CC BY
38
Морфологическая диагностика поражения почек при подагрической нефропатии
Ф. 3. Сардарлы
Азербайджанский Государственный Институт Усовершенствования
врачей им. А.Алиева, г. Баку
Морфологическая диагностика подагрической нефропатии представляет трудности [1, 3, 6, 8]. Это обусловлено тем, что наиболее характерный признак заболевания - подагрические тофусы в почках обнаруживаются редко [10, 12]. Тофусы располагаются глубоко в мозговом слое почки и практически недоступны для прижизненного исследования с помощью биопсии [11]. Такая особенность нефропатии заставляет искать другие морфологические изменения, которые достаточно часто встречались бы при подагре и вместе с тем обладали максимальной специфичностью и диагностической значимостью [4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В нашем исследовании морфологическое изучение ткани почки проведено у 41 больного (37 мужчин и 4 женщин). Средний возраст обследованных составил 44±1,9 года. Длительность заболевания была в среднем 11,0 лет (от 1 года до 10 лет - 16 человек, 10-15 лет - 14, более 15 лет - у 11). В 29 наблюдениях произведено прижизненное исследование почечной ткани (в 26 посредством чрезкожных пункционных биопсий, из них 3 во время операций по поводу мочекаменной болезни). В 12 случаях ткань почки получена при па-талогоанатомическом вскрытии (смерть последовала от ХПН, обусловленной нефропатией).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Изменения в почках при световой микроскопии обнаружены у всех без исключения больных. Клубочки и стро-ма поражались в 100% случаев, канальцы - в 87,8%, сосуды - в 73,2%. Наиболее типичные изменения со стороны клубочков при световой микроскопии характеризовались очаговым утолщением базальных мембран капилляров, увеличением в них мезангиального матрикса, очаговой, реже диффузной пролиферацией мезанги-альных и эндотелиальных клеток различной степени выраженности. Нередко обнаруживались склероз и гиалиноз клубочков, сращения листков капсулы Шумлянского-Боумена и её склероз. Описанные изменения в 23 случаях имели сходство с очаговым мезангиопролиферативным гломерулонефритом, в 6 - с мембранозно-про-лиферативным. С увеличением продолжительности болезни шли на убыль расширение капиллярных петель, пролиферация мезангиальных клеток, исчезал очаговый сегментарный характер поражения клубочков. При этом, резко возрастала частота развития склероза капсулы и
клубочков. При электронно-микроскопическом исследовании также обнаруживались пролиферация, выраженное набухание эндотелия в отдельных капиллярных петлях, пролиферация и активация мезангиальных клеток с тенденцией к интерпозиции их отростков между эндотелием и базальной мембраной капиллярной петли. Существенные изменения выявлены в подоцитах. Во многих клетках имело место расширение цистерн зернистой цитоплазматической сети с потерей рибосом. Наряду с этим, в подоцитах обнаруживалось большое количество рибосом и полисом, гиперплазия зернистой эндоплазмати-ческой сети, что свидетельствует о повышении их метаболической активности. На отдельных участках капиллярных петель отмечалось слияние малых отростков подоцитов. Особый интерес представляют вакуоли в цитоплазме и отростках подоцитов, отличающиеся электронно-прозрачным содержимым и мелкими округлыми образованиями, формирующими небольшие скопления и столбики. Эти образования напоминают кристаллы уратов. В некоторых случаях под эндотелием капилляров можно было выявить просветления в базальной мембране капилляров. Не исключается, что эти просветления являются местом отложения уратов, вымытых в процессе обработки материала. В канальцах определяли дистрофию, атрофию и слущивание эпителия, расширение просвета, гиалиноз и утолщение базальной мембраны, белковые цилиндры, лейкоциты, микрокальцинаты и отложения кристаллов мочевой кислоты. Длительность заболевания была тесно связана с прогрессирова-нием повреждения эпителия, появлением в расширенных просветах канальцев белковых цилиндров и уратов. Отложения уратов мы встретили только на втором десятилетии от начала болезни. Подагрической нефропатии всегда присущ склероз интерстиция. Поражение стромы проявлялось также инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами с наличием гигантских клеток. Следует отметить, что гигантские клетки в клубочках и интерстиций выявлялись только при жизни больных. Напротив, обнаруженные кристаллы уратов в канальцах и то-фусы в строме наблюдались исключительно при
исследовании секционного материала. При изучении почечной ткани больных подагрой наряду с гломерулярными, канальцевыми и интерстици-альными повреждениями мы определяли тяжелые изменения со стороны сосудов. Можно нередко встретить склероз, пролиферацию эндотелия, сужение просвета, иногда миоэластофиброз, плазматическое пропитывание, а при длительном течении заболевания - мукоидное и фибри-ноидное набухание. Усиление повреждения эпителия канальцев было тесно связано с наличием мочевого синдрома. Дальнейшее развитие склероза и гиалиноза клубочков сопровождалось патологическим клеточным осадком мочи. Отложения лейкоцитов в канальцах, мукоидное и фибриноидное набухание сосудов всегда проявлялись протеинурией и эритроцитурией, ура-тов - протеинурией и лейкоцитурией, плазматическое пропитывание сосудов - лейкоцитурией и эритроцитурией. Лейкоцитурия оказалась связанной с наличием нейтрофилов в канальцах и строме. Интересно, что кристаллурия не зависела от отложения уратов в канальцах. У обследованных больных более существенными оказались изменения стромы и канальцев, в меньшей степени - сосудов. В клубочках наиболее отчетливой была пролиферация мезангиальных клеток. Утолщение базальной мембраны капилляров, увеличение мезангиального матрикса и пролиферация эндотелиальных и эпителиальных клеток были выражены слабее. Морфологические данные во многом коррелировали с клиническим течением нефропатии. Например, у больных с артериальной гипертензией несколько реже, чем у остальных обследованных наблюдались очаговой сегментарный характер поражения клубочков (соответственно, у 52,6% и 81,8%), пролиферация мезангиальных (у 68,4% и 95,5%), эндотелиальных (у 36,8% и 59,1%) и эпителиальных (у 21,1% и 54,6%) клеток. Вместе с тем, чаще встречались склероз-гиалиноз клубочков (у 84,2% и 50,0%), инфильтрация стромы лимфоцитами (у 94,7% и 50,0%), гистиоцитами (у 79,0% и 50,0%) и плазмоцитами (у 21,1% и 13,6%). Особенно существенными были различия в степени повреждения сосудов, которые констатированы, соответственно, в 94,7% и 54,6% случаев. Среди пациентов с повышением артериального давления склероз сосудов установлен в 79,0% наблюдений, миоэластофиброз -в 31,6%, мукоидное и фибриноидное набухание - в 21,1%. У больных с нормальным давлением склероз имел место лишь в 22,7% случаев, миоэлас-тофиброз - в 9,1%, а мукоидное и фибриноидное набухание вообще не выявлены.
Мы сопоставили морфологические признаки поражения различных почечных структур при подагрической нефропатии и первичном (идио-патическом) гломерулонефрите. Контрольная
группа выбрана не случайно: во-первых, у больных подагрой наряду с поражением канальцев и стромы по нашим данным всегда развиваются изменения в клубочках, напоминающие мезанги-опролиферативный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит, во-вторых, при первичном гло-мерулонефрите не столь редко присоединяется тубулоинтерстициальный компонент. В первую очередь обращал, на себя внимание очаговый и сегментарный характер поражения клубочков. По отношению к гломерулонефриту диагностическая ценность этого критерия велика. Наличие гигантских клеток в клубочках вместе с очаговыми и сегментарными изменениями представляют представляют наибольшую специфичность повреждения гломерулярного аппарата при подагрической нефропатии. Определённое диагностическое значение имеют также такие признаки, как сращение листков и склероз капсулы Шум-лянского-Боумена. Утолщение базальной мембраны капилляров, пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток хотя и встречались более чем у половины больных подагрой, однако относительная диагностическая ценность (ОДЦ) этих признаков оказалась минимальной. Изменения канальцев при подагрической нефропа-тии явно превосходили аналогичные у больных контрольной группы. Высокой специфичностью обладали атрофия и слущивание эпителия, наличие белковых цилиндров и лейкоцитов, гиалиноз базальной мембраны и её утолщение, а микро-кальцинаты и соли уратов можно было встретить только у больных подагрой. Несмотря на большую специфичность перечисленных морфологических признаков нефропатии, ОДЦ поражения канальцев не очень ощутима, так как чувствительность признаков невелика. Тем не менее, уровень, достигнутый в распознавании подагрической нефропатии, в 8 раз превышает таковой при гломерулонефрите (соответственно, 182,3% и 22,2%). Большое значение приобретает при подагре поражение стромы. Суммарная ОДЦ склероза и лимфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция составляет 90,4% (в контроле 20,6%). Хотя в единичных случаях обнаружены плазмоциты и гигантские клетки, однако, эти морфологические критерии диагностики были полностью специфичны для подагрической нефро-патии. При сопоставлении с больными гломеру-лонефритом пролиферация эндотелия, плазматическое пропитывание, мукоидное и фибриноид-ное набухание были специфичны для больных подагрой. Большой ОДЦ обладали склероз и миоэластофиброз сосудов. Перечисленные морфологические признаки можно рекомендовать для дифференциальной диагностики между подагрической нефропатией и гломерулонефритом.
Представленная морфологическая картина поражения почек при подагре в основном соот-
ветствует той, которую описывают в литературе. Наше исследование позволило выявить наиболее значимые критерии диагностики при отсутствии строго специфических, но редко встречающихся признаков. К ним относятся очаговость и сегментарность поражения клубочков, атрофия канальцев, склероз стромы и стенки сосудов. Известно, что последние три признака могут встречаться при сморщивании почек любого ге-неза [2, 5, 7, 9], но в таких случаях отсутствуют своеобразные очаговые и сегментарные гломе-рулярные изменения. При сочетанном обнаружении этих признаков в процессе морфологического обследования можно заподозрить подагрическую нефропатию и назначить проведение дополнительных исследований для диагностики заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дядык А.И., Василенко И.В., Синяченко О.В. и др. Тубулоин-терстициальный нефрит у больных первичной подагрой. - В кн.: Тезисы докладов сателлитного симпозиума XI Международного нефрологического конгресса, Иркутск, 1990, с.32-34; 2. Сардарлы Ф.З. Опыт выявления и комплексного обследования больных подагрической нефропатией. - Сагламлыг, 2003, N.6, с.54-58; 3. Сардарлы Ф.З. Уратная нефропатия (вопросы диагностики и лечения). - Сагламлыг, 2004, N.6, с.32-35; 4. Сардарлы Ф.З Диагностика и коррекция гиперурикемии при хронических заболеваниях почек. -
Методические рекомендации, Баку, 1996, 15 е.; 5. Drach G.W. Urinary lithiasis: etiology, diagnosis and medical management. - Jr. (eds.). Campbell's Urology 6th ed. Philadelphia, W.B.Saunders, 1992. р.14-17; 6. Kramer H.M., Curhan G. The association between gout and nephrolithiasis: the National Health and Nutrition Examination Surveg III. - Am. J. Kidney Dis., 2002, v.40, р.37-42; 7. Fogo A. Gouty nephropathy. - Am. J. Kidney Dis., 2000, p.56-59; 8. Lhotta K. Gruber J.,Sgonc R. Apoptosis of tubulac epithelial cells in familial juvenile goute nephropathy. - Nephron, 1998, p.79-80; 9. Steele T.H. Hyperuricemic nephropathies. - Nephron, 1999, p.42-45; 10. Mandell B.F. Hyperuricemia and gout: a reign of complacency. - Clev. Clin. J. Med., 2002, p.17-19; 11. Shekarriz R., Stoller M.L. Uric acid nephrolithiasis: cucrrent concepts and controversies. - J. Urol., 2002 , p.21-23; 12. Shestkova M.V., Mukhin N.A., Dedov et al. Proteinloading test, urinary albumin excreton and renal morhology in diagnosis of sub-clinical diabetic nephropathy. - Int. Med., 1992, v.231, p.213-217.
SUMMARY
Morphological diagnostic of renal destructions in patients with gouty nephropathy F.Sardarli
The submitted scientific investigation was undertaken with the object of the study of renal destructions in the patients with gouty nephropathy, chronic pyelonephritis and chronic glomeru-lonefritis. Renal destructions were studied by means of the morphological diagnostic method.
Поступила 10.03.2006
