ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ НЕВРОПАТИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сахарный диабет

© Коллектив авторов, 2013

Особенности нарушений структурно-функциональных параметров сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и диабетической автономной кардиальной невропатией

М.Е. СТАЦЕНКО, С.В. ТУРКИНА, С.С. ШАЛАЕВА, А.А. ВИННИКОВА

Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России

Impaired cardiac structural and functional parameters in patients with chronic heart failure and diabetic cardiac autonomic neuropathy

M.E. STATSENKO, S.V. TURKINA, S.S. SHALAEVA, A.A. VINNIKOVA Volgograd State Medical University, Ministry of Health of Russia Резюме

Цель исследования. Выявить особенности структурно-функциональных параметров сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и диабетической автономной кардиальной невропатией (АКН).

Материалы и методы. Обследовали 90 пациентов в возрасте 45—70 лет с ХСН II—III функционального класса в раннем постинфарктном периоде и сахарным диабетом (СД) 2-го типа (СД2): у пациентов основной, 1-й группы (n=60) имелись признаки АКН, контрольная, 2-я группа (n=30) представлена пациентами с ХСН и СД2 без признаков АКН. Результаты. У больных с ХСН и СД2 с проявлениями АКН по сравнению с больными с ХСН и СД2 без АКН выявлены достоверно более высокие индексы массы миокарда левого желудочка и дисперсии QTd; отмечено значимое снижение показателей вариабельности ритма сердца и статистически достоверное преобладание гиперсимпатикотонии. Заключение. Выявлена клинически значимая взаимосвязь между нарушениями вегетативной регуляции сердца, тяжестью АКН у больных с ХСН и СД2 и структурно-функциональными параметрами сердца.

Ключевые слова: структурно-функциональные параметры сердца, автономная кардиальная невропатия, вариабельность ритма сердца.

Aim. To reveal the specific cardiac structural and functional features in patients with chronic heart failure (CHF) and diabetic cardiac autonomic neuropathy (CAN).

Subjects and methods. Ninety patients aged 45—70 years with Functional Class II—III CHF in the early post-myocardial infarction period and with type 2 diabetes mellitus (DM2) were examined. A study group of 60 patients had signs of CAN (Group 1); a control group of 60 patients presented with CHF and DM2 without signs of CAN (Group 2).

Results. The patients with CHF and DM2 with the manifestations of CAN were found to have higher left ventricular mass indices and greater QT dispersion than those with CHF and DM2 without CAN; there was a significant decrease in heart rate variability and a statistically significant preponderance of hypersympathicotonia.

Conclusion. A clinically important relationship was found between cardiac autonomic dysregulation, CAN severity in patients with CHD and DM2 and cardiac structural and functional parameters.

Key words: cardiac structural and functional parameters, cardiac autonomic neuropathy, heart rate variability.

АД — артериальное давление АКН — автономная кардиальная невропатия АОП — активная ортостатическая проба ВНС — вегетативная нервная система ВРС — вариабельность ритма сердца ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДД — диастолическая дисфункция ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка КГ — концентрическая гипертрофия КДР — конечный диастолический размер КЖ — качество жизни

КР — концентрическое ремоделирование

ЛЖ — левый желудочек

МС — метаболический синдром

ОТС — относительная толщина стенок

СД2 — сахарный диабет 2-го типа

ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШОКС — шкала оценки клинического состояния больного

с ХСН

ЭГ — эксцентрическая гипертрофия

Причины развития структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2) полиморфны и могут быть результатом как ишемического повреждения, «метаболического ремо-делирования», так и нарушений автономной регуляции

деятельности сердца — автономной кардиальной невропатии (АКН) [1]. Сочетание АКН и ХСН у больных СД часто встречающееся состояние [2], при этом АКН ухудшает течение ХСН [3]. Показано, что АКН у больных с СД2 ассоциирована со снижением скорости диастоличе-ского пика наполнения [4] и уменьшением прироста

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование

Параметр

1-я группа

2-я группа

Число больных Возраст, годы Мужчины /женщины Длительность ГБ, годы Длительность СД, годы Длительность ИБС, годы ИМ с зубцом б/без зубца О ФК по ОТИА

Расстояние, пройденное в ТШХ, м

ИМТ, кг

ЧСС, уд/мин

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

НЬА1с, %

Средняя доза препарата, мг

Эналаприл

Бисопролол

Аспирин

Клопидогрел

Симвастатин

Глибенкламид

Метформин

60

62,2+1,2

19/41 14,7+0,8 6,0+1,4 5,9+2,0 16/44 2,4+0,25 335,08+10,27 30,8+0,62 69,5+4,3 123,2+4,6 73,8+4,0 7,68+0,59 15,2+2,0

7,2+1,7 125,0 75,0 14,2+2,3 10,2+3,4 998+26,3

30

61,8+1,6

13/17 14,6+1,1 5,4+1,2 5,8+1,8

6/24 2,19+0,08 362,5+7,38 32,3+0,54 66,3+2,0 124,1+3,5 70,8+2,9 7,57+0,48 18,1+2,3

7,6+1,9 125,0 75,0 13,9+3,1 8,2+3,0 1050,0+25,4

Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой; ИМТ — индекс массы тела; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; НЬА1с — гликированный гемоглобин.

фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [5]. Коэффициент вагосимпатического взаимодействия (ЬР/ИР) при проведении пробы Вальсальвы коррелирует с изменением левожелудочкового скручивания, а парасимпатическая дисфункция — с диастолическим дефицитом [6]. Имеются единичные работы, в которых показана прямая связь между АКН и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), а также обратная корреляция между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и компонентом высокочастотных волн при анализе вариабельности ритма сердца (ВРС), характеризующим активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц с ХСН и СД2 [7]. Несмотря на имеющиеся данные, особенности структурных и функциональных параметров сердца у пациентов с сочетанием ХСН ише-мического генеза и диабетической АКН недостаточно изучены, что и обусловило актуальность проводимого исследования.

Сведения об авторах:

Туркина Светлана Владимировна — к.м.н., доц. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов; email: turkinasv@rambler.ru

Шалаева Светлана Сергеевна — асс. каф. амбулаторной и скорой медицинской помощи, асп. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов; e-mail: pentlichek@ narod.ru

Винникова Анна Александровна — асп. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов; e-mail: anna.vinnikova@bk.ru

Материалы и методы

В исследование включили 90 пациентов в возрасте 45—70 лет с ХСН II—III функционального класса (ФК) по классификации ВНОК и ОССН (2002) в раннем постинфарктном периоде — 3—4 нед от развития инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q или без него — и СД2 [8]. Для выявления и оценки тяжести АКН всем пациентам проводили 5 стандартных тестов по D. Ewing (1988) [9, 10]. Было сформировано две группы: у пациентов основной — 1-й группы (n=60) имелись ХСН и СД2 и признаки АКН [11], контрольная — 2-я группа (n=30) представлена пациентами с ХСН и СД2 без признаков АКН. Группы больных сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям, характеру базисной терапия ХСН (эналаприл, бисопролол, аспирин, клопидогрел, симвастатин, при необходимости назначали диуретики, антагонисты альдо-стерона и нитраты) и гипогликемизирующей (гликлазид ± метформин) терапии. Исходная характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Для решения поставленных целей исследования проводили клиническое обследование пациентов, оценивали

Контактная информация:

Стаценко Михаил Евгеньевич — д.м.н., проф., проректор по научно-исследовательской работе, зав. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов; 400131 Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1; тел.: +7(927)501-9583; e-mail: mestatsenko@rambler.ru

Структурно-функциональные параметры сердца при ХСН и диабетическом АКН

Таблица 2. Структурно-функциональные параметры сердца у обследованных больных

Параметр 1-я группа 2-я группа

ФВ, % 46,5+3,35 47,5+2,19

ТЗС ЛЖ, мм 11,1+1,41 11,23+0,56

МЖП, мм 10,45+1,8 10,57+2,2

ИМ МЛЖ, г/м2 157,24+1,53 142,35+4,76*

КСР ЛЖ, мм 39,15+3,53 37,43+2,23

КДР ЛЖ, мм 54,87+6,18 53,7+2,25

IVRT, мс 129,6+10,39 129,3+5,81

Е/А 1,27+0,22 1,27+0,04

DT, мс 220,57+11,38 215,5+4,78

ОТС, % 39,77+9,3 40,8+5,7

Примечание. Здесь и в табл. 3: * — статистически значимые различия между группами (р<0,05). ТЗС — толщина задней стенки; КСР — конечный систолический размер; КДР — конечный диастолический размер; IVRT — время изоволюмического расслабления миокарда.

ФК ХСН по ТШХ. Тяжесть и выраженность основных симптомов ХСН определяли с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН — ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000). Качество жизни (КЖ) пациентов оценивали с помощью Миннесотского и Сиэтловско-го опросников. У всех пациентов изучали структурно-функциональные параметры сердца с помощью эхокар-диографии на аппарате Sonoline G50 (Германия) в М-модальном и двухмерном режимах. О наличии и выраженности диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ судили, используя комбинированную оценку трансмитрального диастолического потока, определяя показатели потока в легочных венах, проводя пробу Вальсальвы. Выделяли три типа нарушения наполнения с учетом положений, изложенных в Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [12]. О систолической функции ЛЖ судили по ФВ, подсчитанной методом двухмерной эхокардиографии по Simpson.

ГЛЖ констатировали при ИММ ЛЖ 125 г/м2 или более для мужчин и 110 г/м2 для женщин [13]. Определяли типы ремоделирования ЛЖ с учетом относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ и ИММ ЛЖ: 1) концентрическое ремоделирование (КР): нормальный ИММ ЛЖ и ОТС >0,42; 2) концентрическая гипертрофия (КГ): увеличение ИММ ЛЖ и ОТС >0,42; 3) эксцентрическая гипертрофия (ЭГ): увеличение ИММ ЛЖ при нормальной ОТС (<0,42).

ВРС исследовали на приборе ВАРИКАРД-1.41 (Россия). Запись электрокардиограммы осуществляли в течение 5 мин утром в положении больного лежа в состоянии покоя и во время активной ортостатической пробы (АОП). Обработку результатов выполняли с помощью программного обеспечения используемой системы PC IBM Pentium-III. Учитывали следующие показатели ВРС: SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов R—R за весь рассматриваемый период; SI (%) — индекс напряжения регуляторных систем; IC (%) — индекс централизации регуляторных систем; HF, LF (%) — соответственно мощность спектра высокочастотного, низкочастотного и очень низкочастотного компонентов вариабельности в % от суммарной мощности колебаний. Для обработки кардиоинтервалов использовали статистиче-

ский (временной), спектральный (частотный) геометрический и автокорреляционный анализы [14, 15].

Для оценки вегетативной реактивности обоих отделов ВНС проводили пробу, предложенную Р.М. Баев-ским [14].

Всем пациентам проводили электрокардиографическое исследование. Рассчитывали корригированную величину интервала Q—Tc путем преобразования с помощью формулы Баззета: QTc=QT/iRR, где QTc — продолжительность корригированного интервала Q—T, RR — длительность кардиоцикла. Дисперсию корригированного интервала Q—T вычисляли по формуле: QTcd=QTcmax — QTcmin, где QTcd — дисперсия корригированного интервала QT, QTcmax и QTcmin — максимальная и минимальная продолжительность интервала Q—T, корригированного с ЧСС.

Обработку полученных данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica for Windows XP 2001. Данные представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — ошибка среднего. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Вычисление значимости качественных различий оценивали с помощью точного метода Фишера.

Результаты и обсуждение

Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления ХСН, при этом статистически значимых различий по ФК ХСН между группами не выявлено, что нашло отражение в результатах ТШХ: 315,3+24,7 и 337,23+6,25 м в 1-й и 2-й группах соответственно. Группы были сопоставимы по ФВ ЛЖ, характеризующей систолическую функцию сердца (табл. 2).

В обеих группах у 100 % больных выявлена ДД ЛЖ, что согласуется с данными литературы, свидетельствующими о высокой частоте развития ДД у пациентов с СД2

[16], даже в отсутствии артериальной гипертонии и ИБС

[17]. При этом нарушения релаксации отмечены у 51,7% больных 1-й группы и 60% больных 2-й группы (р<0,05), псевдонормальный тип ДД ЛЖ — у 43,3 и 36,7% соответ-

ственно (р<0,1). Рестриктивный тип ДД ЛЖ встречался у 5 и 3,3% больных 1-й и 2-й групп соответственно.

У всех пациентов обеих групп имелась ГЛЖ, однако у больных 1-й группы ИММ ЛЖ был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (155,42+5,62 139,85+3,25 г/м2), что является фактором, ухудшающим прогноз независимо от наличия ИБС. Полученные результаты согласуются с данными J. вотагаШе и соавт. [18], которые продемонстрировали, что частота выявления бессимптомной ГЛЖ у пациентов с СД2 и АКН значимо возрастает независимо от наличия АГ [19]. Одной из причин формирования ГЛЖ у пациентов с СД2 и АКН может быть увеличение ЧСС и снижение ВРС вследствие преобладания симпатических влияний, которые являются одними из ранних проявлений АКН. Гиперсимпатикотония обусловливает (через кальциевый механизм) увеличение длины кардиомиоци-тов, а также (по механизму взаимного усиления) активирует тканевые и циркулирующие компоненты ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению толщины стенок ЛЖ [20].

Кроме того, выявлена корреляция между показателями пробы «АД при изотонической нагрузке» и толщиной межжелудочковой перегородки — МЖП (г=—0,27; р<0,05), а также тестом Шелонга и КДР ЛЖ (г=—0,28; р<0,05), что согласуется с данными, полученными J. РеИ-сю и соавт. [21]. Они свидетельствуют о том, что автономные кардиальные тесты у пациентов с СД2 коррелируют с ММ ЛЖ и ДД даже при нормальном артериальном давлении (АД) и в отсутствие ГЛЖ. В группе пациентов с ХСН и СД2 без АКН подобных корреляций не было.

Хорошо известно, что геометрическая форма ГЛЖ играет немаловажную роль в развитии дисфункции ЛЖ и ее прогрессировании. При этом наиболее неблагоприятными типами являются КГ и ЭГ. Частота обнаружения неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ) была достоверно выше в 1-й группе и составила для ЭГ ЛЖ 61,7% против 66,7% во 2-й группе (р<0,05); КГ ЛЖ выявлена у 38,3 и 33,3% больных соответственно (р<0,05). Пациентов с концентрическим ремоделирова-нием и нормальной геометрией ЛЖ не было.

Для оценки влияния тяжести АКН на формирование структурных нарушений ЛЖ по результатам стандартных проб Едапя больные разделены на 4 группы: начальная АКН, средней тяжести АКН, тяжелая АКН, атипичная форма [10]. Выделенные группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и степени компенсации углеводного обмена. Частота выявления различных типов ремо-делирования ЛЖ в группах больных с различной степенью тяжести АКН представлена на рисунке. Полученные данные свидетельствуют о нарастании частоты выявления КГ ЛЖ по мере утяжеления вегетативных нарушений (37,5% против 54,8% при начальной и средней тяжести АКН и тяжелой АКН; р<0,05).

Оценке изменения длительности корригированного интервала О—Т, увеличению его дисперсии (йО—Т, йО— Тс) в настоящее время придается большое клинико-про-гностическое значение [18]. В проведенном исследовании при сопоставимых средних значениях корригированного интервала О—Тс (427,6+7,37 и 422,20+8,27 мс в 1-й и во 2-й группе соответственно; р>0,05) дисперсия йО—Т в группе больных с АКН оказалась достоверно выше, чем в контрольной (34,07+4,74 и 21+3,27 мс соответственно;

□ КГ

□ ЭГ

Средняя

Частота выявления различных типов ремоделирования ЛЖ в группах больных с ХСН и СД2 с различной выраженностью вегетативных нарушений (степень тяжести АКН).

р<0,05), что может свидетельствовать о негомогенности процессов реполяризации в этой группе пациентов и сопровождаться высоким риском возникновения желудочковых нарушений ритма сердца [22].

При изучении показателей ВРС у пациентов обеих групп выявлено снижение SDNN <50 мс. Однако достоверно чаще низкие показатели SDNN отмечались у пациентов 1-й группы — у 65% против 46,7% больных без АКН (р<0,05), что указывает на более значимое повышение активности симпатического отдела ВНС у больных с ХСН и АКН [14]. Показатели общей мощности спектра ритмо-граммы ТР при проведении АОП были значимо ниже (11,6+2,8 мс2-1000 в 1-й группе против 20,2+1,95 мс2-1000 во 2-й группе; р<0,05). Снижение ВРС является характерным для больных СД, что может быть связано с наличием у пациентов этой категории метаболического синдрома (МС). Общая мощность спектра ритмограммы ТР статистически значимо снижается только у пациентов с СД и АКН в сочетании с МС, что объясняется авторами однонаправленностью изменений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы при АКН и МС [23].

Значимых различий показателя высокочастотной компоненты ВРС (ИР) у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено (данные оценки ВРС в обследуемых группах представлены в табл. 3). Отмечены достоверно более высокие показатели мощности в низкочастотном диапазоне ЬР стоя у пациентов с СД и АКН (44,5+1,4% в основной группе против 38,0+1% в контрольной; р<0,05), что может отражать изменения симпатико-вагального баланса в сторону относительного преобладания симпатического отдела ВНС. Это подтверждается достоверным повышением коэффициента ЬР/ИР в основной группе по сравнению с таковым в контрольной (5,4+0,2 и 4,4+0,2; 7,5+0,2 и 5,6+0,1 усл. ед. лежа и стоя соответственно). Полученные нами результаты согласуются с данными В.М. Михайлова [24], отметившего значимые нарушения вагосимпатиче-ского баланса у пациентов с АКН.

АКН у больных с СД2 ассоциируется даже с субклинической дисфункцией миокарда. В проведенном нами

%

33,3

80 -

54,8

60 -

40 -

20 -

0

Атипичная

Структурно-функциональные параметры сердца при ХСН и диабетическои АКН

Таблица 3. Показатели ВРС у обследованных больных

Показатель 1-я группа 2-я группа

SDNN, мс 42,63+9,29/40,12+12,22 43,23+8,43/41,4+10,39

SDNN <50, % 65,0/63,33* 46,7/46,67

IC, усл. ед. 4,63+0,32/5,91+0,66 3,7+0,37/5,4+0,25

SI стоя/SI лежа, усл. ед. 1,19+0,12* 1,28+0,17

TP, мс2-1000 12,98+2,94/11,6+2,84* 17,01+1,1/20,29+1,95

% 26,17+0,6/21,58+0,6* 26,83+0,5/23,84+0,7

LF, % 44,8+1,1/44,96+1,1* 42,57+1,3/43,95+0,6

LF/HF, усл. ед. 5,44+0,28/7,52+0,28* 4,41+0,24/5,64+0,11

Примечание. Все данные, кроме SI, получены в положении больного лежа/стоя.

Заключение

исследовании у пациентов с ХСН и АКН отмечены взаимосвязь ДД и показателей мощности в низком диапазоне спектра, достоверная корреляция между снижением Е/А и показателем ЬР как лежа, так и стоя (г=-0,47 и г=-0,63; р<0,05), а также индексом централизации (1С) лежа и стоя (г=—0,38 и г=-0,65;р<0,05) и дисперсией Q-Tс (г=-0,38; р<0,05).

Кроме того, отмечена корреляция между показателями пробы «АД при изотонической нагрузке» и толщиной МЖП (г=-0,27; р<0,05), а также тестом Шелонга и КДР (г=-0,28; р<0,05 ), что согласуется с данными, полученными J. РеИсю и соавт. [21], которые свидетельствуют о том, что автономные кардиальные тесты у пациентов с СД2 коррелируют с ММ ЛЖ и ДД даже при нормальном АД и в отсутствие ГЛЖ. В группе пациентов с ХСН и СД2 без АКН подобных корреляций не выявлено.

Проведенное исследование показало наличие достоверной взаимосвязи нарушений вегетативной регуляции сердца, тяжести АКН у больных с ХСН и СД2 и структурно-функциональными параметрами ЛЖ. Это проявилось статистически значимым увеличением ИММ ЛЖ, увеличением частоты выявления псевдонормального типа ДД, частоты обнаружения неблагоприятных типов ремодели-рования ЛЖ по мере утяжеления проявлений АКН. Кроме того, дисперсия dQ—T оказалась достоверно выше в группе больных с ХСН и СД2 с АКН, а показатели ВРС свидетельствовали о более значимых нарушениях вагосимпати-ческого баланса у пациентов с диабетической АКН.

Протокол исследования одобрен Региональным этическим комитетом №124-2010 от 25.02.10.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стаценко М.Е., Туркина С.В., Шалаева С.С. и др. Новые возможности медикаментозной коррекции автономной карди-альной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической сердечной недостаточностью. Рос кардиол журн 2011; 5: 40—46.

2. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. М: Медицина 2002; 415.

3. Стронгин А.Г., Ботова С.Н., Починка И.Г. Прогностическое значение автономной кардиальной нейропатии у пациентов с сочетанием сахарного диабета 2 типа и хронической сердечной недостаточности. Кардиология 2010; 2: 26—29.

4. Didangelos T.P., Arsos G.A., Karamitsos D.T. еt al. Left ventricular systolic and diastolic function in normotensive type 1 diabetic patients with or without autonomic neuropathy: a radionuclide ventriculography study. Diabetes Care 2003; 26: 1955—1960.

5. Zola B., Kahn J., Juni J. еt al. Abnormal cardiac function in diabetics with autonomic neuropathy in the absence of ischemic heart disease. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 208—214.

6. Piya M.K., Shivu G.N., Tahrani A. еt al. Abnormal left ventricular torsion and cardiac autonomic dysfunction in subjects with type 1 diabetes mellitus. Metabolism 2011; 8: 1115—1121.

7. Nishimura M., Hashimoto T., Kobayashi H. еt al. Association between cardiovascular autonomic neuropathy and left ventricular hypertrophy in diabetic hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 10: 325—328.

8. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом. 5-й пересмотр. Сахарный диабет 2011; 3: 11.

9. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy (Consensus Statement). Diabetes 1988; 37: 1000—1004.

10. Ewing D.J., Campbell I.W., Murray H. еt al. Immediate heart-rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes. Br Med J 1978; 1: 145—147.

11. Ewing D.J. Cardiac autonomic neuropathy in Diabetes and Heart Disease. Jarret R.J. (cd). Amsterdam, the Netherlands: Elsevier 1984: 99—132.

12. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). М 2010; 112.

13. Конради А.О., Жукова А.В., Винник Т.А. и др. Структурно-функциональные параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела, типа ожирения и состояния углеводного обмена. Артериальная ги-пертензия 2002; 8: 12—15.

14. Методические рекомендации по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных эхокардио-графических систем (анализ «коротких» записей). Под ред. Р.М. Баевского. М 2001; 48.

15. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., МашаехЮ.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. Ставрополь: Принтма-стер 2002; 112.

16. Cosson S., Kevorkian J.P. Left ventricular diastolic dysfunction: an early sign of diabetic cardiomyopathy? Diabetes Metab 2003; 29: 455—466.

17. Boyer J.K., Thanigaraj Srihari, Schechtman Kenneth B. et al. Prevalence of ventricular diastolic dysfunction in asymptomatic, nor-motensive patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2004; 7: 870—875.

18. Somaratne J.B., Whalley G.A., Poppe K.K. et al. Screening for left ventricular hypertrophy in patients with type 2 diabetes mellitus in the community. Cardiovasc Diabetol 2011; 10: 2—9.

19. Eguchi Kazuo, Boden-Albala Bernadette, Jin Zhezhen et al. Association Between Diabetes Mellitus and Left Ventricular Hypertrophy in a Multi-Ethnic Population. Am J Cardiol 2008; 12: 1787—1791.

20. БеленковЮ.Н., МареевВ.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М: ГЭОТАР-Медиа 2006; 432.

21. Felicio J.S., Santos F.M., ACCB de Souza et al. Autonomic neuropathy tests correlate with left ventricular mass and cardiac dia-

stolic function in normotensive patients with type 2 diabetes mellitus and without left ventricular hypertrophy. Exp Clin Cardiol 2010; 15: 5—9.

22. Whitsel E.A., Raghunathan T.E., Pearce R.M. et al. RRinterval variation, the QT interval index and risk of primary cardiac arrest among patients without clinically recognized heart disease. Eur Heart J 2001; 22: 165—173.

23. ЛунинаЕ.Ю., Петрухин И.С. Диагностическая ценность спектрального анализа вариабельности сердечного ритма сердца для выявления кардиальной автономной нейропатии при сахарном диабете 2 типа. Рос кардиол журн 2012; 3: 42—46.

24. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Иваново: Ивановская государственная медицинская академия 2002; 209.

Поступила 10.01.2013