CC BY
6
the circumstances that the pulmonary embolism is the third most common cause of death in developed countries, yielding only cardiovascular disease and malignant neoplasms.
Object and methods. The results of the dynamic observation of the treatment of pulmonary embolism in 36 patients who were on inpatient treatment in Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Hospital. Studies were conducted in the period of 4-9 days. As a result of dynamic observation in 11 patients, the course of treatment was considered positive and no correction of treatment was performed. In 15 patients, there was a slight positive dynamics of the state of perfusion of pulmonary tissue and they were given a correction of therapeutic treatment - an increase in the dose of thrombolytic drugs. In 10 patients, the disease was considered unfavourable - an increase in the number and area of lesions was detected, therefore, patients were given surgical intervention to eliminate thrombotic masses from the pulmonary artery system.
Results. Based on the results of our observations, it has been established that the use of perfusion pulmos-cinigraphy makes it possible to study perfusion of the lungs, to determine their anatomo-topographic state and the amount of functioning parenchyma. With its help, it is possible to detect minimal metabolic disturbances in the lungs.
Conclusions. Perfusion pulmonary scintigraphy in connection with sufficient informativeness, low invasiveness and relatively low radiation load, can be used in Ukraine as a method of dynamic observation of PE treatment.
Key words: perfusion pulmonary scintigraphy, X-ray diagnostics, pulmonary embolism.
Рецензент - проф. Дудченко М. О.
Стаття надшшла 27.02.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-117-120 УДК 616.13./.14.-089.5-024.525-032:611.829.4]"34" *,**Григор'ев С. В., ***Балд'шI. А.
МОНОЛАТЕРАЛЬНА СП1НАЛЬНА АНЕСТЕЗ1Я У СУДИНН1Й Х1РУРГП ОДНЮ ДОБИ *Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запор1жжя) **Запор1зька клЫчна л1карня екстреноТ та швидкоТ медичноТ допомоги (м. Запор1жжя)
***МЦ «Юлк» (м. Запор1жжя)
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота виконана в рамках кафе-дральноТ НДР «Профшактика, дiагностика i лтування неспецифiчних гншно-запальних захворювань ле-гень та плеври» (переходной) 616.24/.25-002-07-08 № державноТ реестраци 0116U005354.
Вступ. Хiрургiчна актившсть, специфiчнiсть та яшсть оперативних втручань в ендоваскулярнш та флеболопчнш хiрургiТ безперервно зростають, що диктуе вщповщш яшсш потреби до анестезюлопч-ного забезпечення - селектившсть, швидшсть ви-конання, безпечшсть, комфортшсть для пащетчв та швидкiсть вщновлення рухових та сенсорних функ-цш пiсля закiнчення оперативного втручання [1,2].
Мета дослщження. Дослiдити вплив монола-теральноТ спшальноТ анестезп (МСА), при виконан-нi флебектомiй на однш нозi, на iнтраоперацiйний стан пащенлв (ефективнiсть, гемодинамiку, перю-перацiйний озноб, потребу у катетерiзацiТ сiчового мiхура, прохання додатковоТ аналгоседаци та задо-волення анестезiею), визначити потрiбну кшьмсть мiсцевого анестетику у порiвняннi з неселективною спшальною анестезiею (СА).
Об'ект i методи дослщження. У дослщженш прийняли участь 42 хворих. У 26 хворих виконали монолатеральну спшальну анестезш, 16 хворим ст-нальну. 28 жшок та 14 чолов^в, середнiй вiк хворих склав 46,3±7,32 р. Критерiями включення в досли
дження вважали згоду пацieнта та прогнозуемий час звичайного флебологiчного або ендоваскулярного втручання меншим за 160 хвилин. Монолатеральну анестезп виконували в положены на бощ, вводили в середньому 7,5-10 мг ппербаричного бутвака^ ну (маркаiн «ХевЬ> 0,5%) тсля введення анестетiка, утримували положення на боц не менш 12 хвилин. Неселективну спшальну анестезш виконували за рутинною методикою, середня доза iзобаричного бутвакаТну (агiтан 0,5%) розраховували за стандартною методою, що в середньому складало 12,5-15 мг. Для оцшки якост анестези використовували вiзуаль-ну аналогову шкалу болю (VAS) на 8 етапах: перед операщею, розрiз, кiнець операци, 1 година тсля операци, 3 години, 5 годин, 7 годин 24 години тсля операци Сантиметри вiдповiдали балам VAS [3,4,5]. Для оцшки ефективност сенсомоторного блоку використовували шкалу Bromage [2,4,5]. Додаткову внутршньовенну седащю (пропофол) використовували за вимогою пацiентiв. За гемодинамiчно важ-ливi змiни кровообiгу вважали брадикардiю менш шж 55 ударiв на хвилину, або таку, яка потребувала повторного введення холшол^имв (не враховуючи премедтацш) i/або артерiальну гiпотензiю (САТ < 60 мм рт. ст.), яка розвинулась тсля стандартноТ пре-шфузшноТ пiдготовки, що потребувало повторного введення мезатону [1,5].
Таблиця 1.
Оцшка за шкалою VAS на перiоперацiйних етапах
VAS, бали Початковий р1вень Розр1з К1нець операци 1 год. 3 год. 5 год. 10 год. 24 год.
МСА (n=26) 1,3±0,13 1,24±0,12 0,58±0,08 1,1±0,19 1,9±0,34 1,7±0,32 1,39±0,28 1,6±0,28
СА (n=16) 1,26±0,14 1,2±0,2 0,46±0,11 0,96±0,21 1,1±0,26 1,8±0,24 1,6±0,17 1,56±0,31
Сечовий катетер перед оперативним втручанням, за домовлетстю з патентами, не встановлювали, за виключенням випадкiв ш-траоперацiйного шфузшного навантаження для корекци гемодинамiчних розладiв. В цих випадках, сечовий катетер встановлювали одразу тсля закшчення хiрургiчного втручання. Цi хворi (n=6) не приймали участi в статис-тичнiй обробцi результатiв. Задоволенiсть анестезГею оцiнювали на етапах втручання за вГдгуками пацiентiв: так / ш, вимога додатково! седацп, кшьмсть скарг (нудо-та, блювота, головний бшь,
запаморочення, галюцинаци, виражена слабость, свербiж шкiри) в абсолютних одиницях на 3, 5, 10 годину, вщповщно, тсля операци i на наступну добу [1,2,5]. Обробку отриманих даних проводили за до-помогою статистичного пакетiв MS Office 2007, 2010 i програми Statistica 10 «StatSoft».
Проведет науковi дослщження вщповщають морально-етичним принципам ^льс^сь^ деклараций прийнято! Генеральною асамблеею Всесвiтньоí медично! асощацп (1964-2000 рр.), Конвенци Ради бвропи про права людини та бюмедицину (1997 р.), вiдповiдним положенням ВООЗ, Мiжнародноí ради медичних наукових товариств, Мiжнародного кодексу медично! етики (1983 р.) та законам Украши.
Результати дослщження та ix обговорення. Перед початком втручання, тсля бинтування ниж-нiх кiнцiвок та розмЦення на операцiйному столi, рiвень VAS у обох групах не перевищував 1,5 бала (табл. 1), що вiдповiдало дискомфорту, пiсля вико-нання нейроаксiальноí анестези VAS суттево не зми нювався, пацiенти вГдзначали змшу вщчуття схеми тiла, щентифшацм положення тг, деякi нетиповi вщ-чуття в них, що також вщповщало дискомфорту за шкалою VAS. На кшець оперативного втручання при обох видах анестези пацiенти вiдмiчали задоволен-ня, оцiнка за VAS не перевищувала 1 балу. На 1 годину тсляоперацшного перюду статистично{ рГзниц мГж групами не визначено. На 3 годину тсля втручання, рiвень VAS перевищував початковий рiвень та рiвень у грут порГвняння, що обумовлено остаточ-ним закiнченням ди гшнотишв i дещо скороченим термiном ди монолатеральноУ спiнальноí анестези у
Таблиця 2.
Шкала Bromage, перiоперацiйна задоволенiсть анеавдею
Задоволен1сть анестез1ею / к1льк1сть скарг Шкала Bromage Вимога додадково! в/в седацп, % Задоволення анестез1ею на 3 год. п/о абс. од. Задоволення анестез1ею 24 год. п/о абс. од.
МСА 3,28±0,26 41,65 так (1,2±0,2) так (0,95±0,11)
СА 3,52±0,3 50 так (1,4±0,15) так (0,8±0,18)
Таблиця 3.
Перiоперацiйний озноб та тремтiння, випорожнення сечового мixура в залежност вiд методу СМА
В1д спшально: анестези Озноб та тремтшня 1 година, % хворих Озноб та тремтшня кшець, % хворих Самостшне сечовидтення, % хворих Катетер1зац1я сечового м1хура, % хворих
МСА 15,38 % 11,53 % 69,23 31,77
СА 37,52 % 18,75 % 56,25 43,75
порГвнянш з неселективною методикою. З 3 години тсля хГрурпчного втручання и до наступноТ доби ста-тистично достовГрних змш не спостерiгали, оцшка за VAS в середньому не перевищила 2 сантиметрiв. Вщ-мшностей щодо пiсляоперацiйноí аналгези в групах дослГдження не спостерiгали.
Ямсть анестези за шкалою Bromage (табл. 2) i суб'ективною оцшкою за кшьмстю скарг не мали значимих вщмшностей в групах порГвняння. Вимоги пащенлв щодо додатково{ внутрiшньовенноí седацп також не мали суттевих вiдмiнностей при застосуван-m рГзних методiв спiнальноí анестези.
Як можна побачити в табл. 3 тсля введення низь-ко{ дози бутвакашу для монолатерально{ анестези випадки ознобу з тремтшням на основному етат хи рурпчного втручання виявлялися достовГрно рГдше, рГзниця в 2,5 разГв дозволяе переконатися в цьому. ПГсля закшчення оперативного лтування i неселек-тивно{ спГнально{ анестези, симпатолГтичне тремтш-ня зберГгалось у середньому в 1,6 разГв часлше, шж при монолатеральнш стнальнш анестези. Затримка сечГ (табл. 3) тсля МСА в тсляоперацшний перюд суттево скоротилась, що визначалося у самостшному сечовипусканш в середньому через 164±12 хвилин тсля закшчення втручання, в грут неселективно{ СА сечовипускання вГдбувалося через 280±21 хв. При використант монолатерально{ спГнально{ анестези загальна потреба у катетеризаци сечового мГхура зменшилась на 13%, що безпосередньо вплинуло на визначення бтьшого рГвня комфорту при монолатеральнш стнальнш анестези.
Як можна побачити в табл. 4 низькодозова моно-латеральна спiнальна анестезГя продемонструвала бiльш безпечний перiоперацiйний геодинамiчний профшь, небезпечнi змiни кардiогемодинамiки на основному етап втручання спостерiгали в 2,7 разiв рiдше, та, вiдповiдно, у 3,25 рази менше на етат за-вершення операци.
Треба вГдзначити, що у частини хворих (10 %) доза 12,5 мг iзобаричного бушвакашу асоцiювалася с недостатньою ефектившстю сенсомоторноУ блокади, що не дозволило зменшити дозування в наступних випадках, для мшГмГзаци небажаних системних по-бiчних ефектiв.
Таблиця 4.
Випадки гемодинамiчно значимих 3MÏH пiсля
штратекального введення мiсцевого анестетику
Дозування бушвакаТну /Етап Перша година х1рурпчного втручання Закшчення х1рурпчного втручання
МСА, 8±1,25 мг 11,53 % 3,84 %
СА, 15±1,6 мг 31,25 % 12,5 %
Висновки. Зменшення дози мiсцевого анестетика бупiвакаiну до 7,5 мг i одностороння латералiзацiя його ефекту дозволяв зменшити негативш деампа-тизацiйнi побiчнi ефекти з повним збереженням його цшьових анестетичних властивостей. Так, МСА вия-вила бтьший протективний ефект щодо кардюгемо-динамiки, дозволила зменшити непривмнi ефекти там, як озноб та тремтшня, самостшне тсляопера-цiйне сечовидiлення спостерГгали ранiше, а сечовий катетер встановлювали рiдше, нiж при традицiйнiй спшальнш анестези. Отже, монолатеральна спшаль-на анестезГя мае суттевГ переваги за дектькома по-казниками, що дозволяв визначити вищу безпеку та комфорт для пащенлв у порГвнянГ з неселективною методикою СА.
Перспективи подальших дослiджень. Моно-латеральну (одно6Гчну) спiнальну анестезiю можна вважати анестезГею вибору при короткотривалих оперативних втручаннях завдяки спрощенш техшщ виконання, зменшенню впливГв на гемодинамту та ФункцГю сечового мiхура.
Л^ература
1. Ayzenberga VL, Ul'rikha GE, Tsypina LYe, Zabolotskogo DV, redaktory. Ayzenberg BJi, Zabolotskiy DV, Ul'rikh GE, Kozyrev AC. Spinal'naya anesteziya. Regionarnaya anesteziya v pediatrii. SPb.: Sintez Buk; 2011. s. 96-102. [in Russiаn].
2. Kozyrev AC, Ul'rikh GE, Zabolotskiy DV, Kulov AG, Kachalova YeG, Vissarionov CB, i dr. Monolateral'naya spinal'naya anesteziya u detey. Travmatologiya i ortopediya Rossii. [2010;2(56):13-7. [in Russiаn].
3. Donald D. Price Authors: Donald D. Price. First and Second Pain Assessment Encyclopedia of Pain. 2013. p. 1288-93. Available from: https:// doi.org/10.1007/978-3-642-28753-4_1509
4. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;9(2):1127-31. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(74)90884-8
5. Morgan DzhE, Mikhail MS. Klinicheskaya anesteziologiya: kn. 1-ya. Per. s angl. M., SPb.: Binom - Nevskiy Dialekt; 2000. s. 202-21. [in Russiаn].
МОНОЛАТЕРАЛЬНА СП1НАЛЬНА АНЕСТЕЗ1Я У СУДИНН1Й Х1РУРГП ОДН1ё1 ДОБИ Григор'ев С. В., Балдiн I. А.
Резюме. Мета. Дослщити вплив монолатеральноУ спшальноУ анестези (МСА) при виконанш флебектомiй на однГй нозГ та ендоваскулярних анпопласпк, на iнтраоперацiйний стан пацГентГв (ефективнiсть, гемодина-мГку, перюперацшний озноб, потребу у катетерГзаци ачового мГхура, потребу у додатковГй аналгоседаци та задоволення анестезГею), визначити потрГбну кГлькГсть мГсцевого анестетику у порГвнянш з неселективною спГнальною анестезГею (СА).
Висновки. Зменшення дози мГсцевого анестетика бушвакашу до 7,5 мг i одностороння латералГзацГя його ефекту дозволяе зменшити негативш гемодинамГчш та вегето-деампатичш ефекти з повним збереженням його цшьових анестетичних властивостей. Так, МСА сприяла оптимГзаци кардюгемодинамти на 19,4% часл-ше, дозволила зменшити штраоперацшний озноб та тремтГння на 22%, сечовий катетер встановлювали на 12% рщше, шж при традицГйнГй спшальнш анестези. Отже, монолатеральна спГнальна анестезГя мае суттевГ переваги за дектькома показниками, що дозволяе визначити вищу безпеку та комфорт для пацГентГв у по-рГвняш з неселективною методикою СА.
Ключовi слова: спинномозкова анестезГя, однобГчна спГнальна анестезГя, перюперацшний озноб i тремтГння, ускладнення спшальноУ анестези.
МОНОЛАТЕРАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ОДНОГО ДНЯ Григорьев С. В., Балдин И. А.
Резюме. Цель. Исследовать влияние монолатеральной спинальной анестезии (МСА) при выполнении флебектомий на одной ноге и эндоваскулярных ангиопластик, на интраоперационное состояние пациентов (эффективность, гемодинамику, периоперационный озноб, потребность в катетеризации мочевого пузыря, потребность в дополнительной аналгоседации и удовлетворение анестезией), определить необходимое количество местного анестетика по сравнению с неселективной спинальной анестезией (СА).
Выводы. Уменьшение дозы местного анестетика бупивакаина до 7,5 мг и односторонняя латерализация его эффекта позволяет уменьшить негативные гемодинамические и вегето-десимпатизационные эффекты с
полным сохранением его целевых анестетических свойств. Так, МСА способствовала оптимизации кардио-гемодинамики на 19,4% чаще, позволила уменьшить интраоперационный озноб и дрожь на 22%, мочевой катетер устанавливали на 12% реже, чем при традиционной спинальной анестезии. Таким образом, монолатеральная спинальная анестезия имеет существенные преимущества по нескольким показателям, что позволяет определить высокую безопасность и комфорт для пациентов по сравнению с неселективной методикой СА.
Ключевые слова: спинальная анестезия, односторонняя спинальная анестезия, периоперационный озноб и дрожь, осложнения спинальной анестезии.
MONOLATERAL SPINAL ANESTHESIA IN ONE DAY VASCULAR SURGERY
Grigoryev S. V., Baldin I. A.
Abstract. The surgical activity, the quantity and quality of surgical interventions in vascular surgery are continuously increasing, which dictates the corresponding qualitative needs for anesthetic support - selectivity, rate of performance, safety, comfort for patients and fast recovery of motor and vegetative functions after the end of surgery.
Goal. To investigate the effect of monolateral spinal anesthesia (MSA) with unilateral phlebectomy or endovascular surgery on the intraoperative state of patients (efficacy, hemodynamics, perioperational chills, the needs for catheterization of the urinary bladder, requesting additional analgesia and satisfaction with anesthesia), to determine the required amount of local anesthetic compared with nonselective spinal anesthesia (SA).
Object and methods. The study involved 42 patients. 26 patients performed monolateral spinal anesthesia, 16 patients got nonselective spinal anesthesia. 28 women and 14 men, the average age of patients was 46.3 ± 7.32. Criteria for inclusion in the study were considered agreement of the patient and predicted the time of routine phlebological or endovascular intervention in less than 160 minutes. Monolateral anesthesia was performed in the position on the side, an average of 7.5-10 mg of hyperbaric bupivacaine was injected (marcain "Heavy" 0.5%) after the administration of the anesthetic, keeping the position on the side for at least 12 minutes. Non-selective spinal anesthesia was performed routinely, the average dose of isobaric bupivacaine (agitan 0.5%) was calculated according to the standard method, which averaged 12.5-15 mg.
To evaluate the quality of anesthesia, the visual analog scale of pain (VAS) was used in 8 stages: before surgery, incision, end of operation, 1 hour after surgery, 3 hours, 5 hours, 7 hours, 24 hours accordingly. The centimeters of test correspond to the VAS scores. The Bromage scale was used to assess the effectiveness of the sensor-motor unit. For haemodynamically important changes in blood circulation, bradycardia was considered to be less than 55 beats per minute, or requiring re-administration of cholinolytics (excluding premedication) and / or arterial hypotension (SAT < 60 mm Hg) that developed after standard preinfusion preparation, which required the re-introduction of mesatone.
Satisfaction with anesthesia was assessed at the stages of intervention according to patients' responses: yes/ no, the number of complaints. The data processing was performed using the statistical packages of MS Office 2007, 2010 and Statistica 10, StatSoft.
Results. Before the intervention, after the bandage of the lower extremities and placement on the operating table, the level of VAS in both groups did not exceed 1.5 points. At the end of the surgical intervention VAS mark did not exceed 1 point. For 1 hour of the postoperative period, the statistical difference between the groups is not defined. At 3 hours after the intervention, the VAS level exceeded the baseline. From 3 hours after surgical intervention and until the next day, statistically significant changes were not observed, the assessment for VAS on average did not exceed 2 centimeters. Differences in post-operative analgesia in the study groups were not observed. After the introduction of a low dose of bupivacaine for monolateral anesthesia, cases of chills with a tremor at the main stage of surgical intervention were found to be significantly lower approximately in 22 %. At the end of operative treatment and non-selective spinal anesthesia, sympatholytic tremor was saved on average 11% more often than with monolateral spinal anesthesia. Delay of urine after MSA in the postoperative period significantly decreased, which was determined in independent urination on average 164 ± 12 minutes after the end of the intervention, in groups of non-selective MSA urinating through 280 ± 21 minutes. With the use of monolateral spinal anesthesia, the overall need for catheterization of the bladder decreased by 13%, which directly affected the determination of a higher level of comfort with monolateral spinal anesthesia.
Conclusions. Reducing the dose of local anesthetic bupivakain (7,5 mg) sided lateralization and its effect can reduce negative side effect of desimpatyzation with full preservation of its target anestetic properties. MSA found greater (19,4%) cardiodinamic protective effect against non selective spinal anesthesia, more effective reduce chills and shivering (22%), and the urinary catheter installed less than in 12% in comparison with non-selective spinal anesthesia. So monolateral spinal anesthesia has a substantial advantage in more than 5 indicators to determine the highest safety and comfort for patients as compared to non-selective method of SA.
Key words: spinal anesthesia, monolateral spinal anesthesia, perioperational chills and shivers, spinal anesthesia complications.
Рецензент - проф. Малик С. В.
Стаття надшшла 30.03.2018 року
