CC BY
53
УДК 616-009.614-053.2
МОНОЛАТЕРАЛЬНАЯ СПИНАПЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ
A.C. Козырев1, Г.Э. Ульрнх2, Д.В. Заболотский12, Л.Г. Кулёв2, Е.Г. Качалова1, C.B. Виссарионов1, В.В. Мурашко1
1 ФГУ «Научно-исследовательский детский отропедический институт им, Г.И. Турнера Росмедтехнологий»,
директор - засл. врач РФ, д.им. профессор А.Г. Баиндурашвили
- ГО У ВГ10 «• Саикт -Петербургская государственная педиатрическая академия >>,
ректор - дм.н. профессор В.В. Леванович
Саикт -Петербург
В работе сравниваются монолатеральная и классическая снинальные блокады при ортопедических хирургических вмешательствах, затрагивающих одну конечность у детей. Оценены результаты применения монолатералыюй и классической снинальных анестезий как анальгетического компонента сочетанной анестезии у 120 пациентов в возрасте 1-18 лет, соответствующих ASA 1-2. Все пациенты были разделены на две группы. Сделан вывод о том, что монолатеральная сшшалышя анестезия но сравнению с классической методикой достоверно уменьшает зону десимнатизации, что обеспечивает большую гемодинамическую стабильность и уменьшает потерю тепла при сопоставимом качестве обезболивания. После применения монолатералыюй сниналыюй анестезии не отмечается такой характерный дчя классической сниналыюй анестезии сопутствующий эффект, как задержка мочеиспускания. Монолатеральная сшшалышя анестезия может быть рекомендована как метод обезболивания при операциях на одной нижней конечности у детей.
Ключевые слова: монолатеральная сшшальная анестезия, унилатерачышя сшшалышя анестезия, гинербарический бунивакаин, нижняя конечность, ортопедические операции, дети.
MONOLATERAL SPINAL ANAESTHESIA IN CHILDREN
AS. Kozyrev, G.E. Ulrikh, D.V. Zabolotsky, AG. Kulev, E.G. Kaclialova S.V. Vissarionov, V.V. Murasliko
Monolateral spinal anaesthesia as a component of general anaesthesia was compared to the spinal anaesthesia as a component of general anaesthesia for the unilateral low extremity orthopedic surgery in children. Analgesic effect of two methodics was analysed in 120 children (age 1-18 years old, ASA 1-2). Monolateral spinal anesthesia provides the same level of analgesia thus decreasing zone of desympathysation and providing more hemodynamic stability and decreasing loss of heat. Monolateral spinal anesthesia is not complicated with urinary retention in contrast to classic spinal anaesthesia. Monolateral spinal anesthesia is an effective alternative to a classical spinal anesthesia for the unilateral low extremity orthopedic surgery in children.
Key words: monolateral spinal anaesthesia, unilateral spinal anesthesia, hyperbaric bupivacaine, low extremity, orthopedic surgery, children.
Введение
На сегодняшний день регионарная анальгезия (РЛ) является одним из динамично развивающихся разделов детской анестезиологии. Это объясняется наличием значительных преимуществ, среди которых наиболее важными являются: адекватная анальгезия и миорелаксация в зоне оперативного вмешательства [1], снижение уровня стрессорного ответа на хирургическую травму [5, 10] и фармакологической нагрузки при лечении боли [4], уменьшение частоты послеоперационных осложнений [1, 2], улучшение микроциркуляции, ускорение заживления раны и снижение кровопотерн [3, 15].
Доля РЛ в структуре анестезиологического обеспечения в различных областях хирургии ежегодно увеличивается. В ФГУ «НИДОИ им.
Г.И. Турнера Росмедтехнологий>> в 2007 г. суммарный процент использования РЛ в качестве самостоятельного метода и в структуре сочетанной анестезин составил 36,7?о, а в 2009 г. - 58%.
Среди различных методов РЛ спинальная анестезия является одним из наиболее часто применяемых методов обезболивания. Методика классической спиналыюй анестезии широко используется при ортопедических, гинекологических, абдоминальных вмешательствах и в акушерстве [7, 11, 12, 13], что обусловлено относительной простотой исполнения, быстротой и мощностью развивающегося обезболивания.
Не менее редко спинальную анестезию применяют и у детей [8, 17]. Этот метод занимает существенную долю в структуре анестезнологн-
ческого обеспечения оперативных вмешательств у детей с ортопедической патологией в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий>>. Так, в 2007 г. было выполнено 274 спинальные анестезии, что составило 35,8% от всех методик РЛ. В 2009 г. на фоне роста доли РЛ в обезболивании реализовано 564 спинальных блокад -38,6?о от общего числа РЛ.
Однако в большинстве случаев при ортопедической патологии у детей оперативное вмешательство выполняют одномоментно только на одной конечности. Применение спиналыюй блокады в таких случаях сопряжено с известными недостатками этого метода: невозможностью обеспечить анальгезию только на оперируемой нижней конечности, артериальной гипотонией после развития спи-налыюго блока, возможной задержкой мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде, медленным восстановлением функции нижних конечностей. Применение периферических блокад обычно сопряжено с необходимостью анальгезии нескольких нервов, что требует больше времени и не гарантирует такую частоту успешности и эффективности, как спинальная блокада.
Учитывая вышесказанное, при невозможности выполнения периферической блокады для обеспечения анальгетического компонента анестезии при оперативном вмешательстве на нижней конечности у детей целесообразным является использование усовершенствованного варианта спиналь-ной анестезии - монолатералыюй (унилатераль-ной, селективной, односторонней) спиналыюй анестезии (МСЛ). Первое подробное описание этого метода принадлежит Е. Кг^Ьеппег, который в 1959 г. применил гнпобарнческнй раствор местного анестетика для создания одностороннего спи-налыюго блока [16]. В 1961 г. для тех же целей М. ТашшсЬик использовал гипербарический раствор [18]. С того времени методика получила достаточно широкое распространение во взрослой практике [6, 9,14, 19]. Сведения же о применении такого варианта блокады у детей крайне скудны.
Цель работы - сравнить эффективность и безопасность монолатералыюй и классической спинальных анестезий при оперативных вмешательствах на нижней конечности или тазобедренном суставе у детей.
Материал и методы
В исследование, одобренное этическим комитетом ГОУ ВПО «СПбГПМЛ», были включены 120 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с планируемым вмешательством на нижней конечности или тазобедренном суставе (корригирующая остеотомия бедра или костей голени, артроскопия коленного сустава, реконструктивные операции на стопе, реконструкции тазобедренного сустава). Все пациенты соответствовали 1-2 степени по классификации ЛБЛ и были разделены на две группы по 60 человек, сопоставимых по возрасту, полу, весу (табл. 1,2). В первой группе анальгетический компонент анестезиологического обеспечения был представлен монолатералыюй спиналыюй анестезией, во второй - классической спиналыюй. Продолжительность оперативных вмешательств составила от 40 до 200 мин. Группы достоверно не отличались друг от друга по среднему времени хирургического вмешательства.
Таблица 2 Распределение больных по полу
Группа Муж. Жен. р между группами
1 18 42 0,7
2 20 40
Премеднкацня и общая анестезия были однотипными в обеих группах. Премедикацию осуществляли за 30 мин. до манипуляций через рот 0,5% раствором дормнкума (0,5 мг/кг, но не более 3 мл.). Иидзчсцию выполняли болюсиой ингаляцией 8 объемных процента севофлюрана. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией 1-2 объемных процента севофлюрана или внутривенной инфузией пропофола со скорость
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и весу
Группа Мин. Макс. Сред. Станд.откл. р между группами
Возраст,годы
1 1 18 11,53 4,66 0,163
2 3 18 10,3 4,01
Вес,кг
1 8,0 98,0 40,4 19,72 0,12
2 11,0 70,0 34,78 17,17
3-7 мг/кг/час. После индукции и катетеризации периферической вены до момента субарахновдаль-ной инъекции осуществляли прединфузшо крис-таллоидными растворами из расчета 10 мл/кг. После окончания последней в положении пациента лежа на боку (оперируемая конечность внизу) из срединного доступа выполняли пункцию суб-арахнондалыюго пространства на уровне L2-L3 или L3-L4 в зависимости от зоны оперативного вмешательства. Отверстие иглы ориентировали вниз. В первой группе интратекалыю вводили 0,5% гипербарический раствор бупнваканна дозой 0,10-0,15 мг/кг в течение 3 мин., но не больше 2 мл. Во второй группе применяли 0,5% изобарический раствор бупнваканна из расчета 0,20,3 мг/кг в течение 0,5 мин., но не больше 4 мл. Пациенты первой группы после инъекции в течение 15 мин. находились на боку, пациентов второй группы сразу же поворачивали на спн-пу. Для выполнения блокады использовали иглы модификации Sprotte 27G.
Оперативное вмешательство начиналось через 20-25 мин. после окончания субарахнои-далыюй инъекции.
Мониторировали неинвазивное ЛД, ЭКГ, ЧСС, Sat 02, накожную температуру конечностей (монитор Datex-Ohmeda Cardiocap 5) и кожный кровоток в конечностях (допплер Transonic Systems Inc.). Кровопотерю рассчитывали гравиметрическим методом.
Систолическое ЛД, днастолнческое ЛД, среднее ЛД (ЛДср) и ЧСС оценивали исходно (после премедикации), через 15 и 60 мин. после выполнения блокады. Показатели допплерометрии и термометрии фиксировали на симметричных
Динамика
участках тыльных поверхностей стоп до и через 15 мин. после блокады. В послеоперационном периоде в течение 24 часов контролировали наличие озноба, тошноты, рвоты, задержки мочеиспускания и других осложнений и побочных эффектов.
Статистическая обработка данных осуществлялась программным комплексом БТАТЕБТЮЛ 5.5 с применением критерия Стыодента.
Результаты
Во всех случаях анальгетический эффект спи-налыюй блокады был адекватен, однако 3 (5%) больным из первой группы потребовалось внутривенное введение фентанила для дополнительной анальгезии, когда время оперативного вмешательства превысило 150-160 мин.
Кровопотеря за время операции в среднем составила в первой группе 9% ± 7,86 объема циркулирующей крови (ОЦК), во второй - 11% ± 6,51 ОЦК. Достоверной разницы этого показателя между группами не отмечено (р=0,14) .
Исходные (до выполнения блокады) показатели центральной гемодинамики достоверно не отличались. Однако через 15 мин. после выполнения субарахноидалыюй инъекции местного анестетика отмечалось значимое различие фиксируемых параметров (табл. 3).
Приведенные выше данные демонстрируют, что снижение средних цифр ЛДср. в первой группе на 13,5% меньше, чем во второй (р<0,01). Соответственно компенсаторное увеличение ЧСС ниже на 18% (р<0,01). Таким образом, исследуемые показатели гемодинамики после выполнения МСЛ оставались более стабильными по сравнению с классическим вариантом спиналыюй анестезии.
Таблица 3
гелей ЧСС и АДср.
Время контроля Группа Мин. Макс. Сред. Станд.откп. р между группами
ЧСС
До блокады 1 75 125 90 8,45 0,76
2 70 128 89 10,04
Через 15мин. 1 67 115 85 7,55 <0,01
после блокады 2 78 120 100 10,27
Через бОмин. 1 68 100 81 6,27 0,31
после блокады 2 59 94 82 8,03
АДср.
До блокады 1 59 106 83 11,80 0,61
2 65 100 82 8,3
Через 15мин. 1 60 99 79 10,47 <0,01
после блокады 2 57 84 67 57,97
Через бОмин. 1 65 100 83 9,01 <0,01
после блокады 2 62 88 72 5,37
Снижение ЛДср. ниже 65 мы компенсировми увеличением темпа инфузии на 50-100?^: в первой группе - 3 (5%) случая, во второй группе - 19 (32%) случаев при р<0,01. Вазопрессорная поддержка не потребовалась ни в одном случае. Через 60 минут после выполнения блокады показатели ЛДср. в обеих группах продолжали существенно различаться: в первой группе вернулись к исходным цифрам, а во второй остались значительно ниже. Это свидетельствует о более медленной компенсации снижения параметров гемодинамики, возникшего в результате вазодиллятации в десим-патизированных областях при классической спи-налыюй анестезии по сравнению с МСЛ Это происходило даже при условии проводимой инфузи-онной коррекции.
Показатели термометрии и допплерометрнн в исследуемых точках кожных покровов нижних конечностей до выполнения блокады достоверно не отличались, однако через 15 минут после субарахноидалыюй инъекции также выявлены значимые различия (табл. 4).
Сравнение изменений средних значений перфузии кожи и температуры дистальных отделов здоровой нижней конечности через 15 мин. после классической спиналыюй блокады по сравнению с МСЛ показал, что увеличение кровотока в коже на 110% больше во второй группе, чем в первой (р<0,01), а температуры - на 1,41% (р<0,01)
соответственно. Изменение показателей термометрии и доплерометрии оперируемой конечности были сопоставимы. Это свидетельствует о том, что зона десимпатизации после МСЛ значительно меньше таковой при классической спиналыюй анестезии, соответственно меньше область вазодиллятации и относительный дефицит объема циркулирующей крови. Это подтверждается также указанным выше характером изменения исследуемых параметров гемодинамики.
Количество таких нежелательных эффектов и осложнений, как озноб и рвота, в обеих группах были сопоставимы, это объясняется скорее наличием общего компонента анестезии, нежели следствием перенесенной спиналыюй анестезии. В первой группе озноб отмечен у 10 (16,7%) пациентов, послеоперационная рвота -у 9 (15%) детей, во второй группе - у 12 (20%) и 11 (18,3%) соответственно. Обращает на себя внимание отсутствие в первой группе такого нежелательного эффекта, как задержка мочеиспускания. Во второй группе отмечено 23 таких случая (38,3%) при р<0Ж
Примечательно также, что среди пациентов старших возрастных групп были более положительные отзывы о МСЛ, чем о классической спиналыюй анестезии. Это связанно с большим комфортом в послеоперационном периоде за счет сохранения двигательной функции здоровой
Таблица 4
Динамика температуры конечностей и показателей допплерометрии конечностей
Время контроля Конечность Группа Мин. Макс. Сред. Станд. откл. р между группами
Температура конечностей, С°
До блокады Здоровая 1 30,8 35,2 33,35 1,15 0,09
2 30,9 35,2 32,99 1,01
Оперируемая 1 31 35,2 33,31 1,19 0,13
2 31 35,3 33 1,01
Через 15 мин.после блокады Здоровая 1 31,5 35,5 33,81 1,09 <0,01
2 33 36,6 34,9 0,96
Оперируемая 1 33,5 36,8 35,49 0,94 <0,01
2 33 36,5 34,9 0,95
Показатели допплерометрии конечностей,мл/100 г/мин
До блокады Здоровая конечность 1 0,2 0,9 0,42 0,11 0,08
2 0,2 0,6 0,39 0,1
Оперируемая конечность 1 0,3 0,8 0,42 0,1 0,19
2 0,2 0,6 0,4 0,09
Через 15 мин. после блокады. Здоровая конечность 1 0,4 1 0,58 0,12 <0,01
2 0,6 1,4 0,97 0,18
Оперируемая конечность 1 0,7 1,7 1,16 0,24 <0,01
2 0.6 1,5 0,98 0,18
нижней конечности и возможности более ранней активизации, а также с отсутствием неприятных ощущений, связанных с задержкой мочеиспускания.
Необходимость в послеоперационной анальгезии была схожей в обеих группах и обуславливалась характером и объемом оперативного вмешательства.
Выводы
1. Монолатеральная спинальная анестезия -эффективный анальгетический компонент соче-танной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности у детей длительностью до 2,5 часов.
2. Применение монолатералыюй спиналыюй анестезии уменьшает зону десимпатизации по сравнению с классической методикой, что обеспечивает большую гемодинамическую стабильность, снижение потребности в коррекции параметров гемодинамики и уменьшает теплопотерю.
3. После применения монолатералыюй спиналыюй анестезии не отмечается нежелательных эффектов, характерных для классической спиналыюй анестезии.
Литература
1. Айзенберг, В.А. Регионарная анестезия у детей / В.А. Айзенберг, А.Е. Цыпин. — М.: Олимп, 2001. — 240 с.
2. Васин, М.И. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии / М.И. Васин [и др.] // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - 76 с.
3. Заболотский, Д.В. Регионарная аналгезия в детской хирургии / Д.В. Заболотский, Г.Э. Ульрих. — СПб. : Арден, 2004. - 96 с.
4. Заболотский, Д.В. Регионарная анальгезия в детской хирургии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Заболотский Д.В. - СПб., 1999. - 20 с.
5. Цыпин, А.Е. Послеоперационное обезболивание у детей / А.Е. Цыпин, И.Ф. Острейков, В.А. Айзенберг. - М„ 1999. - 206 с.
6. Casati, A. A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal
herniorrhaphy / A. Casati, E. Moizo, C. Marchetti, F. Vinciguerra // Anesth. Analg. - 2004. - Vol. 99. -P. 1387-1392.
7. Dahl J.B. Spinal anaesthesia in young patients using a 29-gauge needle: technical considerations and an evalution of postoperative complaints compared with general anesthesia / J.B. Dahl [et al.] // Br. J. Anaesth.
- 1990. - Vol. 64. - P. 178- 182.
8. Dalens, B.J. Pediatric regional anaesthesia / B.J. Dalens.
- Florida : CKC Press Ration, 1990. - 491 p.
9. Fanelli, G. Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy / G. Fanelli [et al.] // Can. J. Anesth. - 2000. - Vol. 47. - P. 746-751.
10. Gianfre, E. Physiological considerations / E. Gianfre, I. Murat // Regional Anaesthesia in children // N.Y. : Mediglobe, 1990. - P. 26-38.
11. Kessler, P. Intrathecal ropivacaine vs. bupivacaine in lower abdominal gynaecological procedures / P. Kessler [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. - 2001. - Vol. 18, Suppl. 21. -P. 304.
12. Knaw, K.S. Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study / K.S. Knaw // Anesthesiology. — 2001. - Vol. 95. - P. 1346-1350.
13. McNamee D.A. Spinal anaesthesia: comparison of plain ropivacaine 5 mg ml -1 with bupivacaine 5 mg ml -1 for major orthopaedic surgery / D.A. McNamee [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2002. - Vol. 89. - P. 702-706.
14. Meyer, J. Unilateral spinal anesthesia using low-flow injection through a 29-gauge quincke needle / J. Meyer, D. Enk, M. Penner // Anesth. Analg. - 1996. - Vol. 82.
- P. 1188-1191.
15. Peutrell, J.M. Regional anaesthesia for babies and children / J.M. Peutrell, S.J. Mather // Oxford University press. — 1997. — P. 259.
16. Rugheimer, E. Die halbseitige spinalanasthesie, eine wertvolle methode bei Operationen im greisenalter / E. Rugheimer// Chirurg. - 1959. - Vol. 30. - P. 555-557.
17. Saint-Maurice, C. Regional anesthesia in children / C. Saint-Maurice, O. Schulte-Steinberg. — N.Y. : Mediglobe, 1990. - P. 200-204.
18. Tanasichuk, M.A. Spinal hemianalgesia: an evaluation of method, its applicability, and the influence on the incidence of hypotension / M.A. Tanasichuk, E.A. Schultz, J.H. Matthews, F.H. Van Bergen // Anesthesiology. - 1961. - Vol. 22. - P. 74-75.
19. Valanne J.V. Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy / Valanne J.V. [et al.] // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93. - P. 1377-1379.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Козырев Александр Сергеевич - врач отделения анестезиологии и реанимации НИДОИ им. Г.И. Турнера;
Ульрих Глеб Эдуардович - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА;
Заболотский Дмитрий Владиславович - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА,
врач отделения анестезиологии и реанимации НИДОИ им. Г.И. Турнера
е-таУ: [email protected];
Кулёв Андрей Геннадьевич - к.м.н. ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА, заведующий отделением анестезиологии и реанимации СПбГПМА;
Качалова Елена Георгиевна - заведующая отделением анестезиологии, реанимации и операционного блока НИДОИ им. Г.И. Турнера; Виссарионов Сергей Валентинович - д.м.н., заместитель директора по научной работе НИДОИ им. Г.И. Турнера; Мурашко Владислав Валерьевич - врач травматолог-ортопед НИДОИ им. Г.И. Турнера.
