CC BY
25
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 21-24
УДК: 616.24:616.5-006.3.04 DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16373
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСБРОНХИАЛЬНОЙ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЛИМФОУЗЛОВ СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИИ
H.A. САМОРОДОВ*, В.М. КИБИШЕВ*, Ж.Х. САБАНЧИЕВА**, З.Х. БИНОГЕРОВА**, A.A. КИШЕВА***
*Республиканский противотуберкулезный диспансер, ул. Осетинская, д. 134, г. Нальчик, Кабардино-Балкарская Респ., 360051, Россия, "Кабардино-Балкарский Государственный университет, ул. Чернышевского, д. 173, г. Нальчик, Кабардино-Балкарская Респ., 360004, Россия ГБУЗ «Онкологический диспансер», ул. Лермонтова, д. 23, г. Нальчик, Кабардино-Балкарская Респ., 360051, Россия, e-mail: Sabanchiyeva@mail.ru
Аннотация. Целью исследования явилось проанализировать результаты использования менее инвазивного трансбронхиального доступа в диагностике заболеваний, проявляющихся синдромом лимфаденопатии средостения. Для этого мы обследовали 30 пациентов находившихся на стационарном лечении в дифференциально-диагностическом отделении ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР в 2018 году по поводу медиастинальной лимфаденопатии неясной этиологии. Всем больным, помимо общеклинического минимума, молекулярно-генетического, рентгенологического обследования проводилось трансбронхиальная тонкоигольная биопсия при помощи видео- или фибробронхоскопа под комбинированным (внутривенным и ингаляционным) наркозом. У всех больных было выполнено от 1 до 3 вколов-аспираций в группу внутригрудных лимфатических узлов. Во всех случаях проводилось бактериологическое (ПЦР и микроскопия) и цитологическое исследование полученных аспиратов. В результате были получены результаты, что диагностическая эффективность TBNA для саркоидоза (п=20) составила: чувствительность -90%, специфичность - 100%; для диагностики опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов (п=7): чувствительность - 100%, специфичность - 100. Таким образом, анализируя результаты можно отметить, что TBNA является информативным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом верификации лимфаденопатий средостения, позволяющим получить результат в короткие сроки и не сопровождающимся осложнениями.
Ключевые слова: лимфаденопатия средостения, трансбронхиальный доступ (TBNA).
Актуальность исследования. Лимфаденопатии средостения (ЛАПС) - обширная группа самых различных по этиологии болезней, диагностика которых является комплексным процессом, включающим клинические, лучевые, лабораторные и инструментальные методы исследования. Диагностические технологии в последние годы развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то, во всяком случае, важнейшим фактором в его построении.
Ещё ни так давно для получения диагностического материала из лимфоузлов средостения использовались достаточно травматичные хирургические доступы: стернотомия и торакотомия [1], ме-диастинотомия и медистиноскопия [7], с внедрением эндовидеохирургической техники методом выбора стала видеоторакоскопическая биопсия [2]. В последние годы появилось множество сообщений, в которых подчеркивается высокая информативность биопсий медиастинальных лимфоузлов при использовании менее инвазивных трансбронхиального ('ТВЫА, ЕВШ-ТВЫА) и чрезпищеводного (ЕШ-РЫА) доступов, которые показали свою эффективность в стадировании злокачественных новообразований легких [4,5]. Роль этих методов в дифференциальной диагностике других лимфаденопатий средостения в настоящее время активно обсуждается [3,6,8].
В настоящей статье мы попытались осмыслить результаты биопсийных исследований в этом направлении, сделать некоторые выводы и наметить перспективы дальнейшей работы.
Цель исследования - проанализировать ре-
зультаты использования ТВЫА в диагностике заболеваний, проявляющихся синдромом лимфаденопатии средостения.
Материалы и методы исследования. С января по ноябрь 2018 года на базе ГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ КБР было проведено проспективное исследование для оценки эффективности ТВЫА у 30 пациентов с синдромом медиастинальной лимфаденопатии. Все больные были госпитализированы с целью верификации диагноза.
Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, наличие ЛАПС по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК), отрицательные результаты исследований мокроты и/или смывов из трахеобронхиального дерева на МБТ по данным микроскопии и молеку-лярно-генетического (ПЦР) методов, информированное согласие пациента на проведение биопсии.
Критерии исключения: наличие верифицированного заболевания легких или онкопатологии в анамнезе.
Всем больным, помимо общеклинического минимума, перед проведением ТВЫА выполнялась МСКТ ОГК. У большинства больных (70% случаев) отмечалось сочетание рентгенологических синдромов: у 16 больных - диссеминация в легких и ЛАПС, у 4 больных - периферическое образование в легком и ЛАПС. Изолированная лимфаденопатия средостения выявлена у 10 больных (30% случаев). Всем больным с изменениями в легких до проведения ТВЫА выполнялась чрезбронхиальная щипцовая биопсия легкого, которая во всех случаях оказалась
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 21-24
неинформативна.
TBNA выполнялась под комбинированным (внутривенным и ингаляционным) наркозом, для введения бронхоскопа в дыхательные пути использовали однопросветную интубационную трубку №9. Исследование проводилось при помощи видео- или фибробронхоскопа с дальнейшей тонкоигольной аспирационной биопсией лимфоузлов. Оборудование: видеоэндоскопическая система «Evis Exera III», бронховидеоскоп BF IT 180 и бронхофиброскоп BF 1Т60 фирмы «Olympus» (Япония). Инструмент: аспи-рационные иглы для TBNA 19-21G, «Olympus Medical System Corp» (Япония).
Во всех случаях проводилась биопсия 7 (бифуркационной) и 4R (правой нижней паратрахеальной) групп средостенных лимфоузлов, у 12 больных (40%) биопсия выполнена из лимфоузлов 2R (правой верхней паратрахеальной) группы, у 2 больных (6,7%) биопсийный материал получен из лимфоузлов 4L (левой нижней паратрахеальной) группы.
Пункцию 7-ой группы проводили в стандартных точках для биопсии бифуркационных лимфоузлов, для биопсии остальных групп медиастинальных лимфоузлов использовали заранее выбранные точки, которые определяли на основании данных МСКТ ОГК и «виртуальной трахеобронхоскопии». У всех больных было выполнено от 1 до 3 вколов-аспираций в группу лимфатических узлов. Продолжительность процедуры варьировала от 10 до 35 минут, в среднем - 17,7±1,2 мин.
Во всех случаях проводилось бактериологическое (ПЦР и микроскопия) и цитологическое исследование полученных аспиратов. Для цитологического исследования применялась методика изготовления мазков-отпечатков, во всех случаях приготовлено 3 стекла. Результаты исследований получали в день проведения или на следующие сутки после выполнения TBNA.
Всем больным после проведения биопсии выполняли обзорную рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции для исключения ятрогенного пневмоторакса и гематом в средостении.
Конечными диагностическими точками для постановки диагноза являлись: 1) наличие признаков гранулематозного воспаления без некрозов и специфических саркойдных гранулем (для саркоидозного поражения лимфатических узлов); 2) наличие признаков гранулематозного воспаления с участками казеозного некроза при цитологическом исследовании и/или выявлении возбудителя при бактериологическом исследовании (для туберкулезного поражения лимфатических узлов); 3) наличие опухолевых клеток (для опухолевого поражения лимфатических узлов); 4) наличие признаков неспецифического воспаления (для реактивной лимфаденопатии).
При отсутствии элементов лимфойдной ткани в аспирате процедуру считали неинформативной.
Результаты и их обсуждение. Среди обследованных преобладали пациенты женского пола
(13 мужчин и 17 женщин), возраст больных варьировал от 18 до 67 лет, в среднем составив 45,5±2,4 года. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Пол Итого 18-44 лет 45-59 лет 60-75 лет
Мужчины 13 9 2 2
Женщины 17 6 7 4
Всего (чел.) 30 15 9 6
Из данных, представленных в табл. 1, можно констатировать, что 80% обследованных были трудоспособного возраста. Как среди больных молодого, так и пожилого возраста, преобладали женщины.
Общая информативность ТВЫА оказалась равной 93,3%, при этом цитологическая верификация диагноза получена в 96,4% случаев (27 из 28), а бактериологическая — в 3,6% (1 из 28). У 2 больных (6,7% случаев) в биопсийном материале найти клеток лимфатического узла не удалось - у них установлен диагноз саркоидоза на основании гистологического исследования операционного материала, полученного в последующем при видеоторакоскопии.
В табл. 2 представлены результаты цитологического и бактериологического исследования материала, полученного при ТВЫА, а также окончательные диагнозы, с которыми больные были выписаны из стационара.
Таблица 2
Результаты TBNA, в зависимости от метода верификации диагноза
Результат биопсии Число больных Метод верификации Диагноз при выписке
Абс. %
Саркоидоз 17 56,6 Цитологический Саркоидоз ОД
М15-поражение 8 26,7 Цитологический Рак
Реактивная ЛАПС 2 6,7 Цитологический Пневмония
Туберкулез 1 3,3 ПЦР, микроскопия Туберкулез ВГЛУ
Нет ткани л/у 2 6,7 Цитологический Саркоидоз ОД
Всего 30 100 - -
Как видно из табл. 2, у большинства больных (90%) диагноз уточнен на основании цитологического исследования аспирата из лимфоузлов средостения. В случае бактериологической верификации диагноза (1 больной), у пациентки 18 лет подтвержден туберкулез ВГЛУ методом микроскопии и ПЦР. На основании ПЦР (СепеХрегЬ) материала, полученного при ТВЫА, выявлена «^//-резистентность» МВТ - у данной больной определена МЛУ. Цитологическая картина изменений в лимфоузлах у этой пациентки соответствовала гранулематозному воспалению.
У 2 (6,7%) пациентов с признаками реактивной лимфаденопатии по данным ТВЫА, после курса противовоспалительной и антибактериальной терапии, при повторном рентгенологическом исследовании отмечена выраженная положительная динамика с
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2019 - Т. 26, № 2 - С. 21-24 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 21-24
нормализацией размеров лимфоузлов. В этих случаях был выставлен диагноз пневмонии (табл. 2).
На рис. представлено распределение больных в зависимости от диагноза, с которым они направлялись на обследование и результатов исследования биопсийного материала, полученного при ТВЫА.
У всех больных с образованием в легком и ЛАПС на основании цитологического исследования аспирата, полученного при ТВЫА, констатировано метастатическое поражение лимфоузлов (рис.). В группе больных с изолированной ЛАПС и сочетанием диссе-минированного процесса в легких с ЛАПС, в большинстве случаев (68,7-70,0%) установлен диагноз сар-коидоза, опухолевое поражение лимфоузлов встречалось в 10,0-12,5% случаев, не обнаружено лимфойд-ной ткани в аспирате в 6,3-10,0% случаев.
Диагностическая эффективность ТВЫА для сар-коидоза (/2=20) составила: чувствительность - 90%, специфичность - 100%; для диагностики опухолевого поражения внутригрудных лимфатических узлов (/2=7): чувствительность - 100%, специфичность -100%. Небольшое число больных (3 человека) в нашем исследовании со специфической и реактивной ЛАПС, не позволяет сделать окончательные выводы и требует проведения дополнительных исследований для уточнения диагностической эффективности у этой категории больных.
Осложнений во время и после проведения ТВЫА не наблюдалось. Большинство больных (83,3%) были выписаны из стационара на вторые-третьи сутки после выполнения биопсии.
Рис. Распределение больных, в зависимости от диагноза направления и результатов ТВИА Примечание: ИЛАПС -изолированная лимфаденопатия средостения; ДПЛ - диссе-минированный процесс легких; ПОЛ - периферическое образование легкого
Заключение. Анализируя результаты настоящего исследования, можно отметить, что ТВЫА является информативным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом верификации лимфаденопатий средостения, позволяющим получить результат в короткие сроки и не сопровождающимся осложнениями.
ТВЫА позволяет в 93,3% уточнить диагноз и значительно расширяет диагностические возможности клиники. При приобретении персоналом определенного навыка, становится эффективном и безопасным диагностическим методом. Подобная метод жа, на наш взгляд, может быть рекоменд свана к использованию во всех клиниках, имеющих профильные стационары.
EXPERIENCE OF APPLICATION TRANSBRONCHIAL-NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF MEDIASTINAL LYMPH NODES FOR DISEASES MANIFESTED BY MEDIASTINAL LYMPHADENOPATHY SYNDROME
N.A. SAMORODOV*, V.M. KIBISHEV*, J.H. SABANCHIEVA**, Z.H. BINOGEROVA**, A.A. KISHEVA***
"Republican ТВ dispensaiy, Ossetinskaya Str., 134, Nalchik, Kabardino-Balkar Rep., 360051, Russia, "Kabardino-Balkar State University, Cheniyshevsky Str., 173, Nalchik, Kabardino-Balkar Rep., 360004, Russia SBIHC "Oncologic Dispensary", Lermontov Str., 23, Nalchik, Kabardino-Balkarskaya Resp., 360051, Russia, e-mail:
Sabanchiyeva@mail. ru
Abstract. The research purpose was to analyze the results of the use of less invasive transbronchial access (TBNA) in the diagnosis of diseases manifested by mediastinal lymphadenopathy syndrome. We examined 30 patients who were on inpatient treatment in the differential diagnostic Department of the HCUZ "ТВ dispensary" MZ KBR in 2018 about mediastinal lymphadenopathy of unknown etiology. In addition to the clinical minimum, molecular and genetic and X-ray examination, all patients underwent transbronchial fine-needle biopsy using a video or fibrobroscope under combined (intravenous and inhalation) anesthesia. All patients were performed from 1 to 3 injections of aspirations of a group of intrathoracic lymph nodes. In all cases, bacteriological (PCR and microscopy) and cytological examination of the obtained aspirates were carried out. The results indicate that the diagnostic efficacy of TBNA for sarcoidosis (n=20) was: sensitivity - 90%, specificity - 100%; for the diagnosis of tumor lesion of intra - thoracic lymph nodes (n=7): sensitivity - 100%, specificity-100. We noted that TBNA is an informative, highly specific and quite sensitive method of verification of mediastinal lymphadenopathies allowing to obtain the result in a short time and without complications.
Keyword: mediastinal lymphadenopathy, transbronchial- needle (TBNA).
Литература / References
1. Вишневский A.A., Адамян A.A. Хирургия средостения. Москва: Медицина, 1977. 399 с. / Vishnevskiy АА, Adamyan АА Khirurgiya sredosteniya [Mediastinal surgery]. Moscow: Meditsina; 1977. Russian.
2. Клименко B.H., Барчук Л.С., Лемехов В.Г., Щерба-
ков А.М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры // Вопросы онкологии. 2002. № 3. С. 371-376/КНтепкоУЫ, ВагсЬикЬБ, ЬетеЫюу УС, БЬсЬегЬакоу АМ. Videotorakoskopiya V diagnostike 11есЬепН потооЬгагоуашу ^к^о, sredosteniya 1
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 21-24
plevry [Videothoracoscopy in the diagnosis and treatment of neoplasms of the lung, mediastinum and pleura]. Voprosy onkologii. 2002;3:371-6. Russian.
3. Aggarwal R., Rao S., Chopra P. Morphological spectrum of mediastinal lesions with special emphasis on evaluation of needle biopsy: An experience from a tertiary care hospital // Indian J. Med. Res. 2016. Vol. 144, №4. P. 544-551 / Aggarwal R, Rao S, Chopra P. Morphological spectrum of mediastinal lesions with special emphasis on evaluation of needle biopsy: An experience from a tertiary care hospital. Indian J. Med. Res. 2016;144(4):544-51.
4. Gu P., Zhao Y.Z., Jiang L.Y., Zhang W., Xin Y., Han B.H. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis // Eur J Cancer. 2009. Vol. 45. P. 13891396 / Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and metaanalysis. Eur J Cancer. 2009;45:1389-96.
5. Nakajima T., Yasufuku K., Saegusa F., Fujiwara T., Sakairi Y., Hiroshima K. Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in patients with lung cancer // Ann Thorac Surg. 2012. Vol. 37. P. 316-326 / Nakajima T, Yasufuku K, Saegusa F, Fujiwara T, Sakairi Y, Hiroshima K.
Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in patients with lung cancer. Ann Thorac Surg. 2012;37:316-26.
6. Pasiyeshvili L.M. Lymphadenopathy: definytion and diagnosis // East European Magazine of Internal and Family Medicine. 2016. Vol. 1. P. 46-56 / Pasiyeshvili LM. Lymphadenopathy: definytion and diagnosis. East European Magazine of Internal and Family Medicine. 2016;1:46-56.
7. Sayar A., Citak N., Metin M., Turna A. Comparison of video-assisted mediastinoscopy and video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy for lung cancer // Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2011. Vol. 59. P. 793-798 / Sayar A, Citak N, Metin M, Turna A. Comparison of video-assisted mediastinoscopy and video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy for lung cancer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2011;59:793-8.
8. Tomlinson G.S. Transcriptional Profiling of Endobronchial Ultrasound-Guided Lymph Node Samples Aids Diagnosis of Mediastinal Lymphadenopathy // CHEST Journal. 2016. Vol. 149, No. 2. C. 535-544/Tomlinson GS. Transcriptional Profiling of Endobronchial Ultrasound-Guided Lymph Node Samples Aids Diagnosis of Mediastinal Lymphadenopathy. CHEST Journal. 2016;149(2):535-44.
Библиографическая ссылка:
Самородов H.A., Кибишев В.М., Сабанчиева Ж.Х., Биногерова З.Х., Кишева А.А. Опыт применения трансбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсии лимфоузлов средостения при заболеваниях, проявляющихся синдромом медиастинальной лимфаденопатии //Вестник новых медицинских технологий. 2019. №2. С. 21-24. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16373.
Bibliographic reference:
Samorodov NA, Kibishev VM, Sabanchieva JH, Binogerova ZH, Kisheva AA. Opyt primeneniya transbronkhial'noy tonkoigol'noy aspiratsionnoy biopsii limfouzlov sredosteniya pri zabolevaniyakh, proyavlyayushchikhsya sindromom mediastinal'noy limfadenopatii [Experience of application transbronchial-needle aspiration biopsy of mediastinal lymph nodes for diseases manifested by mediastinal lymphadenopathy syndrome]. Journal of New Medical Technologies. 2019;2:21-24. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16373. Russian.
