CC BY
5
Морфологическая характеристика тканевого ложа после открытой аденомэктомии в зависимости от метода гемостаза
Адащик В.Г.1, Строцкий А.В.2, Летковская Т.А.2
14-я городская клиническая больница имени Н.Е. Савченко, Минск, Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Adaschik V.G.1, Strotsky A.V.2, Letkovskaya TA.2
Minsk Municipal Clinical Hospital N4, Minsk, Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk
Morphological characteristics of the tissue after open adenomectomy
depending on the method of hemostasis
Резюме. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из самых распространенных урологических заболеваний мочеполовой системы у мужчин. Кровотечение - наиболее частое осложнение открытой аденомэктомии. Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование, включающее 177 пациентов, проходивших лечение в урологическом отделении № 14-й городской клинической больнице имени Н.Е. Савченко с 2016 по 2018 год. В зависимости от метода, который использовался для достижения интраоперационного гемостаза при выполнении открытой аденомэктомии, пациенты разделены на 2 группы: в 1-ю (n=90) вошли лица, которым гемостаз выполняли при помощи тампона, установленного в ложе удаленной аденомы, пропитанного лекарственным средством «амастат»; во 2-ю (n=87) - пациенты, у которых гемостаз достигался путем прошивания шейки мочевого пузыря на 12 часах нитью ПГА (2/0) и временным тампонированием ложа марлевым тампоном, пропитанным 3% раствором перекиси водорода. Интраоперационная кровопотеря составила 124,9±66,8 и 223,3±73,7 мл, суммарная кровопотеря - 242,3±130,4 и 505,2±186,6 мл по группам соответственно (р<О,о0о1). При морфологическом исследовании после использования Гамастата выявлено формирование фибринозной пленки на поверхности ткани, что обусловливает гемостатический эффект после открытой аденомэктомии. Применение амастата уменьшает величину кровопотери после аденомэктомии в 2,1 раза. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кровотечение, Гамастат, открытая аденомэктомия, гемостаз.
Медицинские новости. — 2022. — №1. — С. 82—84. Summary. One of the most common urological diseases of the urogenital system in men is benign prostatic hyperplasia (BPH). Bleeding is the most common complication of open prostatectomy. A prospective randomized clinical trial was conducted, including 177 patients who had undergone open adenomectomy. Depending on the method of intraoperative hemostasis, the patients were divided into 2 groups. In the first group (90 patients), hemostasis was performed using a swab impregnated with the Gamastat and installed in the bed of the removed adenoma. In the second group (87 patients), hemostasis was performed by standard stitching of the bladder neck and tamponing the bed wtth a swab soaked in 3% hydrogen peroxide solution. Intraoperative blood loss was 124.9±66.8 and223.3±73.7 ml, total blood loss was 242.3±130.4 and505.2±186.6 ml, respectively (р<0.0001). Morphological examination after using Gamastat revealed the formation of a fibrinous membrane on the tissue surface, which causes a hemostatic effect after open adenomectomy. The use of Gamastat reduces blood loss after open prostatectomy by 2.1 times. Keywords: benign prostatic hyperplasia, bleeding, Gamastat, open prostatmectomy, hemostasis. Meditsinskie novosti. - 2022. - N1. - P. 82-84.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) -одно из самых распространенных урологических заболеваний органов мочеполовой системы у мужчин старше 60 лет [16]. Открытая аденомэктомия является операцией первой линии при большом объеме ДГПЖ (более 80 см3) наряду с малоинвазивными методами - трансуретральной резекцией простаты, тулиевой и гольмиевой энуклеацией, биполярной высокочастотной энуклеацией, лазерной вапоризацией [12, 14, 15]. Наиболее частое осложнение при выполнении открытой операции при ДГПЖ - возникновение кровотечений, частота которых составляет от 0,2 до 10% [7, 10, 13]. Существующий ряд методов интраоперационного гемостаза при открытой аденомэктомии (применение гемостатической губки, фибринового клея, препаратов целлюлозы, Тахокомба, марлевого тампонирования ложа, использование электрокоагуляции и лигатурных методик) свидетельствует об отсутствии эффективного «идеального» способа остановки кровотечения [5, 6, 8, 9, 17].
Проведенное нами рандомизированное исследование по применению отечественного препарата «Гамастат» продемонстрировало его хороший клинический гемостатический эффект при удалении ДГПЖ больших размеров. Кровопотеря во время операции уменьшилась с 223,3±73,7 мл (в основной группе) до 124,9±66,8 мл (в группе сравнения) [1].
Цель исследования - провести сравнительный анализ морфологических изменений в ткани ложа предстательной железы после обработки лекарственным средством «Гамастат» и после тампонирования марлевым тампоном с перекисью водорода, чтобы определить морфологическую базу этого лечебного эффекта.
Материалы и методы
На базе 4-й городской клинической больницы им. Н.Е. Савченко в 2016-2018 годах проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование, в которое включено 177 пациентов. При помощи компьютерной программы (Random Number Generator v. 1.3) сформированы две группы: 1-я основная
группа (п=90), в которой гемостаз осуществлялся препаратом «Гамастат», и 2-я группа сравнения (п=87), в которой гемостаз проводился традиционно тампонированием ложа марлевым тампоном с перекисью водорода.
В основной группе перед аденомэк-томией в стерильную тару помещалось содержимое двух флаконов лекарственного средства «Гамастат» (подогретого до 37 °С) с добавлением 10 мл 0,9% стерильного физиологического раствора хлорида натрия. После аденомэктомии при помощи окончатого зажима стерильная салфетка размером 20x30 см, пропитанная полученной смесью, устанавливалась в ложе удаленной предстательной железы на 2 минуты. Гемостаз сопровождался формированием на раневой поверхности темно-коричневого свертка и отсутствием кровотечения [2]. У пациентов в группе сравнения ложе предстательной железы тампонировалось стерильной салфеткой, пропитанной 3% раствором перекиси водорода, с дополнительным
Оценка клинических показателей у пациентов с ДГПЖ в группах до проведения открытой аденомэктомии
Показатель 1-я группа 2-я группа
Средний возраст, лет 69,4±7,1 70,3±7,4
Масса тела, кг 85,6±8,1 87,1±9,2
Наличие цистостомического дренажа 40 (44,4%) 34 (39%)
Длительность стояния цистостомы, сутки 69,4±45,8 76,8±46,6
Наличие камней мочевого пузыря 24 (26,6%) 23 (26,4%)
Уровень IPSS, балл 27,4±5,5 29,5±2,8
Индекс качества жизни (QoL) 5,3±0,7 5,5±0,5
Средняя скорость мочеиспускания, мл/с 6,9±2,1 7,4±1,9
Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с 8,6±2,0 8,9±1,8
Длительность мочеиспускания, с 103,7±46,5 105,0±59,1
Объем мочи, мл 249,8±61,1 247,3±60,3
Объем остаточной мочи, мл 124,7±91,1 133,4±98,1
Объем предстательной железы, см3 116,4±36,2 112,7±42,2
Средний уровень PSAобщ., нг/мл 7,3 8,1
PSAсв., нг/мл 1,9 2,2
Длительность оперативного вмешательства, минуты 74,5±21,6 76,9±19,9
МН0 Характеристика антител и особенности обработки материала в группах исследования
Первичное антитело Происхождение антител Демаски-ровочный буфер, рН Визуализирующая система Разведение Время экспозиции хромогена
CD34 Fibrinogen mouse rabbit 9,0 6,0 Uno-Uue Uno-Uue 1:100 1:100 5 минут 5 минут
_Микроскопические изменения после обработки ткани лекарственным
средством «Гамастат»: а - базофильные рыхлые массы фибрина на поверхности ткани (окраска H&E); б - окрашивание фибриновых масс в красный цвет (окраска MSB). Ув. х200
прошиванием кровоточащих сосудов шейки мочевого пузыря и ложа.
Уровень IPSS, индекс качества жизни (QoL), средняя и максимальная скорость мочеиспускания, средней уровень PSA и другие клинико-демографические характеристики у пациентов обеих групп были сопоставимы, p>0,05 (табл. 1).
Кровопотеря рассчитывалась по методу А.А. Рагимова с применением математических формул. Определение массы сгустков, гематокрита, количества утерянной крови на шариках, салфетках, простынях позволяло точно вычислить скрытую кровопотерю [11].
В основной группе и группе сравнения суммарная кровопотеря (интра- и послеоперационная) составила 242,3±130,4 и 505,2±186,6 мл соответственно (р<0,0001).
После удаления аденоматозных узлов у 101 пациента фрагменты ткани ложа Пж были исследованы гистологи-
чески с целью оценки воздействия использованных гемостатических средств. Морфологическое исследование проведено у 36 человек основной группы (после обработки Гамастатом), 32 - группы сравнения (после обработки перекисью водорода). Дополнительно для сравнения проведено морфологическое исследование ткани ложа предстательной железы 33 пациентов до проведения интраоперационного гемостаза.
Материал фиксировали в 10% за-буференном формалине в течение 24 часов. Затем осуществляли гистологическую проводку материала в автоматическом режиме с использованием гистопроцессора карусельного типа Leica TP 1020 по стандартной (спирты - ксилол - парафиновая среда) методике. Материал заливали в парафиновую среду для микротомирования. Из изготовленных
и архивных парафиновых блоков делали срезы толщиной 3 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином (H&E), по MSB, по Массону, реактивом Шиффа.
Также было проведено иммуноги-стохимическое (ИГХ) исследование для определения частоты и характера экспрессии CD34, Fibrinogen. При проведении ИГХ-окрашивания в качестве позитивного контроля для каждого из маркеров использовали ткани и органы, рекомендованные производителем антител (фирма Dako), в качестве негативного контроля -исключение первичного антитела. ИГХ-исследование проводили в соответствии с отработанными протоколами, в которых для каждого первичного антитела было установлено оптимальное рН, время экспозиции в демаскировочном буфере, оптимальное разведение и время экспозиции с диаминобензидином. Данные о первичных антителах, демаскировочных буферах, системах визуализации и времени экспозиции хромогена диами-нобензидина представлены в таблице 2. Срезы промывали проточной водой, докрашивали гематоксилином Майера, заключали в канадский бальзам.
Все гистологические препараты были оцифрованы цифровой автоматизированной системой для сканирования препаратов Motic Easy Scan Pro 6 (Китай) с разрешением до 400 крат. Файлы сканированных гистологических препаратов с расширением «.svs» обрабатывались с использованием программы Aperio Image Scope (Германия).
Результаты и обсуждение
Во всех случаях после обработки ложа простаты лекарственным средством «1амастат» на раневой поверхности фрагментов можно было видеть фибри-новые наложения в виде рыхлых масс или плотного свертка. Они расположены в виде очаговых скоплений или в виде пленки на всей раневой поверхности (рис. 1-3). В более глубоких отделах во всех случаях кровеносные сосуды содержали в просвете мало крови (рис. 4 а, в).
При сравнительной оценке случаев в группах было обнаружено, что в исследованном материале из 2-й и 3-й групп во всех случаях отмечалось резкое полнокровие кровеносных сосудов и выражены кровоизлияния (см. рис. 4 б, г), но не было отмечено в группах сравнения образования фибринной пленки, свидетельствующей об остановке кровотечения из поврежденных сосудов.
Мышечные и соединительнотканные элементы, а также железистые структуры в
№1 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Микроскопические изменения после обработки ткани лекарственным средством «Гамастат»: а - эозинофильные рыхлые массы фибрина на поверхности ткани (окраска H&E); б - окрашивание фибриновых масс в красный и сине-голубой цвет (окраска MSB). Ув. х170
- -
б
Микроскопические изменения после обработки ткани лекарственным средством «Гамастат»; плотные массы фибрина на поверхности ткани, окрашенные в красный цвет; окраска MSB; а - ув. х150; б - ув. х320
| Состояние сосудистого русла после обработки ткани лекарственным средством «Гамастат» (а, в) и перекисью водорода (б, г): а, в - рыхлые массы фибрина на поверхности ткани, сосуды малокровны (окраска MSB); б, г - резкое полнокровие сосудов и выраженные кровоизлияния (окраска H&E); а - ув. х210, б - ув. х100, в - ув. х400, г - ув. х400
участках, близко расположенных к местам аппликации Гамастата, гистологически не отличалась от таковых структур других участков резецированной ткани. При этом некротические изменения в исследованном материале отсутствовали.
В эксперименте на крысах линии Wistar также установлено, что нанесение лекарственного средства «1амастата» при кровотечении из раны печени не вызывает некротические изменения в печеночной ткани и не задерживает репаративные процессы. Препарат обладал лучшей ге-мостатической активностью в сравнении с
импортным аналогами (Викостат). 1амастат не оказывал негативное влияние на клеточный и биохимический состав показателей крови, а также основные параметры со-судисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза [3]. Гамастат нашел широкое применение в хирургической практике при холецистэктомии. При синдроме Меллори - Вейса и эрозивно-язвенном эзофагите у всех пациентов (п=35) был достигнут окончательный гемостаз [4].
Заключение
Местное использование лекарственного средства «Гамастат» с целью гемостаза
при открытой аденомэктомии позволяет уменьшить в 2,1 раза величину кровопо-тери в сравнении с интраоперационным применением перекиси водорода (суммарная кровопотеря в основной группе -242,3±130,4 мл, в группе сравнения -505,2±186,6 мл, р<0,0001).
При морфологическом исследовании фрагментов ткани ложа удаленной предстательной железы, обработанных Гшастатом, выявлено, что только под его воздействием на поверхности ложа простаты образуется фибринозная пленка, что, по-видимому, и обусловливает такой гемостатический эффект. Подобного отложения фибрина на раневой поверхности не наблюдается при использовании в качестве гемостатического средства перекиси водорода.
Малокровие прилежащих сосудов под фибриновой пленкой дополняет гемоста-тический эффект Гамастата.
Важно отметить: развитие некротических изменений здоровых тканей при использовании Гшастата не выявлено, что позволяет говорить об отсутствии условий для усиления рубцовых изменений в ложе предстательной железы при заживлении.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адащик В.Г., Строцкий А.В. // Здравоохранение. - 2020. - №8. - С.5-11.
2. Адащик В.Г., Строцкий А.В., Гапанович В.Н. Инструкция по применению. Метод гемостаза при чреспузырной аденомэктомии. Регистрационный №115-0819. - Минск, 2019.
3. Жаворонок И.С. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Экспериментально-клиническое обоснование остановки кровотечений с помощью лекарственного средства «Гамастат». - Минск, 2017. - С.10-15.
4. Жаворонок И.С., Кондратенко Г.Г., Ггаович В.Н. [и др.] // Новости хирургии. - 2016. - Т.24, №4. - C.361-367.
5. Зубков Э.А., Ситдыкова М.Э. // Казанский мед. журнал. - 2012. - Т.93, №1. - С.57-62.
6. Кузнецов Н.А. // Consilium medicum. - 2003. -№6. - C.347-357.
7. Лопаткин Н.А., Лоран О.Б., Мартов А.Г. Руководство по урологии. - М.,1998. - Т.3. - 470 с.
8. Микаелян С.Д. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - СПб,1998.
9. Назаров Е.И., Даренков С.В. // Врач. - 2009. -№6. - С.50-53.
10. Певзнер П.Н. Чреспузырная аденомэктомия. Новые предложения профилактики осложнений. - Великий Новгород, 2005. - C.15-18.
11. Рагимов А.А. Аутодонорство и аутогемотранс-фузия. - М., 2011. - С.35-40.
12. Строцкий А.В. Урология. - Минск, 2018. -С.103-104.
13. Gratzke C., Schlenker B., Seitz M., et al. // J. Urol. - 2007. - Vol.177, N4. - P.1419-1422.
14. Gravas S., Cornu J.N., Gacci M., et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). - Available at: https:// uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-the-Management-of-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2019.pdf.
15. Naspro R., et al. // Urol. - 2016. - Vol.50. - P.563.
16. Roehrborn C. // Can. Urol. Assoc. - 2012. - Vol.6, N5, Suppl.2. - S.130-132.
17. Vela-Novarrete R., Gonzales-Enguitta C., Garsia-Cardoso Y, et al. // BJU Int. - 2005. - Vol.96. -
P 1045-1048. Поступила 21.09.2021 г.
