CC BY
61
УДК:616.65-006.6:611:616-074/078
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ЕГО ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ ГЛИСОНА
Б.А. МАГРУПОВ, УН. ИНОЯТОВ
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии
Проведен анализ биопсийного и оперативно удаленного материала 202 пациентов с опухолевым поражением предстательной железы, который показал, что предопухолевые процессы имели место в 15,4% случаях, у 11,4% больных имел место внутрипротоковый и ней-роэндокринный рак и у 73,2% - ацинарная аденокарцинома. Среди пациентов преобладали лица в возрасте старше 60 лет (81,2%), причем наиболее агрессивные формы рака (Глисон 9 и 10) отмечены среди лиц корейской национальности. Предлагается разработать национальный стандарт диагностики рака предстательной железы.
Ключевые слова: простата, рак, шкала Глисона.
MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PROSTATE CANCER AND ITS
ASSESSMENT USING GLЕАSON SCORE
B.A. MAGRUPOV, U.N. INOYATOV
Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Republican Specialized Research and Practical Medical Centre of Urology
An analysis of biopsy and surgically removed material of 202 patients with prostate tumor was performed, which showed that 15.4% patients tumor pretumor processes, 11.4% had intraductal and neuroendocrine cancer, and in 73.2% acinar adenocarcinoma. Patients were over 60 years old (81.2%), and the most aggressive forms of cancer (Gleason 9 and 10) were found among people of Korean nationality. It is proposed to develop a national standard for the diagnosis of prostate cancer.
Key words: prostate, cancer, Gleason score.
Введение. Рост числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе раком предстательной железы (РПЖ) отмечается во всем мире. В большинстве стран мира РПЖ прочно занимает лидирующие позиции [1, 2].
РПЖ является наиболее часто встречающимся видом злокачественного новообразования у мужчин. Ежегодно в мире регистрируется 1 млн 100 тыс. новых случаев РПЖ и около 300 летальных случаев от данной нозологии [3].
Частота встречаемости РПЖ растет с увеличением продолжительности жизни. Так, в Японии практически у трети больных РПЖ выявляют в старческом возрасте [4]. Если в Дании в 1980 г. были зарегистрированы 1297 больных РПЖ, то к 2012 г. заболеваемость выросла в несколько раз (4315 пациентов), при этом смертность остается высокой, особенно среди лиц старше 80 лет [5]. В Италии стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости увеличился с 31 на 100 тыс. населения в 1984 г. до 93 в 2005 г. Вместе с
тем, смертность от РПЖ с 1970 г. уменьшалась в среднем на 2,3% в год [6].
Внедрение скрининга и массовых профилактических осмотров приводит к увеличению новых случаев РПЖ [7, 8]. Так, в США с 1992 по 2012 г. частота скрининга выросла с 55,3 до 70,0 % [9]. Частота скрининга зависела от уровня доходов, в частности, исследователями Швейцарии было отмечено, что она была выше среди населения с высоким доходом (> 6000 долларов США в месяц) по сравнению с людьми с низким доходом (< 2000 долларов США в месяц) [10].
Проблема РПЖ актуальна не только для западных стран, но и для развивающихся. Так, в азиатских странах в 2012 г. в общей сложности были зарегистрированы 191 054 случая заболеваемости и 81 229 случаев смертности. Самые высокие стандартизированные показатели заболеваемости были зарегистрированы в Израиле, Турции, Ливане, Сингапуре и Японии, а смертности - в Турции, Ливане, Восточном Тиморе, Армении и на Филиппинах [11].
В странах СНГ в 2012 г. были зарегистрированы 29 082 больных с впервые выявленным РПЖ, при этом увеличение абсолютного числа заболевших с 2007 по 2012 г. составил 43,8 % (1-е место по величине прироста). В Республике Беларусь (15,3%) и России (12,1 %) РПЖ занимал в структуре онкологической заболеваемости мужского населения 2-е ранговое место, в Казахстане (6,3%) - 3-е, в Армении - 4-е (6,5%) и в Кыргызстане - 5-е (4,5%) [12-15]. При раке предстательной железы максимальные значения зарегистрированы в России, Беларуси и Украине (91-99 %) [16].
В распространении РПЖ отмечены расовые и этнические различия. В штате Калифорния (США) изучение 98 484 случая заболеваемости и 8997 случаев смертности от РПЖ показало, что высокая частота встречаемости РПЖ обнаружена у афроамериканцев в возрастной группе 45-64 года (отношение рисков (ОР) 1,28; 95 % доверительный интервал 1,25-1,30). В то время как в группе 75-84 года показатели заболеваемости были выше у белых испанцев [17]. Анализ 891 100 случаев РПЖ с 1988 по 2010 г. выявил этнические различия в частоте заболеваемости и в клинических аспектах РПЖ. Значительно худший прогноз исхода болезни имели азиатские мужчины по сравнению с белыми
испанцами. Метастатические формы болезни достоверно чаще имели филиппинцы, гавайцы, пакистанцы и индийцы (повышение ОР с 1,4 до 1,9) [18].
В Республике Узбекистан в последние годы отмечается относительная стабильность основных показателей заболеваемости и смертности от онкологической патологии. Интенсивный показатель заболеваемости составил 68,1 (в 2007 г. - 71,0) на 100 тыс. населения. Уровень распространенности заболевания по Республике Узбекистан остается стабильным, в 2008 г. он составил 331,6 (в 2007 г. - 328,4). В 2008 г. от злокачественных новообразований в стране умерли 9442 больных, и показатель смертности составил 35,6 (в 2007 г. - 35,1) [Цит. 19].
В настоящее время золотым стандартом диагностики рака предстательной железы (РПЖ) является гистологическая оценка биоптатов, полученных при трансректальной тонкоигольной мультифокальной биопсии предстательной железы (ПЖ) под контролем ультразвукового исследования [20, 21, 22]. Биоптаты ПЖ являются одним из самых сложных материалов для гистологической оценки. Морфологическая идентификация минимального фокуса аденокарци-номы представляет значительную сложность в связи с необходимостью дифференциальной диагностики микрофокуса аденокарциномы с большим количеством доброкачественных состояний [23].
В настоящее время широко распространена биопсия из 10-14 точек [24,25]. В ряде случаев при наличии в анамнезе пациента простатической интраэпителиальной неоплазии или атипической мелкоацинарной пролиферации выполняется сатурационная биопсия ПЖ. Несмотря на то что накоплен немалый опыт выполнения биопсии ПЖ, в некоторых учреждениях био-птаты из левой и правой долей погружаются в два, отдельно маркированных, контейнера. Соответственно, при работе с гистологическим материалом в лаборатории биоптаты из одной доли помещаются в один блок и, таким образом, на микропрепарате оказывается несколько (от 3 и больше) фрагментов ткани ПЖ. Множество столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может вызвать потерю значительного количества материала для гистологического
БЬюзИШпсИ ахЬого:потаз1, 2020, 13-:от, 4-БОП
51
исследования и к большому количеству артефактов. Европейской и Американской ассоциациями патологов рекомендовано размещение на микропрепарате не более одного столбика ткани. Это не только позволяет сохранить длину биоптата и свести к минимуму количество артефактов, но и помогает спланировать постановку игл при брахи- и (или) криотерапии, решить вопрос об объеме предстоящей операции или спланировать ход повторных биопсий с прицельным забором большего количества фрагментов [26-30].
Следующим этапом работы с биопсийным материалом является макроскопическое описание столбиков тканей с последующим формированием патологоанатомического заключения. В мире приняты следующие диагнозы для оценки биоптатов ПЖ [26, 27]:
Аденокарцинома предстательной железы;
Фокус, подозрительный в отношении адено-карциномы предстательной железы (атипическая мелко-ацинарная пролиферация);
Простатическая интраэпителиальная неопла-зия высокой степени;
Нет данных за злокачественное образование.
В большинстве случаев злокачественные новообразования ПЖ представляют собой ацинар-ную аденокарциному [23].
Целью настоящего исследования явилось морфологические изучение различных форм рака предстательной железы и его оценки по шкале Глисона.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели был проанализирован биопсийный и операционный материал 202 пациентов, поступивших в Республиканский научно-практический центр урологии в 2019 году. Все пациенты были в возрасте от 41 до 90 лет, им была проведена трансректальная тонкоигольная мультифокальная биопсия предстательной железы. В последующем части пациентов была осуществлена простатэктомия. Материал в соответствии с требованиями Европейской ассоциации патологов был промаркирован, фиксирован в 10% нейтральном формалине, залит в парафин. Из приготовленных блоков делали серийные срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, просматривали в световом микроскопе Karl Zeiss и фотографировали
цифровой видеокамерой с объективами 4, 20, 40 и окуляром 10.
У 23 (11,4%) пациентов был диагностирован внутрипротоковый (у 17) и нейроэндокринный (у 6) рак, который не подлежит классификации по Глисону.
При внутрипротоковом раке опухоль состоит из крупных желез, выстланных высокими псев-достратифицированными цилиндрическими клетками (рис. 1-2).
Нейроэндокринный рак предстательной железы при световой микроскопии имеет характерную мелкоклеточную недифференцированную морфологическую картину, аналогичную мелкоклеточному раку легких (рис. 3-4).
У 24 (11,9%) была обнаружена интраэпите-лиальная неоплазия высокой степени злокачественности (HGPIN), при которой происходило изменение формы и размеров ацинусов и протоков желез (рис. 5), причем нередко за счет массивной пролиферации с образованием мостиков, что приводит к образованию криброзных и альвеолярных структур.
У 7 (3,5%) гистологически выявлена атипичная интраэпителиальная неоплазия простаты (PIN), при которой имеются мелкие фокусы атипичных структур, недостаточных, чтобы поставить диагноз рак, но уже имеющих признаки клеточной атипии, не укладывающиеся в понятие HGPIN (рис. 6).
У 148 пациентов (73,3%) был верифицирован рак от 6 до 10 баллов по шкале Глисона.
159 (78,7%) пациентов были этническими узбеками, 30 (14,9%) - русскими, 13 (6,4%) - корейцами.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 148 пациентов, с морфологически подтвержденным диагнозом рак предстательной железы, у 38 (25,7%) сумма Глисона составила 6 (3+3). При этом у 6 пациентов в возрасте 51-60 лет, у 19 - в возрасте 61-70 лет, у 10 - в 71-80 лет и у 3 - в 81-90 лет. Гистологически ткань простаты все еще имеет узнаваемые железы, но клетки темнее. При большом увеличении некоторые из этих клеток начинают проникать в окружающие ткани или имеют инфильтративный узор, что соответствует умеренно дифференцированной карциноме (рис. 7).
Рис. 1. Протоковая карцинома предстательной железы. Разрастание опухолевых клеток внутри протока. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Рис. 2. Протоковая карцинома предстательной железы. Опухолевые клетки с хорошо выраженными ядрышками, располагаются в несколько рядов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
Рис. 3. Опухоль представлена полями мелких клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Рис. 4. Нейроэндокринный рак простаты. Выраженный клеточный полиморфизм с гиперхромными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
Рис. 5. Интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности. Изменение формы и размеров протоков, с ядерным полиморфизмом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
Рис. 6. Атипичная интраэпителиальная неоплазия простаты. Мелкий фокус из атипичных клеток с выраженными ядрышками в ядрах. Окраска гематокчилином и эозином. Ув. 400
БЬозЬШпсЬ йЬЫуо: ахЬого:пота$1, 2020, 13-:от, 4-БОП
53
Следует отметить, что в этой группе пациентов отмечено небольшое преобладание этнических русских (30,4% против 23,6% и 22,2% у этнических узбеков и корейцев соответственно).
Рис. 7. Рак простаты. Градация по Глисону 3. Группы мелких желез с признаками пролиферации и инфильтрации окружающей стромы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Рис. 8. Рак предстательной железы. Градация по Глисону 4. Структуры, отдаленно напоминающие трубочки с инфильтрацией окружающей стромы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
Рис. 10. Рак предстательной железы. Градация по Глисону 5. Выраженный клеточный полиморфизм. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Сумма Глисона 7 установлена у 40 (27%) пациентов, причем, у 19 (3+4) и у 21 (4+3), что составляет соответственно 12,8% и 14,2%. При этом сумма Глисона 3+4 была обнаружена у 4 пациентов в возрасте 51-60 лет, у 7 - в 61-70 и у 8 - 7180 лет, тогда как сумма 4+3 - у 2 в возрасте 41-50 лет, 3 - 51-60, 7 - 61-70, 6 - 71-80 и 3 - 81-90 лет. По этнической принадлежности эта сумма преобладала у этнических узбеков (30%).
Сумма Глисона 8 (4+4, 3+5, 5+3) верифицирована у 32 (21.6%) больных, при этом по 6 пациентов в возрасте 51-60, 61-70, 81-90 лет и у 14 в возрасте 71-80 лет.
Гистологически при градации по Глисону 4 ткань предстательной железы содержит разнонаправленные железы, выстланные однотипными, чаще всего темными клетками. Многие клетки вторгаются в окружающие ткани (рис. 8), встречаются крибриформные структуры (рис. 9), что соответствует низкодифференцированной карциноме.
Рис. 9. Рак предстательной железы. Градация по Глисону 4. Крибриформная структура. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Рис. 11. Рак предстательной железы. Градация по Глисону 5. Поле атипичных клеток с выраженным кеточным полиморфизмом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
При оценке 5 - ткань не имеет каких-либо или только несколько узнаваемых желез, часто представлена просто пластами клеток во всех окружающих тканях, что соответствует анапластической карциноме (рис. 10). В этой группе пациентов существенного отличия в количестве пациентов различных этнических групп не отмечено.
Сумма Глисона 9 (4+5 и 5+4) была установлена у 16 (10.8%) пациентов, причем у 5 в возрастной группе 51-60 лет, у 7 - в 61-70 лет и у 4 - в 71-80 лет.
Сумма Глисона 10 (5+5) была у 22 (14.9%), в том числе у 4 в возрастной группе 51-60 лет, у 12 - в 61-70 лет и по 3 в возрастных группах 71-80 и 81-90 лет.
Анализ взаимосвязи между национальной принадлежностью и степенью злокачественности опухоли показал, что наибольшее число наблюдений с суммой Глисона 9 и 10 отмечено у этнических корейцев (66,7%).
В целом из 171 наблюдения (эта цифра откуда появилась?) пациентов с РПЖ в возрастной группе 41-50 лет рак был обнаружено у 4 (2,3%) пациентов, у 31 пациента (18,1%) - в возрастной группе 51-60 лет, у 69 (40,3%) - в 61-70 лет, у 49 (28,6%) - в 71-80 лет и у 18 (10,5%) - в 81-90 лет.
ЛИТ
1. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 2015;65(1):5-29. DOI: 10.3322/caac.21254.
2. Herget K.A., Patel D.P., Hanson H.A. et al. Recent decline in prostate cancer incidence in the United States, by age, stage, and Gleason score. Cancer Med 2016;5(1): 136-41. DOI: 10.1002/cam4.549.
3. Tao Z.Q., Shi A.M., Wang K.X., Zhang W.D. Epidemiology of prostate cancer: current status. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19(5):805-12.
4. Akaza H. Epidemiology and prevention. Nihon Rinsho 2016;74(1):13-9.
5. Poulsen M.H., Dysager L., Gerke O.etal. Trends in prostate cancer in elderly in Denmark, 1980-2012. Acta Oncol 2016;55(Suppl 1):74-8. DOI: 10.3109/0284186X.2015. 1115120.
6. Capocaccia R., Foschi R., Zucchetto A. et al. Estimates of prostate cancer burden in Italy. Cancer Epidemiol 2015;27(40): 166-72. DOI: 10.1016/j.canep.2015.12.004.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение биопсийного и оперативно удаленного материала 202 пациентов с опухолевым поражением предстательной железы показал, что предопухолевые процессы имели место у 15,4%, у 11,4% имел место внутрипротоковый и нейро-эндокринный рак и 73,2% - ацинарная аденокар-цинома, что вполне согласуется с данными литературы [23].
Среди пациентов преобладали лица в возрасте старше 60 лет (81,2%), причем наиболее агрессивные формы рака (Глисон 9 и 10) отмечены среди лиц корейской национальности.
Оценка биопсийного и оперативно удаленного материала при раке предстательной железе по системе Глисона является наиболее объективной и приемлемой с морфологической точки зрения.
Назрела объективная необходимость разработки национального стандарта диагностики рака предстательной железы с учетом морфологической картины и утверждения бланка описания и оценки биопсийного и оперативно удаленного материала с учетом рекомендаций Европейской ассоциации патологов.
7. Ruseckaite R., Beckmann K., O'Callaghan M. et al. Development of South Australian-Victorian Prostate Cancer Health Outcomes Research Dataset. BMC Res Notes 2016;9:37. DOI: 10.1186/s13104-016-1855-3.
8. Evans S.M., Millar J.L., Wood J.M. et al. The Prostate Cancer Registry: monitoring patterns and quality of care for men diagnosed with prostate cancer. BJU Int 2013;111 (4 Pt B): 15866. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11530.x.
9. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta: American Cancer Society, 2015. P. 56.
10. Guessous I., Cullati S., Fedewa S.A. et al. Prostate cancer screening in Switzerland: 20-year trends and socioeconomic dispari-ti es. Prev Med 2016;82:83-91. DOI: 10.1016/ j.ypmed.2015.11.009.
11. Pakzad R., Mohammadian-Hafshejani A., Ghon-cheh M. et al. The incidence and mortality of prostate cancer and its relationship with development in Asia. Prostate Int 2015;3(4):135-40. DOI: 10.1016/j. prnil.2015.09.001.
12. Оганесян М.Г. Основные показатели онкологической помощи населению стран СНГ: сравнительная оценка. Медицинские новости 2014;11:98-102.
13. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 20122016 гг. Доступно по: http://www.aaror.org/ jdownloads/nspr.rus.pdf.
14. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. М., 2014.
15. Cheng I., Witte J.S., McClure L. A. et al. Socioeconomic status and prostate cancer incidence and mortality rates among the diverse populatt on of California. Cancer Causes Con-trol2009;20(8):431-40. DOI: 10.1007/s10552-009-9369-0.
16. Аксель Е.М., Матвеев В.Б. Статистика злокачественных новообразований мочевых и мужских половых органов в России и странах бывшего СССР. Онкоурология. - 2019. Том 15, № 2. C. 15-24.
17. Chao G.F., Krishna N., Aizer A.A. et al. Asian Americans and prostate cancer: A nationwide population-based analysis. Urol Oncol 2016;34(5):233.e7-233.e15. DOI: 10.1016/j. urolonc.2015.11.013.
18. Нюшко К.М., Алексеев Б.Я., Крашенинников А.А., Каприн А.Д. Хирургическое лечение больных раком предстательной железы с высоким риском прогрессирования. Онкоурология 2014;2:38-45.
19. Головачев С.В., Нургалиев Н.С., Камарли З.П., Макимбетов Э.К. Состояние онкологической помощи и эпидемиология рака предстательной железы в центральноазиатских республиках. Онкоурология. - 2016. - 3. 82-86.
20. Rogatsch H., Moser P., Volgger H. Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens. Hum Pathol 2000; 31(9):1102-1107.
21. Delahunt B., Nacey JN. Broadsheet number 45: thin core biopsyof prostate. Pathol 1998; 30:247-256.
22. Ohori M., Kattan M., Scardinio PT. Radical Prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004; 17(3):349-359.
23. Прилепская Е.А., Ковылина М.В., Говоров А.В., Васильев А.О., Садченко А.В., Пушкарь Д.Ю. Гистологические особенности рака предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология. 2016. №4, 5658.
24. Srigley JR, Jones B., Kapusta L. The effect of specimen submission protocols on the detec-ti'on rate of histologic abnormalities in sextant prostate biopsies (abstract). Mod Pathol 2001; 14:123.
25. Lane RB, Lane CG, Mangold KA. Needle biopsy of prostate. What constitutes adequate histologic sampling? Arch Pathol Lab Med 1998; 122:833-835.
26. Murthy WM, Ramsey J, Soloway MS. A better nuclear fixative for diagnostic bladder and prostate biopsies. J Urol Pathol 1993; 1:7987.
27. Boccon-Gibod L., van der Kwast TH, Monti'ro-ni R., Boccon-Gibod L., Bono A. Handling and reporting of prostate biopsies. Eur Urol 2004; 46(2):177-181.
28. Reyes AJ, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998; 109:416-422.
29. Kao J., Upton M., Zhang P., Rosen S. Individual prostate biopsy core (Bc) embedding facilitates maximal tissue representation. J Urol 2002; 168(2):496-499.
30. Brat DJ, Wills ML, Lecksell KL, Epstein JI. How often are diagnostic feartures missed less extensive sampling of prostate needle biopsy specimens? Am J Surg Pathol 1999; 23:257-262.
ПРОСТАТА БЕЗИНИНГ МОРФОЛОГИК ХАРАКТЕРИСТИКАМ ВА
УНИНГ ГЛИСОН ШКАЛАСИ БУЙИЧА БАХ.ОЛАНИШИ
Б.А. МАГРУПОВ, УН. ИНОЯТОВ
Тошкент врачлар малакасини ошириш институты,
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази,
Республика ихтисослаштирилганурология илмий-тиббиёт маркази
Биопсия ва оператив олиб ташланган простата бези усма жараёни материали 202 беморда анализ цилинган ва анализ натижасига кура 15,4% усма олди хдлати, 11,4% нейроэндокрин хамда тизимичи усмаси ва 73,2% да ацинар аденокарцинома аницланди. Беморлар орасида ёши 60дан ошган беморлар купчиликни ташкил цилган, шунингдек корейс миллатига ман-суб беморларда усманинг юцори агрессив шакллари (Глисон 9-10) купроц учраши ахамиятга молик булган. Простата бези усмаси диагностикасини миллий стандартларини ишлаб чициш таклифи илгари сурилмоцда.
Калит сузлар: простата бези, саратон, Глисон шкаласи.
Сведения об авторах:
Магрупов Б.А. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии и судебной медицины Ташкентского института усовершенствования врачей, зав. патологоанатомическим отделением РНЦЭМП.
Тел. +998712793700, e-mail bokhodir@mail.ru
Иноятов У.Н. - врач-патологоанатом Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра урологии МЗ РУз. Тел. +998977428787; umidinoyatov22051987@gmail.com
