CC BY
9
И ОБМЕН ОПЫТОМ
Использование отечественного лекарственного средства «Гамастат» в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Адащик В.Г.
Врач-уролог урологического отделения №1
4-й городской клинической больницы им. Н.Е. Савченко, Минск, Беларусь
Adashchyk V.G.
Minsk Municipal Clinical Hospital N4, Minsk, Belarus
Application of Gamastat during surgery treatment of benign prostatic hyperplasia
Резюме. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из самых распространенных урологических заболеваний мочеполовой системы у мужчин. Интра- и послеоперационное кровотечение - наиболее частое осложнение открытой аденомэктомии. Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование, включающее 177 пациентов. Выделены 2 группы в зависимости от метода интраоперационного гемостаза при открытой аденомэктомии. В первой группе из 90 пациентов гемостаз выполнялся при помощи тампона, установленного в ложе удаленной аденомы, пропитанного лекарственным средством «Гамастат». Во второй группе гемостаз осуществлялся путем прошивания шейки мочевого пузыря на 12 часах условного циферблата и временным тампонированием ложа марлевым тампоном, пропитанным 3% раствором перекиси водорода. Интраоперационная кровопотеря составила 124,9±66,8 мл и 223,3±73,7 мл, послеоперационная -117,5±78,1 мл и 281,8±127,5 мл, суммарная кровопотеря -242,3±130,4 мл и 505,2±186,6 мл по группам соответственно (р<0,0001). Таким образом, применение гамастата уменьшает величину кровопотери после аденомэктомии в 2,1 раза. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, гамастат, открытая аденомэктомия, гемостаз.
Медицинские новости. — 2020. — №11. — С. 51—54. Summary. One of the most common urological diseases of the urogenttal system in men is benign prostatic hyperplasia. Intra- and postoperative bleeding is the most common complication of open prostatectomy. A prospective randomized clinical trial was conducted, including 177 patients who underwent open prostatectomy. Depending on the method of intraoperative hemostasis, patients are divided into 2 groups. In the first group (90 patients), hemostasis was performed using a swab installed in the bed of the removed adenoma and impregnated with the medicine Gamastat. In the second group (87 patients), hemostasis was performed by standard stitching of the bladder neck and tamponing the bed with a swab soaked in 3% hydrogen peroxide solution. Intraoperative blood loss was 124.9±66.8 ml and223.3±73.7 ml, postoperative blood loss - 117.5±78.1 ml and 281.8±127.5 ml, total blood loss was 242.3±130.4 ml and 505.2±186.6 ml, respectively (р<0.0001). Thus, the use of Gamastat reduces blood loss after open prostatectomy by 2.1 times.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, Gamastat, open prostatmectomy, hemostasis. Meditsinskie novosti. - 2020. - N11. - P. 51-54.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним их самых распространенных урологических заболеваний у лиц мужского пола. По данным статистики, ДГПЖ встречается у 40% мужчин в возрасте старше 60 лет [21, 23].
За последние годы возросла продолжительность жизни мужского населения, увеличилось количество пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, нарушениями гормонального статуса, что в конечном итоге привело к росту количества пациентов с большим объемом ДГПЖ (более 80 см3) [4, 8, 12, 19, 22].
Чреспузырная аденомэктомия остается актуальной операцией при ДГПЖ больших размеров. В стационарах Республики Беларусь выполняется
значительное количество открытых хирургических вмешательств по поводу гиперплазии простаты. В частности, в 4-й городской клинической больнице им. Н.Е. Савченко за 2016-2018 годы проведено 762 (66,4%) трансуретральные резекции простаты и 432 (33,6%) открытые аденомэктомии [2].
В Российской Федерации доля открытых оперативных вмешательств при ДГПЖ составляет 30-70%, в странах Западной Европы частота аденомэктомий колеблется от 14% до 32% [13, 18].
Основной проблемой во время открытой аденомэктомии является остановка интра- и послеоперационных кровотечений, частота развития которых доходит до 10% [20].
Существующие сегодня методики интраоперационной остановки кровоте-
чения при чреспузырной аденомэктомии не обеспечивают стойкий окончательный гемостаз, поэтому нами предложен метод с использованием лекарственного средства «Гамастат» (производитель РУП «Белмедпрепараты»). Вяжущие компоненты (хлорид алюминия и хлорид железа) препарата при контакте с раневой поверхностью способствуют формированию и организации кровяного сгустка, обеспечивающего стойкий гемостаз и препятствующего инфицированию раны [17].
В эксперименте на крысах линии Wistar доказан хороший гемостатический эффект гамастата, применение которого значительно уменьшает величину кровопотери. Местное использование лекарственного средства не влияет на биохимические и цитологические по-
казатели крови, механизм плазменного гемостаза, а также на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов. По результатам гистологических исследований, проведенных через 14 дней после использования гамастата, доказано отсутствие воспалительного и спаечного процесса в тканях [1, 9].
Препарат нашел успешное применение в хирургии для остановки диффузных гастродуоденальных кровотечений, не вызывая при этом побочных реакций у пациентов. Обработка гамастатом ложа желчного пузыря во время открытой холецистэктомии совместно с точечной электрокоагуляцией кровоточащих сосудов позволила в 90% случаев достичь окончательного гемостаза [5].
Цель исследования - показать эффективность лекарственного средства «Гамастат» как гемостатического средства при открытой аденомэктомии.
Материалы и методы
На базе 4-й городской клинической больницы им. Н.Е. Савченко в урологическом отделении №1 в 2016-2019 годах проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 177 пациентов. При помощи компьютерной программы Random Number Generator v. 1.3 сформированы основная группа (n=90) и группа контроля (n=87) в зависимости от метода остановки интраоперационного кровотечения при открытой чреспузырной аденомэктомии.
Методика интраоперационного гемостаза в основной группе: после выполнения аденомэктомии для остановки кровотечения из ложа предстательной железы необходимо выполнить следующие манипуляции: в стерильную тару поместить содержимое двух флаконов лекарственного средства «Гамастат», подогретого до 37 °С, добавить 10 мл 0,9% стерильного физиологического раствора хлорида натрия и тщательно перемешать, затем пропитать в полученной смеси стерильную салфетку размером 20x30 см. При помощи окон-чатого зажима под визуальным контролем затампонировать ложе удаленной предстательной железы на 2 минуты. Гемостаз сопровождался формированием на раневой поверхности сгустка черно-коричневого цвета [3].
У пациентов контрольной группы после бимануального вылущивания адено-матозных узлов ложе тампонировалось стерильной салфеткой, пропитанной 3% раствором перекиси водорода, с после-
ЛИЦаЩ Показатели общего анализа крови в основной и контрольной группах
Показатель Основная группа Контрольная группа
Лейкоциты до операции (109) 7,2±1,8 7,1±1,9
Лейкоциты в 1-е сутки после операции (109) 12,5±3,8 13,2±4,0
Лейкоциты во 2-е сутки после операции (109) 12,3±2,8 13,0±8,9
Лейкоциты перед выпиской из стационара (109) 7,9±2,1 7,9±1,9
Гемоглобин до операции (г/л) 146±12 145±16
Гемоглобин в 1-е сутки после операции (г/л) 129±15 119±17
Гемоглобин во 2-е сутки после операции (г/л) 122±15 106±15
Гемоглобин перед выпиской из стационара (г/л)) 130±11 127±13
Эритроциты до операции (1012) 4,76±0,45 4,73±0,64
Эритроциты в 1-е сутки после операции (1012) 4,21±0,57 3,93±0,60
Эритроциты во 2-е сутки после операции (1012) 4,02±0,58 3,42±0,60
Эритроциты перед выпиской из стационара (1012) 4,03±0,52 3,93±0,48
Гематокрит до операции (%) 43,6±3,8 43,4±4,8
Гематокрит в 1-е сутки после операции (%) 38,4±4,6 35,8±4,6
Гематокрит во 2-е сутки после операции (%) 36,5±4,4 31,4±4,3
Гематокрит перед выпиской из стационара (%) 41,4±3,9 40,5±4,9
дующим прошиванием кровоточащих сосудов шейки мочевого пузыря на 12 часах условного циферблата. Для вычисления интра- и послеоперационной кровопотери применяли методику А.А. Рагимова с использованием специальных формул [14].
Определение массы сгустков, гема-токрита в резервуаре отсоса и промывных водах после операции, погружение операционного материала, пропитанного кровью, в специальную консервирующую смесь на 30 минут позволяло точно вычислить интра- и послеоперационную кровопотерю.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в программах STATISTICA 6.0, Excel 2010.
Для определения достоверности внутри группы использовался Wilcoxon Matched Paris Test. Сравнительная оценка двух независимых групп по одному признаку осуществлялась при помощи критерия Mann - Whitney (U). Частоты бинарных признаков в двух независимых группах сравнивались методом корреляционного анализа по Spearman (р). Различия достоверны при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов основной группы составил 69,4±7,1 года, вес - 85,6±8,1 кг. У 40 (44,4%) пациентов до операции была установлена троакарная цистостома, длительность
стояния которой - 69,4±45,8 дня. У 24 (26,6%) пациентов выявлены камни мочевого пузыря. Уровень IPSS у пациентов - 27,4±5,5 балла, а индекс качества жизни (QoL) - 5,3±0,7. По данным урофлоуметрии (УФМ), у пациентов без цистостомы средняя скорость мочеиспускания Йт^) - 6,9±2,1 мл/с, максимальная скорость мочеиспускания Ютах) - 8,6±2,0 мл/с, длительность мочеиспускания - 103,7±46,5 с, объем мочи при УФМ - 249,8±61,1 мл. По данным надлобкового УЗИ, средний объем остаточной мочи (ООМ) составил 124,7±91,1 мл, а объем предстательной железы - 116,4±36,2 см3. У 26 (28,8%) пациентов выявлено наличие средней доли простаты. Средний уровень PSAобщ. составил 7,3 нг/мл; PSAсв. - 1,9 нг/мл. Длительность оперативного вмешательства - 74,5±21,6 минут.
Средний возраст пациентов контрольной группы был 70,3±7,4 года, вес - 87,1±9,2 кг. У 34 (39%) мужчин до операции была выполнена в экстренном порядке троакарная цистостомия. Длительность стояния цистостомы составила 76,8±46,6 суток. У 26,4% (23 пациента) обнаружены камни мочевого пузыря. Уровень IPSS - 29,5±2,8 балла, а QoL -5,5±0,5. По данным уродинамического исследования, Qmed была 7,4±1,9 мл/с, Qmax - 8,9±1,8 мл/с, длительность мочеиспускания - 105,0±59,1 с, объем мочи составил 247,3±60,3 мл. Средний
Таблица 2 Показатели коагулограммы в обеих группах
Показатель Основная группа Контрольная группа
АЧТВ до операции (с) 28,8±3,5 28,1±3,1
АЧТВ в 1-е сутки после операции (с) 27,5±2,6 28,2±3,4
АЧТВ во 2-е сутки после операции (с) 27,7±2,0 29,2±6,2
АЧТВ перед выпиской из стационара (с) 27,1±2,3 26,5±2,9
ПВ до операции (с) 14,1±0,9 14,2±1,0
ПВ в 1-е сутки после операции (с) 14,2±0,9 14,5±1,3
ПВ во 2-е сутки после операции (с) 14,6±1,1 15±1
ПВ перед выпиской из стационара (с) 13,9±1,2 14,1±1,1
АПК до операции (%) 103±11 103±11
АПК в 1-е сутки после операции (%) 103±11 98±13
АПК во 2-е сутки после операции (%) 102±5 97±12
АПК перед выпиской из стационара (%) 101±9 107±10
МНО до операции 1,02±0,08 1,02±0,09
МНО в 1-е сутки после операции 1,03±0,06 1,04±0,19
МНО во 2-е сутки после операции 1,01±0,04 1,05±0,09
МНО перед выпиской из стационара 1.04±0,05 1,01±0,07
Фибриноген до операции (г/л) 4±0,9 4,1±1,0
Фибриноген в 1-е сутки после операции (г/л) 4,4±0,9 4,6±1,2
Фибриноген во 2-е сутки после операции (г/л) 4,1±0,8 4,5±1,0
Фибриноген перед выпиской из стационара (г/л)) 4,2±0,7 4,2±0,7
Таблица 3 Показатели биохимического анализа крови в основной и контрольной группах
Показатель Основная группа Контрольная группа
Мочевина до операции (ммоль/л) 6,84±2,12 7,03±2,08
Мочевина в 1-е сутки после операции (ммоль/л) 6,93±3,23 7,63±2,12
Мочевина во 2-е сутки после операции (ммоль/л) 7,45±1,62 7,34±1,12
Мочевина перед выпиской из стационара (ммоль/л) 7,13±2,05 7,47±2,55
Креатинин до операции (мкмоль/л) 97,7±22,0 101,8±22,6
Креатинин в 1-е сутки после операции (мкмоль/л) 104,1±15,2 102,4±11,7
Креатинин во 2-е сутки после операции (мкмоль/л) 102,7±9,5 109,3±7,1
Креатинин перед выпиской из стационара (мкмоль/л) 103,5±16,8 104,8±21,8
ООМ при УЗИ - 133,4±98,1 мл, а объем простаты - 112,7±42,2 см3. У 40,2% (35 пациентов) имело место наличие средней доли предстательной железы. Средний уровень PSAобщ. составил 8,1 нг/мл; PSAсв. - 2,2 нг/мл. Длительность оперативного вмешательства -76,9±19,9 минуты.
Таким образом, статистически значимых различий по основным характеристикам между группами не было (р>0,05).
В таблице 1 представлена динамика показателей красной крови в обеих
группах до оперативного вмешательства и после операции.
В основной группе ко вторым суткам после аденомэктомии наблюдалось снижение уровня гемоглобина с 146±12 г/л до 122±15 г/л, эритроцитов - с 4,76±0,45х 1012 до 4,02±0,58х1012, гематокрита с 43,6±3,8% до 36,5±4,4% (р<0,001).
В контрольной группе ко вторым суткам после оперативного лечения отмечено значительное уменьшение показателей гемоглобина, эритроцитов
и гематокрита: с 145±16 г/л до 106±15 г/л; с 4,73±0,64х1012 до 3,42±0,60х1012, с 43,4±4,8% до 31,4±4,3% соответственно (р<0,0001).
В таблице 2 отражена динамика показателей коагулограммы в основной и контрольной группах до и после открытой аденомэктомии. В таблице 3 представлена динамика показателей мочевины и креатинина биохимического анализа крови до и после оперативного вмешательства. В обеих группах показатели свертывающей системы, а также содержание мочевины и креатинина биохимического комплекса крови в пред- и послеоперационном периоде оставались в пределах нормы (р>0,05).
В основной и контрольных группах по методике А.А. Рагимова определена кровопотеря: интраоперацион-ная - 124,9±66,8 мл и 223,3±73,7 мл, послеоперационная - 117,5±78,1 мл и 281,8±127,5 мл, суммарная -242,3±130,4 мл и 505,2±186,6 мл по группам соответственно (р<0,0001).
В основной группе пациентов после перенесенной чреспузырной аденомэктомии цистостома удалена на 5,6±1,8 сутки, а средний койко-день составил 6,1±2,2. В контрольной группе пациентов после операции цистостома закрыта на 11,4±2,1 сутки, средний койко-день -13,2±3,5 (р<0,0001).
Сегодня для интраоперационного гемостаза при открытой аденомэктомии разработаны различные методики. Применение тахокомба на основе фибриногена и тромбина позволяет уменьшить степень кровопотери при аденомэкто-мии, однако высокая стоимость и необходимость нанесения на чистую раневую поверхность ограничивает широкое внедрение препарата в урологическую практику [11, 15].
Длительное марлевое тампонирование при чреспузырной аденомэктомии не применяется из-за развития инфекций мочевыводящих путей [7].
Использование гемостатической губки на основе нативной плазмы из донорской крови человека, фибри-нового клея, препаратов целлюлозы (монокарбо-ксицеллюлоза, Surgicel, Traumastem) ограничено развитием аллергических реакций у пациентов и передачей гемотрансмиссивных инфекций [6, 10].
Электорокоагуляция, фотоабляция и фотокоагуляция с целью интра-операционного гемостаза ложа предстательной железы характеризуются
высокой эффективностью, однако при их применении возможны глубокие ожоги тканей шейки мочевого пузыря с последующим формированием склерозирую-щих процессов, повреждением устьев и интрамуральных отделов мочеточников с возникновением обструкции верхних мочевых путей [24].
Методики наложения постоянных и съемных лигатур, длительное баллонное тампонирование ложа предстательной железы характеризуются следующими недостатками: прошивание интрамураль-ных отделов мочеточников, образование лигатурных камней в послеоперационном периоде, развитие инфекций мочевыводящих путей. Трансуретральное проведение нитей может привести к недержанию мочи [13, 16].
Заключение
В 4-й городской клинической больнице им. Н.Е. Савченко открытая операция является актуальной при ДГПЖ объемом более 80 см3.
Применение лекарственного средства «Гамастат» с целью гемостаза во время открытой чреспузырной аденом-эктомии позволяет в 2,1 раза снизить
объем кровопотери (суммарная кро-вопотеря в основной группе составила 242,3±130,4 мл) в сравнении со стандартной методикой (в контрольной группе -505,2±186,6 мл).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П., От-лыгин Ю.В., Усейнов Э.Б. // Хирургия. - 2005. -№10. - С.55-60.
2. Адащик В.Г., Строцкий А.В., Султумов Р.Ж., Ткачук Н.С. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы различными методами // Медицинский журнал. - 2020. - № 4. - С. 4-9.
3. Адащик В.Г., Строцкий А.В., Гапанович В.Н. Инструкция по применению. Метод гемостаза при чреспузырной аденомэктомии. Регистрационный №115-0819. - Минск, 2019.
4. Ергаков Д.В., Мартов А.Г. // Урология. - 2018. -№1. - С.72-80.
5. Жаворонок И.С., Кондратенко Г.Г., Гапанович В.Н. и др. // Новости хирургии. - 2016. - Т.24, №4. - С.361-367.
6. Кузнецов Н.А. // Consilium medicum. - 2003. -№6. - С.347-357.
7. Лопаткин Н.А. // Урология. - 1995. - С.402.
8. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. и др. // Урология. - 2014. - №5. - 95-101.
9. Мельнова Н.И., Жаворонок И.С., Жук И.Н. и др. // Военная медицина. - 2013. - №2. - С.62-66.
10. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидрокиэтилированного крахмала - современные и эффективные плаз-мозамещающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор. - М., 1998. - 138 с.
11. Назаров Е.И., Даренков С.В. // Врач. - 2009. -№6. - С.50-53.
12. Ниткин Д.М., Милошевский П.В., Гресь А.А. // Рецепт. - 2017. - Т.20, №5. - С.576-579.
13. Певзнер П.Н. Чреспузырная аденомэктомия. Новые предложения профилактики осложнений. - Великий Новгород, 2005. - С.15-18.
14. Рагимов А.А. Аутодонорство и аутогемотранс-фузия. - М., 2011. - С.35-40.
15. Русанов В.П., Малярчук В.И., Величко А.В., Назаров Е.И., Денисов В.И. // Вестник РУДН. - 2002. - №3.
16. Скрипка А.В. // Проблемы гематологии. -2003. - №3. - С.43-51.
17. http://www.belmedpreparaty.by.
18. Asimakopoulos A.D., Mugnier C., Hoepffner J.L., et al. // J. Endourol. - 2012. - Vol.26, N8. - P.960-967.
19. Gorbaсhinsky I., et al. // Reviews in Urology. -2010. - Vol.12, N4. - Р.157-180.
20. Gratzke C., Schlenker B., Seitz M., et al. // J. Urol. - 2007. - Vol.177, N4. - P.1419-1422.
21. Kirby R.S. // Urology. - 2000. - Vol.56. - P.3-6.
22. Kupelian V., et al. // The Journal of Urology. -2013. - Vol.189. - P.107-116.
23. Roehrborn C. // Can. Urol. Assoc. - 2012. - Vol.6, Suppl.2. - S130-132.
24. Samudrala S. // AORN J. - 2008. - Vol.88, N3. -S1-S11.
Поступила 06.07.2020 г.
(Дч Международные Обзоры:
Ifl^B клиническая практика и здоровье
Интернет-сайт
www.mednovosti.by
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Кроме того, Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.
Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси (85-е место по цитируемости среди зарубежных медицинских журналов). В электронных библиотеках eUBRARYru журнал «Медицинские новости» имеет цитируемость - 9143, индекс Хирша - 14, impact factor - 0,237, число просмотров статей в 2018 г. - 11 931, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 749 140, копирование статей - 144 555.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARY.ru (индекс Хирша - 5; число просмотров статей в 2017 г. - 4754, скопировано - 1449 статей) и КиберЛенинка (число просмотров статей: составило 200 266, скопировано - 54 206 статей).
s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается
на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 320 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
s публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами s возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу s можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Тел. редакции (+37517) 373-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
