МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

ХАМИДОВ Н.Х., УМАРОВА С.А., УМАРОВ А.А.

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ

Кафедра внутренних болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Изучено структурно-функциональное состояние миокарда и состояние вегетативной регуляции при изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) пожилого возраста с коморбидной депрессией, определена клиническая значимость аффективных расстройств и её влияние на структуру ремоделирования миокарда. Выявлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) встречалась в группе больных достоверно чаще, чем в контрольной группе (92,5% против 20,0%). Концентрическая гипертрофии ЛЖ (52,5%) и доля эксцентрической гипертрофии была выше (40,0%) аналогичного показателя контрольной группы (13,4%). Ударный объем и фракция выброса ЛЖ имели тенденцию к снижению, отмечено заметное уменьшение степени укорочения переднезаднего размера (АБ, %) ЛЖ и достоверное различие толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки. Данные структурные изменения сердца способствуют развитию диастолической, а затем и систолической дисфункции сердца. Симпато-парасимпатический баланс смещён в сторону преобладания низкочастотного компонента, что является прогностически неблагоприятным фактором.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, артериальные гипертонии, коморбидная депрессия, ремоделирование миокарда, систолическая и диастолическая дисфункция, вариабельность ритма сердца.

HAMIDOV N.KH., UMAROVA S.A., UMAROV A.A.

MORPHOFUNCTIONAL STATE OF THE MYOCARDIUM AND HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION AND COMORBIDITY DEPRESSION

The structural-functional state of the myocardium and the condition of the vegetative regulation with isolated systolic arterial hypertension (ISAH) of elderly with comorbidity depression was studied, the clinical significance of affective disorders and its influence on the structure of myocardial remodeling was determined. It was found that hypertrophy of myocardium of the left ventricle, was found in the group of patients authentically more than in control group (92,5% vs. 20,0%). Concentric hypertrophy of the left ventricle (52, 5%) and proportion of eccentric hypertrophy was higher (40,0%) than the same indicator of the control group (13,4%). Stroke volume and left ventricular ejection fraction tended to decrease, noted a marked decrease in the degree of shortening of the anteroposterior size (AS, %) of the left ventricle and authentic difference of thickness of the rear wall and interventricular septum. These structural changes of the heart contribute to the development of diastolic and then systolic cardiac dysfunction. Sympathetic-parasympathetic balance shifted towards predominance of low-frequency component, which is prognostic unfavorable factor.

Key words: cardiovascular disease, arterial hypertension, comorbid depression, myocardial remodeling, systolic and diastolic dysfunction, heart rate variability.

В последние годы большой интерес среди кардиологов вызывает проблема взаимодействия между заболеваниями сердечнососудистой системы, в частности артериальной гипертонии (АГ), с одной стороны, тревожно депрессивными расстройствами и снижением вариабельности ритма сердца (ВРС) - с другой. Сочетание указанных заболеваний утяжеляет имеющиеся проявления каждого из них в отдельности, снижает качество жизни больных, ухудшает прогноз и повышает вероятность летального исхода [1-4]. АГ сопровождается увеличением частоты проявления депрессивных расстройств, а присоединение депрессии к АГ достоверно повышает риск развития тяжёлых осложнений, таких как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, общая смертность [5, 6]. Структурные изменения сердца и сосудов при АГ зачастую неотделимы от возрастных изменений. В старших возрастных группах чаще, чем у молодых, отмечается развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ремоделирование сердца, развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции миокарда [7, 8]. Вегетативная дисфункция, проявляющаяся преобладанием симпатической активности над парасимпатической, является независимым предиктором возникновения угрожающих жизни аритмий, включая внезапную смерть [9, 10, 11]. Специальных работ, посвященных изучению взаимосвязи и взаимовлиянии депрессивных расстройств, особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и характера изменений ВРС у больных, страдающих ИСАГ, явно недостаточно. Между тем, выяснение указанных обстоятельств могло бы способствовать более глубокой интерпретации патогенетических звеньев данной проблемы, опти-

Хамидов Н.Х. - член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино, E-mail: sitas22@mail.ru

мизации лечения, что, на наш взгляд, имеет важное теоретическое и не меньшее практическое значение.

Цель исследования: изучить характер взаимосвязи и взаимовлияния депрессивных расстройств, особенности ремоделирования миокарда ЛЖ, а также дисфункции вегетативной нервной системы у больных, страдающих ИСАГ, лиц пожилого возраста.

Материал и методы. Проведено обследование 110 лиц обоего пола в возрасте от 60 до 79 лет. Из них 80 больных с ИСАГ I типа (согласно классификации А.З. Цфасмана и др., 1980). Больные в зависимости от наличия и отсутствия аффективных расстройств разделены на две группы: I-я - 40 больных, из них 21 мужчина (52,5%) и 19 женщин (47,5%), средний возраст - 69,1±5,2, П-я - 40 больных, из них 23 мужчины (57,5%) и 17 (42,5%) женщин, средний возраст - 68,8±5,3. Контрольную группу (КГ) составили 30 пожилых лиц с нормальным уровнем АД (для отличия гипертен-зивных изменений от инволютивных), из них 13 женщин (43,3%) и 17 мужчин (56,7%), средний возраст - 68,2±4,2 года. Критериями включения в исследование были пожилой возраст, систолический характер артериальной гипертонии, устойчивый синусовый ритм. Критериями исключения из исследования были симптоматические артериальные гипертен-зии, сердечная недостаточность П-TV функциональных классов 0по классификации NVHA, различные нарушения ритма сердца.

Структурно-функциональное состояние миокарда изучалось методом эхокардиографии (ЭхоКГ) по стандартной программе на аппарате «ACUSON» 128XP/10. Измерялись: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, в мм) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, в мм), конечный систолический (КСР, в мм) и диастолический (КДР, в мм) размеры, конечный диастоличе-ский (КДО, в мл) и конечный систолический

(КСО, в мл) объемы ЛЖ, систолическая и диа-столическая функция ЛЖ. Исследование ВРС проводили при помощи аппарата «ВАРИ-КАРД-1.41» (Россия) и учитывали следующие показатели: общая мощность спектра (ТР, в мс2), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF, в мс2), мощность в диапазоне низких частот (LF, в мс2), мощность высокочастотной составляющей спектра(НР, в мс2), индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF). У всех больных и лиц контрольной группы психоэмоциональный статус оценивался методом анкетирования с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (A.S.Ligmond, Snaith, адаптированная М.Ю. Дробыжевым). Учитывался суммарный показатель в баллах, по каждой подшкале и выделяли 3 области его значений: 0-7 - «норма»; 8-10 - «субклинически выраженная тревога/депрессия»; 11 и выше - «клинически выраженная тревога/депрессия».

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием

электронных таблиц Excel- 5.0 и статистической программы Statistica 6.0 (StatSoft, USA). При анализе рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратиче-ское отклонение (у) и среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Исследования морфофункциональных параметров миокарда ЛЖ у лиц пожилого возраста, страдающих ИСАГ без аффективных расстройств, выявили, что большая часть показателей сопоставимы с данными КГ. У больных также в целом не отмечалось расширения камер сердца, отсутствовали нарушения местной и общей сократительной функции ЛЖ и показатели, характеризующие систолическую функцию - ударный объём (УО) и фракция выброса (ФВ), - свидетельствовали об отсутствии систолической дисфункции (табл. 1).

Таблица 1

Структурно-функциональные параметры миокарда левого желудочка у лиц контрольной группы и больных ИСАГ пожилого возраста без и с коморбидной депрессией

Показатель Контрольная группа n=30 (M±m) Группа ИСАГ I n=40(M±m) Группа ИСАГ II n=40(M±m)

УО (см3) 77,8±4,86 77,4±9,88 71,3±9,65

ФВ % 64,6±5,22 67,3±4,70 61,4±4,55*

КСР ЛЖ (мм) 27,1±1,56 29,6±3,00 30,3±3,18

КСО ЛЖ(ем3) 31,7±1,79 37,4±4,94* 37,4±3,41*

КДР ЛЖ (мм) 48,1±2,27 49,0±2,70 47,7±3,39

КДО ЛЖ (ем3) 115±6,14 114,7±9,52 115,9±11,8

ТЗС ЛЖ (мм) 10,0±0,61 11,1±0,95* 11,3±1,10*

ТМЖП (мм) 9,93±0,69 11,2±0,96* 11,2±0,91

AS (%) 39,4±3,49 0,91±0,06 36,2±7,28*

ОТС ЛЖ 0,41±0,02 39,3±5,23 0,47±0,03

ИММ ЛЖ (г/м2) 107,8±6,41 0,45±0,04 124,8±13,7*

Е/А 1,02±0,13 123,8±10,9* 1,08±0,12

Примечание:* - статистически значимые различия в сравнении между больными ИСАГ и группой контроля (Р <0,05)

Достоверные отличия были выявлены казателя были выше у больных ИСАГ без при сопоставлении ТЗС и ТМЖП, и оба по- аффективных расстройств. Соответственно

также были выше расчетные индексы (ОТС и ИММ ЛЖ), характеризующие характер и выраженность ГЛЖ. В отличие от КГ, у больных с ИСАГ без коморбидной депрессии нормальная геометрия ЛЖ была отмечена лишь у 6 больных (15%). Среди нарушений геометрии ведущее место занимала КГЛЖ, и она отмечена у 19 больных (47,5%). Распространенность ЭГЛЖ была значительно выше (37,5%), и, в целом, наличие гипертрофии миокарда как концентрической, так и эксцентрической достоверно чаще встречалось в группе ИСАГ без аффективных расстройств, чем у контрольной (85,0% против 20,0%).

Анализ показателей диастолической функции ЛЖ показал, что в группе больных ИСАГ среднее значение отношения Е/А составило 0,91±0,06, а время изоволюмическо-го расслабления - 0,11±0,03с. Данные результаты свидетельствуют о диастолической дисфункции (ДД) миокарда ЛЖ по типу нарушения релаксации. Отсутствовала благоприятная динамика морфофункциональ-ных параметров сердца и у больных ИСАГ с коморбидной депрессией. УО и ФВ ЛЖ были несколько снижены (68,3±7,35 и 59,2±4,21 против 77,8±4,86 и 64,6±5,22 КГ соответственно). Такая же тенденция была отмечена и в отношении степени укорочения переднезаднего размера (ДS, %) ЛЖ -34,2±4,28 против 39,4±3,49. Данные изменения, возможно, связаны с ухудшением сократительной функции и систолической дисфункцией. Достоверно отличались ТЗС, ТМЖП и все расчетные индексы, характеризующие характер и выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ (ОТС и ИММ ЛЖ), и все эти показатели оказались более высокими в группе ИСАГ с проявлением аффективных расстройств. Нормальная геометрия ЛЖ была отмечена лишь у 3 (7,5%)

больных, ведущей формой гипертрофии была КГЛЖ - у 21 (52,5%) больного. Распространенность ЭГЛЖ была значительно выше и выявлена у 16 (40,0%) больных, и, в целом, наличие ГЛЖ как концентрической, так и эксцентрической достоверно чаще встречалось в группе ИСАГ с депрессивным проявлениями, чем в группе больных без явных аффективных расстройств (92,5% против 85,0%). Данные изменения указывают на ухудшение сократительной функции и систолической дисфункции миокарда ЛЖ, и, возможно, связаны с наличием депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности. ДД ЛЖ характеризовалась нарушением релаксации Е/А 0,88±0,04.

Исследование ВРС у больных ИСАГ без аффективных расстройств показало, что в спектре нейрогуморальной регуляции, по сравнению с группой контроля, более высокую долю составляют высокочастотные колебания. Соотношение LF/HF, отражающее симпато-парасимпатический баланс, оказалось в среднем в группе смещено в сторону относительного преобладания низкочастотного компонента - 1,24 (0,94-1,38) против 1,71 (1,18-1,98). Типы вегетативной регуляции были распределены следующим образом: у 27 (67,5%) имела место симпатикото-ния, у 8 (20,0%) - уравновешенный и у 5 (12,5%) больных - ваготонический типы. Исследование ВРС у больных ИСАГ с проявлением аффективных расстройств показало, что в спектре нейрогуморальной регуляции отмечается отчетливо более высокая доля высокочастотных колебаний. Симпато-парасимпатический баланс заметно смещен в сторону относительного преобладания низкочастотного компонента - 1,10 (0,931,25) против 1,44 (1,18-1,98). Такой сдвиг рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор (табл. 2). При сравнении

нейрогуморальной регуляции у двух групп больных ИСАГ достоверные отличия получены только по мощности колебаний высокой частоты, и они оказались ниже у больных с проявлением аффективных расстройств - 123,3±48,6 и 141,7±55,3 соответственно. Сохранились различия абсолютного значения мощности высокочастотных колебаний. Кроме того, появились достоверные отличия нормализованной мощности

низкочастотных и высокочастотных колебаний с результирующим более выраженным относительным преобладанием симпатических влияний в регуляции сердечного ритма. Преобладание симпатического отдела носило относительный характер, поскольку было обусловлено не ростом адренергических влияний, а снижением интенсивности парасимпатических модуляций.

Таблица 2

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у пожилых лиц контрольной группы и больных изолированной систолической артериальной гипертонией без и с коморбидной депрессией (ИСАГ)

Показатели Группа контроля (П=30) Группа ИСАГ I (П=40) Группа ИСАГ II (П=40)

ТР, мс2 691,5±225,6 692,4±233,4 747,0±270,7*

VLF, мс2 393,1±153,3 383,5±153,4 460,9±168,6*

LF, мс2 183,6±68,6 165,1±51,4* 162,9±51,6

ОТ, мс2 118,1±50,9 141,7±55,3* 123,3±48,6

LF/HF 1,71±0,86 1,24±0,39* 1,32±0,24*

VLF, % 55,7±8,99 55,6±8,92 61,7±8,31*

LF , % 26,7±6,04 23,8±5,74 21,8±5,81

ОТ, % 17,6±5,86 20,6±5,78* 16,5±4,91

Примечание: * - статистически значимые различия в сравнении между больными ИСАГ и группой контроля (Р <0,05)

Таким образом, у лиц пожилого возраста ИСАГ с проявлением аффективных расстройств происходит более выраженная структурная перестройка миокарда: его ремо-делирование, возрастание доли эксцентрической гипертрофии ЛЖ и скрытой систолической дисфункции. Данные структурные изменения имеют определенную зависимость от длительности заболевания, степени повышения систолического АД, наличия депрессии и могут иметь неблагоприятное прогностическое значение. У указанного контингента больных отмечены низкие показатели вариабельности ритма сердца, и они характеризуются преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, что может иметь неблагоприятное прогностическое

значение и должно учитываться при назначении медикаментозной терапии этим больным. Выяснение указанных обстоятельств способствует более глубокой интерпретации патогенетических механизмов изучаемой проблемы, оптимизации лечения, что, на наш взгляд, имеет важное теоретическое и не меньшее практическое значение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Моисеев В.С., Кобалова Ж.Д. АРГУС Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2002. - 448с.

2. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосо-ва Г.В. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНА-

ТА): результаты многоцентрового исследования. // Кардиология. 2007. - №3. - С.28-37.

3. Kamphuis M.H., Kalmijn S., Tijhuis M.A.R. Depressive symptoms as risk factor of cardiovascular mortality in older European men: the Finland, Italy and Netherlands Elderly (Fine) study. //Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2006. - Vol. 13. - Р. 199-206.

4. Глезер М.Г., Бойко Н.В., Абиль-динова А.Ж. Влияние пола и возраста на вариабельность ритма и структурно-функциональные показатели сердца у больных с артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. 2002. - №9. - С. 9-15.

5. Вартанян Е.А. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией до и в процессе комбинированной антигипертензивной терапии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004.-№ 3(3), Т.Н. - С. 56-58.

6. Girerd X. et al. Regression of radial arterial wall hypertrophy and improvement of carotid artery compliance after long-term antihyperten-sive treatment in elderly patients //J Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol.31. - Р. 1064-73.

7. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязо-ва Г.У. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца. // Кардиология. 2000. - №3. - С. 31-38.

8. Agabiti-Rosei E. et al. Hypertensive left ventricular hypertrophy: pathophysiological and clinical issues II // J.Blood Pressure. 2001. - V. 10.

- P. 288-298.

9. Коркушко О.В., Писарук А.В., Чеботарёв Н.Д. Вариабельность ритма сердца при старении и патологии кардиореспираторной системы // Клиническая геронтология. 2002.-№9.

- С. 16-23

10. Боровков Н.М., Носов В.П., Сальцева М.Т. Изолированная систолическая артериальная гипертония у больных пожилого и старческого возраста: особенности вегетативной регуляции ритма сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. -№3(2). - С.10-15

11. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. -М., 2002. - 119с.

ХДМИДОВ НД., УМАРОВА С.А., УМАРОВ А.А.

ХОЛАТИ МОРФОФУНКСИОНАЛИИ МИОКАРД ВА ДИГАРГУНИИ РИТМИ ДИЛ ДАР БЕМОРОНИ ФИШОРБАЛАНДИИ МАХДУДИ СИСТОЛИКИ БО ТАНАЗЗУЛИ КОМОРБИДИ

Калимахои асосй: беморихои дилу рагхо, фишорбаландихои шараёнй, таназзули коморбидй, такроран тархсозии мушакхои дил, дисфунксияи систоликй ва диастоликй, дигаргунии ритми дил.

%олати сохтору вазифавй ва %олати танзими вегетативй %ангоми фишорбаландии ма%дуди систоликии калонсолон бо таназзули коморбидй омухта шуда, а%амияти клиникии дигаргунии пуризтиробй ва таъсири он ба сохтори миокард муайян карда шуд. Муайян гардид, ки гипертрофияи мушащои меъдачаи чап дар гуру^и асосй нисбат ба гуру%и санцишй зиёдтар ба цайд гирифта мешавад (92,5% бар муцобили 20,0%). Миёни дигаргунщои геометрии миокард мавцеи асосиро гипертрофияи консентратсионии меъдачаи чап ишгол намуда (52,5%), %иссаи гипертрофияи эксентратсионй %амчунин то ба 40,0% нисбат ба 13,4% гуру%и санцишй баробар буд. %ацми зарба ва фраксияи партоиши меъдачаи чап ба пастравй тамоил дошта, камшавии назарраси дарцаи куто%шавии андозаи пеш ва цафои меъдачаи чап (AS, %) ва дигаргунии амици гафсии девораи цафо ва девораи байни меъдача%о ба цайд гирифта шуд. Нишондод%ои тагйирот^ои сохтории дил боисти пайдошавии дисфунксияи диастолй ва минбаъд систолй мегардад. Дар доираи танзими нейрогуморалии ин гуру%и беморон %иссаи баланди лаппиш%ои баландбасомад бо таври возе% ба назар мерасад. Тавозуни симпатикй ва парасимпатикй бо таври назаррас ба самти афзалияти нисбии цузъи пастбасомад 1,1 бар муцобили 1,44 гуру%и санцишй тамоил дорад, ки ин яке аз омили номусоиди пешгуикунанда ба %исоб меравад.