Оценка латентного периода температурной чувствительности при традиционной и односторонней методиках спинальной анестезии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

^J

УДК 616-089.5 Оригинальная статья

ОЦЕНКА ЛАТЕНТНОГО ПЕРИОДА ТЕМПЕРАТУРНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ И ОДНОСТОРОННЕЙ МЕТОДИКАХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Р. Е. Лахин — ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, кандидат медицинских наук; В. А. Панов — ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, адъюнкт кафедры анестезиологии и реаниматологии; А. В. Щеголев — ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии, доктор медицинских наук; А. В. Кулигин — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи лечебного факультета, доктор медицинских наук.

EVALUATION OF LATENT PERIOD OF TEMPERATURE SENSITIVITY IN TRADITIONAL AND UNILATERAL SPINAL ANESTHESIA

R. E. Lakhin — Military Medical Academy, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; V. A. Panov — Military Medical Academy, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Assistant; A. V. Schegolev — Military Medical Academy, Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Doctor of Medical Science; AV. Kuligin — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Emergency Medicine, Anesthesiology and Reanimatology of Medical Faculty, Professor, Doctor of Medical Science.

Дата принятия в печать — 22.12.2014 г. Дата принятия в печать — 28.08.15 г.

Лахин Р. Е., Панов В. А., Щеголев А. В., Кулигин А. В. Оценка латентного периода температурной чувствительности при традиционной и односторонней методиках спинальной анестезии. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (3): 263-267.

Цель: оценить различия в уровне развития температурной, сенсорной и моторной блокады при проведении различных методик спинальной анестезии. Материал и методы. В проспективное рандомизированное исследовании было включено 70 пациентов. В группе с традиционной спинальной анестезией (n=35) 15 мг бупива-каина вводили быстро. В группе с односторонней спинальной анестезией (n=35) 7,5 мг бупивакаина вводили медленно, со скоростью 1 мл в минуту. Оценивали уровень и время развития температурной, сенсорной и моторной блокады. Данные статистически обработаны. Результаты. Снижение температурной чувствительности зафиксировано в среднем к 48 секунде как в группе односторонней спинальной анестезии, так и в контрольной группе. Субарахноидальное введение 7,5 мг гипербарического бупивакаина привело к развитию полной моторной блокады нижележащей нижней конечности только у 16 пациентов (45,7%). Заключение. Использование меньшей дозировки бупивакаина при односторонней спинальной анестезии снижает пороговую концентрацию местного анестетика в субарахноидальном пространстве, приводит к более медленной блокаде моторных нейронов и более чем в 50% случаев не в полном объеме.

Ключевые слова: спинальная анестезия, латентный период, бупивакаин.

Lakhin RE, Panov VA, Schegolev AV, Kuligin AV. Evaluation of latent period of temperature sensitivity in traditional and unilateral spinal anesthesia. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (3): 263-267.

Objective: evaluation of the differences in the level of temperature, sensory and motor blockade during the various techniques of spinal anesthesia. Materials and Methods. Prospectively the randomized study included 70 patients. In the group with conventional spinal anesthesia (n=35) 15 mg of bupivacaine injected quickly. In the group with unilateral spinal anesthesia (n=35) 7.5 mg of bupivacaine administered slowly, at a rate of 1 ml per minute. We studied the level of temperature and time, sensory and motor blockade. The data are statistically processed. Results. Reduced thermal sensitivity recorded in an average of 48 seconds as a unilateral spinal anesthesia group and the control group. Subarachnoid administration of 7.5 mg of hyperbaric bupivacaine resulted in the development of a complete motor blockade underlying lower extremity in only 16 patients (45.7%). Conclusion. Using lower dosages of bupivacaine for unilateral spinal anesthesia lowers the threshold concentration of the local anesthetic in the subarachnoid space, resulting in slower motor neuron blockade and it is not total in more than 50% of cases.

Key words: spinal anesthesia, latent period, bupivacaine.

Введение. При развитии спинальной анестезии различные типы нервных волокон, образующих корешки спинномозговых нервов, блокируются неодинаково. Этот феномен, известный как «дифференциальный блок», был открыт Д. Эрлангером и

Ответственный автор — Лахин Роман Евгеньевич

Тел. +79117377111

E-mail: [email protected]

Г. Гассером в 1929 г. [1]. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков зависит от диаметра волокна, его миелинизации и характеристик деполяризации волокна (частоты импуль-сации). Чем толще нервное волокно, тем более высокой должна быть минимальная пороговая концентрация местного анестетика и тем медленнее наступает блок. Соответственно, латентный период до развития блокады этих волокон будет неодина-

ков. Особенно важна оценка латентного периода при развитии спинальной анестезии, поскольку за это время местный анестетик способен распространиться в субарахноидальном пространстве на большое расстояние. Высокое распространение анестетика в краниальном направлении способно привести к выраженным гемодинамическим нарушениям [2-4]. Это часто происходит незаметно, поскольку рутинно блокада вегетативных нервных волокон не оценивается, хотя к снижению артериального давления в основном приводит симпатолизис, обусловленный блокадой вегетативных симпатических эфферентов. Поэтому контроль уровня вегетативного блока важен, так как он распространяется быстрее и более широко, чем блокада чувствительных и моторных волокон [2, 5].

Раннее выявление высокого спинального блока позволяет своевременно начать корригирующую терапию. Однако данные о длительности периода до начала действия местного анестетика различаются довольно существенно. Основным паспортом местного анестетика является его инструкция. В инструкции к бупивакаину указано, что при субарахноидальном введении он начинает действовать через 5-8 мин, при периферической регионарной анестезии — через 1530 мин [6]. В литературе встречаются данные начала действия бупивакаина при спинальной анестезии от 5 до 40 мин [5, 7, 8]. Практически во всех оценках латентного периода указывают блокаду чувствительных волокон, а блокада более тонких волокон не оценивается.

Цель: оценка различия в уровне развития температурной, сенсорной и моторной блокады при проведении различных методик спинальной анестезии.

Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 70 пациентов, которым выполнялись различные операции. Критериями включения в данное исследование являлись выполненные спиналь-ные анестезии при хирургических вмешательствах, информированное согласие пациента на участие в

исследованиях, возраст от 18 до 70 лет. Критериями исключения стали: наличие выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, выраженных нарушений работы печени, почек (3 и более баллов по шкале ASA), наличие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад.

Для проведения исследования все пациенты были разделены на группы в зависимости от методики проводимой спинальной анестезии. В 1-й группе спинальную анестезию выполняли по классической методике (n=35). Во 2-й группе спинальную анестезию проводили по односторонней методике (n=35). Характер оперативных вмешательств, выполняемых в исследуемых группах, представлен в табл. 1.

Обе группы были сравнимы по возрасту (табл. 2).

Условия подготовки пациентов и обеспечение спинальной анестезии были идентичными во всех группах. Накануне производили стандартную премедика-цию с использованием феназепама 5 мг внутрь. За 30 мин до операции осуществляли внутримышечное введение сибазона 10 мг В операционной начинали инфузию кристаллоидных препаратов 5-10 мл/кг.

Во всех группах спинальную анестезию проводили спинальной формой бупивакаина — Marcain spinalheavy (AstraZeneca, Швеция). Спинальную анестезию выполняли срединным доступом в положении лежа на боку, на стороне оперативного вмешательства. Пункцию субарахноидального пространства производили на уровне L3-L4 иглами Квинке 22-25 G. Нахождение иглы в субарахноидальном пространстве подтверждали свободным истечением ликвора. Перед инъекцией анестетика срез иглы ориентировали в сторону оперативного вмешательства. В группе с традиционной спинальной анестезией 15 мг бупивакаина вводили быстро. Пациента сразу поворачивали на спину и укладывали на операционном столе с возвышенным на 10-30е головным концом. В группе

Таблица 1

Характеристика операций

Оперативные вмешательства 1-я группа (n=35) 2-я группа (n=35)

Урологические операции

ТУР предстательной железы 2 —

Контактная цистолитотрипсия 2 —

Орхэктомия 1 —

Биопсия предстательной железы 3 —

Операции общехирургического профиля

Грыжесечение 4 —

Травматологические операции

Артроскопия коленного сустава 3 12

Удаление металлоконструкции 5 17

Металлоостеосинтез костей нижней конечности 10 6

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 5 —

Таблица 2

Возраст исследуемых пациентов

№ группы Количество (n) Возраст Me (Q1; Q3)

1 35 55 (44; 70)

2 35 53 (39; 68)

с односторонней спинальной анестезией 7,5 мг бупи-вакаина вводили медленно, со скоростью примерно 1 мл в минуту. После этого пациента оставляли на боку в течение 15 мин. Для проведения оперативного вмешательства пациента укладывали на спину.

Исследовали развитие температурного, болевого и моторного блоков с разных сторон. Клиническую оценку температурной блокады оценивали тестом с помощью пробирки со льдом: т.н. «СоИ»-тест, оценку сенсорной блокады проводили с помощью теста «pinprick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) по дерматомам. Для проведения статистической обработки выполнено ранжирование этих сенсорных дерматомов. Сегменту S5 присвоен ранг 1, S4-2, S3-3 и так далее с посегментарным увеличением рангов. Например, уровень L1 ранжирован как 10, Th 10-13 Th6-17. С целью наглядности информации в результатах работы выполнен перевод рангов в сегменты дерматомов. Для оценки глубины и длительности моторной блокады использовали модифицированную шкалу Бромейджа: 0 — способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; 1 — способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах; 2 — способность к движениям только в голеностопном суставе; 3 — неспособность к движениям во всех трех суставах. Осуществляли мониторинг пульса, АД, Sp02.

Исследование проводили на этапах: начало парестезии, 2-я; 3-я; 4-я; 5-я; 6-я; 7-я; 8-я; 9-я; 10-я; 15-я; 20-я; 25-я; 30-я минуты от начала введения анестетика.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 20.0. Данные представлены в виде медианы (Me) (квартиль 1 (Q1); квартиль 3 (Q3)). Попарное сравнение данных представлено с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (Mann — Whitney) и поправкой для малых выборок (MonteCarlo). Различия статистически значимы при р<0,05.

Результаты. В ходе исследования латентного периода выявлено, что при классической методике спинальной анестезии снижение температурной чувствительности или появление температурной паре-

стезии (субъективное ощущение тепла) появляются к 46 секунде.

Показатели развития температурного, сенсорного и моторного блоков при классической методике спинальной анестезии представлены в табл. 3. Максимальный уровень температурного блока развился к 6-й минуте и соответствовал сегменту ТЬ9. Необходимо отметить, что при подъеме уровня температурного блока выше ТЬ10, производили позиционирование пациента подъемом головного конца операционного стола еще на 10-15е. Сенсорный блок достиг своего максимума к 8-й минуте и распространился до уровня ТЬЮ. Моторный блок развивался в полном объеме только к 15 минуте исследования. На каждом этапе различия между уровнем сенсорного и температурного блока составляли 1-2 сегмента, но эти различия были статистически значимы (табл. 4).

В ходе исследования латентного периода при проведении односторонней методики спинальной анестезии выявлено, что снижение температурной чувствительности или появление температурной парестезии (субъективное ощущение тепла) появляются к 48 секунде. При сравнении с латентным периодом классической спинальной анестезии статистически значимых различий не выявлено (и=272,5; Z= -1,1; р=0,27) (табл. 9).

При исследовании характера дифференциального блока и динамики его развития во время односторонней спинальной анестезии получены результаты, представленные в табл. 5.

Максимальный уровень температурного блока развился к 8-й минуте и соответствовал сегменту ТЬИО. В течение периода нахождения пациента на боку контролировали верхний уровень температурного блока, при необходимости выполняли позиционирование с изменением угла наклона операционного стола на 10-15°.

Сенсорный блок достиг своего максимума к 10-й минуте и распространился до уровня ТЬ11. Необходимо отметить, что получить полную сенсорную анестезию оперируемой ноги при дозе введения 0,5% раствора бупивакаина удавалось не всегда. Неполный сенсорный блок оперируемой конечности встретился

Таблица 3

Характеристика дифференциального блока при классической методике спинальной анестезии

Этапы Температурный блок Сенсорный блок Моторный блок

Ме (Q1; Q3) Ме (Q1; Q3) Ме (Q1; Q3)

начало парестезии 38 (28; 43) —

2 мин L2 (L4; Th12) —

3 мин L1 (L2; Th12) L4 (S3; L2)

4 мин Th12 (L1; Th12) L2 (L3; L1)

5 мин Th10 (Th11; Th8) Th11 (L1; Th11) 0 (0 ; 1)

6 мин Th9 (Th11 Th8) Th11 (L1; Th10) 1 (0 ; 1)

7 мин Th9 (Th10 Th8) Th11 (Th11; Th10) 1 (1 ; 1)

8 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th12 Th9) 1 (1 ; 2)

9 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th11 Th9) 2 (1 ; 2)

10 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th11 Th9) 2 (2 ; 3)

15 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th11 Th9) 3 (3 ; 3)

20 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th11 Th9) 3 (3 ; 3)

25 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th11 Th9) 3 (3 ; 3)

30 мин Th9 (Th11 Th7) Th10 (Th11 Th9) 3 (3 ; 3)

Таблица 4

Статистические показатели сравнения температурного и сенсорного блока при традиционной спинальной анестезии

Этапы Mann-Whitney, U Z р

2 мин Сравнение не проводили в связи с отсутствием сенсорного блока

3 мин 45 -4,007 0,000

4 мин 38,5 -4,215 0,000

5 мин 44 -4,066 0,000

6 мин 62,5 -3,482 0,000

7 мин 79 -3,000 0,003

8 мин 83,5 -2,876 0,004

9 мин 88 -2,742 0,006

10 мин 100,5 -2,409 0,016

15 мин 107 -2,189 0,029

20 мин 107 -2,189 0,029

25 мин 107 -2,189 0,029

30 мин 107 -2,189 0,029

Таблица 5

Характеристика дифференциального блока при односторонней методике спинальной анестезии

Этапы Температурный блок Сенсорный блок Моторный блок

Ме (Q1; Q3) Ме (Q1; Q3) Ме (Q1; Q3)

начало парестезии 48 (34; 60) —

2 мин L3 (L5; L1) —

3 мин L2 (L3; L1) L5 (S2; L3) —

4 мин L1 (L2; Th11) L3 (L4; L2) —

5 мин Th11 (Th12; Th10) L2 (L3; L1) —

6 мин Th11 (Th12; Th9) L1 (L2; Th12) —

7 мин Th11 (Th12; Th10) Th12 (L2 Th11) —

8 мин Th10 (Th11 Th9) Th12 (L1 Th11) —

9 мин Th10 (Th11 Th9) Th12 (L1 Th11) 0 (0; 1)

10 мин Th10 (Th11 Th9) Th11 (Th12; Th11) 2 (1; 2)

15 мин Th10 (Th11 Th9) Th11 (L1 Th10) 2 (2; 2)

20 мин Th10 (Th11 Th9) Th11 (L1 Th10) 2 (2; 2)

25 мин Th10 (Th11 Th9) Th11 (L1 Th10) 2 (2; 3)

30 мин Th10 (Th11 Th9) Th11 (L1 Th10) 2 (2; 3)

у 4 пациентов (11,4%). После поворота на спину у 30 пациентов (85,7%) на неоперируемой ноге развился частичный сенсорный блок, а у остальных чувствительность снижалась только до гипостезии. На каждом этапе исследования различия между уровнем сенсорного и температурного блока составляли 1-2 сегмента, и эти различия были статистически значимы (табл. 6).

Максимальная выраженность моторного блока развилась только к 25 минуте исследования. Суба-рахноидальное введение 7,5 мг гипербарического бупивакаина привело к развитию полной моторной блокады нижележащей ноги у 16 пациентов (45,7%), у вышележащей конечности полной моторной блокады не развивалось даже после поворота на спину.

Обсуждение. Наличие дифференцированной анестезии демонстрировали многие исследователи

[2, 4, 8, 9, 10]. Развитие спинальной анестезии, как традиционной, так и односторонней, происходило закономерно. Вначале происходила блокада более тонких температурных волокон, затем сенсорных и последними блокировались моторные нейроны.

Однако мы получили данные, которые не демонстрировались в других исследованиях. Мы определили, что блокада температурной чувствительности начинается довольно рано. Длительность латентного периода 0,5% раствора бупивакаина при его субарах-ноидальном введении составляет около 1 мин, как при классической, так и при односторонней спинальной анестезии. Таким образом, использование контроля над развитием температурного блока является ранним показателем развития спинальной анестезии. Получив такие данные, особое внимание в ходе нашей

Таблица 6

Статистические показатели сравнения температурного и сенсорного блока при односторонней спинальной анестезии

Этапы Mann-Whitney, U Z р

2 мин Сравнение не проводили в связи с отсутствием сенсорного блока

3 мин 140 -5,507 0,000

4 мин 134,5 -5,589 0,000

5 мин 106,5 -5,920 0,000

6 мин 172 -5,132 0,000

7 мин 256,5 -4,117 0,000

8 мин 289,5 -3,725 0,000

9 мин 313 -3,445 0,001

10 мин 360,5 -2,877 0,004

15 мин 378 -2,653 0,008

20 мин 373,5 -2,707 0,007

25 мин 373,5 -2,707 0,007

30 мин 365,5 -2,806 0,005

работы мы уделили контролю развития спинальной анестезии. В случае распространения температурного блока выше уровня Th10 выполняли позиционирование пациента подъемом головного конца, поэтому в нашем исследовании мы не получили развития высокой спинальной анестезии. Это свидетельствовало о том, что постоянная верификация в ходе развития спинальной анестезии позволяет своевременно позиционировать пациента, ограничивая распространение спинальной анестезии, тем самым контролируя верхний уровень спинального блока.

Широта температурной блокады на всех этапах и при традиционной, и при односторонней спинальной анестезии преобладала над сенсорной на 1-2 сегмента. Подобную разницу отмечали и большинство исследователей [4, 1о, 11], хотя некоторые отмечали и отсутствие различий [12], и большую разницу в количестве сегментов [13], и даже отсутствие связи между широтой температурной и сенсорной чувствительности [14].

Меньшая дозировка бупивакаина, используемая при односторонней методике, еще больше подчеркнула дифференцированность блока. Сенсорная анестезия развивалась медленнее, а моторная блокада в полном объеме развивалась не во всех случаях.

Заключение. Проведенное исследование показало дифференцированный характер развития спинальной блокады, который проявлялся как при традиционной, так и при односторонней методике спинальной анестезии. Вначале происходит блокада температурных волокон, затем сенсорных, и последними блокируются моторные нейроны. Использование меньшей дозировки бупивакаина при односторонней спинальной анестезии снижает пороговую концентрацию местного анестетика в субарах-ноидальном пространстве, и блокада более купных моторных нейронов развивается медленнее и более чем в 50% случаев не в полном объеме. Длительность латентного периода температурной блокады составляет около 1 мин и является ранним предиктором развивающегося сенсорного блока с учетом разницы в 1-2 сегмента. Постоянная верификация температурной чувствительности позволяет своевременно позиционировать пациента, ограничивая распространение спинальной анестезии, тем самым контролируя верхний уровень спинального блока.

Конфликт интересов не заявляется

References (Литература)

1. Gasser HS, Erlanger J. Role of size in establishment of nerve block by pressure or cocaine. Am J Physiol 1929; 88: 581-589.

2. Hocking G, Wildsmith JW. Intrathecal drug spread. British Journal of Anaesthesia 2004; 93: 568-78.

3. Man'kov AV, Pavljuk AL, Evseev BK. Hemodynamic complications of neuraxial anesthesia. Siberian Medical Journal 2009; 90: 19-22. Russian (Маньков А. В., Павлюк А. Л., Евсеев Б. К. Гемодинамические осложнения нейроаксиальной анестезии. Сибирский медицинский журнал 2009; 90: 19-22.)

4. Kocarev M, Watkins E, McLure H, et al. Sensory testing of spinal anaesthesia for caesarean section: differential block and variability. Int J Obstet Anesth 2010; (10): 261-265.

5. Gorbachev VI, Man'kov AV. Optimization of spinal anesthesia in surgery of intervertebral discs. General Intensive Care 2006; (5-6): 178-183. Russian (Горбачев В. И.,Манько в А. В. Оптимизация спинномозговой анестезии в хирургии межпозвонковых дисков. Общая реаниматология 2006; (5-6): 178-183.

6. Instructions for use of the drug for medical use Marcaine Spinal Heavy. http://www.astrazeneca.ru/medicines/anaesthesi-ology (23092014).

7. Zharnikov AV. Partial segmental anesthesia in patients of older age groups. Yakut Medical Journal 2012; 3 (39): 24-27. Russian (Жарников А. В. Частичная сегментарная анестезия у пациентов старших возрастных групп. Якутский медицинский журнал 2012; 3 (39): 24-27.)

8. Casati A, Fanelli G, Cappelleri G, et al. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of hyperbaric bupiva-caine? Br J Anaesth 1998; 81: 355-357.

9. Liu S, Kopacz DJ, Carpenter RL. Quantitative assessment of differential sensory nerve block after lidocaine spinal anesthesia. Anesthesiology 1995; 82 (1): 60-63.

10. Grover BA, Rush JM, Servoss MM. Assessing sensory blockade with alcohol and pinprick after subarachnoid block. AANA J 1998; 66 (1): 77-81.

11. Brull SJ, Greene NM. Time-Courses of Zones of Differential Sensory Blockade during Spinal Anesthesia with Hyperbaric Tetracaine or Bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69 (3): 342-347.

12. Russell IF. A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004; 13: 146-152.

13. Ousley R, Egan C, Dowling K, Cyna AM. Assessment of block height for satisfactory spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesth2012; 67: 1356-1363.

14. Liu S, Ware P. Differential Sensory Block After Spinal Bupivacaine in Volunteers. Anesth Analg 1997; 84 (1): 115-119.