CC BY
15
Результаты гистологического исследования систематического и целевого этапов биопсий в диагностике рака предстательной железы
Захарова В.А.1, Шиманец С.В.2, Карман А.В.2, Набебина Т.И.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Республиканский научно-практический центр онкологии
и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, пос. Лесной, Минская обл., Беларусь
ZaKharava V.A.1, Shimanets S.V.2, Karman A.V.2, Nabebina TI.2
1Belarusian State Medical University, Minsk 2N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Lesnoy, Minsk District, Belarus
Results of histological finding of systematic and targeted biopsies in the diagnosis of prostate cancer
Резюме. Представлен анализ результатов гистологического исследования биопсийного материала предстательной железы, включающий этапы систематического и целевого взятия ткани из подозрительных к раку предстательной железы (РПЖ) очагов по данным мультипа-раметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) и трансректального ультразвукового исследования (ТрУЗИ) с эластографией сдвиговой волны (ЭСВ). Показано, что в материале систематической биопсии имеет место более высокая общая частота выявления клинически незначимого РПЖ, в материале же целевой биопсии из доминантных РПЖ-подозрительных очагов по данным мпМРТ и ТрУЗИ с эластографией - имеет место значимо более высокая частота диагностики клинически значимой опухоли большего объема. Ключевые слова: рак предстательной железы, сумма Глисона, прогностическая группа, мультипараметрическая магнитно-резонансная томография, трансректальное ультразвуковое исследование, эластография сдвиговой волны, систематическая биопсия, целевая биопсия. Медицинские новости. - 2019. - №2. - С. 80-84.
Summary. The results of histological finding analysis of the systematic and targeted prostate biopsies from prostate cancer (PCa) suspicious foci to according of multiparametric magnetic resonance imaging (mpMRI) and TRUS-elastography data is presented. It has been established that in the systematic prostate biopsy there is a higher overall frequency of clinically insignificant prostate cancer detection, while in the targeted biopsy there is a higher frequency of clinically significant prostate cancer detection.
Keywords: р/^ostate сancer, gleason score, grade groups, multiparametric magnetic resonance imaging, transrectal ultrasound, shear wave elasto-graphy, systematic prostate biopsy, targeted biopsy. Meditsinskie novosti. - 2019. - N2. - P. 80-84.
Ранняя диагностика рака предстательной железы (РПЖ) позволяет провести радикальное лечение с высокими показателями кумулятивной скорректированной и относительной выживаемости пациентов. Высокая распространенность данного заболевания (GLOBOCAN, 2017; Белорусский канцер-регистр, 2018) определяет актуальность проблемы. Имеющиеся программы скрининга, в том числе в Республике Беларусь, позволяют выявлять значимое число случаев РПЖ на ранней стадии, однако требуют решения вопросов по улучшению качества при минимизации затрат на всех этапах клинической, лучевой и морфологической диагностики.
Стандартом диагностики РПЖ является гистологическое исследование биопсийного материала предстательной железы (ПЖ), позволяющее не только установить диагноз, но и выявить ряд прогностических факторов для определения группы риска и выбора
оптимального метода лечения пациентов. Согласно рекомендациям, опубликованным International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR, 2017) [7], среди обязательных морфологических признаков, которые должны быть отражены в гистологическом заключении по материалам биопсии предстательной железы, выделены: гистологический тип РПЖ, сумма баллов по шкале Глисона (GS) и прогностическая группа (ISUP grade, Grade Group (GG)) [8, 9], число РПЖ-позитивных столбиков к общему числу столбиков ткани, взятой на исследование, протяженность РПЖ в мм и процент поражения столбика опухолью [3, 14, 15], наличие признаков экстрапростатического распространения с указанием локализации [2]. Среди рекомендуемых морфологических признаков к отражению в гистологическом заключении указаны следующие морфологические признаки: доля 4/5 компонента Глисона в случаях GS>7 [12], наличие периневральной и
лимфоваскулярной инвазии, инвазии семенных пузырьков / эякуляторных протоков при их обнаружении в материале биопсии, наличие интрадуктальной карциномы и сопутствующей доброкачественной патологии предстательной железы. Названные гистологические признаки подлежат оценке как в отдельных столбиках материала биопсии, так и в случае в целом.
Несмотря на то, что гистологическое исследование материала биопсии предстательной железы является золотым стандартом диагностики РПЖ, его информативность напрямую зависит от используемых методов визуализации и точности забора образцов. Наличие высокой (до 41%) доли пациентов с негативным результатом первичной биопсии предстательной железы, у которых по результатам повторной процедуры диагностируется РПЖ, диктует необходимость поиска новых подходов к диагностике и использованию более информативных методов
ВЯЯЯЯИЯП Характеристика групп пациентов с подозрением на РПЖ ■имииим по результатам комплексного обследования (с анализом данных мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ предстательной железы) в зависимости от методики проведения биопсии
Данные и результаты Только систематический этап биопсии, медиана [МКР] Систематическая + целевая биопсия, медиана [МКР]
Число пациентов в группе 14/62 48/62
Возраст, лет 66 [59; 68] 66 [61; 69]
ПСА
Общий, нг/мл 7,6 [4,27; 10,92] 8,95 [5,95; 12,93]
Свободный/общий 0,10 [0,07; 0,26] 0,15 [0,11; 0,18]
Плотность общего ПСА к объему ПЖ 0,16 [0,09; 0,29] 0,15 [0,09; 0,26]
Плотность общего ПСА к объему переходной зоны ПЖ 0,30 [0,15; 0,59] 0,28 [0,17; 0,59]
Объем ПЖ, см3 36 [30; 51] 54,5 [37,3; 91,8]
ПРИ, положительный результат 7/12 (58%) 13/46 (28%)
Количество очагов с подозрением на РПЖ по данным
мпМРТ 2 [1; 2] 2 [1; 2]
ТрУЗИ с ЭСВ 1 [1; 2] 1 [1; 2]
Объем доминантных очагов с подозрением на РПЖ по данным
мпМРТ 2,5 [1,2; 3,3] 1,4 [0,7; 4,1]
ТрУЗИ с ЭСВ 0,9 [0,3; 1,8] 0,7 [0,5; 1,3]
Тип биопсии
Первичная 8/14 5/48 (10%)
Повторная 6/14 43/48 (90%)*
Число столбиков 14 [14; 16] 29 [24; 31]*
исследования как в рамках научных исследований, так и в практической деятельности, в том числе скрининговых мероприятий.
Установившийся тренд на изменение подходов к методике выполнения биопсии предстательной железы с включением целевого этапа при проведении систематической биопсии является результатом определенных успехов развития методов лучевой диагностики, в частности совместного использования при планировании биопсии результатов мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) и трансректального ультразвукового исследования (ТрУЗИ) с эластографией сдвиговой волны (ЭСВ) [11, 13]. В клинической практике установлено, что выполнение сатурационной 24-точечной биопсии предстательной железы у пациентов с негативным результатом первичной биопсии с целевым взятием материала из подозрительных оча-
гов по данным мпМРТ имеет наиболее высокую частоту выявления РПЖ. Выполнение же целевой биопсии под контролем ТрУЗИ с ЭСВ рекомендовано в сочетании с систематическим этапом, также положительный результат биопсии в отношении РПЖ возрастает, когда биопсия ориентирована на более жесткие области [4, 5, 10].
Тем не менее относительно низкая информативность стандартного ТрУЗИ, ограничения мпМРТ по выявлению РПЖ с суммой баллов по Глисону <7 (с преобладающим компонентом 3), неопределенность пороговых точек критерия жесткости при ТрУЗИ с ЭСВ определяют актуальность существующей проблемы и обосновывают проведение проспективных исследований по диагностике клинически значимого РПЖ (кзРПЖ) с использованием данных методов визуализации с целью уточнения критериев отбора пациентов для биопсии и совершенствования методики ее проведения,
а также контроля течения РПЖ в группе активного наблюдения [1, 6, 11, 13, 16].
Цель исследования - установить морфологические особенности выявляемого РПЖ в зависимости от методики выполнения биопсии и использования при ее планировании совмещенных данных ТрУЗИ с ЭСВ и мпМРТ таза.
Материалы и методы
Изучен проспективный материал муль-тифокальных биопсий предстательной железы 62 пациентов с подозрением на РПЖ за 2016-2018 годы, поступивших для обследования и последующего лечения в Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова. Критерием включения пациентов в исследование с комплексным применением таких методов лучевой диагностики, как мпМРТ таза (в соответствии с рекомендациями системы описания и обработки данных лучевых исследований предстательной железы [Prostate Imaging and Reporting and Data System, PI-RADS]) и ТрУЗИ с ЭСВ, было сохраняющееся подозрение на кзРПЖ на основании данных изоформ простат-специфического антигена (ПСА), пальцевого ректального исследования (ПРИ) и (в случае повторных биопсий) наличия атипической мелкоацинарной пролиферации (АМАП) или простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени в >3 столбиках при первичной биопсии предстательной железы.
Планирование биопсии предстательной железы основывалось на выявленных при мпМРТ / ТрУЗИ с ЭСВ патологических изменениях, а сама процедура выполнялась с использованием метода когнитивного «фьюжн» под контролем ТрУЗИ с учетом зональной анатомии железы, описанной на соответствующем бланке для последующей целевой навигации. Процедура муль-тифокальной биопсии предстательной железы выполнялась с тщательной маркировкой локализации взятия материала предстательной железы и укладкой полученных биоптатов в кассеты, что в последующем позволяло определить зону для целевой биопсии в случае наличия подозрительного к РПЖ очага по данным гистологического исследования.
Исследуемые группы были сопоставимы по основным показателям (табл. 1). Среди гистологических признаков в би-опсийном материале предстательной
ДЯбДИИ Морфологические изменения в биопсийном материале пациентов ■имиыв с подозрением на РПЖ по результатам комплексного обследования в зависимости от методики проведения биопсии
Форма патологии ПЖ, п=62 Систематический этап биопсии Систематический с целевым этапом биопсии
частота выявления частота выявления
РПЖ 001/002/003/ 004/005 48,4% 60% / 7% / 17% / 13% / 3% 53,2% 58% / 3% /24% / 9% / 6%
ПИН 23,0%* 47,0%*
АМАП 13,0% 6,0%
ДаЯЯШаЕ Характеристика биопсийного материала пациентов с подозрением ■»вйшы«* на РПЖ по результатам комплексного обследования в зависимости от методики проведения биопсии
Морфологические характеристики биопсийного материала ПЖ, п=62 Систематический этап биопсии Систематический с целевым этапом биопсии
Число получаемых столбиков ткани ПЖ 24 [14; 24]* 27 [16; 30]*
Длина столбиков ткани биопсии, мм 217 [150; 274]* 273 [156; 337]*
Число РПЖ-позитивных столбиков 3 [2; 6] 3 [2; 8]
Доля РПЖ-позитивных столбиков, % 16,7 [8,3; 33,3] 18,8 [6,7; 32,4]
Длина РПЖ, мм 8,5 [2,75; 21,5] 8 [1; 26]
Доля РПЖ в материале биопсии, % 4,3 [2,1; 10,4] 4,1 [0,7; 12,3]
железы оценивалось наличие или отсутствие РПЖ, степень дифференцировки опухоли прогностическая группа, число РПЖ-позитивных столбиков, протяженность пораженной опухолью ткани в мм и %, наличие сопутствующей и изолированной ПИН и неопухолевой патологии. Во всех случаях с подозрением на РПЖ выполнялось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с маркерами базаль-
ных клеток и AMACR и проведением в 10% случаев консилиума патоморфологов.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения STATISTICA 10.0 с применением непараметрических методов анализа данных. Сравнение бинарных признаков проводилось с использованием критерия %2, в том числе с поправкой Йетса, и точного критерия
Фишера. Сравнение независимых выборок по количественным признакам проводилось с использованием дисперсионного анализа непараметрических данных ANOVA и определением критерия Манна - Уитни (и-критерий) с целью парного сравнения выборок. Различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При гистологическом исследовании материала биопсии пациентов с подозрением на РПЖ рак был верифицирован практически у половины пациентов (53,2%) и во всех случаях был представлен аде-нокарциномой предстательной железы (табл. 2) с преобладанием GG1. В случаях АМАП, диагностируемой при стандартной окраске гистологических препаратов гематоксилином и эозином, диагноз верифицирован в 2/3 случаев, а частота заключения АМАП по материалу биопсии после проведения ИГХ исследования или решения консилиума морфологов снизилась с 30,0 до 6,0-13,0%. Одновременно определялась значимо более высокая частота выявления ПИН в материале биопсии предстательной железы при наличии целевого взятия материала из подозрительных участков по данным мпМРТ таза и ТрУЗИ с ЭСВ предстательной железы.
Анализ характеристик биопсийного материала предстательной железы (табл. 3) выявил, что наличие этапа целевого взятия материала из всех подозрительных зон по данным мпМРТ таза и ТрУЗИ с ЭСВ предстательной железы значимо увеличивает число и общую дли-
ДЯб|ЯШ|ЯИ Морфологические изменения в биопсийном материале пациентов с подозрением на РПЖ по результатам ■■мими целевой биопсии доминантных очагов, подозрительных к РПЖ, по данным мпМРТ таза и ТрУЗИ-эластографии предстательной железы
Морфологические характеристики биопсийного материала ПЖ Целевая биопсия из доминантного очага по данным мпМРТ Целевая биопсия из доминантного очага по данным ТрУЗИ с ЭСВ Целевой этап биопсии (мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ) из нескольких очагов
Количество пациентов 41/62 40/62 48/62
Число получаемых столбиков ткани ПЖ <3 - 61% >4 - 39% <3 - 65% >4 - 35% <3 - 21%** >4 - 79%**
Частота выявления РПЖ, % 001 / 002-5 39% 50% / 50% 43% 47% / 53% 43% 55% / 45%
Длина столбиков ткани биопсии, мм 43 [28; 46]** 43 [30; 46]** 59 [40; 90]**
Число РПЖ-позитивных столбиков 2 [1,3; 3,8] 2 [1; 3] 2 [1; 4]
Доля РПЖ-позитивных столбиков, % 100 [33,3; 100,0]*, ** 66,7 [33,3; 100,0]*, ** 37,5 [16,7; 66,7]**
Длина РПЖ, мм 9 [2; 34] 8,5 [2,6; 22,8] 7,5 [1; 25,3]
Доля РПЖ в материале биопсии, % 36,6 [10; 60,2]** 36,7 [6,7; 67]** 15,6 [2; 37,1]**
Примечание: * - достоверность статистически значимых различий показателей между группами с целевым взятием материала из доминантных РПЖ-подозрительных очагов по данным мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ, р<0,05; ** - достоверность статисти -чески значимых различий показателей между группой целевого этапа биопсии из нескольких подозрительных очагов и группами с целевым взятием материала из доминантных РПЖ-подозрительных очагов по данным мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ, р<0,05.
Пациент Щ., 62 года, имеет в анамнезе первичную негативную биопсию простаты и уровень ПСА 13,7 нг/мл; по данным мпМРТ предстательной железы определяются подозрительные очаги (указано стрелками) в левой доле (доминантный) периферической зоны сзади и правой доле (ретроспективно) переходной зоны спереди на Т2-ВИ (а), на карте измеряемого коэффициента диффузии (б) и субтракционном изображении с динамическим контрастным усилением (в); по данным ТрУЗИ с ЭСВ (г) определяется подозрительный жесткий (116,5 кПа) изоэхогенный очаг в левой доле периферической зоны сзади (подозрительность доминантного очага по данным мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ совпадает); после выполненной биопсии предстательной железы диагностирован клинически значимый РПЖ с С^=4+3 в целевых столбиках из подозрительных очагов, х100 (д) и GS=3+3 в материале систематического этапа, х100 (е); по результатам исследования материала радикальной простатэктомии (з) установлено совпадение истинно положительного результата мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ, так как верифицирован мультифокальный РПЖ с преимущественным поражением средней трети и верхушки GS=3+3 в правой доле (ж) и GS=4+3 в левой доле (и). Ув. х100
"У
ТОЗН1ВА
Я Ч5К ОпссАчг,- ваЬгт
900 АРык
пса И , * 1
7 ^ / ■ ' чг
ад : ! >- ,1:
Л
з
о. • -ж
ну столбиков биопсийного материала, а также намечает тенденцию к увеличению доли РПЖ-позитивных столбиков (однако в исследованном материале различия были статистически незначимы).
В целевом этапе биопсии со взятием материала из доминантного очага (табл. 4), расцениваемого как подозрительный к РПЖ по данным мпМРТ таза и/или ТрУЗИ с ЭСВ, при меньшем количестве столбиков частота выявления РПЖ в целом значимо не отличалась от таковой при других методиках биопсии. Однако в случае его на-
личия установлены статистически значимо большая доля РПЖ-позитивных столбиков и объем РПЖ в материале целевого этапа биопсии предстательной железы.
Согласно полученным данным, наибольшей информативностью в исследуемой группе обладал материал из доминантных очагов, подозрительных к РПЖ, с оценкой по PI-RADS 4-5 по данным мпМРТ, несколько меньшей - из очагов с повышенной жесткостью по данным ТрУЗИ с ЭСВ предстательной железы по сравнению с взятием материала из всех
подозрительных очагов в рамках целевого этапа.
Анализ частоты выявления РПЖ, числа и доли РПЖ-позитивных столбиков, а также длины и доли РПЖ в материале первичных и повторных биопсий не выявил значимых различий. Одновременно повторные биопсии чаще проводились с целевым этапом взятия материала (88,0% случаев) с большим числом (Ме=27, МКР [16; 30]) и общей длиной (Ме=277, МКР [160; 346]) столбиков ткани предстательной железы.
На рисунке представлен клинический пример пациента, которому выполнены мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ, перед проведением повторной биопсии предстательной железы, состоящей из систематического и целевого этапов, по результатам которой в доминантном очаге периферической зоны левой доли выявлен РПЖ с GS=4+3. В материале систематической биопсии из обеих долей определялись множественные фокусы РПЖ GS=3+3. В том числе РПЖ GS=3+3 диагностирован во втором по размеру очаге передне-латеральной области правой доли, который был ретроспективно визуализирован с использованием мпМРТ и ТрУЗИ с ЭСВ предстательной железы после исследования материала радикальной простатэктомии, при которой GS и GG в очагах, соответствующих локализации взятия биопсийного материала, совпали.
Целевой этап биопсии из всех подозрительных к РПЖ очагов по данным мпМРТ таза и ТрУЗИ с ЭСВ в дополнение
к систематическому этапу позволяет диагностировать РПЖ в 53,2% по сравнению с 48,4% частотой выявления РПЖ при выполнении только систематического этапа биопсии предстательной железы.
Современные методы визуализации в диагностически трудных случаях с непальпируемыми опухолями сложной локализации позволяют увеличить долю как РПЖ-позитивных столбиков ткани предстательной железы, так и объема РПЖ при взятии материала из доминантных очагов, подозрительных к РПЖ по результатам комплексного обследования с использованием данных мпМРТ таза и ТрУЗИ с ЭСВ из зон с показателями наибольшей жесткости.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Шиманец С.В. [и др.] // Онкологический журнал. - 2017. - Т.11, №4. - С.99—111.
2. Amin M.B. [et al.] // AJCC Cancer Staging Manual 8th ed. Springer, New York. - 2017.
3. Amin M.B. [et al.] // Arch Pathol Lab Med. - 2014. -Vol.138, N10. - P.1387-1405.
4. Barr R.G. [et al.] // Ultrasound in Med. & Biol. -2017. - Vol.43, N1. - P.27-48.
5. Boehm K. [et al.] // The J. of Urol. - 2015. - Vol.193, N3. - P.794-800.
6. Brock M. [et al.] // BJU Int. - 2011. - Vol.108, N8, pt.2. - E217-E222.
7. Egevad L. [et al.] // Prostate Core Needle Biopsy Histopathology Reporting Guide 1st edition; Sydney, Australia. - ISBN: 978-1-925687-10-1.
8. Epstein J.I. [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. - 2005. -Vol.29, N9. - P.1228-1242.
9. Epstein J.I. [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. - 2016. -Vol.40, Suppl.2. - P.244-252.
10. Hove A. [et al.] // World J. of Urol. - 2014. -Vol.32, N4. - P.847-858.
11. Kudo M. // Ultrasound in Med. & Biol. - 2015. -Vol.41, N5. - P.1125.
12. Morash C. [et al.] // Can. Urol. Assoc. J. - 2015. -Vol.9 (5-6). -P.171-178.
13. Shiina T [et al.] // Ultrasound in Med. & Biol. -2015. - Vol.41, N5. - P.1126-1147.
14. Srigley J.R. [et al.] Arch. Pathol. Lab. Med. -2009. - Vol.133, N10. - P.1568-1576.
15. Srigley J.R. [et al.] // Pathology. - 2014. - Vol.46, N7. - P.579-580.
16. Woo S. [et al.] // AJR Am. J. of Roentgenol. -2017. - Vol.209, N4. - P.806-814.
Поступила 28.11.2018 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ Адрес для переписки: Журнал «Медицинские новости»
220004, Минск, включен в электронные базы
«Медицинские новости» № 2 (293) 2019 г. ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж) данных «КиберЛенинка»
Рецензируемый научно-практический Тел.: (+375-17) 200-06-41 (гл. редактор), и РИНЦ eLIBRARY.ru
информационно-аналитический журнал. 200-07-01, факс: 200-07-02 Цитируемость - 7394.
Свидетельство о регистрации № 965 Velcom (+375-29) 695-94-19 Impact factor - 0,237.
выдано Министерством информации Е-mail: [email protected] индекс Хирша - 14.
Республики Беларусь 9 июля 2010 года. (для рекламодателей);
Периодичность - 1 раз в месяц [email protected] Подписка: по каталогам
(для авторов) РУП «Белпочта»
Учредитель www.mednovosti.by и РУП «Белсоюзпечать»
Частное издательское индексы: 74954 (инд.),
унитарное предприятие Ответственность 749542 (вед.);
«ЮпокомИнфоМед». за достоверность Украина (ГП «Пресса»),
Юридический адрес и интерпретацию предоставленной Литва (АО «Летувос паштас»),
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5. информации несут авторы. Латвия (ООО «Подписное
УНП 191350993 Редакция оставляет агентство PKS»),
Редакция за собой право Болгария (Фирма INDEX),
по своему усмотрению РФ (ООО «Информнаука»),
Шарабчиев Юрий Талетович размещать полные тексты РФ (ЗАО «МК-Периодика»),
(главный редактор, директор) публикуемых статей Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)
Ясевич Татьяна Владимировна на сайте редакции
(редактор, зам. директора) www.mednovosti.by Подписано в печать 25.01.2019 г.
Капля Марина Николаевна и в электронных базах данных Формат 60х84 1/8.
(отв. секретарь, (на сайтах) своих партнеров Гарнитура Helvetica Narrow.
маркетолог) Уч.-изд. л. 12,6.
Жданова Я.П. (редактор) По данным Google Analytics Заказ .
Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) (январь 2019 г.):
посещаемость сайта Типография: Государственное
Цена свободная. www.mednovosti.by - 116950; предприятие «СтройМедиаПроект»
Тираж распространения, включая читаемость журнала ЛП № 02330/71 от 23.01.2014
электронную подписку, 1105 экз. «Медицинские новости» - 8300. ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск
