CC BY
73
УДК 617.51-001-036-036.8:616.831-001-078
С.Н. ЕРАЛИНА, Е.Л. ИСМАИЛОВ, К.Б. МАНКАРАЕВ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи ИПО КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова
МОНИТОРИНГ ИССЛЕДОВАНИЯ МАРКЕРОВ, ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА БЕЛКА Б-100 И НЕЙРОСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЕНОЛАЗЫ (ЫЭБ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА И ТЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Определение маркеров повреждения мозга белка Б-100 и нейроспецифической енолазы (МБЕ) подтверждает степень повреждения мозга и определяет прогноз для больных с ЧМТ. Раннее применение нейропротектора церобролизина улучшает прогноз и выживаемость больных с ЧМТ.
Ключевые слова: ЧМТ - черепно-мозговая травма, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, неврология, травма, интенсивная терапия, мониторинг.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных и социально значимых проблем здравоохранения. В последние десятилетия значительные изменения претерпела клиника повреждений, черепа и головного мозга, появились новые диагностические (магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и др.) и лечебные возможности в нейрохирургии, неврологии, интенсивной терапии и реабилитации. Появление методов прямой неинвазивной визуализации внутричерепного содержимого открыло принципиально новые возможности точного знания субстрата повреждения и реакций мозга на него, их динамики, объективного контроля над клиническим течением ЧМТ, влиянием различных лекарственных средств и качеством хирургического лечения. Одновременно увеличились возможности восстановительного лечения и предупреждения необратимых поражений мозга при тяжелой ЧМТ (1,2,3). Однако до настоящего времени, диагноз ЧМТ, отвечающий задачам построения прогноза комплексного патогенитически обоснованного лечения, является сложным особенно в оценке степени повреждения головного мозга. Нет достаточно точных методов подтверждающих гибель нейронов, способности мозга к регенерации нервных клеток, которые могли бы дать точную оценку и определить направленность усилий лечебных мероприятий для восстановления центральной нервной системы при ЧМТ. Одной из стратегий интенсивной терапии лечения ЧМТ является ранняя коррекция первичных поражений мозга и ранняя идентификация возможных вторичных изменений, их предотвращение и лечение. Эта стратегия характеризуется, как «нейропротекция», которая достоверно должна указать на степень повреждения мозга и ее восстановление в процесс интенсивной терапии. Где же тот достоверный маркер поражения нейронов, который бы выявил степень повреждения нейронов, определил бы направленность лечебных мероприятий, контроль и эффективность лечения? Экспериментальные работы в области изучения степени повреждения нейронов ведутся с середины прошлого века. И только в последнее десятилетие этого столетия определены диагностические прогностические маркеры при тяжелых церебральных нарушениях. Подавляющее большинство нейронов формируются в процессе эмбрионального развития, мозг взрослых частично сохраняет способность к нейрогенезу -образованию новых нейронов из нейрональных стволовых клеток. Доказано, что при тяжелых церебральных нарушениях, ЧМТ, нейродегенеративных
заболеваниях, а также нейропатиях различного генеза контролируют и стимулируют направленный рост аксонов нейротропины, которые играют существенную роль в выживаемости и реабилитации больных. На современном этапе нейромаркерами , которые рекомендуют использовать для оценки степени повреждения нервной ткани, являются белок семейства Б-100 и нейроспецифическаяенолаза (ЫБЕ) которые определяют в сыворотке крови. Белок Б-100 продуцируется преимущественно астроцитами мозга и является маркером активации астроглии. Показано, что Б-100 проявляет нейротрофическую активность при физиологическоцй концентрации (менее 105 нг/мл) и нейротоксическую активность при высоких концентрациях. Повышенные показатели Б-100 обнаруживаются у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга в течении всего периода повреждения. При субарахноидальных кровотечениях и инсультах рост Б-100 начинается в период первых 8 часов и сохраняется повышенным в течение 72-х часов. Уровень повышения Б-100 выше 300 нг/мл ассоциирован с неблагоприятным течением заболевания. Травматические повреждения мозга сопровождаются ростом уровня Б-100 в сыворотке крови и спино-мозговой жидкости. Рост Б-100 более 1500 нг/мл после остановки сердца с последующей реанимацией отражает высокий риск тяжелых неврологических последствий. Чувствительность теста Б-100 составляет 96,5-100%. При отсутствии результата повреждения на томографии, предсказательная ценность наличия Б-100, отражает повреждения мозга в 99-100%. Другим маркерам повреждения мозга является нейроспецифическаяенелоза (в норме 0-12 нг/мл). Енолоза (ЫБЕ) - цитоплазматический гликолитический фермент, присутствующий в клетках
нейроэктодермального происхождения, в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани. Уровни нейроспецифичных белков Б-100 и енолазы, хорошо коррелируются с результатами лечения у подавляющего числа больных с ЧМТ и гемморагическим инсультом. При положительном клиническом улечшении концентрации Б-100 и енолазы (ЫБЕ) снижаются, а при прогрессировании процесс, напротив, увеличиваются. Цель исследования - оценка возможности использования маркеров повреждения мозга: белка Б-100 и нейроспецифическойенолазы (МБЕ) для определения прогноза больных с черепно-мозговой травмой и контроля эффективности нейропротективной терапии.
Материалы и методы
Основной контингент наблюдаемых лиц составили больные, получившие ЧМТ в результате ДТП, бытовой
Таблица 1 - Распределение больных с черепно-мозговой т
травмы черепа, высотной травмы, а также огнестрельного повреждения черепа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
й по возрасту и полу
Возраст Количество Ж М
С 16-30 16 2 14
С 31-40 14 2 12
С 41-45 7 1 6
Все больные, поступившие в интенсивную терапию в результате ЧМТ, были в состоянии комы, в фазе глубокой клинической декомпенсации (Таблица 2). Кома 1 (умеренная) полное выключение сознания, сохранена реакция на боль, глаза не открывает, сохранены сухожильные рефлексы, нет грубых витальных нарушений. Кома 2 (глубокая) - отсутствие реакции на
внешние раздражители, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, сохранены, но нарушены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Кома 3 (запредельная) - двухсторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, арефлексия, критические показатели витальных функции.
Таблица 2 - Нарушение сознания и глубина комы в баллах по шкале Глазго
Кома Показатели по Глазго (баллы) Количество больных
Кома 1 (умеренная) 6-9 18
Кома 2 (глубокая) 4-7 14
Кома 3 (запредельная) 3-5 5
Все пациенты проходили стандатное предоперационное обследование, включающее изучение состояния гемодинамики, лабороторное обследование и компьютерную томографию.
Всем больным при поступлении были взяты анализы крови на белок семейства S-100 и нейроспецифическую енолазу (NSE). NSEопределяли с использованием
аппарата РидерStatFax-2010 (AVERENESSTechnology, США), белогё-100, прибором Ридер MendrauMV-12A с использованием набора CANAg (Германия). Определение нейромаркеров проводились в «Центре лабораторных исследованийSBSmed» города Алматы. По данным лаборатории нормальные показатели енолазы составляют 0-12,0 нг/мл; S-100 до 90 нг/мл.
Таблица 3 - Распределение больных по характеру черепно-мозговой травмы (данные КТ) из них количество прооперированных больных_
Характер черепно-мозговой травмы по данным компьютерной томографии Количество пацинетов Прооперированные
ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, кровоизлияние 11 3
ОЧМТ, острое сдавление мозга, посттравматический инсульт 5 5
Посттравматический гемморагический инсульт 9 1
Субдуральная гематома 7 5
Эпидуральная гематома 5 2
Все больные с ЧМТ были на искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции с контролем газового состава крови, так как гипокапния может обусловить дополнительное сужение церебральных сосудов, и усугубить ишемию мозга, а также при соответствующей гемодинамической поддержке.
Хирургическое вмешательство при ЧМТ, как фрагмент комплексного лечения было направлено на устранение сдавления мозга гематомой, гидромой, вдавленными переломами, нарастающим объемным формированием очага ушиба и размозжением мозговой ткани, нарастающим повышением внутримозгового давления. Декомпрессия мозга достигалась удалением гематомы, мозгового детрита, проведением вентикулопункции или наложением вентикулярного дренажа, а при нарастающем отеке - созданием наружной декомпрессии с обязательной пластикой твердой мозговой оболочки. При нарастающей внутренней гидроцефалии проводили вентрипкцию и вентрикулярный дренаж.
Для обеспечения нейрометаболической защиты головного мозга больным с тяжелой черепно-мозговой
травмой в программу интенсивной терапии была включена нейропротекция большими дозами Церебролизина (EverNeuroPharma, Австрия). В ряде исследований (10,11,12,13,14,15) показана высокая нейротрофическая активность Церебролизина при тяжелых ишемических и геморрагических инсультах, а также при черепно-мозговых травмах. В нашей работе мы применяли методику проведения нейрометаболической терапии с введением больших доз церебролизина (от 50,0-100,0 мл в сутки). В первые 3-е суток препарат вводили по 50,0 мл на 100 мл физиологического раствора в/в капельно. Последующие 3-е суток дозы церебролизина колебались от 30 до 50 мл на 100 мл физиологического раствора в зависимости от показателей нейромаркеровS-100 и енолазы. С 6-х по 12-е сутки доза введения церебролизина составляла от 20 до 30 мл.
Результаты исследования.
В таблице 4 представлены уровни нейромаркеров в крови больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы при операциях вскрытия и дренирования внутримозговых гематом.
Таблица 4 - Уровень нейроспецифической енолазы (NSE) и S-100 у больных, умерших впервые сутки после черепно-мозговой травмы
№ Возраст Клиника NSE S-100 Диагноз
1 43 года ГКБ №4 16,8 384,8 ОЧМТ, ушиб головного мозга
2 28 лет ГКБ №7 25,4 274,1 ЗЧМТ, ВМГ
3 30 лет Обл.бол. 33,6 2831,0 ЗЧМТ, ВМГ
4 42 года ЦГКБ 40,3 194,8 ОЧМТ, ВМГ
5 24 года ГКБ №7 27,2 1638,0 ОЧМТ, ВМГ
Острая гипоксия мозга при тяжелой черепно-мозговой травме неизбежно приводят к повреждению нейронов и нарушению целостности гемато-энцефалического барьера, что сопровождается появлением в плазме крови высокой концентрации нейромаркеров. Так как NSEи S-100 белок обладают высокой специфичностью, они явились показателем наличия тяжелого неврологического дефицита. Надо отметить, при назначении высоких доз церебролизина впервые 72 часа положительная клиническая симптоматика
сопровождалась положительной динамикой на
Таблица 5 - Динамика изменений нейроспецифическойэн
компьютерной томографии и снижением уровня нейромаркеров.
Улучшение неврологического статуса сопроваждалось восстановлением функций жизненно-важных органов, стабилизацией гемодинамики, переходом на
самостоятельное дыхание на фоне восстановительного сознания. Лаборатрный мониторинг определения S-100 и нейроспецифическойенолазы, как маркеров
повреждения мозга, показал снижение показателей S-100 и енолазы в 2-3 раза от исходно высоких величин (таблица 5).
и белка S-100 на фоне лечения Церебролизином
Этапы NSE нг/л) S-100 (нг/л)
До введения После введения церебролизина До введения После введения церебролизина
4-8 часов 33,6±6,2 18,2±6,7 278,3±79,0 155,9±50,1
72 часов 29,2+5,8 8,4±2,6 82,3±8,8 76±9,2
6-е сутки 15,7±3,2 7,2±1,8 79,2±7,9 56,8±6,1*
12-е сутки 13,8±1,5 5,8±1,3 63±4,6 34,2±2,7*
*-р<0,005
Как видно из таблицы, отмечается явное снижение показателей нейромаркеров повреждения мозга на фоне нейропротекции церебролизином, достоверно различимое на шестые и двенадцаиые сутки. По данным наших исследований, в процессе интенсивной терапии у 5-ти больных, с высокими показателями нейромаркеров (S-100 до 500,0 нг/л и NSEдо 20,4) на 3-де сутки произошел летальный исход. На 5-6 сутки 19 больных в стабильном состоянии были переведены в профильное нейрохирургическое отделение для продолжения лечения с рекомендациями внутривенного введения церебролизина в течение 14 дней.
У 7 больных, находившихся в интенсивной терапии, продолжалась интенсивная терапия с включением церебролизина, в дозе 20,0 мл в сутки. При этом улучшение клинического состояния и стабилизация неврологической симптоматики сопроваждалось снижением нейромаркеров.
Таким образом, проведенные нами исследования позволяют прийти к следующему заключению:
1. Определение маркера повреждения мозга -нейроспецифического белка S-100 и цитоплазмического гликолитического фермента енолазы (NSE) в плазме крови, подтверждает степень повреждения нейронов и является информативным показателем наличия неврологического дефицита у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
2. Увеличение маркеров повреждения белка S-100 и NSE в 2-3 раза, является прогностическим неблагоприятным признаком повреждения мозга, уровень NSE=35-40 нг/л и S-100=300-350 нг/л являются показателями критического повреждения мозга.
3. Раннее включение нейропротекции препаратом церебролизин в комплексную терапию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, улучшает прогноз и выживаемость больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Нургожаев Е.С., Избасарова А.Ш., Клипицкая Н.К. и др. Эффективность применения Церебролизина при сосудистой деменции посттравматического генеза// Фармация Казахстана. - Алматы: 2009. - №2 - С. 36-40.
2 Заваденко Н.Н., Кемалов А.И., Петрухин А.С. и др. Лечение последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей: оценка эффективности церебролизина // Неврология и психиотрия, 2001. - №3. - С. 38-42.
3 Одинак М.М., Цыган Н.В. Факторы роста невной ткани в центральной нервной системе.// Наука, 2005. - 154 с.
4 AlvaresX.A., SampedroC., Peres P. et all/ Positive effects of cerebrolysin on electroencephalogram slowing, cognition and clinical outcome in patients with postacute traumatic btain injury: an exploratory study // Int. Clin. Psychopharmacol. - 2003 -N8. - P.18-23.
5 Аджибаев Б.Ж. Мониорингоксигенации и метаболизма головного мозга при операциях на сердце у детей. //Автореферат дисс. ученой степени к.м.н. - Алматы: 2009. - 28 с.
6 Кушкин А.А.// Иммунологические исследования и методы диагностики заболеваний в клинической практике // М.: 2009. - 167 с.
7 Гусев Е.И., Гехт А.Б. и др. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта // Неврология и психатрия. - М.: 2007. - №10. - C. 25-29.
8 Bul'onVV, KuznetsovaNN, SelinaEN, KovalenkoAl, Alekseeva Leand Sapronov NS Neuroprotective effect to fcyto flavinduring compressionin jure of the spinal cord// Bull. Exp. Biol. Med.-2005. -№6. - P. 39-44.
9 VeinbergsI.,Mante M., Mallory M. and Masliah E. Neurotrophiceffects ofCerebrolysin in animal models of excititoxisity// J.Neural. Transm. Suppl. -2000. - №6. - Р.34-37.
10 Чуканов Е.И. патогенетические и клинические моменты применения Церебролизина. // М.: Неврология, 2009. - №6-7. -С.3-7.
11 Громова О.А. Церебролизин: анализ фундаментальных и клинических исследований // Методическое письмо для врачей. - М.: 2007. - 109 с.
12 Меирбеков Е.М., Джаксыбаева А.Х., Аджибаев Б.Ж. Церебролизин в составе нейропротекции у детей при операциях на сердце в условиях искуственного кровообращения // Сердечно-сосудистая хирургия. - Узбекистан: 2003. - №3. - С. 8387.
13 Меирбеков Е.М., Джаксыбаева А.Х. и др. Церебролизин в лечении нарушений нейропсихического развития у детей с кардиохирургической патологией. // Материалы IV Международной конференции детских неврологов Центрально-Азиатских стран. - Алматы: 2007. - C. 61.
14 Chukanova E.I. The effect of cerebrolysin on the clinical symptoms and the course of ischemic encephalopathy // Zh. Nevrol. Psikhiatr. - 2005.- №5. - P.42-45.
15 Haffner Z., Gmeinbauer R. et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial With Cerebrolysin in acute ischemic stroke // Cerebrovasc. Dis. -2001. -Vol. 11. - P. 4-76.
С.Н.ЕРАЛИНА,Е.Л.ИСМАИЛОВ, К.Б.МАНКАРАЕВ
С.Д Асфендияров атындагы Цаз¥МУ ДКИ кешнге цалдырылмайтын шугыл квмек курсымен анестизиология жэне реаниматология кафедрасы
S-100 АКУЫЗЫ МИЫНЫН, ЗАКЫМДАЛГАННЫН, ЖЭНЕБАССУЙЕК-МИ ЗАКЫМДАЛУЫНЫН, АГЫМЫ МЕН ЖАГДАЙЫН АНЫ^ТАУ YШIН (NSE) НЕЙРО ЕРЕКШЕ ЕНОЛАЗЫНЗЕРТТЕУ МАРКЕРЛЕР1Н1Н, БАКЫЛАУ ТYЙIНДЕМЕСI
tY^h: S-100 а;уызы миыныц за;ымыныц маркерш аны;тау жэне нейро ерекше енолазы ми за;ымыныц дэрежесш растайды жэне БМЗ наущастардыц жагдайын аны;тайды. Нейропротекторды ертерек ;олдану БМЗ наущастардыц туртктеу жэне жагдайын жа;сартады.
S.N. YERALINA, E.L. ISMAILOV, K.B. MANKARAYEV
Department of Anesthesiology and Reanimatology with the course of ambulance of IPO KazNMU
named after S.D Asfendiyarov
MONITORING STUDIES OF MARKERS OF BRAIN DAMAGE S-100 PROTEIN AND NEUROSPECIFIC ENOLASE (NSE) TO DETERMINE THE PROGNOSIS AND COURSE OF TRAUMATIC BRAIN INJURY
Resume: Determination of markers of brain damage S-100 protein and neurospecific enolase (NSE) confirms the extent of damage to the brain and determines the prognosis for patients with TBI. Early treatment with neuroprotective tserobrolizina improve the prognosis and survival of patients with TBI.
