic Surgery (CATS) Working Group. The Canada Lymph Node Score for prediction of malignancy in mediastinal lymph nodes during endobronchial ultrasound. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019; pii: S0022-5223(19)33477-4.
11. Jemal A., Fedewa S.A. Lung Cancer Screening With Low-Dose Computed Tomography in the United States - 2010 to 2015. JAMA Oncol. 2017; 3: 12781281.
12. Jones G.S., Baldwin D.R. Recent advances in the management of lung cancer. Clin. Med. (Lond). 2018; 18 (Suppl 2): s41-s46.
13. Malvezzi M., Carioli G., Bertuccio P. et al. European cancer mortality predictions for the year 2017, with focus on lung cancer. Ann. Oncol. 2017; 28: 11171123.
14. Nasim F., Sabath B.F., Eapen G.A. Lung Cancer. Med. Clin. North Am. 2019; 103 (3): 463-473.
15. Nasu S., Okamoto N., Suzuki H., Shiroyama T., Tanaka A., Samejima Y., Kanai T., Noda Y., Morita S., Morishita N., Ueda K., Kawahara K., Hirashima T. Comparison of the Utilities of Cryobiopsy and Forceps Biopsy for Peripheral Lung Cancer. Anticancer Res. 2019; 39 (10): 5683-5688.
16. Sakakibara R., Inamura K., Tambo Y., Nino-miya H., Kitazono S., Yanagitani N., Horiike A., Ohyanagi F. EBUS-TBNA as a Promising Method for the Evaluation of Tumor PD-L1 Expression in Lung Cancer. Clin. Lung Cancer. 2017; 18 (5): 527-534.
17. Sehgal I.S., Dhooria S., Aggarwal A.N., Behera D., Agarwal R.. Endosonography Versus Mediastinoscopy in Mediastinal Staging of Lung Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann. Thorac. Surg. 2016; 102 (5): 1747-1755.
18. §imon M., Pop B., Toma I.L., Vallasek A.K., §imon I. The use of EBUS-TBNA and ROSE in the diagnosis of lung cancer. Rom. J. Morphol. Embryol. 2017; 58 (1): 79-87.
19. Sivrikoz C.M., Ak I., Simsek F.S., Doner E., Dundar E. Is mediastinoscopy still the gold standard to evaluate mediastinal lymph nodes in patients with non-small cell lung carcinoma? Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012 Mar; 60 (2): 116-121.
20. Song Z., Liu Y. Progress of Liquid Biopsy in Early Diagnosis of Lung Cancer. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2018; 21 (8): 620-627.
21. Steinhauser Motta J.P., Lapa E. Silva J.R., Samary Lobato C., Mendonga V.S., Steffen R.E. Endo-bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration versus mediastinoscopy for mediastinal staging of lung cancer: A protocol for a systematic review of economic evaluation studies. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (39): e17242.
22. Stiles B.M., PuaB., Altorki N.K. Screening for Lung Cancer. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2016; 25 (3): 469-479.
23. Wijmans L., de Bruin D.M., Meijer S.L., An-nema J.T. Real-Time Optical Biopsy of Lung Cancer. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 194 (8): e10-e11.
24. Zhang L., Wu F., Zhu R., Wu D., Ding Y., Zhang Z., Gao Y., Wan Y.; Mediastinal N Staging Assessment Working Group. Application of computed tomography, positron emission tomography-computed tomography, magnetic resonance imaging, endobron-chial ultrasound, and mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal lymph node staging of non-small-cell lung cancer: A protocol for a systematic review. Medicine (Baltimore). 2020; 99 (9):
25. Witte B, Messerschmidt A, Hillebrand H, Gross S, Wolf M, Kriegel E, et al. Combined videotho-racoscopic and videomediastinoscopic approach improves radicality of minimally invasive mediastinal lymphadenectomy for early stage lung carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:343-7. [PubMed] [Google Scholar]
26. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:1-8. [PubMed] [Google Scholar]
27. Karfis EA, Roustanis E, Beis J, Kakadellis J. Video-assisted cervical mediastinoscopy: our seven-year experience. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2008;7:1015-8. [PubMed] [Google Scholar]
28. Venissac N, Alifano M, Mouroux J. Video-assisted mediastinoscopy: experience from 240 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 2003;76:208-12. [Pub-Med] [Google Scholar]
29. Gilbert S, Wilson DO, Christie NA, Pennathur A, Luketich JD, Landreneau RJ, et al. Endobronchial ultrasound as a diagnostic tool in patients with medias-tinal lymphadenopathy. Ann Thorac Surg. 2009;88:896-900. discussion 901-892. [PubMed] [Google Scholar]
30. Kemp SV, El Batrawy SH, Harrison RN, Skwarski K, Munavvar M, Rosell A, et al. Learning curves for endobronchial ultrasound using cusum analysis. Thorax. 2010;65:534-8. [PubMed] [Google Scholar]
31. Larsen CR, Soerensen JL, Grantcharov TP, Dalsgaard T, Schouenborg L, Ottosen C, et al. Effect of virtual reality training on laparoscopic surgery: randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:b1802. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
32. Hamilton EC, Scott DJ, Fleming JB, Rege RV, Laycock R, Bergen PC, et al. Comparison of video trainer and virtual reality training systems on acquisition of laparoscopic skills. Surg Endosc. 2002;16:406-11. [PubMed] [Google Scholar]
33. Roman Vereshchako, Ihor Sukhin, Oleksandr Piskorskyi, Roman Gylevych, Yehor Tereshchenko. The Role of Cervical Mediastinoscopy in Determining N Status and Morphological Verification of Lung Cancer. South Asian Res J Med Sci. 2020; 2; 3:14-19.
