CC BY
55
Клинические исследования и опыт в онкологии
© А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов, О.В. Железин, Р.Г. Пегов, 2018
УДК 616.24-006.04:616.428-079.4
МЕДИАСТИНОСКОПИЯ: В СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
А.М. Федунь, о.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.п. коротин, п.А. Марусов, о.В. железин, р.Г. пегов
ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
MEDIASTINOSCOPY FOR LUNG CANCER STAGING. EXPERiENCE OF USING MEDIASTINOSCOPY FOR THE DIAGNOSIS OF DISEASES WITH SIGNS OF LESION OF MEDIASTINAL LYMPH NODES
A.M. Fedun, o.V. Dyukova, E.N. Bogush-Vishnevskaya, D.p. Korotin, p.A. Marusov, o.V. Zhelezin, R.G. pegov
Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod
Федунь Андрей Миронович — кандидат медицинских наук, заведующий торакальным хирургическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: [email protected]
Fedun A.M. — PhD (medicine), head of Thoracic Surgical Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center
1 Ankundinovskoe highway, Nizhny Novgorod, 603081, tel.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: [email protected]
Реферат. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной ме-диастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России. Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса — 156 (61%) пациентов, саркоидоз — 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия — 10 (4%), лимфопролифера-тивные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин — 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого — 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека — 47 (63%).
Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии. Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.
Abstract. Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the thoracic departments of Russia is available in the literature.
The purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy.
The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive.
Clinical research and experience in oncology
7
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 9, №3. 2018
Indications for cervical mediastinoscopy were: determination of the stage of malignant process — 156 (61%) patients, sarcoidosis — 75 (30%) patients, nonspecific lymphadenopathy — 10 (4%), lymphoproliferative diseases — 9 (3.5%), tuberculosis — 4 (1.6%), myeloma — 1 (0.4%) patient. There were 184 men (66.2%), women — 94 (33.8%). The distribution by age in this group is from 25 years to 81 years. The average age of patients was 55.9 years. The most common biopsy of level 4 lymph nodes for staging lung cancer was 137 (88%) and 2 levels for the diagnosis of sarcoidosis — 47 (63%).
Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superiority, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy. Key words: mediastinoscopy, lung cancer, mediastinal lymphadenopathy.
DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-7-10
Введение
Лимфаденопатия средостения может быть проявлением распространения злокачественного заболевания или симптомом, какого-либо заболевания при котором поражается данная группа лимфоузлов изолированно или в том числе. Гистологический диагноз является основным для установления распространения злокачественной опухоли по лимфатическим узлам, а также для подтверждения определенной патологии при наличии медиастинальной лимфаде-нопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор адекватного лечения. Широкое использование КТ ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопатия, без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми, часто стала встречаться во врачебной практике и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения. Рентгенологические признаки часто не коррелируют с морфологическими проявлениями болезни, что затрудняет принятие правильного терапевтического решения на основании данных клиники и КТ. Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное ме-тастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эн-добронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация (ЕВЫБ-ТВИА) и эндоскопическая эзофа-гиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация
(EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива.
Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 о/оооо. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 о/оооо) [4].
Позднее проявление болезни очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов до момента установления диагноза и приводит к ограничению хирургического компонента лечения болезни [1].
С одной стороны, показания к использованию инвазивных методов диагностики с целью подтверждения поражения медиастинальных лимфатических узлов в настоящее время определены и понятны. Это: 1. Увеличенные л/у средостения обнаруженные при компьютерной томографии, 2. Центральные опухоли, 3. Увеличенные N1 лимфоузлы без увеличения медиастинальных. С другой, в ряде случаев возникают спорные вопросы, требуется ли это делать. В обзоре литературы «Методы стадирования немелкоклеточ-ного рака легкого» опубликованного в журнале CHEST подробно изложены частные аспекты диагностики.
На практике довольно часто встречается ситуация когда у пациента имеется гистологически подтвержденный рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности применения инвазивных методов исследования при массивной медиастинальной инфильтрации подтвержденной при компьютерной томографии. Согласно данной статье предполагается, что КТ оценка медиастинальной стадии у пациентов с массивной медиастинальной инфильтрацией при отсутствии отдаленных метастазов обычно достаточна без инвазивного подтверждения.
Внутригрудная лимфаденопатия также возникает как симптом различных заболеваний, включая саркои-доз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Vol. 9, no. 3. 2018
В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании медиасти-носкопии в торакальных отделениях России.
целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.
Методы
В ходе исследования проведен ретроспективный анализ данных 278 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.
результаты и обсуждение
Показаниями к шейной медиастиноскопии были: стадирование рака — 156 (61%) пациентов, саркоидоз
— 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфадено-патия — 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин
— 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия образцов лимфатических лимфоузлов было следующим: 4К — у 119 (26%) пациентов, 7 уровень — у 24 (5%) пациентов, 4Ь — у 37 (8%) пациентов, 2Ь — у 56 (12%) пациентов, 2К — у 215 (48%) пациентов.
Среди 156 пациентов, нуждающихся в определении степени распространенности процесса при наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%) было выявлено метастатическое поражение лимфа-
тических узлов. В 12 случаях (7%) — метастатическое поражение лимфатических узлов не было выявлено. Распределение гистологического диагноза в соответствии с показаниями к медиастиноскопии представлено в таблице 1. Определение степени распространенности злокачественной опухоли в таблице 2. Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков в нашем исследовании было 107.
Наиболее сложной для диагностики и лечения стала группа пациентов, у которых наблюдалась медиа-стинальная лимфоаденопатия на фоне диссемини-рованных поражений легочной ткани неуточненного генеза. Учитывая наличие диссеминированного процесса в легких, и распространенности патологического процесса, значительно отягощающих состояние больного, для большинства пациентов из данной группы выполнение диагностической медиастиноскопии стало «шагом отчаяния» и единственно возможным малоинвазивным диагностическим исследованием. В итоге у 3 пациентов данной группы по результатам гистологического анализа препаратов выявлена диссеминация аденогенного рака без ПВО, у 2-х — диссеминация плоскоклеточного рака легкого, в 2-х случаях — диссеминация в л/у средостения почеч-но-клеточного рака, в 1 случае — мтс перстневидного рака желудка, в 1 — мтс рака молочной железы, в 1 — мтс рака прямой кишки, в 3 случаях — легочно-медиастинальная форма саркоидоза. Только у 4 пациентов из данной группы после проведения медиа-стиноскопии диагноз не был верифицирован, на фоне реактивно увеличенных л/у средостения имелось поражение легочной ткани, требующее решения вопро-
Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения Table 1. Histological diagnosis in patients with suspected malignant lesions of mediastinal lymph nodes
Гистология Количество Общее количество (%)
Злокачественное 144 (93%)
Плоскоклеточный 45 (31,2%)
Аденокарцинома 44 (30,5%)
Нейроэндокринный 34 (23,6%)
Железисто-солидный 18 (12,5%)
Солидный 3 (2%)
Доброкачественное 12 (7%)
Антракоз 6
Реактивная гиперплазия 5
Саркоидоз Бекка 1
clinical research and experience in oncology
9
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК Том 9, №3. 2018
Таблица 2. Гистологический диагноз у пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков
Table 2. Histological diagnosis in patients with intra-thoracic lymphadenopathy without other radiological signs
Гистология Количество Общее количество (%)
Злокачественное 12 (11,3%)
Лимфома 9 (8,41%)
Аденокарцинома 3 (2,8%)
Доброкачественное 95 (88,7%)
Саркоидоз Бекка 82 (77%)
Антракоз 1 (0,9%)
Реактивная гиперплазия 8 (7,47%)
Туберкулез 4 (3,73%)
са о методе проведении биопсии легочной ткани.
Отмечено 7 осложнений (2,51%), 5 из которых носили хирургический характер — 3 серомы послеоперационной раны, 2 гематомы послеоперационной раны, потребовавшие от 1 до 3 пункций, и 2 — общеклинических: желудочно-кишечное кровотечение в 1 случае, купированное консервативно и острая артериальная недостаточность левой верхней конечности на фоне тромбоза — в 1 случае. Летальных исходов не было.
Заключение
Таким образом, в настоящее время, для проведения диагностической медиастиноскопии при наличии диффузного поражения легочной ткани в комплексе с внутригрудной лимфаденопатией показания требуют уточнения.
В диагностике внутригрудной лимфаденопатией как изолированного рентгенологического симптома медиастиноскопия остается «золотым стандартом» диагностики, в случае, если выполнение малоин-вазивных диагностических исследований таких как ЕВиБ и БЫБ с тонкоигольной биопсией технически невозможно или при получении ложноотрицательных результатов от этих исследований.
Для достижения наилучших результатов в лечении, определение статуса «Ы» при злокачественных опухолях легких должно проводиться всем пациен-
там с НМРЛ при наличии по данным СКТ грудной клетки увеличенных л/у, согласно современных Международных протоколов ESTS. медиастиноскопия является высокоинформативным, наиболее безопасным и экономичным методом для проведения N-стадирования.
Литература
1. Раевская Н.В., Мотус И.Я., Сабадаш Е.В., и др. Информативность хирургических методов биопсии легкого в диагностике диффузных заболеваний легких, фтизиатрия и пульмонология // Фтизиатрия и пульмонология. — 2015. — №2. — С. 137148.
2. Меликян А.Л., Ковригина А.М., Никитин Е.А. Клинические рекомендации по диагностике лимфоаде-нопатий / Под руководством акад. В.Г. Савченко. — М.: Гематологический научный центр Минздрава России, 2013. — С. 12-37.
3. Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung cáncer management in a developing country // Niger J. Med. — 2012. — 21 (2). — P. 214-217.
4. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. — 2000. — №3.
5. Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевский Н.В., и др. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. — 2017. — №3. — С. 214-217.
