CC BY
55
УДК 616.233-072.1-073.432.1(571.63)
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОБРОНХОУЛЬТРАСОНОСКОПИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
М.Ф. Киняйкин1 2, А.В. Машкова2, С.Г. Завальнюк2, Т.Ю. Вороневская2, О.Г. Полушин1, И.В. Наумова1 2, Н.Н. Удальцова2
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Приморская краевая клиническая больница № 1 (690091, г. Владивосток, ул. Алеутская, 57)
Ключевые слова: внутригрудная лимфоаденопатия, ультразвуковая бронхоскопия, трансбронхиальная управляемая биопсия.
Обобщен первый опыт ультразвуковой бронхоскопии на базе Приморского краевого пульмонологического центра у 35 больных с лимфоаденопатией средостения. В 12 случаях произведена управляемая трансбронхиальная биопсия лимфоузлов под контролем ультразвука, что позволило верифицировать диагноз у 4 пациентов (1 - саркоидоз, 3 - рак легкого). Приведен клинический пример эффективности морфологической диагностики методом ЕВШ-ТВЫА опухоли легких.
Существуют различные методы получения образцов медиастинальных лимфоузлов для цитологического и гистологического исследования: медиастиноскопия, трансторакальная пункционная биопсия под контролем компьютерной томографии (КТ), стандартная трансбронхиальная пункционная биопсия, трансбронхиальная пункционная биопсия под контролем КТ, чреспищеводная пункционная биопсия под контролем ультразвука. Перечисленные методы имеют ряд недостатков: достаточно высокая вероятность осложнений, неудобный доступ к некоторым группам лимфоузлов, необходимость в общем наркозе, облучение.
В начале 90-х годов ХХ века был разработан метод эндобронхоультрасоноскопии (Endobronchial Ultrasound - EBUS), сочетающий фибробронхоскопию с ультразвуковой визуализацией плотных тканей средостения, в первую очередь внутригрудных лимфоузлов, а также тканей, прилежащих к дыхательным путям. Метод был создан для управляемой трансбронхиальной биопсии (Transbronchial Needl Aspiration - TBNA) под контролем ультразвука (EBUS-TBNA).
Суть метода заключается в установке на обычной оптике, на конце бронхоскопа, дополнительного выпуклого ультразвукового датчика, работающего по направлению бронхоскопа. Изображение получается при непосредственном контакте зонда или путем фиксации баллона к концу бронхоскопа и наполнения его физиологическим раствором. Данная система может работать и в доплеровском режиме, который позволяет отличить лимфоузлы или опухолевую ткань от сосудов.
Первые модели оборудования для EBUS-TBNA представляли собой комбинацию двух приборов -бронхоскопической стойки и ультразвукового аппарата. Позднее была разработана единая стойка, на которой крепятся бронхологическое оборудование и ультразвуковой аппарат. Ультразвуковое изображение
Киняйкин Михаил Федорович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ТГМУ, зав. краевым пульмонологическим центром ПККБ № 1; e-mail: 589014@bk.ru
обрабатывается сканером и выводится на монитор вместе с традиционной бронхоскопической картиной. Ультразвуковые и бронхологические изображения можно сохранить, а размер лимфоузлов - измерить.
Показаниями к ЕВШ-ТВМА являются:
1) визуализация паратрахеальных и перибронхиаль-ных лимфатических узлов и уточнение генеза лимфо-аденопатии (саркоидоз, лимфома, туберкулез, мета-стазирование и др.);
2) определение глубины инвазии опухоли в стенку трахеи или бронха;
3) установление топографического соотношения опухоли с легочными артериями и венами и диагностика прорастания опухоли в ворота легкого;
4) локализация и качественный диагноз (обнаруженная опухоль - доброкачественная или злокачественная).
Таким образом, ЕВШ-ТВМА направлена прежде всего на морфологическую диагностику патологического процесса в легких [3]. Манипуляции могут проводиться как под общим обезболиванием (чаще упоминается в англоязычной литературе), так и под местной анестезией. Но общая анестезия требует наркоза и ригидной бронхоскопии, что значительно усложняет методику. Причем доказательств преимуществ общего обезболивания перед местной анестезией нет [1].
ЕВШ-ТВМА - новая высокотехнологическая процедура, активно разрабатываемая последние 20 лет. Первая работа, посвященная стадированию рака легкого на основе данного метода, опубликована в 2001 г. [6], по дифференциальной диагностике внутригрудных лим-фоаденопатий - в 2005 г. [7]. В русскоязычной медицинской литературе первое сообщение о ЕВШ-ТВМА появилось в 2007 г. [2]. Показана высокая информативность метода при стадировании рака легкого (от 90 до 94 %) и дифференциальной диагностике лимфоаденопатий - от 77 до 96 % (табл.) [1, 4, 5, 8-12]. По данным В.А. Порха-нова и др. [2], из 17 пациентов с внутригрудной лимфоаденопатией, которым проводилась ЕВШ-ТВМА, только у 1 не был верифицирован диагноз, у 5 обнаружена аденокарцинома, у 9 - плоскоклеточный рак легкого, у 1 - метастаз рака пищевода, у 1 - саркоидоз.
ЕВШ-ТВМА - сложный, трудоемкий и достаточно дорогостоящий метод исследования. Сложность заключается в том, что специалист, выполняющий исследование, должен владеть и техникой бронхоскопии, и методом ультразвуковой диагностики, иметь хорошие знания по анатомии и топографии органов
Методика
73
Таблица
Структуры, поцируемые при ЕБиБ-ТБЫЛ в стандартных позициях бронхоскопа
Структуры Позиция бронхоскопа
1 2 3 4 5 6
Трахеобронхи-альное дерево Верхняя часть трахеи Нижняя часть трахеи Правый главный бронх Правый промежуточный бронх Левый верхний долевой бронх Левый нижний долевой бронх
Брахиоцефальный ствол, Дуга аорты, Правая Правая легоч- Левая легочная Левая легочная
Сосуды левая общая сонная артерия, верхняя легочная ная артерия артерия, нис- артерия
левая подключичная артерия полая вена артерия ходящая аорта
Лимфатические узлы* 2Я, 2Ь, 3а, 3р 4Ь, 4Я, 5, 6 7, 10Я 7, 8, 1№ 7, 10Ь 7, 8, 11Ь
Скелетотопия (позвонок) Верхний край
Другие Тимус Тимус - Камеры сердца - Камеры сердца
* В соответствии с картой лимфоузлов Международной ассоциации изучения рака легкого (1Л8ЬО).
грудной клетки, а также в совершенстве владеть техникой аспирационной биопсии. Достаточна высока стоимость оборудования и одноразовых игл. Сама процедура занимает от 1,5 до 2 часов рабочего времени, не считая трудозатрат цитологической лаборатории. По мнению большинства специалистов, эффективность ЕВШ-ТВ^ЪЛ демонстрируется только после 10-го исследования. В России данная методика выполнялась до сих пор только в четырех крупных городах (Москва, Санкт-Петербург, Краснодар, Уфа).
В краевом пульмонологическом центре ПККБ № 1 ЕВиБ-ТВКЛ внедрена с января 2012 г. Проводится процедура под местной анестезией на оборудовании фирмы БиДпоп (единая стойка с бронхологическим и ультразвуковым оборудованием).
Ультразвуковая бронхоскопия проведена 35 больным с внутригрудной лимфоаденопатией, подтвержденной рентгенографией и КТ органов грудной клетки. Направительные диагнозы: рак легкого (4), саркоидоз (24), другие интерстициальные заболевания легких (6), пневмония (1).
Трансбронхиальная биопсия лимфоузлов под контролем ультразвука проведена в 12 случаях. Цитологическое исследование выполнено в лаборатории ПККБ № 1. Получены следующие результаты: саркои-доз (3 случая), рак легкого (1 случай), неопределенный результат (7 случаев), отсутствие материала (1 случай).
Таким образом, цитологическое подтверждение диагноза получено в 4 случаях, то есть информативность метода составила 33 %, что ниже данных, приведенных в специальной литературе и, вероятно, связано с небольшим опытом выполнения ЕВШ-ТВ^ЪЛ и интерпретации ее результатов бронхологов и цитологов. Однако в ряде случаев новая методика оказала существенную помощь в постановке диагноза. Приводим клиническое наблюдение.
Больной С., 65 лет, поступил в краевой пульмонологический центр 21.05.2012 г. по направлению врача поликлиники после того, как при плановой флюорографии и последующей рентгеноскопии органов грудной полости выявлено расширение корня правого легкого (рис. 1). Жалоб не предъявлял. Курил с 17 лет
(48 пачко-лет). В поликлинике ПККБ № 1 при КТ органов грудной полости (23.04.2012 г.) описаны новообразование правого нижнедолевого бронха с распространением на средний долевой бронх (перибронхиально-узловая форма) и региональная распространенная лимфаденопатия конгломератного типа (рис. 2). Пациент направлен в краевой онкодиспансер, где 12.05.2012 г. после фибробронхоскопии дано заключение о признаках нарушения венозного оттока в промежуточном и среднедолевом бронхе, на основании чего была исключена онкопатология. Биопсия не производилась. Пациент был госпитализирован в ПККБ № 1 для уточнения диагноза и лечения.
При фибробронхоскопии 22.04.2012 г., проведенной в краевом пульмонологическом центре, описаны расширение и малоподвижность карины трахеи, сужение среднедолевого бронха (для бронхоскопа не проходим) с резким расширением и уплотнением его шпоры, сужением и деформацией сегментарных бронхов. Также обнаружена деформация нижнедолевого бронха из-за инфильтрации слизистой оболочки. При проведении аутофлю-оресценции отмечено патологическое окрашивание данной зоны. Заключение: опухоль нижнедолевого бронха с распространением на среднедолевой бронх справа; признаки увеличения бифуркационных лимфоузлов. Проведена чрезбронхиальная биопсия из среднедолевого бронха и скус-биопсия стенки нижнедолевого бронха справа. Однако при гистологическом исследовании биоп-татов были обнаружены только неспецифические склеротические изменения легочной ткани и стенки бронха.
В связи с отсутствием гистологического подтверждения наличия опухоли при явных клинических признаках больному назначена (24.05.2012 г.) ультразвуковая бронхоскопия: визуализированы правые нижние паратрахеальные лимфоузлы округлой формы, гетерогенной структуры, размером до 1,5 см; бифуркационные лимфоузлы (7) округлой формы, гипоэхо-генный, гомогенной структуры, размером 2,4-3,7 см (рис. 3). Заключение бронхолога: лимфоаденопатия средостения. Взята пункционная аспирационная биопсия бифуркационных лимфоузлов. Описание цитолога от 24.05.2012 г.: цитологическая картина характеризуется плотными небольшими скоплениями, состоящими из клеток мелких и средних размеров, располагающихся небольшими группами и разрозненно; отмечаются полиморфизм и анизохромия ядер; клеточные элементы в скоплениях образуют «фасетки»; встречаются большое количество голоядерных элементов, явления аутофагии. Заключение: метастаз рака, вероятнее всего, мелкоклеточного (рис. 4). 04.06.2012 г. больной повторно с установленным диагнозом направлен в краевой онкодиспансер, где начат курс химиотерапии.
Рис. Наблюдение из практики (больной С., 65 лет):
а - расширение корня правого легкого, рентгенограмма; б - новообразование правого нижнедолевого бронха, региональная лимфаденопатия, КТ от 23.04.2012 г.; в - лимфаденопатия средостения, EBUS-TBNA от 24.05.2012 г.; г - метастаз мелкоклеточного рака, цитология, окр. по Романовскому-Гимза, Х1000.
Таким образом, фибробронхоскопия с трансторакальной биопсией под контролем ультразвука является достаточно эффективным методом диагностики, превосходящим в ряде случаев по информативности стандартную скус-биопсию, а также чресбронхиальную биопсию легких, что обосновывает расширение сферы применения методики и дальнейшее накопление клинического опыта. Литература
1. Васильев И.В., Якушенко Н.С., Судомоин Д.С. и др. Ультразвуковая бронхоскопия в дифференциальной диагностике лим-фоаденопатий средостения / / Новые технологии в эндоскопии. 2011. URL: http://yandex.ru/yandsearch?text=Новые технологии в эндоскопии %2C Москва 2011&clid=740030&lr=75 (дата обращения 07.03.2013 г.).
2. Порханов В.А., Сельващук А.П., Поляков И.С. и др. Возможности ультразвуковой бронхоскопии // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всерос. науч. конф. Краснодар-Ольгинка, 2007. С. 66-67.
3. Сельващук А. П. Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 216 с.
4. Annema J., Veselip M., Rabe K. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis // Eur. Respir. J. 2005. Vol. 25, No. 3. P. 405-409.
5. Asahina H., Yamazaki K., Onodera Y. et al. Transbronchial biopsy using endobronchial ultrasonography with a quide sheath and virtual bronchoscopic navigation // Chest. 2005. Vol. 128, No. 3. P. 1761-1765.
6. Burgers J.A., Herth F., Becker H.D. Endobronchial ultrasound // Lung Cancer. 2001. Vol. 34, No. l2. P. 109-113.
7. Herth F.J., Lunn W., Eberhardt R. et al. Transbronchial versus transesophageal ultrasound-guided aspiration of enlarged lymph nodes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171. P. 1164-1167.
8. Nakajima T., Yasufuku K., Kurosu K. et al. The role of EBUS-TB-NA for the diagnosis of sarcoidosis-comparisons with other bron-choscopic diagnostic modalities // Respir. Med. 2009. Vol. 103, No. 12. P. 1796-1800.
9. Navani N., Booth H., Kocjan G. et al. Combination of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration with standard bronchoscopic techniques for the diagnosis of stage I and stage II pulmonary sarcoidosis // Respirology. 2011. Vol. 16, No. 3. P. 467-472.
10. Oki M., Saka H., Kitagawa C. et al. Prospective study of endo-bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes versus transbronchial lung biopsy of lung tissue for diagnosis of sarcoidosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term= %22Oki % 20M %22 (дата обращения 15.01.2013 г.).
11. Paone G., De Angelis G., Portalone L et al. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions // Chest. 2005. Vol. 128, No. 5. P. 3551-3557.
12. Van der Heijden E. Endosonography in Pulmonary Medicine // Новые технологии в эндоскопии. 2011. URL: http://yandex. ru/yandsearch?text=Новые технологии в эндоскопии %2C Москва 2011 &clid=740030&lr=75 (дата обращения 07.03.2013 г.).
Поступила в редакцию 25.03.2013.
APPLYING ENDOBRONCHIAL ULTRAsONOsCOPY IN PRIMORSKY KRAI
M.F. Kinyaikin12, A.V. Mashkova2, S.G. Zavalnyuk2, T.Yu. Voronevskaya2, O.G. Polushin1,1.V. Naumova1 2, N.N. Udaltsova2 1 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russian Federation), 2 Primorsky Krai Regional Clinical Hospital No. 1 (57 Aleutskaya St. Vladivostok 690091 Russian Federation)
Summary - The paper summarises the pioneer experience of ultrasound bronchoscopy in the Primorsky Krai regional pulmono-logical centre in 35 patients with mediastinal lymphade-nopathy. In 12 cases the authors have performed ultrasound-guided directed transbronchial lymph node biopsy that allowed verifying diagnosis made for 4 patients (1 - sarcoidosis, 3 - lung cancer). The paper provides a clinical example of efficient morphological diagnostics of lung cancer with EBUS-TBNA method. Key words: intrathoracic lymphadenopathy, endobronchial ultrasound, transbronchial needle aspiration.
Pacific Medical Journal, 2013, No. 3, p. 72-74.
