Съемный гемостатический шов и блокада местного фибринолиза как профилактика кровотечения при аденомэктомии у пациентов старческого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования

УДК 616-005.1:616.65-002-006:613.98

СЪЕМНЫЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ШОВ И БЛОКАДА МЕСТНОГО ФИБРИНОЛИЗА КАК ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.Ю.Голайко, Д.Г.Кореньков, В.Е.Марусанов, Е.Т.Голощапов, В.В.Демидкин

Санкт-Петербургский госпиталь для ветеранов войн, ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская

академии последипломного образования Росздрава, Россия

TRANSIENT HAEMOSTATIC SUTURE AND BLOCK OF LOCAL FIBRINOLYSIS TO PREVENT HAEMORAGE FROM PROSTATECTOMY IN ELDERLY PATIENTS

V.Y.Golaiko, D.G.Korenkov, V.E.Marusanov, E.T.Goloshapov, V.V.Demidkin

St-Petersburg hospital for war veterans, St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Коллектив авторов, 2007 г.

Радикальным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы остается адено-мэктомия. Опасным осложнением этой операции является кровотечение из ложа удаленных узлов гиперплазии. Пациенты старческого возраста наиболее чувствительны к операционной травме и кровопотере. Поэтому разработка мероприятий по снижению риска операции у этой категории пациентов — одна из важнейших задач в оперативной урологии. В работе анализированы результаты хирургического лечения 885 пациентов старческого возраста, перенесших аденомэктомию с применением различных способов гемостаза. Доказана эффективность разработанной методики гемостаза, снижающей объем послеоперационной кровопотери и количество осложнений.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденомэктомия, гемостаз, съемный гемоста-тический шов, ингибитор фибринолиза.

Prostatectomy is a radical treatment for benign prostatic hyperplasia. A dangerous complication of the operation is bleeding from the operative site. Elderly patients are most at risk of operative trauma and bleeding. Therefore the development of measures to lower risk in such patients is an important task in operative urology. In this paper the results of surgical treatment of 885 elderly patients who had prostatectomy with different methods of haemostasis are analyzed. Gemostasis was found to be most effective in reducing postoperative bleeding and quantity of complications. Keywords: benign adenoma, adenomectomy, transient haemostatic suture, inhibitor of fibrinolysis.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее частых заболеваний пожилого и старческого возрастов, встречается у 60% мужчин старше 60 лет, а в возрасте старше 80 лет частота ее достигает 80-90% [1-4]. Несмотря на очевидные успехи медикаментозных и аппаратных методов лечения, существует достаточно много пациентов, нуждающихся в оперативном лечении ДГПЖ. Внедрение в клиническую практику трансуретральной аденомэктомии в последнее десятилетие привело к значительному уменьшению послеоперационных кровотечений и стало «золотым стандартом» в лечении этой категории больных, но у части пациентов имеются показания к открытой аденомэ-ктомии. Несмотря на эффективные современные способы и методы аденомэктомии, уровень послеоперационных осложнений остается высоким [4-6]. Среди причин послеоперационных осложнений при ДГПЖ, наряду с хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью, называют нарушения в системе гемостаза, сопутствующие болезни, характерные для старческого возраста, обостряющиеся при кровопоте-ре и удлиняющие процесс восстановления [5-8]. Сегодня очевидно, что снижение интраопераци-онной кровопотери следует считать залогом ус-

пеха в хирургическом лечении больных ДГПЖ, особенно старческого возраста [3,5,14].

Цель работы — улучшить результаты аде-номэктомии у больных ДГПЖ старческого возраста путем применения комплексного интрао-перационного гемостаза, сочетающего оригинальный съемный шов и ингибиторы местного фибринолиза.

Материалы и методы. Объектом исследования были 885 больных ДГПЖ в возрасте от 75 до 92 лет (средний возраст 79,3±0,5г), перенесшие аденомэктомию.

У всех пациентов старческого возраста имелись от 4 до 6 сопутствующих заболеваний различной этиологии, что указывает на высокую степень риска оперативного вмешательства у этой категории пациентов. Для уточнения диагноза, сопутствующих заболеваний, определения тактики предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода применялись общеклинические, лабораторные, инструментальные, ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования.

В зависимости от методик остановки кровотечения после аденомэктомии все больные были разделены на 3 группы.

Первую группу (214 человек) составили больные, у которых выполнена модифицированная

методика наложения съемного гемостатического шва на ложе удаленных узлов гиперплазии.

Во 2 группу (393 человека) вошли больные, в лечении которых разработанная методика шва сочеталась с введением в мягкие ткани ложа удаленных узлов ДГПЖ ингибитора протеаз гордок-са, а также с прижатием кровоточащей раневой поверхности марлевым тампоном, смоченным гордоксом.

Третья группа — контрольная (278 человек). У этих больных во время оперативного вмешательства гемостатический шов не накладывали и гордокс не применяли. Гемостаз осуществляли временным прижатием поверхности ложа марлевым тампоном.

Предложенная методика съемного шва заключается в однократном прошивании краев ложа удаленной аденомы хромированной кетгутовой нитью, отступя 1,5 см от краев, с широким захватом мягких тканей ложа, концы которой выводят наружу по уретре. После аденомэктомии мочевой пузырь дренируют уретральным катетером Foly № 18-22, баллон которого заполняют 20-30 мл жидкости, помещают в полость пузыря выше ложа, и надлобковым дренажом. Нити съемного шва, выведенные по уретре, закрепляли на внутренней поверхности бедра при помощи резиновой тяги на 1-3 сутки. Наложение гемостатического шва во 2-ой группы больных сочетали с введением в ткани ложа узлов, ингибитора фибриноли-за — гордокса в дозе 50 тыс. ЕД и временным прижатием ушитого ложа в течение 3-5 мин марлевым тампоном, смоченным гордоксом. Величину кровопотери в послеоперационном периоде рассчитывали по формуле Брюсова (2000).

Гемостатический потенциал оценивали на основании коагулограммы, включавшей время свертывания крови по Ли — Уайту, протромби-новый индекс, содержание фибриногена и тромбоцитов, уровень активированного тромбопла-стинового времени (АПТВ) и фибринолитичес-кую активность.

Полученные данные анализировали на компьютере с использованием статистического пакета программ Statistica 5.1 for Windows. Достовер-

ность разницы проверяли методом двухвыбороч-ного 1-теста Стьюдента для средних.

Результаты и их обсуждение. До операции у всех 885 больных отмечена гиперкоагуляция, что проявлялось укорочением времени свертывания крови по Ли — Уайту до 3,6±0,73 мин, уменьшением АПТВ до 37±1,0 с, снижением фи-бринолитической активности крови до 7±1,3 %. Это свидетельствует о тенденции к развитию первой стадии диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС-синдром) — стадии начальной гиперкоагуляции, которая возрастает после аденомэктомии.

Объем кровопотери в раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы был в 2,2 раза меньше (р<0,01), чем у больных группы сравнения. Наименьшая кровопотеря после операции зарегистрирована у больных с наложенным гемостатиче-ским швом и местным применением гордокса, она оказалась в 2,1 раза меньше, чем в 1 группе и в 4,7 раза (р<0,001) меньше, чем в группе сравнения. Тяжелых послеоперационных осложнений (кровотечение из ложа удаленных узлов ДГПЖ, требующее повторного оперативного вмешательства; системный ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, желудочные кровотечения) при наложении съемного гемостатического шва и местном применении гордокса не отмечено. У больных 1-й группы перечисленные осложнения были зарегистрированы в 0,3 % случаев, а контрольной группы — в 1,4% случаев. Послеоперационная летальность у пациентов контрольной группы составила 2,2%, у пациентов 1-й группы — 1,4%, а у пациентов 2-й группы — только 0,5%.

Заключение. Сравнение различных способов гемостаза при аденомэктомии у пациентов старческого возраста показало, что частота возникновения послеоперационные осложнения были реже, а летальность меньше в группе пациентов, где использован гемостатический съемный шов и местно применялся ингибитор фибринолиза гордокс.

Применение съемного гемостатического шва в сочетании с местным использованием гордокса достоверно снижает объем кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде.

Литература

1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.— М.: Медицина, 1998.

2. Лопаткин Н.А. Осложненная аденомэктомия и ТУР предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.— М., 1999.— С. 210-214.

3. Петров С.Б., Левковский Н.С. Современные методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.— СПб., 1998.— 39 с.

4. Isaacs J.T., Coffey D.S. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia // Prostate (Suppl.).— 1989.— Vol. 2.— Р. 33-50.

5. Переверзев А.С. Аденома предстательной железы / Материалы научных трудов V Международного Конгресса урологов.— Харьков, 1997.— 303 с.

6. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Заболевания предстательной железы.— СПб.: Питер, 2006.— 459 с.

О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования

7. Dillioglugil O, Liebman B.D., Liebman N.S., Kattan M.W., Rosas A.L., Scardino P.T. Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy // J. Urol.— 1997.— Vol. 157.— № 5.— Р. 1760-1767.

8. Павлов В.В., Лещенко И.Г., Замятин В.В., Константинов К.С. Прогнозирование операционного риска в гериатрии с учетом терапевтических заболеваний / Сб. тезисов и статей 1 Губернского съезда врачей.— Самара: Перспектива, 2000.— 358 с.

9. Голощапов Е.Т. Состояние гемокоагуляции у больных аденомой предстательной железы и особенности гемостаза при аденомэктомии.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Киев, 1978.

10. Бессмельцев С.С., Алетин Р.Р. Геморрагические осложнения после аденомэктомии // Урология и нефрология.— 1998.— № 3.— С. 35-38.

11. Котомина Г.Л. Коагулопатии при критических состояниях в анестезиологической и реанимационной практике.— СПбМАПО, 2000.— 36 с.

12. Cisek L.J., Walsh P.C. Tromboembolic complications following radical retropubic prostatectomy // Urology.— 1993.— Vol. 42.— № 4.— Р. 406-408.

13. Gregoir W. Haemostatic prostatic adenomectomy // Eur. Urol.— 1978.— Vol. 4.— № 1.— Р. 1-8.

14. Сергиенко Н.Ф. Современная чреспузырная аденомэктомия / 10-й Российский съезд урологов. Материалы.— М.: Информполиграф, 2002.— С. 172-173.

Адрес для контакта: [email protected]

Статья принята к печати: 19.12.2006 г.